Entrez votre pays

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1
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Veuillez confirmer que vous comprenez que les données enregistrées sont anonymes et que vous
permettez à vos lectures d’être utilisées pour la recherche
3
Entrez votre pays
4
Entrez votre ville / commune
5
Entrez la date d'aujourd'hui
6
Entrez l'heure actuelle
7/8
9
10/11
Entrez la température ambiante
°C
/
 Non
°F
Quand votre pression artérielle (PA) a-t-elle été mesurée pour la
dernière fois? JJ / MM / AAAA
Entrez votre mois et année de naissance MM / AAAA
 Oui
/
 Ne sait pas
/
/
 Masculin  Féminin
12
Quel est votre sexe?
13
Êtes-vous actuellement sous traitement prescrit pour reduire la pression
 Oui
artérielle?
14
Avez-vous le diabète?
 Oui
15
Fumez-vous?
 Oui  Non
16
Origine ethnique (autoproclamée)
 Noir
 Blanc
 Non
 Non
 Ne sait pas
 Asie du sud  Métis  Asie de l’est
 Hispanique (Etats-Unis seulement)
 Arabe
 Autres
MESURES
17/*18/*19
Pression artérielle systolique
(PAS)
Pression artérielle diastolique
(PAD)
Rythme cardiaque
1ere Mesure
2eme Mesure
3eme Mesure
 Mercure  Anéroïde  Poignet semi-automatique
20
Quel type de machine PA a été utilisé pour
prendre les lectures?
 Bras supérieur semi-automatique  Poignet entièrement
automatique
 Bras supérieur entièrement automatique  Autre; Spécifiez
21
Quel est le nom du fabricant et le type de
modèle?
22
Quel bras a été utilisé pour prendre la pression
artérielle?
23
Avez-vous subi une crise cardiaque dans le passé?  Oui  Non
24
Avez-vous subi un AVC dans le passé?
 Oui  Non
25
Etes-vous enceinte?
 Oui  Non
26
Entrez votre poids
______ Kilogrammes (kg) OU ______ Livres (lbs.)
27
Entrez votre taille
28
Consommez-vous de l'alcool?
 Gauche  Droit
’
” Pieds & Pouces
 Jamais ou rarement
OU ______ Centimètres (cm)
 Moins d’une fois par semaine
Régulièrement
NB: Ne jamais enregistrer de données personnelles qui pourraient identifier le patient, par exemple le nom ou l’adresse.