Entrez votre pays

PRINTED READINGS FORM
1
Entrez votre identifiant du site
2
Veuillez confirmer que vous comprenez que les données enregistrées sont anonymes et que vous
permettez à vos lectures d’être utilisées pour la recherche
 Oui
 Non
3
Entrez votre pays
4
Entrez votre ville / commune
5
Entrez la date d'aujourd'hui
6
Entrez l'heure actuelle
7/8
Entrez la température ambiante
°C / °F
9
Quand votre pression artérielle (PA) a-t-elle été mesurée pour la
dernière fois? JJ / MM / AAAA
/ /  Ne sait pas
10/11
Entrez votre mois et année de naissance MM / AAAA
/
12
Quel est votre sexe?
 Masculin  Féminin
13
Êtes-vous actuellement sous traitement prescrit pour reduire la pression
artérielle?
 Oui  Non
14
Avez-vous le diabète?
 Oui  Non  Ne sait pas
15
Fumez-vous?
 Oui  Non
16
Origine ethnique (autoproclamée)
 Noir  Blanc  Asie du sud  Métis  Asie de l’est
 Hispanique (Etats-Unis seulement)  Arabe  Autres
17/*18/*19 MESURES
Pression artérielle systolique
(PAS)
Pression artérielle diastolique
(PAD)
Rythme cardiaque
1ere Mesure
2eme Mesure
3eme Mesure
20
Quel type de machine PA a été utilisé pour
prendre les lectures?
 Mercure  Anéroïde  Poignet semi-automatique
 Bras supérieur semi-automatique  Poignet entièrement
automatique
 Bras supérieur entièrement automatique  Autre; Spécifiez
21
Quel est le nom du fabricant et le type de
modèle?
22
Quel bras a été utilisé pour prendre la pression
artérielle?
 Gauche  Droit
23
Avez-vous subi une crise cardiaque dans le passé?
 Oui  Non
24
Avez-vous subi un AVC dans le passé?
 Oui  Non
25
Etes-vous enceinte?
 Oui  Non
26
Entrez votre poids
______ Kilogrammes (kg) OU ______ Livres (lbs.)
27
Entrez votre taille
’ ” Pieds & Pouces OU ______ Centimètres (cm)
28
Consommez-vous de l'alcool?
 Jamais ou rarement  Moins d’une fois par semaine

Régulièrement
NB: Ne jamais enregistrer de données personnelles qui pourraient identifier le patient, par exemple le nom ou l’adresse.