Tableaux Récapitulatifs par bio-marqueurs
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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON Année 2010 - Thèse n° LES MARQUEURS BIOLOGIQUES CARDIAQUES CHEZ LE CHAT ET LEURS APPLICATIONS CLINIQUES EN PRATIQUE VETERINAIRE THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le ….. pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par DEBLOCK SIMON Né le 05 FEVRIER 1984 à ECHIROLLES ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON Année 2010 - Thèse n° LES MARQUEURS BIOLOGIQUES CARDIAQUES CHEZ LE CHAT ET LEURS APPLICATIONS CLINIQUES EN PRATIQUE VETERINAIRE THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le ….. pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par DEBLOCK SIMON Né le 05 FEVRIER 1984 à ECHIROLLES -1- Liste du corps enseignant -2- Dédicaces jury -3- Dédicaces personnelles -4- Table des matières Table des matières ...................................................................................................................................... - 5 Liste des figures .......................................................................................................................................... - 9 Liste des tableaux...................................................................................................................................... - 10 Liste des annexes ...................................................................................................................................... - 12 Table des abréviations .............................................................................................................................. - 13 - Introduction ................................................................................................................................................ - 14 - I. Les marqueurs biologiques disponibles en cardiologie. .............................................................. - 15 - A. Généralités sur les bio-marqueurs................................................................................................... - 15 1. Qu’est-ce qu’un bio-marqueur ? .............................................................................................. - 15 - 2. Intérêt des bio-marqueurs et caractéristiques d’un bio-marqueur idéal .................................. - 15 - B. Les peptides natriurétiques : ANP, BNP, CNP et leurs précurseurs (NT-proANP & NT-proBNP) .. - 16 1. Découverte............................................................................................................................... - 16 - 2. Structure, biosynthèse & régulation ......................................................................................... - 17 a. ANP – NT-proANP ................................................................................................................... - 17 - b. BNP – NT-proBNP ................................................................................................................... - 18 - c. CNP ......................................................................................................................................... - 21 - d. DNP, VNP ................................................................................................................................ - 21 - 3. Récepteurs et transduction du signal ...................................................................................... - 21 - 4. Catabolisme ............................................................................................................................. - 22 - 5. Physiologie et physiopathologie .............................................................................................. - 23 a. Action cardio-pulmonaire et vasculaire .................................................................................... - 23 - b. Action rénale ............................................................................................................................ - 23 Modification de l’hémodynamique rénale : .............................................................................. - 24 Modifications tubulaires rénales : ............................................................................................ - 24 Modulation de l’axe Rénine-Angiotensine-Aldostérone : ......................................................... - 24 - c. 6. 7. Action centrale ......................................................................................................................... - 24 Antagonistes et inhibiteurs ....................................................................................................... - 24 - a. Des Peptides Natriurétiques .................................................................................................... - 24 - b. Des précurseurs des Peptides Natriurétiques ......................................................................... - 25 - c. Des Récepteurs ....................................................................................................................... - 25 Concentration basale et variations des peptides natriurétiques dans le sang ........................ - 25 - -5- C. Les Troponines : cTnI, cTnT et cTnC .............................................................................................. - 27 1. Rôle .......................................................................................................................................... - 27 - 2. Structure .................................................................................................................................. - 27 - 3. Troponines dans le sang : quelle signification ? ...................................................................... - 27 - D. Les autres marqueurs ...................................................................................................................... - 31 1. Les enzymes myocardiques : CPK-MB ................................................................................... - 31 - 2. Les catécholamines : adrénaline et noradrénaline .................................................................. - 31 - 3. Les endothélines ...................................................................................................................... - 31 a. Découverte............................................................................................................................... - 31 - b. Structure et biosynthèse .......................................................................................................... - 31 - c. Récepteurs et transduction du signal ...................................................................................... - 33 - d. Variations de la sécrétion ........................................................................................................ - 33 - e. Rôle des endothélines ............................................................................................................. - 33 - Conclusion sur les marqueurs biologiques disponibles en cardiologie ....................................................... - 34 - II. Précautions d’utilisation des marqueurs sanguins chez le chat, ou comment bien interpréter un résultat. ....................................................................................................................................................... - 35 - Difficultés d’interprétation des bio-marqueurs cardiaques .............................................................. - 35 - A. Variations en fonction du statut métabolique de l’animal ........................................................ - 35 - 1. a. Variations selon l’âge et le sexe .............................................................................................. - 35 Peptides Natriurétiques : ......................................................................................................... - 35 - b. Variations selon le statut rénal ................................................................................................. - 35 Peptides Natriurétiques : ......................................................................................................... - 35 Troponines : ............................................................................................................................. - 36 - c. Variations selon le poids / la masse corporelle ....................................................................... - 37 Peptides Natriurétiques : ......................................................................................................... - 37 - d. Variations selon la Pression Artérielle ..................................................................................... - 37 Peptides Natriurétiques : ......................................................................................................... - 37 Troponines : ............................................................................................................................. - 37 - e. Variations selon le statut thyroïdien ......................................................................................... - 37 Peptides Natriurétiques : ......................................................................................................... - 38 Troponines : ............................................................................................................................. - 38 - f. Variations selon les traitements administrés ........................................................................... - 38 Peptides Natriurétiques : ......................................................................................................... - 38 Diagnostic différentiel d’une élévation des… ........................................................................... - 39 - 2. a. … Peptides natriurétiques ....................................................................................................... - 39 - b. … Troponines .......................................................................................................................... - 41 - -6- 3. Lorsque les résultats sont équivoques… les pistes de la médecine humaine à suivre pour améliorer l’interprétation des dosages :............................................................................................... - 43 Analyse par tranche d’âge : ..................................................................................................... - 43 Suivi et fréquence des dosages :............................................................................................. - 43 Valeurs seuils d’exclusion, d’inclusion, importance de la « zone grise » : .............................. - 43 Autres marqueurs et bilans multi-marqueurs ........................................................................... - 44 Scores cliniques et biochimiques : .......................................................................................... - 44 - B. Analyses disponibles : forces et faiblesses ..................................................................................... - 45 1. Variations pré-analytiques ....................................................................................................... - 45 a. Peptides Natriurétiques : ......................................................................................................... - 45 - b. Troponines : ............................................................................................................................. - 47 - c. Endothélines : .......................................................................................................................... - 47 - d. Catécholamines : ..................................................................................................................... - 47 - 2. Variations analytiques .............................................................................................................. - 48 a. Peptides Natriurétiques : ......................................................................................................... - 48 ANP et NT-proANP : ................................................................................................................ - 48 BNP et NT-proBNP : ................................................................................................................ - 48 - b. Troponines : ............................................................................................................................. - 49 - c. Endothélines : .......................................................................................................................... - 49 - d. Catécholamines : ..................................................................................................................... - 49 - 3. Variations post-analytiques ...................................................................................................... - 50 - Conclusion sur les précautions d’utilisation des marqueurs sanguins chez le chat. ................................... - 50 - III. Utilisation des marqueurs sanguins chez le chat en pratique clinique courante. ..................... - 51 - A. Les bio-marqueurs cardiaques chez les animaux sains. ................................................................. - 51 1. Peptides Natriurétiques : ......................................................................................................... - 51 a. ANP .......................................................................................................................................... - 51 - b. NT-proANP .............................................................................................................................. - 51 - c. BNP .......................................................................................................................................... - 53 - d. NT-proBNP .............................................................................................................................. - 54 - 2. Troponines : ............................................................................................................................. - 56 - 3. Endothélines : .......................................................................................................................... - 56 - 4. Catécholamines : ..................................................................................................................... - 57 - -7- B. Les bio-marqueurs cardiaques dans la différenciation des chats avec ou sans cardiopathie, bien compensée ou non. (« bio-marqueurs et CMH ») ................................................................................... - 58 1. Le contexte : la CMH féline ...................................................................................................... - 58 - 2. Peptides Natriurétiques : ......................................................................................................... - 59 a. ANP .......................................................................................................................................... - 59 - b. NT-proANP .............................................................................................................................. - 60 - c. BNP .......................................................................................................................................... - 61 - d. NT-proBNP .............................................................................................................................. - 62 - 3. Troponines : ............................................................................................................................. - 64 - 4. Endothélines : .......................................................................................................................... - 65 - 5. Catécholamines : ..................................................................................................................... - 66 - Bio-marqueurs et cardiopathie : performance des tests diagnostiques ou comment les utiliser en pratique courante. ...................................................................................................................................................... - 67 - C. Les bio-marqueurs cardiaques dans la différenciation des dyspnées secondaires à une cardiopathie et des dyspnées secondaires à une affection respiratoire. (« bio-marqueurs et dyspnées ») ................ - 68 1. Le contexte : la détresse respiratoire en médecine d’urgence ................................................ - 68 - 2. Peptides Natriurétiques : ......................................................................................................... - 69 - 3. a. NT-proANP .............................................................................................................................. - 69 - b. NT-proBNP .............................................................................................................................. - 70 Troponines : ............................................................................................................................. - 72 - Bio-marqueurs et dyspnée : performance des tests diagnostiques ou comment les utiliser en pratique courante. ...................................................................................................................................................... - 74 - D. Les pistes à suivre en médecine vétérinaire ................................................................................... - 76 Développement de tests rapides : ........................................................................................... - 76 Apports diagnostiques supplémentaires : ................................................................................ - 76 Du bio-marqueur à un élément cible du traitement… : ............................................................ - 76 - Conclusion ................................................................................................................................................. - 77 - Bibliographie .............................................................................................................................................. - 78 Annexes ...................................................................................................................................................... - 83 - -8- Liste des figures Figure 1- Les différents membres de la famille des peptides natriurétiques. (9) ........................................ - 16 - Figure 2- Représentation schématique de l’ADN du gène codant pour l’ANP félin. La taille des séquences est notée. (bp = paire de bases) (11) .......................................................................................................... - 17 - Figure 3- Représentation schématique de la préprohormone ANP (préproANP). Le nombre d’acides aminés (aa) de chaque séquence est reporté sous chaque segment. RR = résidus arginine de la partie carboxyterminale. (11) .............................................................................................................................................. - 17 - Figure 4- Séquence peptidique de l’ANP humain et canin. (10) ................................................................. - 18 - Figure 5- Séquence peptidique de l'ANP félin. (11) .................................................................................... - 18 - Figure 6- Représentation schématique de l’ADN du gène codant pour le BNP félin. La taille des séquences est notée. (pb = paire de bases). D’après (12) ............................................................................................ - 18 - Figure 7- Schéma de la synthèse et de la libération du BNP. DPP-IV : dipeptylpeptidase-IV. D’après (8) (12) ..................................................................................................................................................................... - 19 - Figure 8- Comparaison de la séquence peptidique du BNP mature chez l’Homme (Human), le Chien (Canine) et le Chat (Feline). La séquence n’est pas autant conservée chez les Mammifères que pour l’ANP. Les acides aminés qui diffèrent de la séquence humaine sont cerclés en pointillé. (10) ........................... - 20 - Figure 9- Les récepteurs aux peptides natriurétiques. L’affinité des différents peptides pour les récepteurs est notée dans la partie gauche. (9) ............................................................................................................ - 22 - Figure 10- Représentation schématique du cardiomyocyte et des microfilaments d’actine. Les troponines cardiaques (I, C, T) existent sous une forme liée (Structurally bound) et sous une forme libre cytosolique (cytosolic free pool). Les troponines cardiaques sont relarguées sous forme de complexes ou libres comme représenté ici. (25) ....................................................................................................................................... - 28 - Figure 11- Représentation schématique de la cascade d'événements menant à l'élévation des troponines. D’après (27) ................................................................................................................................................. - 28 - Figure 12- La séquence peptidique de l’ET-1 mature est très conservées chez les Mammifères. La séquence est identique pour l’homme (Human) et le chien (Canine) et ne diffère chez le chat (Feline) que par un changement d’acide aminé en position 7 : une méthionine est remplacée par une leucine. Malgré cette différence les trousses de dosage humaines fonctionnent très bien chez le chat. (10) .............................. - 32 - Figure 13- algorithme de triage d'un patient dyspnéique selon la valeur du dosage du NT-proBNP et mesures à prendre en conséquence. D’après (36) (48). ............................................................................. - 43 - -9- Liste des tableaux Tableau 1- Types de bio-marqueurs cardiaques classés par catégories fonctionnelles et exemples. (2) . - 34 - Tableau 2- Diagnostic différentiel d'une augmentation de la concentration en NT-proBNP. (36) (38) (43) (44) (45) (47) (48) ................................................................................................................................................ - 40 - Tableau 3- Diagnostic différentiel d'une élévation des troponines cardiaques. (27) (25) (28) .................... - 42 - Tableau 4- Résultats « faux-positifs » d'une augentation des cTnI. (25) .................................................... - 42 - Tableau 5- Tableau récapitulatif des conditions de prélèvement des marqueurs sanguins. ...................... - 47 - Tableau 6- Valeurs usuelles de l'ANP chez le chat non cardiopathe. (57) ................................................. - 51 - Tableau 7- valeurs usuelles de NT-proANP chez le chat non cardiopathe. PA : Pression Artérielle, IRC : Insuffisance Rénale Chronique. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. (14) (38) (40) (59) ............................................ - 53 - Tableau 8- valeurs usuelles du BNP chez le chat non cardiopathe. (46) (63) ............................................ - 53 - Tableau 9- valeurs usuelles de NT-proBNP chez le chat non cardiopathe. PA : Pression Artérielle, IRC : Insuffisance Rénale Chronique, NT : PA normale, HT : PA augmentée. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. (5) (37) (38) (40) (59) (64) ................................................................................................................................................ - 55 - Tableau 10- Valeurs usuelles de troponine I cardiaque (cTnI) chez le chat non cardiopathe. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. (24) (28) (29) (49) (65) (66) ........................ - 56 - Tableau 11- valeurs usuelles d'Endothéline-1 (ET-1) chez le chat non cardiopathe. IQR : interquartiles 2575%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. (34) ........................................................................................ - 57 - Tableau 12- Valeurs usuelles d'adrénaline chez le chat non cardiopathe. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. HPLC : Chromatographie Liquide Haute Performance. (10) (63) .............. - 57 - Tableau 13- Valeurs usuelles de noradrénaline chez le chat non cardiopathe. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. HPLC : Chromatographie Liquide Haute Performance. (10) (63) .. - 57 - Tableau 14- Valeurs usuelles de l'ANP chez le chat cardiopathe. IQR : interquartiles 25-75%. S* : différence significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. (57) ...................................................................... - 60 - - 10 - Tableau 15- NT-proANP : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat cardiopathe à la cardiopathie bien compensée ou non. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPcalc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2.). (59) (14) ............................................................................................... - 61 - Tableau 16- NT-proBNP : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat cardiopathe à la cardiopathie bien compensée ou non. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. CMH : cardiomyopathie hypertrophique. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPcalc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2.) (5) (59) ........................................ - 63 - Tableau 17- cTnI : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat cardiopathe à la cardiopathie bien compensée ou non. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. CMH : cardiomyopathie hypertrophique. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPcalc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2.) (24) (29) (65) .............................. - 65 - Tableau 18- ET-1 : valeurs usuelles chez le chat cardiopathe à la cardiopathie bien compensée ou non. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. (34) .................................................................................................... - 66 - Tableau 19- Valeurs usuelles d'adrénaline chez le chat cardiopathe. IC 95% : Intervalle de confiance à 95%. (10) (63) ....................................................................................................................................................... - 66 - Tableau 20- Valeurs usuelles de noradrénaline chez le chat cardiopathe. IC 95% : Intervalle de confiance à 95%. (10) (63) .............................................................................................................................................. - 66 - Tableau 21- NT-proANP : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat dyspnéique secondairement à une affection cardiaque (« dyspnée cardiaque ») ou respiratoire (« dyspnée respiratoire »). IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPcalc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2.). (40) ...................................................................................... - 69 - Tableau 22- NT-proBNP : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat dyspnéique secondairement à une affection cardiaque (« dyspnée cardiaque ») ou respiratoire (« dyspnée respiratoire »). IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPexp : Valeur Prédictive Positive de l’expérience, VPN exp : valeur Prédictive Négative de l’expérience, VPPcalc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2.). (37) (40) (64) ................................................................................................................................................ - 71 - Tableau 23- Troponine I cardiaque : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat dyspnéique secondairement à une affection cardiaque (« dyspnée cardiaque ») ou respiratoire (« dyspnée respiratoire »). IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPcalc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2.). (49) (66) ............................................................................................................................. - 73 - - 11 - Liste des annexes Annexe 1 : grille d’évaluation clinique et biochimique pour le diagnostic de l’ICC chez un patient en dyspnée aigue : score PRIDE (52) ............................................................................................................................. - 83 - Annexe 2 : Mesurer l’exactitude et la performance d’un test diagnostic. Rappels statistiques. (72) (73) ... - 84 - Annexe 3 : Tableaux Récapitulatifs par bio-marqueurs : ............................................................................ - 85 - - 12 - Table des abréviations aa : Ac : ADH : ADN : ANP : ARNm : BNP : CMD : CMH : CMR : CNP : cTnC : cTnI : cTnT : DNP : ELISA : ET-1, 2, 3 : ETA, ETB : GMPc : IC95% : ICC : IECA : IL-1 : IMC : IQR : IRC : L-NAME : MVD : NEP : NO : NPR-A, B, C : PA : PCR : ROS : SRAA : TGF-β TNF-α VNP : acide(s) aminé(s) Anticorps Anti-Diuretic Hormone : Hormone antidiurétique ou vasopressine Acide DésoxyriboNucléique Atrial Natriuretic Peptide puis A-type Natriuretic Peptide : peptide atrial natriurétique ARN messager : Acide RiboNucléique messager Brain Natriuretic Peptide puis B-type Natriuretic Peptide : peptide ventriculaire natriurétique CardioMyopathie Dilatée CardioMyopatie Hypertrophique CardioMyopathie Restrictive C-type Natriuretic Peptide : peptide natriurétique de type C Troponine cardiaque C, C pour Calcium Troponine cardiaque I, I pour Inhibition Troponine cardiaque T, T pour de liaison à la Tropomyosine Dendroabpsis Natriuretic Peptide Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay : métode de dosage immuno-enzymatique Endothéline-1, 2, 3 Récepteurs aux endothélines GMP cyclique Intervalle de confiance à 95% autour de la médiane / moyenne Insuffisance Cardiaque Congestive Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine InterLeukine 1 Indice de Masse Corporelle InterQuartile Range : interquartiles 25-75% Insuffisance Rénale Chronique Nω-nitro-L-arginine methyl oxide Maladie Valvulaire Dégénérative (« endocardiose ») Neutral EndoPeptidase : endopeptidase neutre Acide nitrique Récepteur aux Peptides Natriurétiques de type A, B ou C Pression Artérielle Polymerase Chain Reaction Entités réactives de l’oxygène (Reactive Oxygen Species) Système Rénine Angiotensine Aldostérone Transforming Growth Factor béta Tumor Necrosis Factor alpha Ventricular Natriuretic Peptide - 13 - Introduction L’évaluation traditionnelle de la fonction cardiaque fait appel à l’électrocardiographie, à la radiographie et à l’échocardiographie, examens longs, coûteux et pas nécessairement disponibles dans toutes les structures vétérinaires. Ces dix dernières années, les marqueurs biologiques cardiaques – ou bio-marqueurs cardiaques – ont pris une place au premier rang dans le diagnostic et le suivi des cardiopathies chez l’homme, et de nombreux articles ont montré de belles perspectives pour ces marqueurs chez le chien également. Pour les cardiologues, il a pu sembler injuste que le cœur, contrairement au foie ou aux reins, ne puisse pas être évalué par des tests sanguins rapides et largement disponibles. Pendant des années, les seuls candidats potentiels pour explorer le cœur par voie sanguine ont été la créatine kinase dans sa fraction MB (CK-MB) ou la myoglobine, sans que ces deux marqueurs ne donnent entière satisfaction dans leurs résultats ou leur utilisation. La découverte des peptides natriurétiques a été un grand pas en avant dans l’étude des affections cardiaques chez l’homme, puis chez l’animal, jusqu’à ce que leur dosage devienne aujourd’hui un examen de routine en médecine humaine, pour l’établissement du diagnostic ou du pronostic, en Cardiologie, comme en Urgentologie. L’intérêt croissant pour ces tests sanguins en médecine vétérinaire repose sur leur large disponibilité, une méthode peu invasive, un coût faible et le besoin de peu d’équipements spécialisés puisqu’une prise de sang suffit. Les résultats sont également obtenus rapidement et peuvent être donnés par un laboratoire d’analyse décentralisé ou un laboratoire d’analyse propre pour les plus grosses structures. En médecine vétérinaire, on trouve de nombreuses applications aux bio-marqueurs cardiaques chez le chien où ils peuvent servir au diagnostic de maladies cardiaques (Maladie Valvulaire Dégénérative, Dirofilariose, Insuffisance Cardiaque Congestive, Cardiomyopathies hypertrophiques, Epanchements péricardiques, etc.), comme outil pour faire la distinction entre des animaux présentant des symptômes respiratoires d’origine cardiaque ou non, ou même lors d’affections touchant d’autres systèmes (syndrome dilatation-torsion de l’estomac, Piroplasmose). L’utilisation de ces bio-marqueurs chez le chat n’en est encore qu’à ses tous débuts. Ce travail se propose de faire le point sur les différents marqueurs disponibles et utiles à l’heure actuelle en cardiologie vétérinaire féline. Une part importante de ce travail sera également consacrée aux analyses de ces bio-marqueurs et à la difficulté d’interprétation des résultats des dosages dans certains cas de figure. Nous développerons par la suite deux enjeux majeurs de l’utilisation de ces bio-marqueurs cardiaques chez le chat en pratique clinique courante : en cardiologie, dans le dépistage des cardiopathies et l’optimisation des examens complémentaires traditionnels ; et en urgentologie, dans la prise en charge d’un chat dyspnéique présentant de l’œdème ou un épanchement pleural. Enfin, nous terminerons en évoquant des perspectives concernant l’utilisation de ces bio-marqueurs cardiaques chez le chat, en pratique vétérinaire courante. - 14 - I. Les marqueurs biologiques disponibles en cardiologie. A. Généralités