Soins Infirmiers et douleur

Soins Infirmiers et douleur
Travail collectif du groupe de réflexion sur la douleur de la réanimation médicale adulte de
Bicêtre
Article publié le jeudi 12 janvier 2006.
L’infirmier est le premier intervenant au lit du patient, c’est donc lui qui sera le premier
confronté à la douleur du malade. La douleur du patient engendre de la frustration, de
l’agressivité de la part du soignant, une non qualité des soins. Notre groupe de travail s’est
penché sur la prise en charge de la douleur en réanimation médicale adulte.
(Le Kremlin-Bicêtre Novembre 2000)
Lire l’article précédent : « Les soignants face à la douleur du patient »
Auteurs :
Françoise Charrazac (IDE)
Gaëlle gasse (IDE)
Gilles Jouan (IDE)
Stéphanie Mollac (IDE)
Les soins infirmiers sont souvent source de douleurs parallèlement à la maladie initiale.
Certaines approches permettent de limiter cette douleur.
Soins de confort physique et psychologique
les soins.
faire les soins d’hygiène dont le patient a besoin.
Masser régulièrement ou à la demande les patients, mettre un matelas adaptés à la personne
et à sa pathologie, changer les patients de position, mettre les patients au fauteuil (avec accord
médical).
Mobiliser les membres inertes.
Expliquer au patient le soin et son utilité
Avoir une attitude rassurante, des gestes précis, mesurés.
Faire s’exprimer la patient, être à son écoute, chercher des solutions ensemble
Laisser la sonnette à portée de main après vérification de l’état de marche.
Etre attentif au sommeil du patient (quantifié, qualité).
Les soins infirmiers techniques douloureuse
Pose de sonde d’O2 :
Changer la sonde 1 fois/jour le noter sur la pancarte
Changer le pansement 2 fois/jour pour éviter l’irritation de la peau avec la sueur et que la
sonde s’en aille.
Mettre des lunettes dès que possible (moins invasif).
Utiliser le masque d’O2 quand la sonde n’est pas supportée par le malade.
Pose de sonde gastrique :
Bien expliquée le geste au patient afin d’obtenir sa coopération quand cela est possible.
Enduire la sonde de xylocaïne gel.
Bien fixer la sonde. Changer le sparadrap 2 fois/j.
Quand il y a rougeur, mettre algofilm
Aspirations des narines (confort).
1
Pose de sonde urinaire :
Expliquer le geste au patient ainsi que son utilité.
Bien installer le patient
Mettre de la xylocaïne gel (+ protocole sonde urinaire)
Aspirations endo-trachéales, trachéales : (Cf fiche technique)
Expliquer le geste - avertir le patient
Ne jamais enfoncer la sonde d’aspiration jusqu’à la garde.
Aspirer en tenant la sonde en tournant.
Aspirer à la « demande » ou toutes les 4 h.
Pose d’une voie veineuse périphérique :
Raser le patient quand nécessaire.
Quant une lymphangite est présente, poser un pansement alcoolisé
Gaz du sang :
Poser de l’emla systématiquement quand le médecin ne considère par ce geste comme
urgent.
Noter sur la pancarte quand la crème a été mise. (N.B : porter l’attention sur le
prélèvements systématiques).
Escarres :
Préventif curatif -> Cf groupe escarre
Ponction Lombaire :
Mettre de l’Emla quand le geste ,’est pas « urgent ».
Bien expliquer le geste.
Bon positionnement du patient après le geste.
Faire boire le patient quand cela est possible.
Masque de VNI (ventilation non invasive) :
Expliquer le soin, son utilité.
Choix du masque très important, parfois choisir deux masques afin qu’il ait des appuis
différents (un masque nasal et un masque faciale, une séance sur deux, choisir soit l’un soit
l’autre.
Mettre du comfeel si nécessaire.
Evaluation de la douleur chez le patient conscient pas ou peu sédaté en
réanimation médicale
Equipe médicale et paramédicale doivent travailler en collaboration.
Rechercher le mécanisme générateur de la douleur.
Quantifier l’intensité de la douleur :
Il existe 2 types d’échelle d’auto évaluation
1 - Echelle unidimensionnelles = estimation globale
l’échelle verbale simple : EVS Il s’agit d’une échelle comprenant différents critères sur
lesquels on proposera plusieurs qualificatifs pour décrire une douleur. En fonction de ceci, un
score sera attribué permettant de démontrer à quel niveau de la douleur se situe la personne à
ce moment.
