les experts de l’ASCO pour aider à déterminer le stade d’extension, car il existe une certaine corrélation entre ces
deux facteurs. La valeur pronostique de l’ACE fait l’objet de discussions. Certaines études suggèrent qu’un taux ini-
tial élevé est un facteur de mauvais pronostic, et que l’ACE serait un facteur pronostique indépendant dans les can-
cers de stade B de Dukes (stade II de l’UICC). Pour certains, le dosage préopératoire de l’ACE pourrait ainsi être
utile pour estimer le risque de récidive dans les stades II. De même, le taux d’ACE avant résection de métastases
hépatiques est un facteur pronostique de surv i e .
Le dosage de l’ACE peut avoir un intérêt pour évaluer l’efficacité du traitement. Après résection chiru rgicale com-
plète, un taux qui ne s’est pas normalisé dans les 6 semaines suggère la persistance de résidus tumoraux. En cours
de chimiothérapie palliative, le dosage répété de l’ACE, s’il était initialement élevé, peut être un index de l’évolu-
tion de la maladie. Les discordances entre les données cliniques, radiologiques et l’évolution de l’ACE sont rare s .
Une augmentation contrôlée de l’ACE traduit une pro g ression tumorale
(2)
. Certains experts considèrent comme
c r i t è r e de pro g r ession une augmentation du taux d’ACE de 25 %. Pour l’ASCO, l’augmentation de l’ACE sur deux
prélèvements successifs est suffisante pour aff i r mer la pro g r ession tumorale. Cependant, une augmentation transi-
t o i re peut être observée en début de traitement, et une diminution du taux d’ACE n’est pas systématiquement asso-
ciée à une réponse objective radiologique. Le dosage de l’ACE peut donc être complémentaire de la clinique et de
l’imagerie pour apprécier l’efficacité de la chimiothérapie, en particulier en cas de maladie non mesurable (carc i n o s e
péritonéale, etc.).
Le dosage de l’ACE est surtout intéressant pour le suivi après chiru r gie. Après résection complète initiale, une aug-
mentation du taux d’ACE est le premier indicateur de récidive dans environ deux tiers des cas. La valeur prédictive
de récidive d’une augmentation supérieure à la valeur seuil est d’environ 80 % ( 2 ) . Si l’ACE était augmenté initia-
lement, une ré-ascension du taux est quasi constante. En cas de tumeur initialement non sécrétante, une augmen-
tation est observée chez environ 40 % des patients en cas de rechute. L’intérêt de l’ACE dans la surveillance des
cancers colorectaux opérés reste néanmoins débattu, et plus globalement celui d’une surveillance “intensive” (cette
notion ayant un sens diff é rent selon les études) par rapport à une surveillance “légère”. En l’absence de bénéfice
c l a i rement démontré de la surveillance de l’ACE en termes de survie, il n’existe actuellement pas de consensus.
Deux méta-analyses ont suggéré que la surveillance des cancers coliques par ACE permettait un diagnostic plus pré-
coce de la récidive et augmentait leur taux d’opérabilité. Plusieurs études randomisées ont été réalisées mais abou-
tissent à des résultats divergents. Elles ne sont pas exemptes de critiques méthodologiques, en particulier du fait de
faibles effectifs de patients, du choix variable des examens (notamment concernant l’ACE) et des rythmes de sur-
veillance. De plus, depuis 10 ans, les possibilités de détection (scanner, IRM, Pet-scan) aussi bien que de traitement
(chimiothérapie, radiofréquence, chiru rgie) des récidives ont beaucoup évolué. Cela explique les diff é r ences de
recommandations selon les groupes d’experts. Dans la conférence française de consensus de 1998, le dosage de
l’ACE n’était pas recommandé. Il l’est tous les 2 à 3 mois pour les patients ayant un cancer du côlon de stades II-
III et dont l’état est compatible avec une hépatectomie pour les experts de l’ASCO. En l’absence de standard, le
dosage répété de l’ACE n’est pas recommandé de manière systématique dans les standards options et re c o m m a n -
dations des centres anticancéreux français ( 2 ) . Les deux attitudes précédentes sont proposées comme optionnelles
hors essai, en tenant compte de l’état du patient. Dans le cas d’une surveillance, le schéma proposé est un dosage
de l’ACE tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans.
Aucune donnée de la littérature ne permet de recommander le dosage et la surveillance du taux d’ACE dans les
a u t r es cancers digestifs.
L’antigène carbohydrate 19-9 (CA 19-9) est un antigène polysaccharidique, correspondant à un épitope d'un gro u -
pe sanguin (Lewis 1). Le taux de CA 19-9 est inférieur à 37 U/ml chez 95 % des sujets normaux. Certains sujets
n’expriment pas le CA 19-9 (du groupe sanguin Lewis a-b-).
L’augmentation du CA 19-9 est fréquente dans les cancers d’origine glandulaire du pancréas et des voies biliaire s
(sensibilité de 70 à 90 %). Des élévations sont fréquentes dans d’autres cancers digestifs (hépatocarcinome, esto-
mac, côlon) ou extradigestifs (cancers du poumon et tumeurs mucineuses de l’ovaire notamment). De plus, des élé-
vations sont observées dans des pathologies non tumorales, en particulier ictère, angiocholite, hémochro m a t o s e ,
diabète mal équilibré. Dans ces cas, le taux est généralement inférieur à 3 fois la normale.
Le CA 19-9 n’a pas d’intérêt en termes de dépistage. La sensibilité et la spécificité du CA 19-9 dans le diagnostic
des cancers du pancréas et des voies biliaires dépendent des valeurs seuils retenues et de l’existence ou non d’une
cholestase. En cas de cholestase, la sensibilité augmente, mais la spécificité diminue. La sensibilité est de l’ord re de
A n t i g è n e
CA 19-9
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La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4-5 - vol. VII - juillet-octobre 2004
F i c h e
Les marqueurs tumoraux des cancers digestifs
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technique