Mai 2016 Diagnostic Update La gourme La gourme est une maladie infectieuse contagieuse des voies respiratoires supérieures du cheval, provoquée par Streptococcus equi sub. equi. Cette affection se caractérise principalement par de la fièvre, un jetage nasal purulent et l’abcédation des nœuds lymphatiques satellites des voies respiratoires. Chez certains chevaux, elle peut se compliquer (rarement) d’une forme métastatique par dissémination du germe et s’établir de manière chronique. Agent pathogène responsable Le germe pathogène en cause, Streptococcus equi sub. equi, est une bactérie Gram +, provenant vraisemblablement d’une souche ancestrale de Streptoccocus zooepidemicus. S. equi sub. equi ne fait pas partie de la population bactérienne commensale des voies respiratoires et, dans les conditions naturelles, sa survie dans le milieu extérieur ne dépasse pas 1 à 3 jours. asymptomatiques revêt une importance fondamentale pour le contrôle de l‘infection dans un élevage. L‘excrétion nasale du germe débute dès les premiers stades de l‘infection. Elle se poursuit, dans la plupart des cas, après la disparition des symptômes pendant encore 4 à 6 semaines, et parfois même plus longtemps. A contrario, certains chevaux infectés n‘excrètent jamais la bactérie au cours de leur maladie. Pathogenèse, transmission et statut de porteur Signes cliniques Cette affection a été décrite dans la littérature pour la première fois par Jordanus Ruffus en 1251 et selon les époques elle a été dénommée plus récemment « angine du cheval ». En anglais, elle est dénommée strangles (du verbe étrangler). Les principales sources bactériennes sont les sécrétions purulentes des chevaux infectés. La contamination peut être directe, par contact entre chevaux, avec leurs sécrétions (voie aérienne) ou indirecte, suite à la dissémination de la bactérie dans l‘evironnement, qui entraîne une transmission par l‘intermédiaire de véhicules contaminés comme les boxes, l‘eau, les mangeoires, les mains, les vêtements, etc. La période d‘incubation dure environ 3 – 10 jours. La bactérie pénètre par voie orale ou par voie aérienne et parvient en quelques heures aux nœuds lymphatiques mandibulaires et rétropharyngiens. L‘activation du système du complément et d‘autres facteurs chimiotactiques attire un grand nombre de leucocytes, mais la présence des facteurs de virulence de la bactérie, telles la capsule d’acide hyaluronique et les protéines antiphagocytaires (comme la protéine M antiphagocytaire), les empêche de lutter efficacement contre ce germe ce qui conduit à la formation d‘abcès. L‘excrétion bactérienne par des chevaux porteurs asymptomatiques joue un rôle très important dans l‘apparition de nouveaux foyers de gourme. Ces chevaux peuvent faire partie de l’élevage; par exemple, à l’occasion d’un stress, il peut se produire une augmentation de l’excrétion du germe. Un foyer de gourme peut également se déclarer suite à l‘introduction dans l’effectif d‘un cheval excréteur de S. equi sub. equi. En moyenne, 10 % des chevaux atteints deviennent à long terme des porteurs asymptomatiques du germe pathogène. En particulier les chondroïdes se formant suite à des poches gutturales un empyème, ainsi que les sinus paranasaux peuvent constituer un réservoir du germe. L‘identification de ces chevaux excréteurs Les manifestations cliniques dépendent du statut immunitaire du cheval. Chez les animaux les plus âgés, les signes cliniques peuvent être modérés et l’évolution de la maladie de ce fait plus courte. Les manifestations cliniques de la gourme sont le plus souvent observées chez les jeunes chevaux qui ont également tendance à présenter des symptômes cliniques plus prononcés, Figure 1 : élévation du plancher de la poche gutturale par la présence d’un nœud lymphatique rétro-pharyngien ulcéré (photo : Prof. Dr. Lutz S. Göhring, LudwigMaximilians-Universtität, Munich Figure 2 : empyème de la poche gutturale (photo : Dr. Marc Koene, Clinique Vétérinaire Lüsche GmbH) avec une abcédation