Exemple Demande de microbiologie 1.0

0000056410 01. 0000056410 02. 0000056410 03. 0000056410 04. 0000056410 05. 0000056410 06.
w
Patient
Médecin / autre (indiquer l'adresse):
Facture envoyée automatiquement à la caisse maladie.
Autre, veuillez cocher:
Au patient Au médecin
Date du
prélèvement:
Heure:
Urgent
Téléphone Fax
Confidentiel
Portable e-mail
Dr med
Max Muster
Bahnhofstrasse 777
3172 Niederwangen
Tel: [phone]
n° / Adr.:
Copie:
0091001
Demande de microbiologie 1.0
Nom:
Date de naiss.:
Rue:
féminin
masculin
CP:
Prénom:
Domicile:
Ref. Med:
Etiquette
0000056410
30.09.2014, 13:08:48
Prière de remplir toutes les cases en majuscules!
Pour les enfants,
nom du père / mère:
MAMU
Données cliniques / Questions: Grossesse
DDR:
Analyse 2 Analyse 3 Analyse 4 Analyse 5
Analyse 7 Analyse 8 Analyse 9
Analyse 1
Analyse 6 Analyse 10
Médicaments:
JourSemaine
AnnéeMoisJour
+
04_Demande de microbiologie version 1.0 / 25.07.2014 / 430940091001 mvs
juste
faux
juste
faux
Cathéter usage unique (Vacutainer)
1ère urine du matin (Natif)
Bactériologie courante
Chl. trachomatis, N. gonorrhoeae PCR
Mycopl. hominis, Ureapl. urealyticum culture
Mycoplasma genitalium, Mycoplasma ho-
minis, Ureaplasma urealyticum PCR
Champignons
Bactériologie courante + anaérobes
Borrelia burgdorferi PCR
Chlamydia trachomatis PCR
Legionella pneumophila antigène
MRSA culture
Neisseria gonorrhoeae PCR
Urine de ponction (Vacutainer)
Urine de l'après-midi (Natif)
Milieu du jet (Natif) ou 13
Uricult milieu du jet
Uricult cathéter permanent
Uricult urine de ponction
Uricult cathéter usage unique
Streptococcus pneumoniae antigène
Mycobactéries BK, culture
(env. 100 ml, envoyer séparément de suite)
M. tuberculosis-complex PCR (min. 20 ml)
Microsporidies PCR
Schistosoma haematobium (100 ml, envoyer de suite)
1. 2. 3.
Renseignements cliniques:
Durée de la maladie:
Immunosuppression:
Antibiotiques avant prélèvement:
Antibiotique après prélèvement:
Autres:
Adénovirus PCR
Cytomégalovirus PCR, qualitatif
Entérovirus PCR
VIRUS
BACTÉRIES MULTIRESISTANTES, PORTEUR ASYMPTOMATIQUE
Frottis inguinal
Selles
Autres:
Frottis nasal
Frottis ano-rectal
Frottis axillaire
MRSA culture et antibiogramme
MRSA PCR
ESBL, culture et antibiogramme
VRE, culture et antibiogramme
Renseignements cliniques:
TRACTUS GASTRO-INTESTINAL
Selles natives
Selles dans SAF
Scotch-test
Biopsie gastrique ou intestinale
Suc gastrique (envoyer de suite)
Autres:
Renseignements cliniques:
Durée de la maladie:
Immunosuppression:
Antibiotiques avant prélèvement:
Antibiotiques après prélèvement:
Adénovirus antigène
Entérovirus PCR
Norovirus PCR
Rotavirus antigène
VIRUS
1. 2. 3.
Bact. sans séjour à l'étranger
Bact. avec séjour à l'étranger
Aeromonas, Plesiomonas, culture
Campylobacter culture
Clostridium difficile culture
Clostridium difficile toxines A + B et culture
E. coli entéroaggrégative (EAEC) PCR
E. coli / VTEC entérohémorrhagiques (EHEC) PCR
E. coli / Shigella entéroinvasives (EIEC) PCR
E. coli entéropathogènes (EPEC) PCR
E. coli (ETEC) entérotoxiques PCR
Helicobacter pylori antigène
Helicobacter pylori PCR
Listériose
Salmonella species culture
Shigella species culture
Mycobactéries BK, culture
Tropheryma whipplei PCR
Vibrio cholerae / Vibrio species, culture
Yersinia species culture
Helminthes (oeufs, formes adultes)
Protozoaires (amibes, G. lamblia, etc.)
Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora
E. histolytica / E. dispar différenciation PCR
Giardia lamblia antigène
Microsporidies microscopie
Microsporidies PCR
Oxyures (Enterobius vermicularis) oeufs
Strongyloides larves
Champignons (Immunosuppression)
Identification d'un parasite
Profil des selles
Autres:
Graisses ql
Amidon
Fibres musculaires digérées
Fibres musculaires non digérées
Leucocytes
Graisses qn
Sang occulte
Elastase pancréatique
Calprotectine
Grossesse: En routine, recherche des streptocoques
du groupe B
Y compris recherche de Gardnerella, Gonocoques
En routine pour des patients de moins de 7 ans avec selles
de consistance pathologique
Pas dans le domaine accrédité
Hémocultures incubées en routine durant 7 jours
Récoltes de selles durant 3 jours (natives)
Pour culture: eSwab
A
B
F
Pour PCR: Frottis séparé (eSwab). Liquides de ponction et 1ère urine native
Pour PCR: Frottis séparé (eSwab). Millieu pour cytologie liquide
Frottis séparé (eSwab). LCR natif
Selles natives (Pot pour selles)
Frottis double COPAN (couvercle rouge), 1 frottis pour la PCR,
1 frottis pour la culture
4
5
6
7
8
1
Déballé:
Selles dans SAF (Tube SAF).
Milieu de SAF inadapté pour la culture bactériologique!
Porte-object avec bande adhésive transparente invisible (Scotch-test)
Vacutainer avec acide borique (stabilisateur)
1ère urine du matin (1er jet), native 10 à 50 ml (OU après au moins
2h de rétention)
Bactériologie courante (Salmonelles, Shigelles, Campylobacter),
Vibrio, Aeromonas, Yersinia, EHEC / VTEC)
Bactériologie courante (Salmonelles, Shigelles, Campylobacter)
Enrichissement après culture de 4 jours
9
11
13
19
16
18
C
1
2
3
Etiqueté:
Interne:
Remarques internes:
Pour usage interne: Laisser libre!
2 3 4 5 6 7 8 9 10
CULTURES VIRALES
Urine
Lavage broncho-alvéolaire
Selles
Herpès simplex 1 + 2
Varicella-Zoster-Virus
Cytomégalovirus
Entérovirus
Renseignements cliniques:
13
3
Frottis gorge
Vésicules
16
13
16
13
13
16
16
F
F
3
3
19
18
7
9
9
C
C
F
2
7
7
Fragestellung:
URINES
Cathéter permanent (Vacutainer)
Milieu du jet (Vacutainer)
Autres:
11
version 1.0 / 25.07.2014
20
20
SPECIMEN

juste
faux
juste
faux
SANG
Hémoculture (CCV)
Sang EDTA
Moëlle osseuse citrate
Hémoculture, sang veineux
Pointe de cathéter (CCV)
Sang Citrate
Bactériologie courante
Hémoculture prolongée avec suspicion de:
- Endocardite (21 jours)
- Champignons (14 jours)
Renseignements cliniques:
- Brucellose (21 jours)
Mycobactéries BK, culture
Champignons, culture
Bartonella henselae / quintana PCR
Borrelia burgdorferi PCR
Tropheryma whipplei PCR
Cytomégalovirus PCR, qualitatif
Autres:
1. 2. 3.
VOIES RESPIRATOIRES, ORL, OPHTALMOLOGIE
Expectorations
Sécrétions trachéo-bronchique
Lavage broncho-alvéolaire
Gorge / amygdales
Sécrétions / Frottis nasopharynx
Frottis nasal
Sécrétion Sinus (liquide rinçage)
Frottis oreille (Otite externe)
Frottis Oreille (otite moyenne / perforée)
Frottis oeil superficiel
Renseignements cliniques:
Durée de la maladie:
Immunosuppression:
Antibiotiques avant prélèvement:
Antibiotique après prélèvement:
Adénovirus PCR
Cytomégalovirus PCR, qualitatif
Entérovirus PCR
Herpès-simplex-Virus 1 + 2 PCR
VIRUS
Autres:
1. 2. 3.