sur les bio-marqueurs 1. Qu’est-ce qu’un bio-marqueur ? Un marqueur biologique ou bio-marqueur (dérivé de l’anglais bio-marker) est une « substance dont le dosage permet d’explorer une affection spécifique ». (1) Un bio-marqueur cardiaque est donc une substance dont le dosage permet d’explorer spécifiquement une affection cardiaque. Une définition plus fonctionnelle du bio-marqueur est donnée par le NIH (National Institutes of Health) : il s’agit d’« une caractéristique que l’on peut mesurer et évaluer objectivement comme indicateur d’un processus biologique physiologique, pathologique ou comme une réponse pharmacologique à une thérapeutique mise en place. » (2) (3) 2. Intérêt des bio-marqueurs et caractéristiques d’un bio-marqueur idéal Pour posséder un intérêt clinique, un bio-marqueur cardiaque doit être spécifique de la cardiopathie considérée. Il doit également être produit en quantité proportionnelle à l’évolution du processus pathologique qu’il représente de manière à fournir des renseignements sur la présence, la sévérité et le pronostic de la maladie considérée. Il faut en outre que sa méthode de dosage (test ELISA, Radio-immunofluorescence, HPLC, etc.) ait été validée analytiquement pour l’espèce étudiée et que les seuils pathologiques soient significativement différents des seuils de détection. (4) (5) Mais pour que ce bio-marqueur puisse être utilisé en pratique clinique courante, il faut que son dosage soit réalisable « facilement » dans un sens pratique du terme : soit directement sur place, soit dans un laboratoire d’analyse proche et pour un coût abordable ! (4) (5) Il existe un réel besoin en tests simples et peu onéreux pour l’identification des chats cardiopathes asymptomatiques (diagnostic précoce d’insuffisance cardiaque) et pour l’établissement d’un pronostic pour les animaux atteints de forme sévère d’insuffisance cardiaque. Considérons par exemple la cardiopathie avec la plus haute prévalence chez les chats adultes : la cardiomyopathie hypertrophique (CMH). (6) Un test de dépistage idéal de la CMH devrait posséder une grande sensibilité (c’est-à-dire peu de faux négatifs (FN)) et permettre de différencier des chats atteints de formes discrètes à sévères, tout en étant suffisamment spécifique (c’est-à-dire avec peu de faux positifs (FP)) pour être utile. Il devrait également pouvoir aider le vétérinaire pratiquant l’échocardiographie de dépistage à décider de la présence ou non d’une CMH lorsque les images obtenues sont équivoques. (5) En résumé, si un marqueur idéal n’existe pas forcément, pour posséder un intérêt clinique, un bon bio-marqueur doit donc permettre au moins l’un de ces applications : Permettre de détecter des affections en phase sub-clinique ou asymptomatique Permettre le diagnostic de syndromes aigus ou chroniques Permettre un pronostic du risque Permettre d’évaluer la progression d’une affection ou la réponse à une thérapeutique lors d’un suivi Permettre la sélection d’une thérapie plutôt qu’une autre - 15 - B. Les peptides natriurétiques : ANP, BNP, CNP et leurs précurseurs (NT-proANP & NT-proBNP) 1. Découverte La fonction endocrine du cœur est maintenant bien établie, et ce depuis qu’il a été démontré qu’une hormone appelée « peptide atrial natriurétique », synthétisée dans les atria, sécrétée et transportée par le système cardiovasculaire induit une diurèse et une natriurèse rénale. Il existe maintenant un très grand nombre d’articles dans la littérature sur la biochimie, la physiologie et la pathophysiologie de cette famille de peptides se ressemblant sur le plan structurel : les peptides natriurétiques. (7) (8) (9) Figure 1 Ils sont nommés : ANP (Atrial Natriuretic Peptide puis A-type Natriuretic Peptide : peptide atrial natriurétique), Urodilatine (au niveau rénal) BNP (Brain Natriuretic Peptide puis B-type Natriuretic Peptide : peptide ventriculaire natriurétique), CNP (C-type Natriuretic Peptide : peptide natriurétique de type C), DNP (Dendroapsis Natriuretic Peptide), qui n’a pour le moment été identifié que dans le venin d’un serpent Mamba vert (Dendroapsis angusticeps) (9) et VNP (Ventricular Natriuretic Peptide), ce dernier étant probablement seulement présent chez les poissons. (9) Figure 1- Les différents membres de la famille des peptides natriurétiques. (9) Bien que l’ANP et le BNP soient principalement synthétisés au niveau du cœur, d’autre études ont permis de mettre en évidence la présence de ces peptides dans d’autres tissus : cerveau, hypophyse, poumons, reins, etc. (7) (9) (10) Le CNP est sécrété majoritairement par l’endothélium vasculaire et à un moindre degré par le cerveau, tandis que l’Urodilatine est produite uniquement au niveau du rein. Il n’a pas été démontré que le DNP et le VNP soient synthétisés dans d’autres espèces. (8) - 16 - 2. Structure, biosynthèse & régulation A l’exception de l’urodilatine qui provient de l’expression du gène codant pour l’ANP au niveau rénal, ces peptides sont structurellement similaires, mais génétiquement distincts. (7) (8) a. ANP – NT-proANP Le gène codant pour l’ANP félin est un gène de 1072 nucléotides. Sa séquence a été déterminée par clonage, séquençage par PCR et le peptide en résultant par analyse de type Northern-blot. Il est organisé en 3 exons (123, 327 et 12 nucléotides), séparés par deux introns (101 et 509 nucléotides). Figure 2. Le gène possède des marqueurs typiques des gènes eucaryotes. (11) Figure 2- Représentation schématique de l’ADN du gène codant pour l’ANP félin. La taille des séquences est notée. (bp = paire de bases) (11) Le préproANP déduit de la séquence nucléotidique est un peptide de 153 acides aminés (aa). Il possède un peptide signal de 25 aa, qui une fois clivé donne le proANP comprenant une partie amino- (N) terminale de 98 aa (NT-proANP) et la partie carboxy- (C) terminale de 30 aa. Les deux résidus Arginine situés en région C-terminale sont probablement clivés pour donner l’ANP active ou ANP-28. (11) Figure 3 Figure 3- Représentation schématique de la préprohormone ANP (préproANP). Le nombre d’acides aminés (aa) de chaque séquence est reporté sous chaque segment. RR = résidus arginine de la partie carboxy-terminale. (11) La séquence peptidique de l’ANP active est très conservée parmi les espèces puisqu’elle possède 79% d’homologie avec celle des ovins et 94% avec celle des humains et des équins. Elle ne diffère de celle des humains, chiens et porcins que par les deux arginines en position Cterminale. On note la présence d’un pont disulfure entre 2 cystéines. (11) Figure 4 & Figure 5 - 17 - Figure 4- Séquence peptidique de l’ANP humain et canin. (10) Figure 5- Séquence peptidique de l'ANP félin. (11) Le peptide signal clivé permet le stockage du proANP dans des granules de sécrétion. La libération dans le torrent sanguin de l’ANP stocké est médiée principalement par la distension des cardiomyocytes. (7) (9) (10) L’ARN messager (ARNm) de l’ANP félin n’est détecté que dans les atria des chats adultes. Contrairement à d’autres espèces, chez lesquelles cet ARNm a été mis en évidence dans les ventricules ou le septum inter-ventriculaire, c’est le seul site de synthèse active chez le chat adulte sain. (7) (9) (11) Cet ARNm est cependant exprimé en dehors des atria, lors du développement fœtal des ventricules, ou lors de cardiopathie hypertrophique. (7) (9) b. BNP – NT-proBNP Le gène codant pour le BNP félin est un gène de 1500 nucléotides. Sa séquence a été déterminée par clonage, séquençage par PCR et le peptide en résultant par analyse de type Northern-blot. Il est organisé en 3 exons (126, 256 et 14 nucléotides), séparés par deux introns (236 et 574 nucléotides). (8) (12) Figure 6 Le gène possède des marqueurs typiques des gènes eucaryotes. Ces éléments, connus pour être des éléments régulateurs spécifiques des gènes cardiaques sont la cible finale de divers stimuli menant à l’augmentation de l’expression du gène codant pour le BNP. (8) Le gène codant pour le BNP félin a été montré comme proche en distance de celui codant pour l’ANP félin, sur le bras court du chromosome 1. (8) (12) Figure 6- Représentation schématique de l’ADN du gène codant pour le BNP félin. La taille des séquences est notée. (pb = paire de bases). D’après (12) Le préproBNP déduit de la séquence nucléotidique est un peptide de 132 aa. Il possède un peptide signal de 26 aa, qui une fois clivé donne le proBNP de 106 aa qui sera lui-même clivé en une partie N-terminale inactive (NT-proBNP) et une partie C-terminale mature. Le proBNP présente 3 sites de clivage en forme mature du BNP de 26, 29 ou 35 aa. Il est possible et même probable au regard de ce qui se passe dans d’autres espèces, que le chat possède plusieurs formes de BNP mature in vivo. (8) (12) Figure 7 - 18 - L’ancien dogme selon lequel le proBNP serait clivé de façon équimolaire en BNP actif et NT-proBNP inactif n’est plus exact et il est aujourd’hui difficile de savoir quelles sont les formes réellement circulantes des peptides natriurétiques. De plus, une oligomérisation des différents fragments est permise par des séquences de la région amino-terminale du NT-proBNP, les formes circulantes comprendraient à la fois du BNP mature et clivé en différents fragments, du NTproBNP et des oligomères (dimères, trimères, etc.) de ces formes. Enfin, in vivo, une protéolyse intervient à la fois à l’extrémité carboxy- et à l’extrémité amino-terminale des différents peptides. Tous ces éléments laissent à penser que les formes circulantes du BNP au sens large, sont en réalité un mélange de l’ensemble de ces peptides plus ou moins longs. (8) (13) Figure 7- Schéma de la synthèse et de la libération du BNP. DPP-IV : dipeptylpeptidase-IV. D’après (8) (12) La comparaison de la séquence du préproBNP félin avec celles d’autres espèces comme l’homme, les bovins, le chien, la souris, le rat, le mouton et le porc montre des séquences significativement similaires. Bien que la séquence peptidique du BNP soit moins conservée à travers les espèces que celle de l’ANP, il existe des régions très conservées, dans la partie du BNP mature particulièrement, avec par exemple la séquence en anneau relié par un pont disulfure : 10 des 17 aa sont identiques dans toutes les espèces. Une étude phylogénétique se fondant sur ces similarités montre une relation étroite entre les BNP félin et canin, alors que le BNP humain apparait comme d’un groupe bien distinct. Le BNP félin partage cependant un caractère en commun uniquement avec le BNP humain : un résidu « histidine » unique en position C-terminale. (12) Figure 8 - 19 - Figure 8- Comparaison de la séquence peptidique du BNP mature chez l’Homme (Human), le Chien (Canine) et le Chat (Feline). La séquence n’est pas autant conservée chez les Mammifères que pour l’ANP. Les acides aminés qui diffèrent de la séquence humaine sont cerclés en pointillé. (10) Comme l’ANP, le BNP est essentiellement synthétisé par les cardiomyocytes. Cependant, alors que le gène codant pour l’ANP est très majoritairement exprimé dans les atria, celui codant pour le BNP est exprimé de façon plus homogène dans l’ensemble du cœur. Le BNP circulant reste malgré tout essentiellement d’origine ventriculaire, aussi bien chez le sujet sain (70%), que chez le sujet insuffisant cardiaque (jusqu’à 88%), de par la masse plus importante des ventricules comparée à celle des atria. (8) - 20 - c. CNP Le CNP est synthétisé majoritairement par les endothéliums. (8) (14) d. DNP, VNP Le DNP et le VNP sont proches structurellement, notamment en ce qui concerne la longueur de la séquence C-terminale. (9) Le DNP n’a pour le moment été identifié que dans le venin d’un serpent Mamba vert (Dendroapsis angusticeps) (9) Le VNP n’est probablement présent que chez les poissons. (9) 3. Récepteurs et transduction du signal Les peptides natriurétiques sont des ligands spécifiques de récepteurs génétiquement distincts nommés Natriuretic Peptide Receptor A, B ou C (NPR-A, NPR-B, NPR-C), présents au niveau de l’endothélium vasculaire, des muscles lisses, des cardiomyocytes, des vaisseaux coronariens, des poumons et des reins. (7) (8) (9) Un quatrième récepteur nommé NPR-D n’a été isolé que chez l’anguille. Il est supposé dériver du NPR-C, car comme lui il ne possède pas de domaine intracellulaire. (9) NPR-A et NPR-B possèdent une partie intracellulaire avec un domaine kinase-like, ainsi qu’une guanylate-cyclase propre. La liaison du peptide sur le récepteur active la guanylate-cyclase qui génère un second messager : le Guanosine MonoPhosphate cyclique (GMPc), qui va, à son tour, activer la protéine kinase G ou d’autres protéines kinases, ce qui aura pour conséquence la phosphorylation d’enzymes et de protéines de régulation : ce phénomène est à l’origine des propriétés physiologiques des peptides. (7) (8) (9) (10) Figure 9 NPR-C ne possède ni domaine kinase-like, ni guanylate-cyclase : c’est un récepteur de dégradation des peptides. Les NPR-C possèderaient également un rôle autocrine-paracrine de régulation sur le mécanisme qui régule la synthèse et la sécrétion des peptides natriurétiques ainsi qu’un rôle de régulation de la prolifération cellulaire. (7) (9) (10) L’affinité des différents peptides pour les récepteurs varie selon la nature du peptide et du récepteur. Figure 9 - 21 - Figure 9- Les récepteurs aux peptides natriurétiques. L’affinité des différents peptides pour les récepteurs est notée dans la partie gauche. (9) NPR-A : Récepteur de type A NPR-B : Récepteur de type B NPR-C : Récepteur de type C NPR-D : Récepteur de type D cGMP : Guanosine MonoPhosphate cyclique KD : Domaine kinase-like GC : Domaine guanylate-cyclase 4. Catabolisme Les demi-vies plasmatiques de l’ANP, du BNP et du CNP sont proches et de l’ordre de la minute chez l’homme. (7) La demi-vie du NT-proBNP et du NT-proANP est plus longue et de l’ordre de 20 minutes, ce qui en fait des outils plus pratiques à utiliser. (9) La dégradation des peptides natriurétiques a principalement lieu dans les poumons, le foie et les reins. Une endopeptidase neutre (NEP) et les NPR-C sont responsable de 75% de l’élimination des peptides natriurétiques. Suite à la liaison au NPR-C, le couple [peptide-récepteur] est internalisé par endocytose et le ligand est hydrolysé dans les lysosomes. Le NPR-C est ensuite recyclé et retourne à la surface cellulaire. (7) (9) Les endopeptidases neutres sont des métalloprotéases membranaires de 87 à 96kDa ayant un atome de Zinc au niveau de leur site actif. Elles sont situées principalement à la surface des membranes des cellules vasculaires et tubulaires rénales. Une autre fraction des peptides natriurétiques est éliminée par excrétion passive via les organes émonctoires, dont les reins. Le NT-proANP et le NT-proBNP sont peu éliminés sous forme active, et beaucoup plus sous forme passive par les organes possédant un lit vasculaire important comme les muscles, le foie, les reins, etc. La participation relative du rein reste cependant controversée : des études mécanistiques suggèrent que l’excrétion rénale du BNP et du NT-proBNP sont équivalentes et de l’ordre de 15 à 20% seulement. Ces résultats seraient confirmés par d’autres études plus récentes. (8) La difficulté d’interprétation des concentrations circulantes des peptides natriurétiques dans le cas d’une fonction rénale dégradée sera discutée plus tard. - 22 - 5. Physiologie et physiopathologie Libérés dans diverses situations physiologiques et pathologiques, les peptides natriurétiques jouent un rôle important dans l’équilibre hydro-sodé, le maintient d’une homéostasie rénale et le tonus vasculaire. On distingue donc des actions cardio-pulmonaires et vasculaires, rénales et enfin centrales. a. Action cardio-pulmonaire et vasculaire Les peptides natriurétiques ANP et BNP possèdent un rôle hypotenseur marqué. Ils diminuent le tonus sympathique vasculaire en inhibant le réflexe de tachycardie et de vasoconstriction et en provoquant une vasodilatation. Ils augmentent la perméabilité des vaisseaux, inhibent le système Rénine-Angiotensine-Aldostérone et celui des Endothélines, ce qui aboutit in fine à une diminution du volume et de la pression sanguine. (7) Des expériences menées sur l’hypertension pulmonaire ont permis de montrer que l’ANP ne diminuait la pression artérielle pulmonaire que lorsque celle-ci était élevée : la diminution de la pression est alors dose-dépendante. (15) Les peptides natriurétiques jouent un rôle dans la pathophysiologie de la surcharge volumique, de l’hypertension artérielle systémique ou pulmonaire, des cardiomyopathies, de l’insuffisance cardiaque, et de la broncho-constriction. (7) Libérés lors d’insuffisance cardiaque, les peptides natriurétiques ont un effet vasodilatateur bénéfique. (10) (16) On peut également noter que le degré d’hypertrophie cardiaque est corrélé directement aux concentrations circulantes des peptides ANP et BNP. (17) ANP, BNP et CNP inhibent également la prolifération cellulaire des muscles lisses et le CNP inhibe la prolifération des fibroblastes. Ces deux actions contribuent à retarder le remodelage de l’endothélium vasculaire