et un gonflement marqués des nœuds lymphatiques affectés. Le premier symptôme à apparaître est une fièvre (pouvant atteindre 41,5°C) observée environ 3 à 10 jours après l‘infection. Elle est suivie par un catarrhe nasal aigu. L‘écoulement nasal, d‘abord séreux, devient séro-muqueux puis purulent. La lymphadénopathie purulente des nœuds lymphatiques sous mandibulaires et rétropharyngiens, caractéristique de cette infection, apparaît environ 1 semaine après l‘infection. En général, les nœuds lymphatiques régionaux sont fortement hypertrophiés et douloureux, ils peuvent entraîner une obstruction des voies respiratoires supérieures. Dans certains cas, il se produit un écoulement cutané séreux dans la région de ces nœuds lymphatiques, qui précède la formation de l‘abcès. D‘autres nœuds lymphatiques de la tête peuvent également être affectés. Une pharyngite, une laryngite et une rhinite peuvent se développer suite à la lymphadénopathie locale. Elles entraînent des difficultés de déglutition et un écoulement nasal. Des bruits respiratoires localisés aux voies respiratoires supérieures (stridor) sont parfois audibles ; les chevaux peuvent alors adopter une posture avec l’encolure en extension. Les abcès risquent également de comprimer la trachée et l’œsophage. Le pus issu des abcès des nœuds lymphatiques rétropharyngiens peut engendrer un empyème des poches gutturales (Figures 1 et 2). De la toux est présente dans certains cas, mais n‘est pas particulièrement forte. L’abcédation des nœuds lymphatiques péri-orbitaires peut engendrer une tumé-faction des paupières ainsi qu’un écoulement purulent au niveau de l’œil. La tuméfaction de nœuds lymphatiques, situés à l‘entrée du thorax, peut conduire à une compression partielle de la trachée, voire dans de rare cas à un étouffement. Les broncho- et/ou pleuropneumonies suppurées font partie des complications les plus fréquentes, au même titre que les infections des poches gutturales et des sinus, décrites plus haut. Une hémi- ou une paraplégie laryngée peut survenir. Transitoire ou parfois permanente elle est la conséquence d‘une lésion du nerf laryngé récurrent par la lymphadénopathie du ganglion rétropharyngien et/ou des ganglions cervicaux antérieurs. Il s’ensuit une aggravation de la dyspnée. Autres complications ■Complications liées à un processus à médiation immune Le purpura hémorragique est une vascularite nécrosante aseptique, secondaire au dépôt de complexes immuns dans la paroi vasculaire. Il peut se développer suite à une infection par S. equi sub. equi, ou par d‘autres agents pathogènes. Il s‘agit d‘une complication grave, dont l‘issue peut être fatale. Ce purpura se manifeste cliniquement par des pétéchies Les autres complications consécutives à l‘infection des voies respiratoires supérieures par S. equi sub. equi peuvent être classées comme suit : ■Complications liées à la dissémination de l’infection aux tissus adjacents ■Complications liées à la dissémination systémique de l’infection Suite à l‘infection, le germe peut métastaser par voie sanguine ou lymphatique, généralement dans les tissus lymphoïdes et les nœuds lymphatiques. Il peut aussi se disséminer aux structures anatomiques adjacentes (nerfs) ou entraîner une septicémie. Les organes les plus souvent touchés sont les poumons, le mésentère (ganglion mésentérique) et la rate. Des abcès ont également été décrits dans certaines structures cérébrales (Figure 3). D‘autres complications ont été plus rarement décrites comme des myocardites, des abcès périoculaires, des kératites ulcératives, des abcès paravertébraux, des arthrites et des ténosynovites septiques. Elles sont liées à la dissémination métastatique de l‘infection par voie hématogène. Les poulinières atteintes de gourme peuvent développer une infection utérine à S. equi sub. equi, mais le plus souvent les cas d‘agalactie sont la conséquence de la fièvre, de l‘anorexie et de la léthargie. musculaire et la rhabdomyolyse s’accompagnant d’une atrophie progressive. Des