2
l’échelle numérique : EN. Le patient donne une note correspondant à sa douleur au
moment présent. O représente « douleur absente » et 10 « douleur maximale inimaginable ».
l’échelle visuelle analogique : EVA. Elle se présente habituellement sous la forme d’une
ligne horizontale de 100 mm, orientée de gauche à droite. Les 2 extrémités sont définies, une
par la douleur absente, l’autre par la douleur maximale inimaginable.
2 - Echelle multi-dimentionnelles
Les patients en décrivant leur douleur utilisent certains noms, adjectifs qualificatifs. Cela
orientera vers une pathologie. Exemple, une douleur décrite sous forme de brûlure, de
décharge électrique évoque une douleur neurogène.
Le Mc Gill Pain questionnaire (MPQ) Melzack a élaboré un questionnaire en langue
anglaise, le McGill Pain questionnaire MPQ. Il est constitué par une liste de 79 qualificatifs,
répartis en 20 sous-classes regroupées en 4 classe.
sensoriel
affective
évaluative
divers (sensori affective)
Chaque sous classe correspond à un aspect de la douleur et regroupe 2 à 6 qualificatifs.
Questionnaire douleur Saint Antoine C’est l’adaptation française du MPQ : Il est plutôt
adapté à la douleur chronique, à des évaluations plus espacées et à plus long terme.
En réanimation médicale, il nous a semblé plus opportun d’utiliser une échelle numérique car
pour les gens très fatigué ou pour les personnes âgées qui ne voient pas très bien, l’EVA
semble plus difficile à manipuler, et demande en tout cas plus d’effort.
Il ne faut pas vouloir faire de l’évaluation à tout prix, il faut savoir ne pas insister si les
réponses sont difficiles à obtenir. Il vaut mieux commencer le traitement et reposer la question
après le début du soulagement.
observation du patient, des comportements douloureux.
Mesurer l’efficacité du traitement, évaluer avec l’EN.
La mise en place d’un outil utilisé par tous permettra la validité, la concrétisation de la prise
en charge de la douleur. Cette dernière étant subjectif en fonction d’un individu, l’outil ne
devra pas supporter des comparaisons sans tenir compte des critères propres à l’individu.
Transmission
Elle est essentielle pour l’évaluation du traitement. Elle doit s’effectuer de façon
pluridisciplinaire et pluriquotidienne. Beaucoup d’évènements peuvent modifier le ressenti de
la douleur :
Horaire, prise de médicaments
Equipe soignante présente
Nuit
Présence ou non de la famille
Conflit familial
Sommeil
Attente d’un examen, etc...
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Les outils de transmission
Visite du médecin : présence soignante indispensable, échange.
Le dossier infirmier : c’est l’outil de travail indispensable.
Le dossier médical : il est souvent dense mais peut être très utile.
Proposition d’une méthode d’évaluation de la douleur du malade peu ou pas sédaté en
réanimation médicale.
Evaluation de la douleur toutes les 4 heures, de façon systématique quand la douleur est
verbalisée par le patient ou observée par le soignant et une heure après la prise d’antalgiques.
Localiser la douleur.
Description de la douleur (fourmillements, lancinante, brûlure, décharge électrique, etc...)
Comportement de la douleur (au repos, long de gestes).
Paramètres vitaux.
Antalgiques : on entend par là notre idée propre (confort du malade, écoute, soutient
psychologique, etc...) et la prescription médicale (anatalgiques médicamenteux).
Evaluation du traitement.
Nous proposons de mettre cette méthode d’évaluation sous forme de tableau et imprimer sur
la pancarte (Cf. avec le groupe sur le dossier de soins infirmiers).
Ce travail pourrait paraître au premier abord fastidieux, comme une charge supplémentaire de
travail pour le soignant ou comme un effort pour le patient. Il ne faut pas vouloir faire une
évaluation à tout prix, il faut savoir ne pas insister si c’est trop difficile pour le malade, quitte
à réitérer notre « questionnement » un peu plus tard.
La méthode permet :
D’identifier systématiquement les malades présentant une douleur.
Améliorer la qualité des soins, de la relation.
Faciliter les prises de décision de traitement sympto-analgésique adapté à l’intensité de la
douleur.
Permettre d’utiliser des critères communs.
Transmission de l’information.
Information susceptible de figurer dans le dossier du malade, la réponse aux thérapeutiques
antérieures ne dépend plus uniquement du souvenir du patient.