associé à l’hypertension chronique. (7) (18) D’autres effets cellulaires ont été rapporté parmi lesquels des propriétés anti-athérogènes du BNP sur les cellules musculaires lisses et les cellules endothéliales. (19) Dernièrement un rôle lusitrope (de relaxation cardiaque) du BNP aurait été mis en évidence. (8) Le CNP possède un rôle autocrine-paracrine régulateur du tonus vasomoteur : il induit une veinodilatation qui augmente la capacitance veineuse, réduit le retour veineux et diminue la précharge. (7) Ce rôle serait également présent au niveau du cerveau. (8) (14) Bien que sa fonction exacte soit pour le moment inconnue, l’effet vasorelaxant du DNP doit vraisemblablement potentialiser l’absorption des neurotoxines du venin du serpent. (9) D’autres études devront être menées pour élucider de manière précise le rôle du DNP chez les Vertébrés. b. Action rénale Les peptides natriurétiques ont sur le rein une action triple : ils modifient l’hémodynamique rénale, entrainent des modifications tubulaires et inhibent le système Rénine-AngiotensineAldostérone. Ils possèdent donc des propriétés diurétiques et natriurétiques qui sont bénéfiques lors d’insuffisance cardiaque. (10) (16) - 23 - Modification de l’hémodynamique rénale : ANP (et Urodilatine) et BNP se fixent sur les récepteurs NPR présents sur l’endothélium vasculaire rénal et induisent une vasodilatation pré-glomérulaire permettant une augmentation du flux sanguin rénal et un relâchement des cellules mésangiales, ce qui augmente à la fois la perméabilité mais aussi la surface d’échanges des glomérules. La conséquence directe en est l’augmentation du taux de filtration glomérulaire et un effet diurétique marqué. (10) (17) Modifications tubulaires rénales : ANP (et Urodilatine) et BNP diminuent le gradient cortico-médullaire rénal ce qui induit une modification du transport du sodium et de l’eau : on note une baisse de la réabsorption du sodium (Na+) couplée à HCO3- et PO42- au niveau des cellules des bordures en brosse. Tout ceci aboutit à une baisse de la réabsorption de l’eau et du sodium dans le tube contourné proximal et la branche descendante de l’anse de Henlé. (10) (17) Modulation de l’axe Rénine-Angiotensine-Aldostérone : L’ANP (et l’Urodilatine) a un rôle prépondérant sur la rénine en diminuant fortement sa production. L’ANP inhibe également directement la sécrétion d’aldostérone de manière indépendante de son action sur la rénine. En revanche, l’ANP ne possède pas d’action sur la concentration plasmatique de l’Angiotensine II. Cette modulation est passagère et cesse au delà de quelques semaines, ou lors d’insuffisance cardiaque, notamment lors des stades avancés : les capacités natriurétiques de l’ANP sont dépassées alors que le système Rénine-AngiotensineAldostérone (SRAA) est fortement activé. (10) Le VNP, probablement uniquement présent que chez certaines espèces de poissons (anguilles et saumons), possède un rôle important dans le maintient de l’homéostasie en sels et en eau dans ces espèces. (9) c. Action centrale Les peptides natriurétiques ne traversent pas la barrière méningée : ce sont donc des peptides sécrétés de manière endogène qui agissent au niveau du système nerveux central. (17) L’action centrale de l’ANP et du BNP inhiberait l’appétence en sels et la sensation de soif. (20) *** ANP (et Urodilatine) et BNP ont donc des propriétés diurétiques et natriurétiques marquées en plus de leurs propriétés vasculaires ce qui leur confère un rôle protecteur vis-à-vis de l’organisme contre les effets nocifs de l’hypertension en limitant l’élévation de la pression sanguine et la rétention hydrosodée. Malgré tout, ce rôle est passager et disparait après quelques jours. Cette action est renforcée par l’action centrale d’inhibition de la sensation de soif. 6. Antagonistes et inhibiteurs a. Des Peptides Natriurétiques Le Nω-nitro-L-arginine methyl oxide (L-NAME), un inhibiteur de la NO-synthase augmente la pression artérielle dans un poumon intact de chat. Il augmente également de manière significative la réponse vasodilatatrice de l’ANP, de la nitroglycérine et du nitroprussiate de sodium. Ceci montre que l’inhibition de la synthèse du NO module la réponse à l’ANP en l’augmentant. (15) - 24 - b. Des précurseurs des Peptides Natriurétiques L’utilisation de metoprolol (un β-bloquant) cause une augmentation transitoire des concentrations plasmatiques des peptides natriurétiques : BNP, NT-proBNP et NT-proANP, sans pour autant signer une détérioration du statut clinique du patient. Ces concentrations diminuent par la suite lors d’utilisation prolongée de β-bloquants. Cet effet à court terme n’est pas retrouvé avec le carvédilol, un autre β-bloquant, qui au contraire provoque une baisse initiale des concentrations en NT-proBNP. Ces résultats obtenus suite à l’administration de β-bloquants seraient plus à attribuer à des variations individuelles (réponses différentes du NT-proBNP en fonction des différents stades d’insuffisance cardiaque) qu’à une hétérogénéité de réponse à ces agents pharmaceutiques. (21) (22) Les concentrations en NT-proBNP sont diminuées par l’utilisation de certaines molécules ayant montré leur efficacité sur l’insuffisance cardiaque : les IECA, les inhibiteurs des récepteurs à l’angiotensine, les diurétiques, la spironolactone, l’exercice contrôlé et la stimulation électrique des deux ventricules (biventricular pacing). (22) c. Des Récepteurs Le phosphoramidon, la candoxatril et le thiorphan ou sa forme pro-drogue active l’ecadotril inhibent l’endopeptidase neutre ce qui a pour conséquence de prolonger la demi-vie des peptides natriurétiques. (7) Un peptide nommé C-ANP[4-23] sans cycle peptidique, est un ligand spécifique des NPR-C qui bloque l’élimination des peptides via ces récepteurs et prolonge donc leur demi-vie. (7) HS-142-1, un peptide isolé du bouillon de culture d’un champignon (Aureobasidium pullulans var. melanigenum) possède une action d’antagoniste compétitif des récepteurs NPR-A et NPR-B,ce qui inhibe l’action de l’ANP dans plusieurs espèces, dont le chat. (15) 7. Concentration basale et variations des peptides natriurétiques dans le sang Le stimulus principal responsable d’une augmentation rapide des concentrations en peptides natriurétiques ANP et BNP est représenté par les contraintes mécaniques s’exerçant sur les parois cardiaques lors d’une augmentation de la volémie (surcharge volumétrique) et/ou de la pression (surcharge barométrique) : - L’étirement mécanique des myocytes atriaux et la distension des atria induit une augmentation de la sécrétion d’ANP. (7) (8) (9) (18) - L’étirement mécanique des myocytes atriaux et ventriculaires et la distension des cavités cardiaques induit une augmentation de la sécrétion de BNP. Chez l’homme, le chien et le chat, et contrairement à ce qui se passe pour l’ANP, une corrélation existe entre la taille du ventricule gauche, les pressions dans le ventricule gauche en fin de diastole et la concentration en BNP, suggérant que le relargage du BNP est modulé à la fois par le volume et la pression dans les atria et les ventricules. (7) (8) (9) Ces phénomènes sont médiés par le calcium intracellulaire. (7) (8) (9) - 25 - D’autres stimuli existent, dont de nombreuses substances vasoactives : - L’angiotensine II, les catécholamines (via leurs récepteurs α1- et β-adrénergiques), l’Endothéline-1, l’interleukine 1β, la vasopressine (ADH), le basic fibroblast growth factor, l’hypoxie et les lésions ischémiques, la substance P et le TGF-β stimulent la libération et la sécrétion d’ANP et de BNP. (7) (8) (9) (15) - L’acide nitrique (NO) inhibe l’ANP. (7) - L’ANP, le BNP, l’angiotensine II, l’Endothéline-1, le basic fibroblast growth factor, l’hypoxie, la thrombine, le TGF-β et le TNF-α stimulent la production de CNP. (7) (9) L’augmentation rapide des concentrations en ANP dans le sang est obtenue par la libération massive des peptides stockés dans les granules. Lorsque les stimuli perdurent, une augmentation de la production des ARNm et donc des peptides est notée dans les atrias. (10) L’augmentation rapide des concentrations en BNP dans le sang est obtenue principalement par l’augmentation de l’expression du gène : la production des ARNm et donc des peptides, sous dépendance de l’ensemble des stimuli reçus (facteurs mécaniques et substances vasoactives). (8) Lors de cardiopathie, l’expression ventriculaire de l’ANP et du BNP augmente chez l’humain, le bétail et le chien. (7) Chez le chat, en cas de dysfonctionnement cardiaque, la concentration en BNP peut augmenter de manière très importante et dépasser les concentrations atteintes par l’ANP. Cette augmentation est proportionnelle à la distension des ventricules. (10) Une étude précédente avait permis de mettre en évidence que l’expression normale chez le chat du gène codant pour l’ANP se fait uniquement dans les atria. (11) Chez le chat, même en présence d’une cardiopathie, on ne note aucune expression ventriculaire de l’ANP, contrairement à ce qui se passe pour le BNP. (23) *** Les peptides natriurétiques cardiaques sont donc révélateurs d’un stress myocardique, en particulier lors de dilatation cavitaire (cardiopathie dilatée), ou d’augmentation de pression due à une hypertrophie myocardique (cardiopathie hypertrophique) ou un obstacle à l’écoulement du sang (cardiopathie restrictive). L’augmentation de la concentration sanguine de ces facteurs est corrélée au développement de troubles du rythme cardiaque et au degré de détérioration hémodynamique du patient insuffisant cardiaque, ce qui en fait de bons marqueurs diagnostiques et pronostiques de l’insuffisance cardiaque. L’évaluation de la concentration circulante en peptides natriurétiques est un examen de routine en médecine humaine et pourrait démontrer son utilité clinique chez les animaux. Les implications fondamentales et cliniques de l’évaluation de la partie C-terminale de l’ANP (ANP actif) sont encore controversées chez le chat. Comme chez l’homme, le dosage du NT-proBNP ou du NT-proANP est supposé faciliter l’estimation de la sévérité de l’atteinte cardiaque et permettre une distinction entre une affection primitivement respiratoire ou primitivement cardiaque. Quoiqu’il en soit, le dosage des peptides natriurétiques ne fournit pas d’informations quant à l’étiologie de l’affection cardiaque. De plus, l’interprétation clinique d’une valeur de dosage n’est pas une chose aisée, car une cardiopathie sous-jacente peut « fausser » le résultat du dosage et orienter vers un mauvais diagnostic. Il est donc essentiel de considérer le dosage des peptides natriurétiques comme un outil supplémentaire dans la trousse du clinicien et de toujours revenir à la clinique pour interpréter les résultats de cet examen complémentaire. (cf. II. Précautions d’utilisation des marqueurs sanguins chez le chat, ou comment bien interpréter un résultat.) - 26 - C. Les Troponines : cTnI, cTnT et cTnC 1. Rôle Les Troponines sont des protéines régulatrices du couplage excitation-contraction du myocyte, réparties le long des filaments d’actine et de myosine tous les 38 nm. Dans le cardiomyocyte, le complexe des Troponines comprend : la Troponine cardiaque I (cTnI, I pour Inhibition), la Troponine cardiaque C (cTnC, C pour Calcium) et la Troponine cardiaque T (cTnT, T pour troponine de liaison à la Tropomyosine). C’est ce complexe qui régule l’exposition des sites de liaison à la myosine sur l’actine cardiaque, le tout sous la dépendance du calcium. La cTnI est une protéine de 24 kDa. Elle est la composante inhibitrice du complexe des Troponines : elle empêche le déplacement de la tropomyosine tant que la concentration cellulaire en calcium n’est pas suffisamment élevée. La cTnT est une protéine de 37 kDa, qui permet la liaison entre le complexe des troponines et la tropomyosine. La cTnC, une protéine de 18 kDa, se lie au calcium provoquant le déplacement du complexe troponine-tropomyosine du site de liaison à la myosine. Ce déplacement permet l’interaction entre l’actine et la myosine et la contraction cardiaque. (4) (24) (25) (26) (27) Les altérations du sarcomère entrainent une dissociation entre la cTnI et l’actine et la rupture des membranes permet à la cTnI de passer dans le sang. Ainsi l’augmentation de la concentration en cTnI est considérée comme un indicateur hautement sensible et spécifique de l’altération et/ou de la nécrose des cellules myocardiques. (4) 2. Structure L’analyse par RT-PCR et séquençage de la région d’ADN codant pour le gène de la cTnI féline a montré que la séquence codante est longue de 633 nucléotides et compte une région 3’ non transcrite de 70 nucléotides. La séquence peptidique déduite montre la présence d’un acide aminé Alanine en position 25, comme chez le chien et les rongeurs mais à la différence de l’homme, et un défaut unique en Glycine ou Acide Glutamique en position 4. (26) La comparaison de cette séquence d’ADN avec celles d’autres espèces montre une homologie de séquence de 85 à 95%. La cTnI féline est très conservée et possède une homologie importante avec celle d’autres espèces – en particulier l’homme : 92% et le chien : 96% – et particulièrement dans les régions ciblées par les anticorps utilisés dans les trousses de dosage de la cTnI humaine et canine. Ainsi, bien que la détection du peptide félin n’ait pas été validée formellement, l’utilisation de trousses de dosage destinées à l’homme ou au chien fournit de très bons résultats chez le chat. (26) 3. Troponines dans le sang : quelle signification ? Les deux troponines cTnI et cTnT ont été largement reconnues comme des marqueurs sensibles et spécifiques du diagnostic non invasif d’une augmentation de perméabilité des cellules myocardiques. La concentration en cTnI et cTnT est corrélée à l’étendue des dégâts sur le myocarde, chez l’homme comme chez l’animal. (24) (28) (29) Chez le chat comme chez l’homme, environ 95% de la cTnT est liée aux myofilaments et seulement 5% se trouve sous forme libre dans le cytoplasme. La grande majorité des cTnI est également présente sous forme liée dans le cardiomyocyte. Les troponines cardiaques ne peuvent être libérées dans le sang qu’à l’occasion de modifications de la perméabilité membranaire (relargage du stock cytosolique en premier), lors de dommages importants (affections aigues du - 27 - myocarde) ou suite à la mort cellulaire par nécrose (relargage des formes liées aux myofilaments). (24) (25) (26) (27) Figure 10 & Figure 11 Figure 10- Représentation schématique du cardiomyocyte et des microfilaments d’actine. Les troponines cardiaques (I, C, T) existent sous une forme liée (Structurally bound) et sous une forme libre cytosolique (cytosolic free pool). Les troponines cardiaques sont relarguées sous forme de complexes ou libres comme représenté ici. (25) Manifestations cytologiques Lyse du myocyte Inflammation Dégénérescence intense Apoptose Elévation des troponines Nécrose Manifestations hémodynamiques Modification de la contractilité transitoire ou permanente Figure 11- Représentation schématique de la cascade d'événements menant à l'élévation des troponines. D’après (27) Les troponines sont détectables chez l’homme dans le sang dans les 3 à 6 heures suivant l’accident cardiaque. Elles présentent un pic sanguin 1 à 2 jours après et restent détectables pendant 1 à 2 semaines. Leur élimination se fait essentiellement par le système réticuloendothélial (cTnI et cTnC) et par excrétion rénale (cTnT). (24) (27) (28) (29) - 28 - Même si la concentration en cTnI est supérieure à la valeur seuil 1 à 2 semaines après l’accident myocardique chez l’homme, les chats atteints de cardiopathies sont bien plus susceptibles de présenter des valeurs élevées de troponine, leurs troubles étant chroniques. Ces protéines intracellulaires dont la présence n’est normalement pas détectée dans le sang par les analyseurs actuels, sont en réalité parfois retrouvées dans le sang de patients sains, mais les concentrations usuelles restent faibles et très proches du seuil de détection : toute augmentation est donc considérée comme pathologique. (24) Le dosage de la cTnI a été validé chez l’homme et le chien. Elle est un marqueur de nécrose myocardique plus spécifique que d’autres marqueurs historiques (CK-MB), et surtout détectable dans le sang pendant une période plus longue. Cependant, elle n’est pas non plus spécifique de l’affection sous-jacente. Des études ont montré que ces concentrations élevées en cTnI étaient associées à des troubles variés aboutissants tous à des dommages myocardiques et des changements pathologiques du myocarde. La libération des troponines dans le sang peut donc survenir lors de nombreuses maladies qui seront détaillées plus loin dans ce travail (cf. II. A. 2. 