infarctus peuvent se produire dans les muscles squelettiques, la peau, le tube digestif et les poumons. Les infarctus musculaires se manifestent par une raideur, des douleurs abdominales et des œdèmes sous-cutanés. Dans ce cas, le pronostic est réservé. Une rhabdomyolyse s’accompagnant d’une atrophie progressive a été observée chez des chevaux Quarterhorse, suite à une infection par S. equi sub. equi, ainsi qu’à la suite d’infections par S. equi sub. zooepidemicus. Lorsque la rhabdomyolyse survient, tous les chevaux ne présentent pas forcément les signes cliniques typiques de la gourme. La glomérulonéphrite et la myocardite sont des complications plus rares, consécutives à des réactions à médiation immune. Epidémiologie et immunité Figure 3 : abcès cérébral d’origine métastatique (photo : Prof. Dr. Lutz S. Göhring, Ludwig-Maximilians-Universtität, Munich) et des ecchymoses, ainsi que par un œdème de la tête, des membres et du tronc. D‘autres organes, comme le tube digestif, les poumons ou les muscles peuvent également être touchés par cette vascularite. Le diagnostic est confirmé par l‘isolement du germe pathogène, une concentration élevée en IgA fixant le complément, et la mise en évidence d‘une vascularite leucocytoclasique à l‘examen histologique de biopsies cutanées. La myosite fait également partie des éventuelles complications rares de la gourme. Toutefois elle semble liée à des prédispositions raciales, étant observée le plus souvent chez des races de chevaux américaines (comme l‘American quarter horse). Il semblerait que des mécanismes à médiation immune soient en cause. Deux autres types de myopathies ont été décrits : l‘infarctus Dans les exploitations fermées avec peu d’entrée ou de sorties de chevaux de l’élevage, et dans lesquelles les contacts avec la bactérie sont par conséquent rares, l’immunité collective vis-àvis de cette bactérie est faible. Dans les effectifs avec une forte circulation de chevaux et des animaux de tout âge, il existe souvent une immunité collective et, lors d‘épidémie, la proportion des chevaux atteints reste relativement faible. Environ 75 % des chevaux développent une immunité efficace après une infection naturelle. Cette immunité se maintient en général pendant 5 à 7 ans sans toutefois persister tout au long de la vie. L’augmentation du risque d‘infection est constatée chez les chevaux jeunes et âgés en particulier, ainsi que chez les chevaux fréquemment transportés. Les porteurs asymptomatiques peuvent excréter l‘agent pathogène et contaminer d‘autres chevaux, y compris ceux qui viennent d’arriver dans l‘effectif. Les chevaux âgés, avec une immunité plus faible, peuvent développer une forme atténuée de la maladie ; dans ce contexte, il convient de prendre en compte que, même si les signes cliniques ne sont pas typiques, le germe peut toutefois être excrété dans les sécrétions nasales de ces chevaux en quantité suffisante pour être contaminant. L‘absorption de colostrum de juments ayant une immunité acquise post-infectieuse, confère en règle général au poulain une immunité efficace jusqu‘au sevrage. Il n’existe pas d‘immunité croisée lors d‘infection par S. equi sub. zooepidemicus. Diagnostic Le diagnostic est établi en tenant compte de l‘anamnèse détaillée, des caractéristiques épidémiologiques, de l’examen clinique et des examens complémentaires. Lors de suspicion de gourme, la recherche du germe pathogène est une étape indispensable de la démarche clinique. Les prélèvements de choix sont les écouvillonnages profonds bilatéraux naso-pharyngés, le liquide de lavage des cavités nasales ou des poches gutturales, et les prélèvements par aspiration ou écouvillonnage des ganglions abcédés. La mise en évidence de la bactérie dans la région naso-pharyngée peut être difficile en cas d‘infection chronique asymptomatique des poches gutturales car son excrétion peut être intermittente. Dans ce cas, il est recommandé d’effectuer les prélèvements des poches gutturales directement sous