Édition 2015 Date de lancement : 1er juin 2015 Dates limites de

Édition 2015
Date de lancement : 1er juin 2015
Dates limites de dépôt des dossiers :
Première session : 17 juillet 2015
Deuxième session : 25 septembre 2015
Troisième session : 18 décembre 2015
Dépôt des dossiers par envoi électronique (pdf) à l’adresse :
gé[e-mail]
En précisant l’objet suivant : Réponse AMI EC
Annexe 1
Dossier de candidature
Appel à Manifestations d’Intérêt pour une
Économie Circulaire

Remplir le document électroniquement (pas de manuscrit ni de scan)
I - FICHE D’IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET
Raison sociale de l’entreprise/structure :
Site internet :
Statut juridique :
Adresse complète du siège social :
Adresse de l’établissement concerné par
le projet :
Représentants de la structure :
(Président, Directeur, Elus…)
Pour les entreprises
SIRET :
Code NAF :
Type d’entreprise (autonome, partenaire
ou liée) :
Capital social :
Nombre de salariés (Effectif UTA) :
Chiffre d’affaires :
Total du bilan :
Date de création :
Activité principale :
Autres activités :
Pour les associations :
Nom :
Sigle :
Objet :
SIRET :
Date de création :
Activité principale réalisée :
Agrément (type) :
Reconnue utilité publique (oui/non) :
Nombre d’adhérents :
Nombre de bénévoles :
Nombre de volontaires :
Nombre de salariés (en équivalent temps
plein) :
Description de l’action :
Pour les collectivités territoriales :
Nom :
Sigle :
Type (commune, cdc,..) :
Nombre d’habitants :
Compétences de la CT :
Moyens humains dédiés :

AMI EC│Annexe 1 : Dossier de candidature
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2 - FICHE D’IDENTIFICATION DES PARTENAIRES (le cas échéant, à dupliquer si plusieurs partenaires)
Raison sociale de l’entreprise/structure :
Site internet :
Statut juridique :
Adresse complète du siège social :
Adresse de l’établissement concerné par
le projet :
Représentants de la structure :
(Président, Directeur, Elus…)
Pour les entreprises
SIRET :
Code NAF :
Type d’entreprise (autonome, partenaire
ou liée) :
Capital social :
Nombre de salariés (Effectif UTA) :
Chiffre d’affaires :
Total du bilan :
Date de création :
Activité principale :
Autres activités :
Pour les associations :
Nom :
Sigle :
Objet :
SIRET :
Date de création :
Activité principale réalisée :
Agrément (type) :
Reconnue utilité publique (oui/non) :
Nombre d’adhérents :
Nombre de bénévoles :
Nombre de volontaires :
Nombre de salariés (en équivalent temps
plein) :
Description de l’action :
Pour les collectivités territoriales :
Nom :
Sigle :
Type (commune, cdc,..) :
Nombre d’habitants :
Compétences de la CT :
Moyens humains dédiés :

AMI EC│Annexe 1 : Dossier de candidature
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3 - FICHE DE PRESENTATION DU PROJET / Points principaux
Intitulé du projet :
Identifiant Projet (mot ou suite de
mots clé(s)) :
Coordinateur du projet :
Nom de la structure :
Ville :
Nom/prénom :
Tél. :
Email :
Description de l’équipe projet :
Nom, fonction, compétences, temps dédiés, possibilité de joindre des CV
Durée du projet :
Possibilité de joindre un planning prévisionnel
Périmètre géographique du projet :
Les partenaires impliqués, le rôle de
chacun, leurs interactions :
Collectivités et institutions :
Rôle de chacun et interactions
Entreprises et associations :
Autres (habitants ; collectifs…) :
…
Sur quelle(s) orientation(s)
régionale(s) se place votre projet :
(exemple, territoires, filière,
conscience collective et citoyenne)
Expliquer en une phrase (cf. feuille de route régionale)
Produits/ matières/ thèmes
concernés :
Apports/ bénéfices clés du projet :

AMI EC│Annexe 1 : Dossier de candidature
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4 - DESCRIPTIF DU PROJET / Présentation libre
Objectifs et enjeux
Positionner votre projet sur une ou plusieurs orientations de la feuille de route régionale : Exemple, territoire, filière
et/ou conscience collective et citoyenne
20 lignes maximum
Description du contenu
Actions, technologies utilisées, matériaux concernés, marchés cibles, stratégie de valorisation…
20 lignes maximum
Partenariats éventuels et organisation de la gouvernance
Nom, type de partenariat, nature de l’implication du ou des partenaires, moyens humains, référence, moyens
financiers,…
10 lignes maximum