Cours 7 Diabete gestationnel

Cours n°7 : endocrinologie
26/04/2011
Diabète gestationnel
Définition
Intolérance au glucose découvert au cours de la grossesse
Deux cas :
- Véritable DG, glycémie normale en post partum
- Diabète II méconnu jusque là, glycémie élevée en post partum
Deux cas différents
- Véritable DG : pas de risque de malformation car survient en fin de 2ème trimestre.
Risque = macrosomie
- Diabète II méconnu : risque de malformations +++ car diabète lors de l’organogénèse,
puis risque de macrosomie
Physiopathologie
 Grossesse normale
 Insulinorésistance physiologique, progressive, réversible
 Aggravé par différentes hormones : HPL, cortisol, leptine
 ↑ Production hépatique de glucose en fin de grossesse
 ↓ de l’utilisation périphérique de glucose
 Hyperinsulinisme réactionnel
 Surtout en post prandial, réversible
 ↑ de l’insulinémie à jeun (x 2-3 entre 1er et 3ème trimestre)
 Après HGPO : insulinémie plus élevée pendant la grossesse
AU TOTAL : insulinorésistance + hyperinsulinémie = glycémie normale
 Diabète gestationnel
 Insulinorésistance plus rapide, vers 14 SG
 Diminution de l’insulinosécrétion
Dépistage : Qui?
Systématique pour beaucoup d’équipes
A réserver aux femmes à risque pour d’autres :
- Antécédent familial de diabète
- Antécédent de macrosomie
- Antécédent MFIU, malformation, prééclampsie, HTA
- Hydramnios
- BMI > 25 kg/m2
- Antécédent de DG ou intolérance au glucose sous pilule
- Age > 30 ans
Dépistage : Quand?
En fait : dépister les femmes à risque en début de grossesse pour rechercher un diabète II
méconnu jusque là +++
Dépister toutes les femmes entre 24 SA et 28 SA
Dépistage : Comment ?
O’ Sullivan = test de dépistage en deux temps
Glycémie à jeun et après 50 g de glucose
Si < 1,40g/L à H1: normale, pas de DG
Si >1,40 g/L à H1, faire un test de confirmation à 100g de glucose
Si > 2 g/l à H1 DG
Test de confirmation : 100 g de glucose
- A jeûn < 0,95g/L
- H1 < 1,80 g/L
- H2 < 1,55 g/L
- H3 < 1,40 g/L
Diagnostic si 2 valeurs élevées
HGPO 75 g de glucose
A jeûn < 0,92 g/L
H2 < 1,53 g/L
Plus rapide
Glycémie à jeûn et post prandiale
Faite par certaines équipes, peu de littérature
Diagnostic fait à partir des objectifs thérapeutiques voulus
A jeûn < 0,95g/L
2 heures après repas < 1,20g/L
Facile, plus physiologique, plus sensible pour dépister risque de macrosomie
3 méthodes différentes
Prendre toujours le même test diagnostic +++
Penser à dépister les femmes à risque de diabète II dès le début de la grossesse par une
glycémie à jeûn.
Complications maternelles
HTA gravidique
MAP
Césarienne
- Taux plus élevé
- Macrosomie, répartition des graisses en thoraco-abdominal
Complications foetales
Mortalité périnatale
- Anciennement décrit
- Non retrouvé dans des études récentes en cas de bon contrôle glycémique
Malformations : NON car apparition du diabète après l’embryogénèse
- Macrosomie:> 4kg ou 90ème percentile
- Risque de dystocie, fracture de clavicule, plexus brachial
- Hydramnios
- Augmentation du risque de MFIU
Complications métaboliques
- Hypoglycémie (< 0,30g/L),dans les 24-48 heures après l’accouchement
- Hypocalcémie (< 80mg/L)
- Polyglobulie : Hématocrite > 65%
- Hyperbilirubinémie > 120mg/L
Détresse respiratoire
- Retard de résorption du liquide alvéolaire
- Hyperinsulinisme, diminue sécrétion de surfactant pulmonaire ?
Prématurité
- Incidence variable selon les études (4 à 15%)
Prise en charge
 Objectif
Glycémie à jeûn< 0,95g/L
Glycémie post prandiale = H2 < 1,20g/L
 Objectif permettant de diminuer l’incidence des macrosomes
 6 glycémies /jour
 Diététique
 Modifier les habitudes alimentaires≠ régime
 Calories: 1500 à 2000 kcal/jour
 150 à 200 g de glucides /jour
 Privilégier les glucides à index glycémique faibles
 Si glycémies post prandiales élevées: fractionner = répartir les glucides
 Exemples : ¾ de pain à 8h, et le reste à 10h
 Le fruit 2 heures après le repas
 Activité physique en l’absence de contre indication obstétricale
 Les glycémies vont augmenter avec le terme même si régime bien suivi
 Ne pas culpabiliser les femmes !
 Si besoin insulinothérapie
 Souvent : analogue rapide aux repas
 +/- insuline semi lente (NPH)
Conséquences maternelles
 Normalisation de la tolérance glucidique après l’accouchement
 Augmentation du risque de diabète de type II
 A un an, prévalence diabète II entre 3 et 30%
 A long terme : entre 30 et 50% des femmes
 Faire HGPO à 3 mois du post partum
 Intérêt d’un retour au poids antérieur à la grossesse
 Glycémie à jeûn
Conséquences foetales
 Risque d’obésité dans l’enfance ou l’adolescence
 Surtout si enfant macrosome
 Risque de diabète II ultérieur ?
Conclusion
 Pathologie fréquente de la grossesse
 Plusieurs tests de dépistage
 6 autocontrôles/j
 Fractionner
 Insuline si nécessaire
 En général, glycémie normale après l’accouchement
 Risque de diabète II ultérieur à surveiller