0.). (24) (26) (28) (29) Le mécanisme de relargage des troponines dans le cas de l’insuffisance cardiaque n’est pas précisément établi. Il ne semble pas être uniquement dû à des lésions ischémiques cardiaques, mais également (potentiellement à cause d’une réponse inadaptée) à une augmentation de la pression sur les parois dans un contexte de dysfonctionnement systolique, aussi bien qu’à cause de la mort de cellules myocardiques d’origine non déterminée. Dans ce contexte, le dosage de la troponine a été montré comme utile pour le pronostic à court terme de l’insuffisance cardiaque aigue ou chronique. (30) Les troponines, et particulièrement la cTnI, sont très sensibles à la protéolyse. Lors de lyse cellulaire, la libération dans le sang des troponines s’accompagne de la libération d’autres molécules, dont les protéases contenues dans les lysosomes cellulaires. Les cTnI retrouvées dans le sang sont donc constituées d’un mélange de cTnI intactes, et de cTnI plus ou moins raccourcies sur les extrémités carboxy- et amino-terminales. Il a également été montré que la forme principale de la cTnI dans le sang est celle complexée à la cTnC en son centre. Pour toutes ces raisons, la région centrale de la cTnI apparait comme la plus stable et celle contre laquelle les Ac des trousses de dosage devraient être dirigés. (31) La cTnI n’est exprimée que dans le myocarde. Des études menées en médecine humaine ont montré qu’il s’agissait d’un marqueur cardiaque spécifique à 100%. La spécificité cardiaque de la cTnT n’est pas de 100% parce qu’elle est ré-exprimée dans les muscles squelettiques lors de régénérations après traumatismes, et peut également s’élever lors d’insuffisance rénale ou de thromboembolie pulmonaire aigue. La cTnC n’a, à l’heure actuelle, aucune signification diagnostique. (27) La concentration sanguine en cTnI n’est pas un marqueur spécifique d’une affection cardiaque primitive ou d’ICC : il s’agit plutôt d’un marqueur biologique très spécifique d’une atteinte de l’intégrité du myocarde, que d’un marqueur clinique non spécifique que l’on peut relier ou non à telle ou telle affection. (32) Des tests ont été développés en médecine humaine et sont devenus un moyen précoce d’identification des ischémies myocardiques secondaires à un accident coronarien aigu (infarctus aigu du myocarde) chez l’homme. Une concentration élevée en troponines est corrélé positivement au diagnostic d’affection aigue du myocarde et négativement au pronostic. (25) (26) Cette indication n’est pas une affection fréquente en médecine vétérinaire. Quoiqu’il en soit puisque ces protéines sont très conservées à travers les espèces, elles ont été testées dans une - 29 - multitude de situations chez les chats, chiens, chevaux et rats pour évaluer les effets d’autres affections cardiaques et non cardiaques sur l’intégrité du myocarde. Les résultats obtenus montrent que seules les troponines cardiaques sont détectées par les trousses de dosage et des valeurs usuelles ont pu être établies pour les espèces canine et féline (cf. III. A. 2.). D’autres études ont permis d’identifier des mutations dans le gène codant pour la cTnI humaine qui sont responsables de quelques cas familiaux de cardiomyopathie hypertrophique. Bien qu’il semble possible que de tels changements chez le chat puisse également induire des cas familiaux de CMH, aucune étude n’a pour le moment été menée à ce sujet. (26) *** Chez le chat, plusieurs études tendent à montrer que les troponines sont de bons indicateurs de la présence d’une affection cardiaque, bien que les peptides natriurétiques possèdent une meilleure valeur discriminante. Des concentrations élevées en troponines sont également utiles dans la différenciation des dyspnées primitivement cardiaques ou non cardiaques chez le chat, bien qu’il semble encore une fois, que les peptides natriurétiques et particulièrement le NT-proBNP soit plus précis. (Cf. III. C.) - 30 - D. Les autres marqueurs 1. Les enzymes myocardiques : CPK-MB Les enzymes cardiaques intracellulaires retrouvées dans le sang sont comme pour les troponines des indicateurs d’une altération cellulaire myocardique, quelle qu’en soit l’origine : nécrose, hypoxie, remodelage, infection. Historiquement, la fraction MB des créatines-(phospho-) kinases (CPK-MB ou CK-MB) a été le premier marqueur disponible en médecine humaine et donc l’un des premiers étudié en médecine vétérinaire. Il n’est aujourd’hui plus employé. 2. Les catécholamines : adrénaline et noradrénaline Lorsque la pression sanguine diminue, le système nerveux sympathique est activé ce qui conduit à une augmentation du rythme cardiaque, une augmentation de la contractilité cardiaque et une réorientation du flux sanguin vers les organes vitaux par la mise en jeu d’une vasoconstriction artérielle. Ces mécanismes, mis en œuvre de manière exagérée sur un organisme déjà affaibli par une cardiopathie peuvent conduire au développement d’une insuffisance cardiaque congestive clinique. (10) Adrénaline et noradrénaline sont deux hormones de bas poids moléculaire de ce système sympathique, relarguées dans le torrent circulatoire en réponse à un stress de l’organisme. Malgré une ré-assimilation et une inactivation rapide de ces deux hormones, une petite quantité de noradrénaline persiste dans le sang circulant et peut servir de marqueur de l’activité du système nerveux sympathique. Des études menées chez l’homme ont permis de montrer que la concentration sanguine en noradrénaline chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive est corrélée à la gravité de l’affection cardiaque et inversement relié à la survie. (10) Il faut cependant noter que la concentration sanguine en adrénaline et noradrénaline varie grandement en de nombreuses circonstances autres que l’insuffisance cardiaque congestive (ICC), circonstances aussi banales qu’un stress émotionnel, un effort physique, etc. Ces situations courantes en clientèle, malgré les efforts faits pour diminuer au maximum le stress des animaux chez le vétérinaire, montrent bien la faible spécificité de telles mesures. Les études réalisées sur du sang prélevé sur des animaux pour lesquels un cathéter à demeure est mis en place ne reflètent pas la réalité clinique actuelle et ne seront donc pas abordées dans ce travail. (10) 3. Les endothélines a. Découverte Les endothélines sont des peptides de 21 acides aminés identifiés et isolés par Yanagisawa et coll. en 1988. (33) (34) b. Structure et biosynthèse La famille des endothélines est composée de 3 peptides nommés endothéline-1 (ET-1), endothéline-2 (ET-2) et endothéline-3 (ET-3). Les endothélines circulantes sont dérivées de peptides de plus grande taille synthétisés par les cellules endothéliales vasculaires grâce à une succession de clivages de manière analogue à ce qui se passe lors de la synthèse des peptides natriurétiques. L’endothéline-1 est la forme principale des endothélines. Elle est issue par clivage d’une forme inactive appelée big-ET-1 sous l’action d’une métallopeptidase membranaire nommée enzyme de conversion des endothélines (ECE). Le peptide mature possède une structure en double boucle grâce à ses deux ponts disulfure liants des cystéines. (10) (33) (34) Figure 12- La - 31 - séquence peptidique de l’ET-1 mature est très conservées chez les Mammifères. La séquence est identique pour l’homme (Human) et le chien (Canine) et ne diffère chez le chat (Feline) que par un changement d’acide aminé en position 7 : une méthionine est remplacée par une leucine. Malgré cette différence les trousses de dosage humaines fonctionnent très bien chez le chat. La structure de l’ET-1 est très conservée à travers les Mammifères à tel point que l’ET-1 canine et l’ET-1 humaine sont identiques et que l’ET-1 féline n’en diffère que d’un acide aminé en 7ème position. Figure 12. La séquence codante du gène de l’ET-1 féline possède 87 à 97% d’homologies avec celles d’autres Mammifères. (33) (34) La signification biologique de ce changement n’est pas connue exactement. La substitution remplaçant une méthionine par une leucine est unique et n’est retrouvée que chez le chat domestique (Felis catus) : les félins sauvages du genre Panthera (le lion africain et le tigre asiatique) ne partagent pas ce changement. En ce qui concerne les chats sauvages du genre Felis, des études devront être menées pour savoir si cette mutation est apparue avant ou après la domestication. Bien que la méthionine et la leucine soient des acides aminés possédant une chaine aliphatique non polaire et un pouvoir rotatoire spécifique équivalent, la nature plus basique de la leucine pourrait induire un discret changement de conformation tertiaire et modifier l’affinité des anticorps anti-ET-1 utilisés contre l’ET-1 féline, vis-à-vis de ce qui se passe dans d’autres espèces. Quoiqu’il en soit, malgré cette différence les trousses de dosage humaines fonctionnent très bien chez le chat. (33) Figure 12- La séquence peptidique de l’ET-1 mature est très conservées chez les Mammifères. La séquence est identique pour l’homme (Human) et le chien (Canine) et ne diffère chez le chat (Feline) que par un changement d’acide aminé en position 7 : une méthionine est remplacée par une leucine. Malgré cette différence les trousses de dosage humaines fonctionnent très bien chez le chat. (10) Chez l’homme, le chien et d’autres espèces de Mammifères, ET-2 et ET-3 diffèrent de la structure de l’ET-1 par respectivement 2 et 6 aa. ET-2 semble avoir le même pouvoir vasoconstricteur que l’ET-1 et les autres propriétés biologiques des ET-1 et ET-2 semblent être identiques. ET-2 n’a pas été isolé chez le chat et personne n’a encore montré son existence dans le sang de cette espèce. L’ET-2 n’est par ailleurs pas une forme circulante chez l’homme. (33) (34) - 32 - c. Récepteurs et transduction du signal Après sa synthèse et sa libération par les cellules endothéliales, l’ET-1 agit sur les cellules musculaires lisses adjacentes via deux récepteurs : ETA et ETB pour exercer son rôle complexe de maintient du tonus vasculaire. (33) (34) - ETA est responsable de la vasoconstriction par contraction des fibres musculaires lisses, de l’augmentation de la contractilité du myocarde et de la sécrétion d’aldostérone. - ETB est responsable de la vasodilatation par augmentation de la production d’acide nitrique (NO) et de la sécrétion d’aldostérone. (10) (33) (34) d. Variations de la sécrétion L’expression de l’ARNm de l’ET-1 et donc sa synthèse est modulée par de nombreux facteurs : l’hypoxie et des facteurs mécaniques stimulent la synthèse d’ET-1. De nombreuses substances vaso-actives, des cytokines et des facteurs de croissance modulent également cette expression : (33) (34) L’angiotensine II, la vasopressine (ADH), la bradykinine, la thrombine, la noradrénaline, les lipoprotéines, le TNF-α, IL-1, le TGF-β, l’insuline, la cardiotrophine-1 et des endotoxines stimulent la synthèse d’ET-1. - L’acide nitrique (NO), les peptides natriurétiques, l’héparine et les prostaglandines inhibent la synthèse d’ET-1. e. Rôle des endothélines Chez les sujets sains, l’endothéline-1 circulante est sécrétée localement au niveau des vaisseaux, contribuant à une vasoconstriction et une vasodilatation locale. Les concentrations d’ET-1 sont faibles, ce qui reflète bien le rôle paracrine de maintient du tonus local de la molécule. (10) (33) (34) L’ET-1 possèderait également un rôle de facteur de croissance pour quelques types cellulaires dont les cardiomyocytes, les cellules musculaires lisses et les cellules endothéliales. (33) (34) *** Des concentrations élevées d’ET-1 et de big-ET-1 sont retrouvées dans le sang des patients humains souffrant d’ICC, et ce, de façon proportionnelle au degré d’insuffisance hémodynamique et fonctionnelle. Ces concentrations élevées sont corrélées avec une moins bonne survie. (10) (33) (34) Les concentrations en endothélines sont également augmentées chez l’homme lors de CMH, d’hypertension pulmonaire ou systémique et de thromboembolie pulmonaire aigue et chez le chien lors d’insuffisances cardiaques causées par une tachycardie. On peut également noter que les traitements à l’aide d’antagonistes agissant sur les récepteurs à l’ET-1 améliorent la survie à long terme de rats et les performances hémodynamiques chez l’homme. (34) - 33 - Conclusion sur Les marqueurs biologiques disponibles en cardiologie. : Actuellement les peptides natriurétiques sont – à juste titre – considérés comme les biomarqueurs circulants les plus prometteurs en ce qui concerne les affections cardiaques du chien et du chat. Il existe cependant d’autres marqueurs qui peuvent également être utilisés pour l’évaluation des animaux atteints d’affections cardiaques. On peut utiliser des marqueurs de lésions du myocarde, des marqueurs de stress des myocytes, des marqueurs du remodelage cardiaque, des marqueurs de dysfonction endothéliale, des marqueurs de l’inflammation, ou encore des marqueurs neuro-hormonaux. Différents exemples pour chaque catégorie sont regroupés dans le Tableau 1 : Type de marqueur : Marqueurs de lésions du myocarde marqueurs de stress des myocytes Marqueurs de remodelage cardiaque Marqueurs de dysfonction endothéliale Marqueurs de l’inflammation Marqueurs neurohormonaux Exemple de molécules à cibler : Troponine I Troponine T CPK-MB Peptides natriurétiques Adrénomédulline MR-proAdrénomédulline (région centrale de la proadrénomédulline) ST2 Metalloprotéases matricielles (MMPs) dont le type 1, 2, 7, 8 et 9 Des inhibiteurs tissulaires de ces metalloprotéases (TIMPs) dont le type 1, 2 et 4 Partie amino-terminale du pro-collagène de type III (PIIINP) P-sélectine Molécule d’adhésion intercellulaire soluble (sICAM-1) La Semicarbazine amine oxidase ou protéine d’adhésion vasculaire (SSAO ou VAP-1) La diméthylarginine asymétrique ou symétrique (ADMA et SDMA) Le facteur de Von Willibrand La L-arginine Les métabolites de l’acide nitrique (NO x) La protéine C-réactive (CRP) Les Interleukines dont IL-1, IL-6, et IL-10 Le TNF-α Endothéline 1 (ET-1) La Big-endothéline 1 (big-ET-1) Tableau 1- Types de bio-marqueurs cardiaques classés par catégories fonctionnelles et exemples. (2) Le potentiel de tels marqueurs n’a pour le mieux été que partiellement exploré en médecine vétérinaire. Des données et des résultats issus de la médecine humaine ou parfois vétérinaire suggèrent que l’utilisation combinée de plusieurs marqueurs serait supérieure à l’utilisation de marqueurs de manière isolée. Des études futures devront s’attacher à démontrer, à améliorer et à caractériser l’utilité clinique de telles associations de marqueurs en médecine vétérinaire pour le diagnostic et/ou l’orientation thérapeutique des animaux reçus en consultation. - 34 - II. Précautions d’utilisation des marqueurs sanguins chez le chat, ou comment bien interpréter un résultat. A. Difficultés d’interprétation des bio-marqueurs cardiaques Chez l’homme, la fonction rénale, le sexe, l’obésité, l’âge et un certain nombre d’autres facteurs influent sur les concentrations sanguines des bio-marqueurs, notamment des peptides natriurétiques. Tous ces paramètres doivent être intégrés dans l’interprétation des résultats obtenus. (9) Chez le chien, la fonction rénale influe sur la concentration sanguine des peptides natriurétiques. (2) (9) Il est donc important de faire le tour de ces paramètres et de voir leur impact chez le chat. De plus, comme cela a été noté précédemment, les marqueurs disponibles ne sont pas spécifiques d’une affection et l’augmentation de leur concentration sanguine peut résulter de plusieurs causes qui sont détaillées plus loin dans ce chapitre. 