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Évaluation de la douleur chez un patient intubé, ventilé et non communiquant
En phase aiguë de la douleur chez un patient non communiquant, il est par définition,
impossible de faire appel aux outils d’autoévaluation. Et pourtant, la nécessité est toujours la
même : réduire au maximum le temps qui sépare l’apparition d’une douleur du moment où le
patient va ressentir les premiers soulagements. Il est de ce fait, possible de se reposer sur des
items comportementaux et physiologiques dont on sait qu’ils sont modifiés par l’existence
et/ou la persistance de la douleur.
Items retenus :
Visage :
détendu 0
crispé 1
grimaçant 2
Mobilisation :
aréactif 0
contraction/retrait 1
raideur généralisée 2
Corps au repos :
détendu 0
agité 1
prostration 2
Évaluation toutes les quatre heures.
Ce travail n’est pas définitif, il est à évaluer.
Pour conclure
Aujourd’hui, membres médicaux et para médicaux ne pouvons plus rester insensibles à la
douleur. Des textes législatif, des congrès ,des sites internet, des comités de lutte consacré à la
douleur existent au sein des hôpitaux. Ils sont là pour nous rappeler que la douleur n’est pas
une fatalité mais un mal qui peut être traité au même titre que toute pathologie
Il appartient par l’expérience et le partage de chacun de faire évoluer ce concept de la douleur.
Au sein de notre établissement, de nombreuses actions sont mises en place pour la traiter.
Celle ci ne doit plus faire partie des problèmes liés à l’hospitalisation. Une équipe
pluridisciplinaire (infirmiers, médecin) par service est chargée de mettre en place des
protocoles en vue d’améliorer sa prise en charge. Dans notre service, elle est à construire.
Après cette étude reste des pistes de réflexion à explorer :
mettre en place un livret douleur qui serait donné avec le livret d’accueil
protocole pour des pathologies tels que le pneumothorax, les douleurs thoraciques etc....
La voie vers la maîtrise de la douleur est donc ouverte...
Lire l’article suivant : « Les traitements de la douleur »
Bibliographie
Livres :
La douleur - Marc SCHWOB 1994, 127 pages, domenos flammarion
Histoire de la douleur - Roselyne GROY, 1993, 414 pages, La découverte
L’infirmière et la douleur, 1998, 140 pages, Institut UPSA de la douleur
Revues - Articles :
Dossier prise en charge de la douleur chronique, mars 1999, P. 8 à 30, revue soins
5
Dossiers du quotidien, quotidien du pharmacien n°1659, lundi 29 septembre 97, p.7 à 18.
La prise en charge de la douleur, élément de choix d’un établissement, le quotidien du
médecin 05/10/99
Prise en charge de la douleur en réanimation pédiatrique - C. WOOD, revue internationale
de pédiatrie, 1996
Profession Infirmière - spécial douleur - le journal professionnel scientifique et technique cahier n° 11, juin 95 - supplément au n° 39.
Révolution dans les hôpitaux français - ! Une médecine sans douleur, le nouvel
observateur n°1764 du 27 août au 2 septembre 1998.
Douleur, la lutte d’organise, Bulletin de l’ordre des médecins, septembre 1998, p.10 à 12
Dossier douleur, profession infirmer, n°46 février 96, p. 5 à 8
Du nouveau pour calmer la douleur, Le Point, 16 mars 1996 n° 1226, p.86 à 93
Situation du traitement de la douleur en France, La revue du praticien médecine générale,
tome 11 n°376 du 7 avril 1997, p.11 à 16
Evaluation de la douleur en réanimation de l’enfant à l’adulte - E. Pichard
Textes législatifs :
Décret n°93-345 du 15/03/99 relatifs aux actes professionnels à l’exercice de la profession
infirmier.
Circulaire DGS/DH/DHS n°99/84 du 11/02/1999
Circulaire DGS/DH/98-586 du 22 septembre 1998
Congrès :
XXXI congrès de l’association des pédiatres de langue française - Paris 1er-4 mai 96
Evaluation du contrôle de la douleur des soins intensifs résultats préliminaires - BASTINR,
BERRE J., MORDINE J.J, 1995
Formation AP-HP :
Information donnée aux patients douloureux : approches pratiques, enjeux éthiques novembre 99. CACPH Pitié-Salpétrière.
Soins palliatifs module 1, mai 99 équipe Hôpital Hôtel-Dieu
La Douleur - Article dérivé des articles "La Douleur" 1, 2, 3 et 4 du site et publié dans la
revue SOINS n° 656 de juin 2001
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