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°C / °F
9
Quand votre pression artérielle (PA) a-t-elle été mesurée pour la
dernière fois? JJ / MM / AAAA
10/11
Entrez votre mois et année de naissance MM / AAAA
/
12
Quel est votre sexe?
Masculin Féminin
13
Êtes-vous actuellement sous traitement prescrit pour reduire la pression
artérielle?
Oui Non
14
Avez-vous le diabète?
Oui Non Ne sait pas
15
Fumez-vous?
Oui Non
16
Origine ethnique (autoproclamée)
Noir Blanc Asie du sud Métis Asie de l’est
Hispanique (Etats-Unis seulement) Arabe Autres
17/*18/*19 MESURES
Pression artérielle systolique
(PAS)
Pression artérielle diastolique
(PAD)
Rythme cardiaque
1ere Mesure
2eme Mesure
3eme Mesure
20
Quel type de machine PA a été utilisé pour
prendre les lectures?
Mercure Anéroïde Poignet semi-automatique
Bras supérieur semi-automatique Poignet entièrement
automatique
Bras supérieur entièrement automatique Autre; Spécifiez
21
Quel est le nom du fabricant et le type de
modèle?
22
Quel bras a été utilisé pour prendre la pression
artérielle?
Gauche Droit
23
Avez-vous subi une crise cardiaque dans le passé?
Oui Non
24
Avez-vous subi un AVC dans le passé?
Oui Non
25
Etes-vous enceinte?
Oui Non
26
Entrez votre poids
______ Kilogrammes (kg) OU ______ Livres (lbs.)
27
Entrez votre taille
’ ” Pieds & Pouces OU ______ Centimètres (cm)
28
Consommez-vous de l'alcool?
Jamais ou rarement Moins d’une fois par semaine
Régulièrement
NB: Ne jamais enregistrer de données personnelles qui pourraient identifier le patient, par exemple le nom ou l’adresse.
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