1. Variations en fonction du statut métabolique de l’animal a. Variations selon l’âge et le sexe Peptides Natriurétiques : Chez l’homme, les concentrations de BNP et de NT-proBNP s’élèvent de façon transitoire à la naissance puis diminuent progressivement pour atteindre une concentration stable du 3ème mois de vie à la puberté. Après la puberté, le BNP et le NT-proBNP s’élèvent au cours de la vie avec une augmentation plus prononcée après 75 ans. (20) (35) Pour une même tranche d’âge, la concentration sanguine de ces deux peptides est plus élevée chez la femme (de 1,4 fois en moyenne). (20) Dans le contexte des dyspnées aigues cependant, le sexe n’a pas d’effet significatif sur la concentration du NT-proBNP et ses valeurs seuils définies. (35) (36) Des valeurs seuils diagnostiques ajustées selon l’âge ont été établies en médecine humaine et permettent de s’affranchir d’un certain nombre de paramètres cliniques comme le sexe, le statut rénal, etc. (36) Chez le chat, la concentration sanguine du NT-proBNP n’est pas significativement différente entre mâles et femelles (p=0,907). (37) La concentration en NT-proBNP est corrélée significativement avec l’âge des chats (p<0,001 & p<0,001) alors que celle du NT-proANP ne l’est pas (p=0,197). (37) (38) b. Variations selon le statut rénal Peptides Natriurétiques : Différentes études menées en médecine humaine tendent à montrer que, si les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) ont des concentrations plasmatiques en NT-proBNP supérieures à ceux dont la fonction rénale n’est pas modifiée, cela s’explique vraisemblablement plus par la présence concomitante d’une insuffisance cardiaque que par une diminution de la dégradation du NT-proBNP. En effet, l’étude du BNP et du NT-proBNP plaide en faveur d’une dépendance similaire et peu importante dans la fonction rénale pour leur élimination (cf. I. B. 4.). De plus, aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre le BNP et le NT- 35 - proBNP dans l’insuffisance rénale chronique. Les valeurs seuils diagnostiques ajustées selon l’âge établies en médecine humaine sont valables quel que soit l’état de la fonction rénale : celle-ci n’est à prendre en compte que chez les jeunes patients atteints d’IRC sévère. (8) (39) Chez le chat, deux études publiées en 2009 s’intéressent à la relation entre la fonction rénale et les concentrations en peptides natriurétiques. (38) (40) La première, menée sur 74 chats par Connolly et coll. (40) a montré que la concentration en NT-proANP était significativement corrélée à la créatininémie sanguine (p=0,002), alors que la concentration en NT-proBNP ne l’était pas (p=0,073). Cette étude met en évidence que la créatininémie – une mesure indirecte de la filtration glomérulaire – n’a pas de relation significative avec la concentration en NT-proBNP, ce qui renforce son utilité clinique. Néanmoins, cette étude n’ayant pas pour objectif initial d’explorer cette relation, d’autres études vont être nécessaires pour déterminer l’influence exacte de la fonction rénale sur la concentration en peptides natriurétiques chez le chat. (40) La seconde étude, menée par Lalor et coll. (38) étudie la relation entre la créatininémie sanguine et les concentrations en NT-proANP et NT-proBNP. Malgré quelques biais d’étude (pas d’échocardiographies réalisées, groupe des chats sains significativement plus jeune que les autres groupes) et des effectifs faibles, cette étude rétrospective sur 7 ans réalisée chez le chat permet de montrer avec un niveau de preuve moyen l’effet de la fonction rénale sur les peptides natriurétiques chez le chat. Il en ressort que les concentrations en NT-proANP et en NT-proBNP sont significativement corrélées entre elles (p<0,001), mais que seule la concentration en NTproANP est significativement corrélée à la créatininémie (p=0,014). NT-proANP et NT-proBNP sont tous deux augmentés lors d’insuffisance rénale sévère (stade IV de la classification IRIS : créatininémie > 440 µmol/L) (p<0,001) mais pas dans les stades inférieurs (p>0,05). (38) Le NT-proBNP apparait donc comme le meilleur marqueur en ce qui concerne l’indépendance de la fonction rénale. Chez le chat, il n’apparait pas nécessaire de prendre en compte l’état de la fonction rénale dans le dosage des peptides natriurétiques, sauf en cas d’insuffisance rénale sévère (stade IV de la classification IRIS). Troponines : La concentration plasmatique de la cTnI est supérieure aux valeurs usuelles chez 72% des chats atteints d’insuffisance rénale (créatininémie > 150µmol/L). Lorsque l’on utilise une valeur seuil de 2 fois la valeur usuelle (soit 0,3 ng/mL), 57% des chats non cardiopathes mais insuffisants rénaux ont des valeurs de cTnI supérieures à la valeur seuil. (32) De plus, bien que les troponines soient en partie éliminées par voie rénale, cette élévation de concentration n’est pas corrélée à la sévérité de l’insuffisance rénale. (32) *** Chez les chats connus pour être insuffisants rénaux, le NT-proBNP apparait donc comme le meilleur bio-marqueur cardiaque, de par sa relative indépendance de la fonction rénale. En cas d’insuffisance rénale sévère (stade IV de la classification IRIS), l’interprétation des valeurs de dosage doit se faire avec d’avantage de prudence. - 36 - c. Variations selon le poids / la masse corporelle Peptides Natriurétiques : Chez l’homme, les concentrations sanguines en BNP et NT-proBNP sont plus faibles pour les sujets ayant un indice de masse corporelle (IMC, Body Mass Index) élevé, que pour ceux ayant un IMC plus faible. Les mécanismes proposés sont : à la fois une augmentation de la dégradation par les récepteurs NPR-C et les endopeptidases plus présents dans les adipocytes humains (bien que le NT-proBNP ne soit pas dégradé de cette manière là), et une diminution de la synthèse des peptides natriurétiques par les cardiomyocytes, due à des interactions neurohormonales modifiées ou à médiation par les hormones sexuelles… Les données les plus récentes tendent à prouver que ce phénomène est plus à mettre en relation avec une diminution de la synthèse ou de la sécrétion plutôt qu’à une clearance augmentée car les mécanismes impliqués ne jouent qu’un petit rôle dans ce contexte. (41) Quoi qu’il en soit, les valeurs seuils diagnostiques ajustées selon l’âge établies en médecine humaine sont valables quel que soit l’IMC. Aucun ajustement en fonction du poids n’est nécessaire. (41) Chez le chat, aucune étude n’a, à ce jour, étudié l’impact de la masse corporelle sur les concentrations des peptides natriurétiques. d. Variations selon la Pression Artérielle Peptides Natriurétiques : L’étude de Lalor et coll. (38) montre également la relation existant entre l’hypertension artérielle et les concentrations en NT-proANP et NT-proBNP. Malgré les biais signalés plus haut dans ce document (cf. II. A. b.), l’étude permet de mettre en évidence une différence significative dans les concentrations en NT-proBNP entre le groupe des chats hypertendus (PA > 170 mmHg) et présentant une IRC discrète à modérée et le groupe des chats sains (p<0,001), ainsi qu’avec le groupe des chats à la tension artérielle dans les valeurs usuelles, mais présentant une IRC discrète à modérée (p=0,005). NT-proANP et NT-proBNP sont significativement corrélés entre eux (p<0,001) et avec la pression artérielle systolique (p=0,010 et p<0,001 respectivement). (38) Une pression artérielle augmentée est donc un facteur d’élévation des concentrations sanguines en peptides natriurétiques. Troponines : Chez le chat, la concentration sanguine en cTnI n’est pas corrélée à la présence ou à l’absence d’une hypertension systémique. (32) e. Variations selon le statut thyroïdien L’hyperthyroïdie est une affection fréquente chez les chats âgés et un excès d’hormones thyroïdiennes est connu pour entrainer des effets cardio-vasculaires : une concentration plus élevée en thyroxine entraine une augmentation de la demande en oxygène causée par l’augmentation du travail en diastole et en systole, une augmentation du volume d’éjection systolique et une diminution des résistances périphériques. Ces efforts supplémentaires, consentis par le myocarde entrainent à leur tour une augmentation de la demande en oxygène, prédisposant le muscle à l’hypoxie. Ils induisent également une régulation par l’angiotensine et l’aldostérone qui aboutit à un remodelage cardiaque et à la fibrose. (42) - 37 - Peptides Natriurétiques : Des études réalisées sur des chats possédant des statuts thyroïdiens différents montrent que les concentrations en NT-proBNP chez les animaux hyperthyroïdiens sont significativement supérieures à celles des animaux euthyroïdiens ou hypothyroïdiens (p=0,002 et p=0,003 respectivement pour (43), p<0,001 pour les deux pour (44)). Les valeurs entre les individus euthyroïdiens et hypothyroïdiens ne sont par contre pas significativement différentes (p>0,05). (43) (44) Cet effet du statut thyroïdien sur la concentration sanguine en NT-proBNP serait indépendant de la fonction cardiaque, en tout cas ne serait pas uniquement déterminé par une insuffisance cardiaque causée par l’augmentation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche présente chez les chats hyperthyroïdiens. Les études ne permettent pas de conclure quant à la présence de changements structurels du myocyte, non visibles à l’échocardiographie, et induits par l’hyperthyroïdie. Ces changements pourraient être responsables de l’élévation des concentrations de NT-proBNP. Mais les hormones thyroïdiennes pourraient également affecter l’expression du gène du BNP directement dans les cardiomyocytes comme cela a été mis en évidence in-vitro. Une troisième explication possible pourrait être une action indirecte via une stimulation β-adrénergique de l’expression du gène du BNP, stimulation dont l’origine serait l’hyperthyroïdie. (43) (44) La diminution des hormones thyroïdiennes n’aurait elle pas d’influence sur les concentrations en peptides natriurétiques. (43) (44) (45) Troponines : L’étude menée par Connoly et coll. (42) montre que les concentrations en cTnI chez les chats hyperthyroïdiens sont significativement supérieures à celles des chats euthyroïdiens ou ayant retrouvé un statut d’euthyroïdie après traitement (p=0,002). (42) Il est cependant difficile de conclure entre le fait que les concentrations supérieures de cTnI soient une conséquence des lésions cellulaires myocardiques causées par l’ischémie ou une conséquence de lésions cellulaires résultant d’un effet direct de la thyrotoxicose. La diminution rapide après traitement des concentrations de cTnI dans le sang des chats traités pour leur hyperthyroïdie irait plus dans le sens d’une down-regulation de facteurs neuro-hormonaux tels que le SRAA par exemple, plutôt que dans celui d’un effet sur des facteurs jouant à long terme sur le remodelage cardiaque. Cette diminution rapide peut également être expliquée en partie par une diminution des effets délétères directs des hormones thyroïdiennes, diminution elle-même due à la baisse des concentrations de ces hormones grâce au traitement. (42) *** L’hyperthyroïdie étant responsable d’une augmentation des peptides natriurétiques et des troponines pouvant conduire à un diagnostic erroné d’insuffisance cardiaque, les hormones thyroïdiennes devraient être dosées chez les chats présentant des concentrations élevées en ces bio-marqueurs afin d’éviter les faux-positifs. f. Variations selon les traitements administrés Peptides Natriurétiques : Le traitement des chats de race Maine-Coon ou croisés Maine-Coon atteints de la forme familiale de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) sans insuffisance cardiaque congestive (ICC) associée (asymptomatique), à l’aide de ramipril, ne modifie pas significativement les concentrations sanguines de BNP sur une durée allant jusqu’à un an. (46) - 38 - 2. Diagnostic différentiel d’une élévation des… a. … Peptides natriurétiques Les concentrations en peptides natriurétiques sont élevées lors d’insuffisance cardiaque, mais d’autres affections peuvent également mener à une élévation de ces concentrations : comme pour n’importe quel examen complémentaire, l’interprétation du résultat du dosage des peptides natriurétiques doit se faire dans le contexte clinique. La connaissance du diagnostic différentiel des causes d’augmentation de la concentration plasmatique des peptides natriurétiques permet de minimiser le risque d’attribuer une ICC à un animal qui serait atteint d’une autre affection résultant en une élévation des peptides natriurétiques. (36) (47) Le NT-proBNP ne doit pas être considéré comme uniquement un marqueur d’insuffisance cardiaque : les myocytes des quatre chambres cardiaques sont régulièrement exposés à des processus conduisant à un relargage de NT-proBNP. En conséquence, une augmentation de la concentration sanguine en NT-proBNP peut survenir au cours de nombreuses affections cardiovasculaires. Cf. Tableau 2. (36) (47) Il existe une relation forte entre la présence et la gravité de l’élévation des concentrations en NT-proBNP et la survenue d’un événement dramatique, quelque soit l’affection causale. Une élévation du NT-proBNP dans un cadre autre qu’une affection cardiaque ne doit donc jamais être considérée comme un résultat « faux positif » : une valeur élevée de NT-proBNP ne peut être écartée sans avoir auparavant considéré les implications découlant de cette élévation en termes de survie notamment. (47) Groupe d’affection Affections Cardiomyopathie hypertrophique Cardiomyopathie restrictive Affection du cardiaque muscle Myocardiopathie infiltrative (ex. amyloïdose) Cardiomyopathie aigue (ex. Ballonisation apicale transitoire du ventricule gauche ou syndrome de tako-tsubo) Inflammation (ex. myocardite, chimiothérapie, lésions toxiques métaboliques.) Sténose aortique Sténose mitrale Maladie valvulaire Régurgitations mitrale et aortique Fibrillation atriale et flutter Arythmies atriale Arythmie / bradycardie Mécanisme / intérêt Proportionnel à l’augmentation de masse du ventricule gauche. Plus associé à l’hypertrophie qu’à la gravité de l’obstruction. Proportionnel à l’atteinte du myocarde. Proportionnel à l’augmentation de masse du ventricule gauche. Réversible. Proportionnel à la présence et à la gravité de la dysfonction cardiaque. Proportionnel à la sténose. En relation avec la distension atriale droite et gauche, ainsi que la surcharge barométrique et volumique du ventricule droit due à l’hypertension pulmonaire associée. En relation avec le niveau de la régurgitation. Conséquence de l’augmentation de volume et de pression sur le myocarde. Augmentation de l’expression de l’ARNm. Réponse atriale et/ou ventriculaire à l’arythmie. Attention, interprétation délicate ! - 39 - Groupe d’affection Affections Angor de poitrine coronarien aigu Affection ischémique Traumatisme augmentation intracrânienne / syndrome crânien avec de la pression Anémie Affection pulmonaire cardio- Apnée du sommeil Hypertension pulmonaire primitive Hypertension artérielle pulmonaire Embolie pulmonaire Cardiopathie congénitale Affection pulmonaire Pneumonie / bronchite Maladie pulmonaire obstructive chronique / asthme Tumeurs pulmonaires / métastases Insuffisance rénale Affection métabolique Hyperthyroïdie Sepsis bactérien Brûlures Affections critiques Syndrome de détresse respiratoire de l’adulte Péricardite Mécanisme / intérêt Sécrétion augmentée pour une régulation de l’ischémie cérébrale ou activation du système nerveux sympathique menant à une augmentation de la pression artérielle et de la pression sur les parois ventriculaires gauches. Présence et gravité. Non encore expliqué. En relation avec la surcharge volumique chronique du ventricule droit. Augmentation de pression dans le ventricule droit. Indicateur pronostic puissant et outil de prise de décision thérapeutique. Augmentation moins importante qu’en cas d’insuffisance cardiaque. NT-proBNP indépendant de la fonction rénale chez le chat. Insuffisance rénale sévère : prendre en compte pour analyser le résultat. Changements structurels des myocytes, stimulation expression directe du gène du BNP par T3-T4, stimulation indirecte par système. β-adrénergique. Cause incertaine. Mécanismes possibles : altération de la contractilité du myocarde, dilatation ventriculaire, augmentation de pression sur les parois, effort supplémentaire de l’atrium droit du à un syndrome aigu de détresse respiratoire… Outil indépendant de prédiction de la mortalité en soins intensifs. Idiopathique / non encore déterminées Tableau 2- Diagnostic différentiel d'une augmentation de la concentration en NT-proBNP. (36) (38) (43) (44) (45) (47) (48) - 40 - b. … Troponines Bien que l’infarctus du myocarde soit rare en médecine vétérinaire, d’autres affections touchant le muscle cardiaque sont susceptibles d’être accompagnées d’une hausse des concentrations en troponines. C’est le cas de nombreuses affections chez le chien : affections cardiaques (CMD, CMH, CMR, sténoses sous aortiques, MVD) et affections touchant d’autres organes (syndrome dilatation-torsion de l’estomac, traumatismes thoraciques, piroplasmose). (28) (29) (49) Comme chez le chien et l’homme et à l’instar de ce qui se passe pour les peptides natriurétiques, la connaissance du diagnostic différentiel des causes d’augmentation de la concentration plasmatique des troponines permet de minimiser le risque d’attribuer une ICC à un animal qui serait atteint d’une autre affection résultant en une élévation des troponines. Cf. Tableau 3. Les concentrations sanguines en cTnI ne fournissent pas d’information quant à l’étiologie de l’affection cardiaque : elles permettent simplement de mettre en évidence une augmentation de la perméabilité du myocyte ou une lyse cellulaire. Il est important de prendre en compte l’ensemble des résultats de l’examen clinique et des autres examens complémentaires pour conclure quant à la cause de l’affection et éviter la surinterprétation de données biologiques isolées. Groupe d’affection Affections métaboliques Affections Infiltratives (amyloïdose) Diabète sucré Insuffisance rénale Mécanisme / intérêt Compression des myocytes. Aucune explication satisfaisante à l’heure actuelle, diminution de l’élimination rénale associée à des affections intercurrentes : insuffisance cardiaque, hypertrophie ventriculaire gauche, ischémie, anémie rénale, défaut d’approvisionnement en oxygène… Pancréatite Hyperthyroïdie Affections critiques Sepsis SIRS Choc septique cardiomyopathies (CMH, CMR, CMD) Affections cardiovasculaires Insuffisance cardiaque aigue Embolie pulmonaire Lésion de toxicité sur le myocarde Inflammatoires (péricardite, myocardite) Thérapeutiques anticancéreuses (ex. doxorubicine) Déficit d’apport en oxygène et lésions hypoxiques, remodelage cardiaque, fibrose. Défaut d’approvisionnement en oxygène, endotoxines et cytokines inflammatoires (Il-6, TNF-α, ROS), toxicité médiée par des anticorps hétérophiles (faux positif). Epaississement anormal du myocarde et vaisseaux de petite taille conduisant à une ischémie et une fibrose du myocarde (nécrose, apoptose) et/ou de l’endocarde, associé au stress oxydatif et à des facteurs neurohormonaux et médiateurs de l’inflammation. Contraintes augmentées sur le myocarde, hypoxémie, hypoperfusion. Lésions du ventricule droit consécutives à l’augmentation de volume et de pression. Hypoxémie, hypoperfusion. Lésions directes consécutives au phénomène inflammatoire. Effet toxique direct et indirect sur les myocytes : ischémie, fibrose, cardiomyopathie, arrythmies. - 41 - Groupe d’affection Affections Traumatisme physique myocarde Contusions cardiaques Ischémie myocardique Syndrome coronarien aigu Autres du Mécanisme / intérêt Consécutives à un traumatisme thoracique sévère. Lésions directes du myocarde. 