Bactériologie courante
Bacteriologie courante + Streptocoques β-hem. A, C, G
Streptocoques β-hem. A, C, G, culture
Bactériologie courante + anaérobes
Champignons, culture
Mycobactéries BK, culture (minimum 2 ml
expectorations du matain, envoyer sans attendre)
M. tuberculosis-complex, culture et PCR
Mycobactéries MOTT, culture et PCR
Actinomycètes, culture
Bactéries PCR large spectre si culture négative
Bordetella pertussis PCR
Bordetella parapertussis PCR
Chlamydophila pneumoniae PCR
Chlamydia trachomatis PCR
Corynebacterium diphth. PCR d'une culture
Legionella pneumophila / species PCR
MRSA culture
MRSA PCR
Mycoplasma pneumoniae PCR
Neisseria gonorrhoeae culture
Neisseria gonorrhoeae PCR
Nocardia sp. culture
Pneumocystis jirovecii, antigène
Pneumocystis jirovecii PCR
Influenza A (y.c. H1N1) PCR
Influenza B PCR
Influenza A + B antigène
Rougeole PCR
RSV antigène
RSV PCR
Varicella-Zoster-Virus PCR
Autres:
Autres:
MYCOLOGIE (DERMATOPHYLES)
Ongle
Culture Champignons / Souche
Peau
Cheveux
Dermatophytes, champignons et levures
Dermatophytes
Identification d'une souche
Examen direct uniquement
Autres:
Renseignements cliniques:
Localisation:
Autres:
PLAIES SUPERFICIELLES, PLAIES PROFONDES, PONCTIONS, SÉCRÉTIONS ET BIOPSIES
Frottis de plaie, superficielle
Frottis de plaie, profonde ou intraopérative
Bactériologie courante
Bactériologie courante + anaérobes
Culture prolongée (14 jours)
Champignons, culture
MRSA, culture
Mycobactéries BK, culture
M. tuberculosis-complex, PCR et culture
Actinomycètes, culture
Bactéries PCR large spectre
Bactéries PCR large spectre, si culture négative
Bartonella henselae / quintana PCR
Borrelia burgdorferi PCR
Abcès, pus
Biopsie
Frottis vésicules
Frottis peau
Ponction
Ponction plèvre / péritoine-, liquide drain
LCR
Chlamydophila pneumoniae PCR
Chlamydia trachomatis PCR
Helicobacter pylori culture
Helicobacter pylori PCR
Legionella pneumophila, species PCR
Mycoplasma genitalium PCR
Mycoplasma pneumoniae PCR
Neisseria gonorrhoeae culture
Neisseria gonorrhoeae PCR
Nocardia sp. culture
Tropheryma whipplei PCR
Cryptococcus neoformans, culture et mikroscopie
Autres:
VIRUS
Renseignements cliniques:
Durée de la maladie:
Immunosuppression:
Antibiotiques avant prélèvement:
Antibiotique après prélèvement:
Adénovirus PCR
Cytomégalovirus PCR, qualitatif
Entérovirus PCR
Herpès-simplex-Virus 1 + 2 PCR
Varicella-Zoster-Virus PCR
Frottis vaginal
Frottis ano-vaginal
Frottis cervical
Frottis vulvaire
Frottis uréthral
Bactériologie courante
Chlamydia trach. / Neisseria gono. PCR
Streptocoques du groupe B, culture
Streptocoques B depuis 34 semaine de grossesse
Bactériologie courante
Frottis ano-rectal
Frottis d'ulcère et de vésicules
Uricult
Urine mi-jet (Vacutainer)
Selles
Ponction Douglas
Liquide amniotique
Autres:
Cytomégalovirus PCR, qualitatif
Herpès-simplex-Virus 1 + 2 PCR
HPV y.c. typisation PCR
Parvovirus B19 PCR
Actinomycètes, culture
Chlamydia trachomatis PCR
Gardnerella vaginalis, culture
Champignons, culture
Hämophilus ducreyi PCR
Listériose
Multiplex PCR voies génitales *)
Renseignements cliniques:
Grossesse:
Semaine de la grossesse:
DDR:
Antibiotiques avant prélèvement:
Antibiotique après prélèvement:
oui non
VIRUS
Autres:
VOIES GÉNITALES
A
AnnéeMoisJour
Localisation:
Localisation:
1
F
F,8
F
F
6
F
F
6
F
F
6
6
4
B
4
4
6
5
Antibiogramme non:
Autres:
Urine 1er jet
Mycoplasma genitalium PCR
Mycopl. hominis / Ureapl. urealyticum culture
Neisseria gonorrhoeae culture
Neisseria gonorrhoeae PCR
Treponema pallidum PCR
ESBL
MRSA
Trichomonas vaginals PCR
Toxoplasma gondii PCR
*) Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum,
F
F
version 1.0 / 25.07.2014version 1.0 / 25.07.2014
M. hominis + M. genitalium + U. urealyticum PCR
4
Ureaplasma parvum, Trichomonas vaginalis
SPECIMEN