contrôle endoscopique car l‘examen du liquide de lavage ainsi récolté semble avoir une sensibilité diagnostique plus élevée. L‘examen endoscopique permet par ailleurs un prélèvement d‘échantillons très sûr et une inspection visuelle des poches gutturales. Cet examen précis permet de garantir la détection de la présence éventuelle de chondroïdes, d‘un empyème et/ou d‘adhérences. Les radiographies des poches gutturales permettent également dans certains cas la détection de ce type d’anomalies. L’aspiration percutanée du contenu des poches gutturales n’est pas recommandée. Pour l’identification des porteurs asymptomatiques, un prélèvement naso-pharyngé par semaine, pendant au moins 3 semaines consécutives, peut être réalisé, avant d‘effectuer l’examen des poches gutturales. Mise en évidence du germe par les examens de laboratoire La culture bactérienne reste l‘examen de référence pour la mise en évidence de S. equi sub. equi. De plus, elle permet de réaliser un antibiogramme, après l‘identification bactérienne. Dans certains cas, la culture bactérienne à partir d’un matériel purulent peut être difficile. Soit le prélèvement ne contient pas de bactéries vivantes, soit les bactéries ne peuvent se multiplier suffisamment dans le milieu de culture du fait de la prolifération d‘autres bactéries. Pour cette raison, il est préférable d‘effectuer les prélèvements par écouvillonnage dans des régions où les contaminations bactériennes sont les plus faibles. En raison de la présence physiologique d’une importante flore commensale, les écouvillons pharyngés ne sont donc adaptés que sous certaines conditions à la mise en culture bactérienne. Le meilleur moment pour mettre en évidence le germe dans la muqueuse des voies respiratoires supérieures, sont les 2 premiers jours de la phase fébrile. Il est par conséquent essentiel d’effectuer les prélèvements au bon moment pendant l’évolution de l‘infection. La détection par PCR de portions du génome (ADN) bactérien constitue un excellent complément à la culture bactérienne. Elle permet la mise en évidence de bactéries présentes en très faibles quantités; et par là même, de reconnaitre les porteurs asymptomatiques. Il est de plus possible de mettre en évidence l‘ADN de bactéries mortes (éventuellement depuis longtemps). La méthode diagnostique de laboratoire la plus appropriée doit être choisie sur la base des données cliniques et épidémiologiques. Examens sanguins Au cours de la maladie, l’association des signes cliniques et des examens sanguins peut permettre d’évaluer l‘évolution de l‘infection et l‘efficacité du traitement. L’hémogramme des chevaux souffrant de gourme fait état d’une neutrophilie marquée (liée au stade de la maladie). La concentration en protéine sérique amyloïde A (SAA) augmente aussi fortement. En cas d‘abcès interne (intra-abdominal), des modifications des paramètres peuvent être observées et reflètent un processus inflammatoire chronique, avec notamment une anémie et une hyperglobulinémie accompagnée par une hypoalbuminémie (électrophorèse sérique). Les complications de la gourme peuvent s’accompagner d‘altérations d’autres paramètres biochimiques ou hématologiques selon les organes impliqués. Par exemple, lors de vascularite musculaire la créatinine-kinase (CK) et l‘aspartate aminotransférase (ASAT) sériques peuvent augmenter. Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel comprend principalement les infections à Streptococcus equi sub. zooepidemicus et Streptococcus dysgalactiae sub. equisimilis. Ces 2 germes sont des bactéries β-hémolytiques opportunistes, qui peuvent être trouvées dans les muqueuses de chevaux sains. Streptococcus equi sub. zooepidemicus est impliqué dans des surinfections touchant en particulier le tractus respiratoire (rhinites, bronchites, pneumonie) et l‘utérus (endométrite, avortements), secondaires à une infection virale, un stress ou des lésions tissulaires. Streptococcus dysgalactiae sub. equisimilis est le plus souvent mis en évidence