64% des chats d’une étude avaient des concentrations de cTnI significativement augmentées. Induite par la tachycardie hypertrophique pathologique liée à la maladie des petits vaisseaux Artériosclérose Infarctus du myocarde Occlusion thrombotique des artères coronaires ou micro-emboles. Post-chirurgical (chirurgie à cœur ouvert, chirurgie coronarienne, transplantation cardiaque) Lésion artérielle, thrombose, infarctus du myocarde, cardioprotection incomplète, lésions de reperfusion, lésions traumatiques directes. Exercice intense, ultraendurance Contraintes accrues sur le myocarde, libération de Troponines cytoplasmiques, affection cardiaque sous-jacente. Réanimation cardiopulmonaire avec défibrillation Traumatisme cardiaque direct. Tableau 3- Diagnostic différentiel d'une élévation des troponines cardiaques. (27) (25) (28) Un résultat donnant des valeurs élevées de Troponines (cTnI) peut parfois être du à une erreur d’analyse ou de contexte. Les résultats « faux-positifs » les plus fréquents sont regroupés dans le Tableau 4. Ils restent malgré tout rares. Rhabdomyolyse sur des analyseurs de première et seconde génération. Présence d’anticorps hétérophiles. Présence de facteurs rhumatoïdes. Présence de caillots de fibrine. Présence de microparticules. Défaillance de l’analyseur ou de l’analyse (erreur de laboratoire). Tableau 4- Résultats « faux-positifs » d'une augentation des cTnI. (25) - 42 - 3. Lorsque les résultats sont équivoques… les pistes de la médecine humaine à suivre pour améliorer l’interprétation des dosages : Analyse par tranche d’âge : Une valeur seuil unique de diagnostic de l’insuffisance cardiaque pour chaque marqueur est disponible en médecine humaine, mais de nombreuses études préconisent l’utilisation de plusieurs valeurs seuils, ajustées selon la tranche d’âge du patient. De cette manière on réduit les faux-négatifs chez les patients les plus jeunes et les faux-positifs chez les patients les plus âgés, tout en gardant une sensibilité et une spécificité globale équivalente. Il n’est alors plus nécessaire de prendre en compte l’état de la fonction rénale sauf chez les individus jeunes présentant une IRC avancée (Cf. II. A. 1. b.). Les faux négatifs sont ainsi très rares (VPN=98% en médecine humaine avec les valeurs seuils ajustées selon l’âge) même chez les individus les plus jeunes. (36) Suivi et fréquence des dosages : De manière générale, la concentration en NT-proBNP ou en BNP est directement corrélée à l’importance de l’anomalie cardiaque sous-jacente et ne doit pas être considérée comme une valeur isolée. Dans le cas d’une insuffisance cardiaque chronique, les concentrations mesurées de NT-proBNP peuvent varier jusqu’à 30% pour un même individu. L’ampleur de cette variation permet un suivi par des dosages réguliers chez les patients à risque. La fréquence optimale de suivi des concentrations sanguines ne fait pas encore l’objet d’un consensus, mais les données cliniques suggèrent qu’un suivi toutes les 1 à 2 semaines dans le cas d’apparition de signes cliniques et/ou de variation entre deux mesures de NT-proBNP supérieure à 30% seraient indiquées pour adapter le traitement et les suivis. (22) Valeurs seuils d’exclusion, d’inclusion, importance de la « zone grise » : De plus, des études menées à grande échelle en médecine humaine indiquent qu’il est préférable d’utiliser plusieurs valeurs seuil du NT-proBNP chez les patients présentés pour dyspnée aigue. Il est ainsi préférable d’utiliser des valeurs différentes, pour d’une part exclure une ICC (valeur seuil d’exclusion à valeur prédictive négative (VPN) très élevée : peu de faux négatifs) et d’autre part confirmer une ICC (valeur seuil diagnostique à valeur prédictive positive (VPP) très élevée : peu de faux positifs). La zone entre ces deux valeurs est appelée « zone grise » ou « zone intermédiaire ». Cf. Figure 13 : Seuil d’exclusion VPN élevée Zone d’exclusion « Non cardiopathes » Peu de faux négatifs ICC très peu probable Considérer le diagnostic différentiel des causes non cardiaques de dyspnée. Seuil d’inclusion VPP élevée Zone grise ou intermédiaire « à déterminer » ICC possible Considérer le diagnostic différentiel d’une élévation des concentrations de NTproBNP pour inclure ou exclure une cardiopathie. Zone d’inclusion « cardiopathes » Peu de faux positifs ICC probable à très probable Traitement et suivi appropriés. Figure 13- algorithme de triage d'un patient dyspnéique selon la valeur du dosage du NT-proBNP et mesures à prendre en conséquence. D’après (36) (48). - 43 - Ces valeurs situées dans la « zone grise » sont le plus souvent rencontrées chez les patients présentant des symptômes discrets (insuffisance cardiaque de classe II de la classification NYHA), une cardiopathie non systolique ou des individus obèses. Il est alors nécessaire de passer en revue le diagnostic différentiel d’une élévation des concentrations de NT-proBNP afin de classer le patient dans la catégorie « cardiopathe » ou « non cardiopathe ». Si ces patients dans la « zone grise » ont un meilleur pronostic que ceux dans la zone d’inclusion, il n’en demeure pas moins qu’ils ne doivent pas être considérés comme des patients « négatifs », leur pronostic étant plus réservé que pour des patients dans la zone d’exclusion. Cf. Figure 13. (36) (48) Autres marqueurs et bilans multi-marqueurs Les régions amino- et carboxy-terminales des peptides natriurétiques et de leurs dérivés sont sujettes à la dégradation enzymatique, c’est pourquoi de nouveaux tests sont développés pour détecter la région centrale du proANP (MR-proANP pour Mid-Regional pro-Atrial Natriuretic Peptide). L’étude du MR-proANP en médecine humaine donne des résultats sinon meilleurs, du moins équivalents à l’utilisation du NT-proBNP comme indicateur indépendant de la mortalité chez des patients atteints d’ICC, et permet d’ajouter des informations pronostiques au dosage du NTproBNP, notamment chez des patients obèses (IMC ≥ 30) ou les patients à la fonction rénale conservée pour qui les résultats du dosage du NT-proBNP sont équivoques. (50) Au moins une étude réalisée en médecine humaine montre qu’une approche « multimarqueurs » centrée sur les peptides natriurétiques donne d’avantage de renseignements sur le pronostic et la mortalité post-infarctus du myocarde. Ainsi, le dosage à la fois du NT-proBNP et du MR-proANP permet de mieux cibler les patients à très haut risque (les deux marqueurs dans le plus haut quartile). L’étude montre également que les peptides natriurétiques sont supérieurs aux autres marqueurs d’atteinte myocardique tels que la troponine ou l’augmentation des CK-MB dans la prédiction de la mortalité. (51) Scores cliniques et biochimiques : En médecine humaine, lorsque le dosage du NT-proBNP est utilisé pour le triage des patients en dyspnée aigue avec une possible ICC, le NT-proBNP fournit des informations qui se révèlent supérieures au jugement clinique, selon Januzzi et coll. (36) Toujours selon cet article, ce jugement est amélioré lorsque le dosage du NT-proBNP est utilisé de concert avec le recueil de l’anamnèse et des commémoratifs, de l’examen clinique et de la connaissance des différentes causes d’élévation des concentrations en NT-proBNP. (36) Les données de l’examen clinique telles que l’absence de toux, l’utilisation d’un diurétique à l’admission, la présence d’une dyspnée paroxystique nocturne, une distension des jugulaires et des antécédents de cardiopathie sont autant d’indices apportant une valeur ajoutée au résultat du dosage des peptides natriurétiques et permettant le triage des patients, y compris ceux de la « zone grise ». (48) Ainsi, bien que le dosage seul du NT-proBNP fournisse des renseignements supérieurs au jugement clinique, il ne montre sa pleine mesure que lorsqu’il est utilisé en complément des méthodes traditionnelles : le recueil des commémoratifs et de l’anamnèse, l’examen clinique et le sens clinique du praticien. C’est ce qui a conduit à l’élaboration de grilles diagnostiques en médecine humaine. Ces grilles réunissent ces divers paramètres et proposent un score clinique et biochimique permettant de trancher dans un contexte de dyspnée aigue en classant les patients en probabilité faible, moyenne ou forte pour une ICC. Ces grilles permettent d’intégrer de manière pondérée le dosage du NT-proBNP dans le jugement clinique, offrent une aide pour un triage correct et un guide pour sélectionner une thérapeutique adaptée dès l’admission. (36) (52). Cf. Annexe 1. - 44 - B. Analyses disponibles : forces et faiblesses Comme il est maintenant bien établi, les marqueurs biologiques ainsi que leurs précurseurs et dérivés sont constitués d’entités biologiques hétérogènes dans la circulation sanguine. Aucune méthode de référence consensuelle n’existe à l’heure actuelle pour leurs mesures : le principal challenge pour les laboratoires est de produire – indépendamment de la méthodologie et des analyseurs utilisés – des résultats comparables à ceux des autres laboratoires. Les paragraphes qui suivent font le point sur les causes de variations pré-analytiques, analytiques et post-analytiques, de manière à pouvoir interpréter correctement un résultat obtenu. 1. Variations pré-analytiques Le contrôle des variations pré-analytiques en biologie ou en médecine est une chose très importante, car cette phase est responsable de variations pouvant atteindre 68% des erreurs des laboratoires. On estime souvent que cette imprécision devrait être égale ou très proche de zéro. (35) Il existe une incertitude concernant la stabilité des peptides dans le temps, dans les prélèvements de sang, selon les conditions cliniques (température, manipulations, temps avant centrifugation, etc.). C’est pourtant un point essentiel lorsque l’on considère l’utilisation de ces dosages comme des marqueurs cliniques de cardiopathie, ou comme élément pronostic chez des cardiopathes. a. Peptides Natriurétiques : De nombreuses études ont étudié la stabilité dans le temps et sous différentes conditions cliniques des peptides natriurétiques : Nature de l’échantillon (sang total avec EDTA, Héparine, Citrate, Oxalate, ou sérum) Ajout d’inhibiteur des protéases (aprotinine 500 UI/mL) Température : ambiante (20 à 26°C), froid positif (4°C), froid négatif (-20 à -80°C) Centrifugation immédiate ou non Séparation du sérum et du plasma ou non Délai avant analyse (quelques heures à plusieurs mois) Il en ressort que : L’ANP est instable à température ambiante dès 3h, avec ou sans aprotinine. Le NT-proANP par contre est stable, avec ou sans aprotinine, quelques soient les conditions de prélèvement ou de stockage, à température ambiante. Le NT-proANP est donc un marqueur utilisable pour le diagnostic des cardiopathies, en milieu hospitalier (laboratoire propre) ou en clientèle classique (analyses confiées à un laboratoire extérieur). (14) (53) Cet intérêt est renforcé par le fait que la centrifugation rapide, l’ajout d’aprotinine ou la congélation sont des étapes non essentielles pour la conservation de ce peptide. (53) Le BNP possède peu de causes de variations pré-analytiques. Le stockage doit se faire dans des tubes en verre siliconé car les kallicréines sanguines s’activent au contact du verre brut et dégradent rapidement le BNP. De plus, sa stabilité n’est pas très bonne, à température ambiante comme après congélation. (35) Comme pour le NT-proANP, l’ajout d’aprotinine n’apporte que peu de bénéfices pour le dosage du BNP. (53) Une étude publiée en 2005 lors des forums de l’ACVIM a même montré que le BNP était significativement dégradé après 6 à 12 mois de stockage dans des conditions considérées comme optimales. Un facteur de correction devrait - 45 - donc être appliqué en fonction du temps de stockage, mais les mesures réalisées dans cette étude ne permettent pas d’identifier un tel facteur utilisable chez le chat de manière générale. (54) Le NT-proBNP possède moins de causes de variations pré-analytiques que le BNP. Il peut être mesuré sur différents échantillons. Le sérum et le plasma avec héparine donnent des résultats identiques et sont considérés comme des échantillons de référence pour ce peptide. Les résultats obtenus sur le plasma avec EDTA donnent des résultats inférieurs. Le plasma avec citrate ou oxalate n’est pas recommandé. Des méthodes utilisant des inhibiteurs protéasiques tels que l’aprotinine ont été décrites sans résultats concluants. Quoi qu’il en soit, tant que la preuve d’un réel bénéfice de cette méthode ou d’une gêne réelle pour le dosage de ces multiples fragments n’aura pas été apportée de manière non équivoque, le sérum et le plasma avec héparine resteront les échantillons de choix pour ce dosage. Le NT-proBNP peut être collecté dans des tubes en verre, ou en plastique, sans altération de sa stabilité. (35) Cet intérêt est renforcé par le fait que la centrifugation rapide, l’ajout d’aprotinine ou la congélation sont des étapes non essentielles pour la conservation de ce peptide. (53) Cf. Tableau 5. Les conditions d’environnement, de posture et d’exercice préalable avant et lors de la ponction veineuse n’ont pas été complètement établies. Il ressort des études menées que l’exercice physique pratiqué avant le prélèvement a un effet sur la concentration du BNP et du NTproBNP, mais il existe très peu de données sur un exercice non contrôlé avant le prélèvement. La posture n’a pas d’effet significatif sur les valeurs de NT-proBNP. Quoi qu’il en soit, au regard de ces possibles variations, il est recommandé en médecine humaine de ne prélever les patients qu’après 10 à 15 minutes de calme, ce qui en médecine vétérinaire ne va pas sans poser quelques problèmes, notamment sur les animaux stressés. (35) Il n’a pas été décrit de variations significatives selon un rythme circadien pour le NTproBNP, contrairement à ce qui est décrit pour d’autres neuro-hormones et co-métabolites. Cependant, la concentration de NT-proBNP chez un même individu peut varier jusqu’à 30% au cours de multiples prélèvements. (22) (35) En terme de conservation des échantillons, en ce qui concerne le NT-proBNP dans le sérum ou le plasma, les concentrations sont stables sous différentes conditions allant de 7 jours à température ambiante, 10 jours à 4°C jusqu’à plusieurs mois à -20°C, voire des années à plus basse température. De plus, une étude a permis de montrer que 5 cycles de congélationdécongélation successifs ne modifie pas de manière significative la concentration en NT-proBNP. (35) (55) De manière plus anecdotique, le BNP et le NT-proBNP sont également détectables dans les urines, et il a été établi que la mesure dans les urines pouvait être une alternative à la prise de sang, principalement lorsqu’une telle mesure est utilisée comme méthode de screening dans une population. (35) Cette technique, si elle peut être mise en pratique plus facilement en médecine humaine n’est pas plus évidente à mette en place en médecine vétérinaire. La stabilité à température ambiante facilite grandement la vie du praticien devant envoyer son prélèvement à un laboratoire extérieur. Pour toutes ces raisons, le NT-proBNP apparait comme une molécule beaucoup plus pratique que le BNP pour le diagnostic d’une cardiopathie. - 46 - b. Troponines : On peut noter que les cTnI sont relativement stables dans les prélèvements, ce qui permet leur envoi à un laboratoire extérieur. Les prélèvements sont à réaliser par ponction veineuse sur tube hépariné. Le plasma est ensuite en général extrait avant analyse. (31) Cf. Tableau 5. Du fait de la dégradation protéolytique rapide de la cTnI dans le sang et les tissus nécrotiques, l’immunoréactivité est significativement moins bonne pour les tests utilisant des anticorps dirigés contre les extrémités (carboxy- et amino-terminales) de la cTnI, que pour les tests utilisant des anticorps dirigés contre plusieurs épitopes ou contre des épitopes centraux et protégés par la liaison à la cTnC (Cf. I. C.). Bien que la partie amino-terminale de la cTnI ait été pendant des années considérée comme la fraction la plus stable et la plus spécifique, la partie centrale est de loin la plus stable et n’est pas dégradée même après plusieurs heures d’incubation