lors d‘avortements (placentite) et d‘abcès des nœuds lymphatiques. Les viroses respiratoires responsables de fièvre (herpèsvirus équin de type 1 et 4, virus Influenza), entrent également dans le diagnostic différentiel. Traitement Il existe des controverses sur l’intérêt de l’antibiothérapie et sur le moment de son initiation au cours de la maladie Dans la plupart des cas, l’antibiothérapie n‘est pas nécessaire. Toutefois, pour limiter la dissémination dans l‘effectif ou réduire le taux de complications, il est recommandé d’instituer une antibiothérapie précoce sur 3 à10 jours pendant la phase aiguë, car durant celle-ci, la bactérie est bien accessible à l‘antibiotique. Ce traitement semble prévenir l‘apparition locale des abcès. Il n’existe à ce jour aucune preuve que l’antibiothérapie augmente le risque de bactériémie, de septicémie et de dissémination métastatique de la bactérie. Toutefois, un traitement antibiotique peut compromettre dans certains cas le développement d‘une immunité protectrice, et les chevaux traités peuvent être alors prédisposés aux récidives en cas de nouveau contact avec l‘agent pathogène après la fin du traitement. Il est recommandé de choisir l‘antibiotique en se fondant sur les résultats de l’antibiogramme (sensibilité et résistance du germe). Lorsque le tableau clinique évoque des abcès (lymphadénopathie), l‘antibiothérapie est en revanche contre-indiquée, car elle retarde leur maturation. Au cours de cette phase, l’objectif du traitement doit être de faciliter la maturation et le drainage de l‘abcès. La maturation de l‘abcès peut être accélérée par l‘application de compresses chaudes et de pommades favorisant l‘irrigation sanguine. Le drainage chirurgical ne doit être réalisé que sur les abcès mûrs, et est suivi d’irrigations avec une solution iodée à 3 – 5 % jusqu‘à ce que l‘écoulement de pus s‘arrête. Le recours aux AINS peut être utile pour atténuer la douleur et abaisser la fièvre afin de faciliter la consommation d‘eau et de nourriture. Lors de purpura hémorragique, il est recommandé d’administrer de la cortisone et des AINS, et de commencer une hydrothérapie ainsi qu‘un repos au box. Mesures de contrôle en cas d’apparition d’un foyer Cette bactérie est particulièrement contagieuse. La compilation d‘informations précises sur l‘exploitation et sa population de chevaux est essentielle pour évaluer la situation et élaborer une stratégie de contrôle. Les mesures de lutte et de prévention doivent être discutées et mises en œuvre en étroite collaboration avec le propriétaire de l‘écurie ou des chevaux. La gourme n‘est soumise ni à l‘obligation de déclaration, ni à l‘obligation d‘information. Les mesures de contrôle ont pour objectif : ■ La prévention de la dissémination de l’infection aux chevaux sains de l’écurie ainsi qu’aux chevaux venant d’arriver dans l’effectif • La limitation des entrées et des sorties des chevaux dans l‘exploitation. • L’institution d’une quarantaine pour tout nouveau cheval arrivant dans l’effectif (3 semaines). Il est recommandé d’effectuer des prélèvements hebdomadaires (pendant 3 semaines) par écouvillonnage ou lavage de la région nasopharyngée ou des poches gutturales en vue d’une culture bactérienne + PCR. Il faut appliquer ces mesures lors de l’entrée des chevaux dans l’élevage, même s‘ils proviennent d’un effectif sans cas déclarés. • Le relevé de la température corporelle au moins 2 fois par jour. • L’isolement immédiat et la mise en en œuvre des examens de laboratoire en cas de suspicion clinique ou de chevaux malades. • La mise en œuvre de mesures d‘hygiène strictes dans l‘écurie, prenant également en compte les contacts avec les chevaux malades (changement de vêtements, accès séparés, désinfection des mains, etc.). Ces mesures incluent la désinfection minutieuse des boxes, y compris des mangeoires et des structures en bois. Les crottins et les restes d‘aliments non consommés par les animaux infectés doivent être collectés séparément et détruits. • Par précaution, les pâturages sur lesquels ont séjourné des animaux malades ou suspectés de gourme, ne doivent pas être utilisés par des chevaux pendant quatre semaines. ■ La prévention de la propagation de l’infection à d’autres écuries, par une limitation des déplacements des chevaux hors de l’exploitation ■Le dépistage des porteurs du germe pendant la phase de convalescence Après la disparition des signes cliniques, des prélèvements hebdomadaires doivent être examinés pendant au moins 3 semaines. Ces analyses doivent être aussi effectuées chez les chevaux qui ont été en contact avec des animaux malades. ■ La réussite du traitement jusqu’à l’élimination de la bactérie des poches gutturales Diagnostic Update Dans la plupart des cas, chez les chevaux porteurs asymptomatiques, le germe se trouve dans les poches gutturales. Il est donc primordial d’éradiquer la bactérie des poches gutturales par une antibiothérapie systémique, et éventuellement par des lavages et l‘élimination de chondroïdes, associés à un traitement antibiotique local. matiques éliminent la bactérie. Les vaccins vivants peuvent influer sur les résultats des dépistages ultérieurs par culture bactérienne et PCR. Après leur administration, il est nécessaire d’observer les mesures générales de précaution destinées aux chevaux sensibles. Risque zoonotique S. equi subsp. equi est une bactérie très spécifique à son hôte. Par conséquent, le risque zoonotique, s’il existe, est très faible. Vaccination Depuis plusieurs années, différents vaccins contre le germe pathogène sont disponibles à travers le monde. En Europe, un seul vaccin dispose actuellement d‘une AMM. L‘objectif de la vaccination est d’atteindre une immunité collective. Dans près de 100 % des cas il est possible d’atteindre une immunité efficace. L‘indication de la vaccination repose sur le risque individuel d‘infection de l‘effectif. D‘après les instructions* actuelles de la Fédération Allemande des Vétérinaire Practiciens (Association enregistrée) concernant la vaccination des chevaux, elle est exclusivement recommandée comme mesure d‘urgence, pour atténuer les symptômes cliniques chez les chevaux sains risquant d’être exposés à une infection aiguë. La vaccination prophylactique de chevaux non exposés à un risque d‘infection aiguë n‘est en revanche pas recommandée. Il est important de tenir compte de la notice et des recommandations du fabricant, ainsi que des possibles effets secondaires et de la durée de l‘immunité. Après la vaccination, il est peu probable que les porteurs asympto*Ces lignes directrices pour la vaccination sont traitées en Allemagne afin Examens proposés par IDEXX Diavet Dépistage de la gourme PCR en temps réel • Streptococcus equi subsp. equi • Streptococcus equi subsp. zooepidemicus • Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis Échantillon : écouvillonnage nasal (naso-pharyngé) sans milieu de transport, lavage nasal et des poches gutturales, prélèvement d’abcès. Durée : 2 – 4 jours Examen bactériologiques Culture bactérienne Échantillon : écouvillonnage nasal avec milieu de transport, lavage nasal et des poches gutturales, prélèvement d‘abcès. Durée : 3 jours minimum Un antibiogramme peut être demandé en complément. Streptococcus equi subsp. equi Dr. Anastasios Moschos Responsable grands comptes GSA Consultant scientifique Vétérinaire FEI IDEXX Diavet IDEXX Diavet AG Schlyffistrasse 10 8806 Bäch Suisse PCR en temps réel (test individuel) Échantillon : écouvillonnage nasal (naso-pharyngé) sans milieu de transport, lavage nasal et des poches gutturales, prélèvement d‘abcès. Durée : 2 – 4 jours Tel: 044 786 90 20 Fax: 044 786 90 30 Toutes les marques déposées et enregistrées sont la propriété des laboratoires IDEXX, Inc. ou de ses filiales aux États-Unis et/ou dans d’autres pays. La politique de confidentialité du laboratoire IDEXX est disponible sur le site www.idexx.eu © 2016 IDEXX Laboratories. Inc. Tous droits réservés · 1602049-0416-CH-FR [email protected] www.idexx.ch