à température ambiante. (31) La cTnI peut être détectée dans le sang circulant jusqu’à une semaine après l’accident cardiaque initial, ce qui en fait un excellent marqueur même pour un diagnostic tardif. (31) Comme pour les peptides natriurétiques, les analyseurs et les méthodes d’analyse n’étant pas standardisées, les résultats sont dépendants de l’appareil de mesure et les valeurs usuelles peuvent parfois varier du simple au double, ce qui complique l’interprétation des résultats. c. Endothélines : Aucune étude à ce jour n’a étudié la stabilité dans le temps et sous différentes conditions cliniques des endothélines. Les quelques expériences menées en médecine vétérinaire utilisent du sang prélevé par ponction veineuse puis stocké sous forme de sang total dans des tubes en verre avec EDTA, additionné d’aprotinine, un inhibiteur des protéases. Le prélèvement est ensuite centrifugé à froid (5°C). (34) d. Catécholamines : L’adrénaline et la noradrénaline étant extrêmement sensibles à l’oxydation, leur stockage doit se faire additionné d’antioxydants, congelé (-70°C) après centrifugation immédiate à froid des prélèvements. (10) *** Le Tableau 5 récapitule les conditions de prélèvement des marqueurs sanguins : Tubes Marqueurs Sérum sec Plasma EDTA Héparine ANP Inhibiteur Aprotinine (500 UI/mL) +/- NT-proANP BNP X X X X +/+/- NT-proBNP X (x) X +/- X +/- Troponines Endothélines X Catécholamines X + X Remarques Instable à température ambiante quelque soit le tube. Plasma / sérum : résultats très différents ! Tubes en verre siliconé ! Tubes en verre ou plastiques. EDTA : résultats inférieurs. Séparation du plasma Tubes en verre. (pas d’étude sans aprotinine). Peu d’études. Antioxydants + stockage à -70°C après centrifugation ! Tableau 5- Tableau récapitulatif des conditions de prélèvement des marqueurs sanguins. - 47 - 2. Variations analytiques a. Peptides Natriurétiques : Les méthodes de dosage n’étant pas standardisées, il n’est pas évident de comparer les résultats : les valeurs de référence données sont en effet uniquement valable pour la trousse de dosage utilisée et ne devraient pas être extrapolées à d’autres études et d’autres trousses. Malgré ces différences, on note une bonne corrélation entre les résultats des trousses de dosage. Les tests les plus sensibles sont ceux dirigés contre les parties centrales des peptides, qui sont les plus conservées. Au final, il suffit juste de savoir contre quelles régions sont dirigés les anticorps du test, pour se reporter à des valeurs usuelles adéquates (fournies par les laboratoires) et ainsi interpréter correctement les résultats. (13) (56) ANP et NT-proANP : La séquence de l’ANP est très conservée entre les différentes espèces animales : une homologie de 94% existe entre l’ANP humaine et l’ANP féline, ce qui autorise l’utilisation de trousses de dosage humaines chez le chat. (10) (16) Le développement de tests spécifiquement félins devrait permettre d’améliorer encore la sensibilité du test. Le premier test pour la mesure de l’ANP et du NT-proANP utilisait une technique radioimmunologique RIA (Radio-immuno Assay). Elle nécessite de plus l’extraction du plasma avant de pouvoir être effectuée, ce qui ne la rend pas pratique à utiliser. (57) (58) Des tests utilisant une technique immuno-enzymatique (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay ou ELISA) ont été développés pour la médecine humaine. Ils sont donc utilisables chez le chat. (10) De nos jours, le dosage du NT-proANP se fait à l’aide d’une trousse d’humaine par une méthode ELISA directement dans les liquides biologiques : plasma, sérum. La détection est assurée par une paire d’anticorps polyclonaux dérivés du mouton spécifiques du NT-proANP. Pour ce test, une réactivité croisée avec d’autres fragments de l’ANP, du BNP, du CNP et de leurs dérivés (NT-proBNP, proCNP, etc.) est inférieure à 1%. La valeur limite de détection est de 50 fmol/mL. (14) (6) BNP et NT-proBNP : La concentration sanguine en BNP peut être appréciée directement par son dosage ou indirectement par celui du NT-proBNP. Concernant le BNP, les différences de séquence entre les espèces rendent l’utilisation des tests humains inutiles chez le chat. Des tests de dosage du BNP pour le chien ont donc été développés. Ces tests sont transposables chez le chat car une homologie suffisante existe entre les séquences peptidiques. (16) (20) Comme pour l’ANP et le NT-proANP, le développement de tests spécifiquement félins du BNP et du NT-proBNP devrait sans doute permettre d’en améliorer la sensibilité. (20) (59) Les premières méthodes de dosage du BNP et du NT-proBNP étaient également des méthodes radio-immunologiques, lourdes à pratiquer. Comme pour l’ANP, elles nécessitaient une extraction en phase solide sur résine. (10) Comme il a été dit précédemment (Cf. I. B. 2. b.) les molécules circulantes de BNP et NTproBNP sont multiples, et savoir ce qui est mesuré par les différentes trousses de dosage est un véritable challenge pour les laboratoires. Des études par spectrophotométrie de masse ont même permis de montrer que la forme mature du BNP pouvait être absente chez certains patients cardiopathes, alors même que les trousses de dosage spécifiques du BNP en détectaient la présence. Heureusement, quels que soient les métabolites réellement dosés, la relation existante - 48 - entre « BNP » et « NT-proBNP » n’est pas modifiée en ce qui concerne les mesures, le diagnostic et les résultats obtenus. (35) Les problèmes rencontrés avec les techniques RIA (nécessité d’un agrément, délai de réponse incompatible avec l’urgence) ont conduit au développement d’immuno-dosages automatisés de type ELISA au cours de ces dernières années. Cependant les couples d’anticorps utilisés varient selon les trousses de dosage détenues par des laboratoires différents, ce qui explique les différences de résultats pouvant aller jusqu’à 40% observées dans la littérature selon la trousse utilisée. (35) Les trousses de dosage immuno-enzymatiques disponibles actuellement pour le NTproBNP dérivent toutes de la trousse originelle développée par Roche Diagnostics (Basel, Suisse). Elles utilisent la même paire d’anticorps polyclonaux (un Ac dirigé contre la partie amino-terminale du NT-proBNP et un autre contre la partie centrale du NT-proBNP). L’utilisation de ces anticorps polyclonaux permet de reconnaitre toutes les formes circulantes de NT-proBNP, et pas uniquement la forme intacte. Des analyseurs entièrement automatisés ou non sont disponibles aux USA et en Europe : ils ont démontré leur équivalence et utilisent tous l’anti-sérum original développé par Roche Diagnostics pour le NT-proBNP. (35) b. Troponines : Les analyseurs et leurs méthodes de dosage n’ayant pas non plus été standardisés, les valeurs usuelles déterminées dans les études ne concernent que les appareils testés et ne devraient pas être extrapolées : des variations de 1 à 10 fois étant possibles… (28) Le dosage actuel de la cTnI est immuno-enzymmatique et les trousses de dosage utilisées chez le chien et le chat sont des trousses issues de la médecine humaine, en raison de la forte homologie de la cTnI entre Mammifères. (26) (4) Chez les Mammifères, la spécificité du test pour la troponine I cardiaque est excellente, le test ne détectant que 0,1 à 1% de troponine I issue des muscles squelettiques (sTnI) selon la génération de l’analyseur. (60) Le dosage de la cTnT par méthode ELISA est la technique la plus sensible pour détecter des lésions minimes du myocarde, même devant la cTnI. (61) Chez les Mammifères, la spécificité du test pour la troponine T cardiaque est bonne, le test ne détectant que 1% de troponine T squelettique (sTnT) sur des appareils de seconde génération, alors que la première génération comptabilisait jusqu’à 10% de sTnT. En l’absence de lésions musculaires squelettiques modérées à importantes, l’utilisation de ce test avec des analyseurs de seconde génération au moins permet donc de détecter avec une très bonne spécificité la troponine T cardiaque. (62) c. Endothélines : L’ET-1 féline et humaine ne différent que par un seul acide aminé en position 7 (Cf. I. D. 3. b.). Ce changement peut induire un discret changement de conformation tertiaire qui pourrait modifier l’affinité des anticorps anti-ET-1 d’autres espèces utilisés contre l’ET-1 féline. Les tests ELISA dirigés contre l’ET-1 n’incluant pas l’acide aminé 7 sont donc transposables chez le chat, ce qui est le cas du test ELISA d’humaine (dirigé contre les acides aminés 8 à 21). (10) (33) d. Catécholamines : Le dosage de l’adrénaline et de la noradrénaline faisant appel à la chromatographie liquide à haute performance (HPLC), la méthode n’est pas réalisable en pratique courante. (10) - 49 - 3. Variations post-analytiques La variabilité biologique des marqueurs selon l’individu doit également être prise en compte pour interpréter les variations de concentration. Cette variation peut être élevée chez certains patients. Les causes de variation des concentrations de NT-proBNP et des troponines ont été évoquées dans le chapitre consacré à leur difficulté d’interprétation. (Cf. II. A.) Avant de conclure à une insuffisance cardiaque, il convient de regarder l’ensemble de l’examen clinique, de l’anamnèse et des commémoratifs et de considérer le diagnostic différentiel afin d’établir des hypothèses diagnostiques hiérarchisées. Conclusion sur les Précautions d’utilisation des marqueurs sanguins chez le chat, ou comment bien interpréter un résultat. Troponine et peptides natriurétiques (NT-proBNP en tête) apparaissent donc comme les bio-marqueurs les plus pratiques d’utilisation, tant par leur facilité de dosage que par la connaissance que l’on peut en avoir qu’il s’agisse de leurs interactions avec des co-morbidités (IRC, hyperthyroïdie, etc.) ou le statut physiologique de l’animal (sexe, âge, poids, etc.) ; ou qu’il s’agisse de la connaissance maintenant étendue du diagnostic différentiel d’une augmentation de leurs concentrations. De plus, leur bonne stabilité à température ambiante et leur envoi possible par service postal ou transporteur rend leur utilisation beaucoup plus pratique, même pour les petites structures ne disposant pas de laboratoire d’analyse proche, ce qui ne pourra que démocratiser leur utilisation. Avant d’envisager une interprétation « cardiaque » au résultat du dosage effectué, chaque clinicien devrait envisager les autres causes d’augmentation de la concentration de ces biomarqueurs pour écarter d’éventuelles erreurs de diagnostic, et se rappeler que si la valeur du dosage donne une indication quant à la présence d’une cardiopathie sous-jacente, elle n’en dit rien quant à l’étiologie précise de cette cardiopathie. Le développement de l’utilisation de ces bio-marqueurs en pratique clinique courante passera comme en médecine humaine par la révision des acquis actuels tant en terme de valeurs usuelles, de valeurs seuils que d’analyseurs et de techniques de laboratoire. L’établissement d’échelles de valeurs seuils ajustées selon l’âge ou le statut métabolique de l’animal est également un objectif à atteindre pour optimiser l’utilisation de ces marqueurs. L’utilisation de grilles diagnostiques ou de bilans incluant plusieurs paramètres pourra enfin améliorer la prise en charge des animaux, notamment en urgence. Un point à ne pas négliger sera le développement de tests plus rapides, nécessitant une quantité moins importante de sang et donc réalisables directement au chevet du malade, ce qui ne pourra que renforcer l’utilisation de ces dosages dans une pratique clinique courante et sortir ces marqueurs du cadre des grosses structures spécialisées ou des hôpitaux universitaires… - 50 - III.Utilisation des marqueurs sanguins chez le chat en pratique clinique courante. Des tableaux complets reprenant les différentes valeurs détaillées dans les paragraphes suivants se trouvent en Annexe 3. A. Les bio-marqueurs cardiaques chez les animaux sains. 1. Peptides Natriurétiques : Les peptides natriurétiques sont synthétisés chez tous les animaux, y compris en l’absence de cardiopathie. Différentes études ont permis d’établir les valeurs usuelles des différents peptides natriurétiques chez les chats sains, de manière à permettre une comparaison avec des chats atteints de différentes affections, cardiaques ou non. Les résultats de ces études sont détaillés cidessous par marqueur. a. ANP L’étude de Hori et coll. est publiée en 2008 (57). Cette étude prospective uni-centrique s’attache à comparer les concentrations plasmatiques de l’ANP actif (C-terminal ANP) chez les chats normaux (n=8) et les chats cardiopathes (n=14). Les valeurs usuelles de concentration de l’ANP des chats normaux sont établies par une méthode radio-immunologique (test RIA pour l’αANP humaine) sur du plasma. Les chats sains présentent des concentrations plasmatiques d’ANP, dont la médiane est 18,5 pg/mL (interquartiles 25-75% (IQR) : 10-57 pg/mL). (57) Les résultats sont résumés dans le Tableau 6 : Valeurs usuelles : Valeur diagnostique : Chats sains Type de test : Réf. RIA pour α-ANP humaine après extraction du plasma. (57) médiane et [interquartiles] 18,5 [10-57] pg/mL Tableau 6- Valeurs usuelles de l'ANP chez le chat non cardiopathe. (57) b. NT-proANP La partie amino-terminale de l’ANP est un marqueur plus pratique d’utilisation que la partie active de l’ANP. Un plus grand nombre d’études s’est donc intéressé aux valeurs usuelles du NTproANP chez le chat. Une première étude, publiée en 2006 par MacLean et coll. (6) établit des valeurs usuelles pour le NT-proANP chez le chat non cardiopathe, par méthode immuno-enzymatique (test ELISA pour NT-proANP humain), sur plasma EDTA additionné d’aprotinine (1,5mg/mL). Dans cette étude prospective uni-centrique réalisée sur un petit nombre de chats (19 témoins), les témoins (non cardiopathes) ont une concentration moyenne en NT-proANP de 3079 fmol/L (intervalle de confiance à 95% (IC95%) : 613-5545 fmol/L). (6) Ces résultats ne sont pas cohérents avec ceux d’autres études publiées plus tard : les concentrations en NT-proANP dans cette étude sont très faibles par rapport aux autres études utilisant pourtant également un test ELISA pour NT-proANP humain sur plasma EDTA. (14) - 51 - Dans son étude publiée en 2008, Connolly et coll. (59) s’intéressent entre autres objectifs à l’étude du NT-proANP chez le chat. Dans cette étude prospective, bi-centrique, réalisée sur 78 chats, les valeurs usuelles pour ce peptide sont établies par méthode immuno-enzymatique (test ELISA pour NT-proANP humain) sur sérum. Les chats sains présentent des concentrations sériques de NT-proANP, dont la médiane est 682 fmol/mL (IC95% : 530-834 fmol/mL). (59) L’année d’après, en 2009, deux études sont publiées dans le Journal of Veterinary Cardiology, qui établissent à leur tour des valeurs usuelles chez des chats non atteints de cardiopathie. Connolly et coll. (40) s’intéressent dans cette étude prospective, uni-centrique sur 74 chats, à l’établissement d’une distinction entre chats atteints de dyspnée sévère, cardiogénique ou non. (40) Les chats de cette étude présentés pour une dyspnée non cardiogénique (dyspnée primitivement respiratoire) ne sont pas cardiopathes. Les valeurs de concentration du NT-proANP chez ces animaux devrait donc être proches des valeurs usuelles établies par la précédente étude. Du sang est prélevé sur tube sec et un dosage par méthode immuno-enzymatique (test ELISA pour NT-proANP humain) est réalisé. Les concentrations chez les chats du groupe « dyspnée non cardiogénique » ont une médiane de 614 fmol/mL (IC95% : 603-1006 fmol/mL). (40) Ces résultats sont cohérents avec ceux de la précédente étude. (59) La deuxième étude, menée par Lalor et coll. (38) permet l’obtention des valeurs usuelles de NT-proANP sur plasma hépariné pour des chats sains, des chats présentant une insuffisance rénale chronique légère et modérée, ou sévère mais une pression artérielle normale, et des chats présentant une insuffisance rénale chronique et une pression artérielle élevée. Dans cette étude rétrospective, multicentrique réalisée sur 58 chats, les résultats sont obtenus par méthode immuno-enzymatique (test ELISA pour le NT-proANP humain). La médiane des concentrations pour les chats sains est de 385 fmol/mL (IQR : 98-761 fmol/mL). Ces résultats, inférieurs aux deux premières études peuvent s’expliquer par la différence d’échantillon (plasma ici vs. sérum) et des analyses réalisées sur des analyseurs différents. (Cf. II. B. 1. a. et 2. a.) (38) Concernant les chats insuffisants rénaux, la médiane des concentrations pour les chats possédant une pression artérielle normale est de 697 fmol/mL (IQR : 430-1122 fmol/mL) pour les chats présentant une IRC légère à modérée, et de 1590 fmol/mL (IQR : 598-2019 fmol/mL) pour ceux présentant une IRC sévère. Concernant les chats présentant une hypertension et une IRC, la médiane est de 1040 fmol/mL (IQR : 275-2037 fmol/mL). (38) Les chats présentant une IRC sévère mais une PA normale ont des concentrations plasmatiques en NT-proANP significativement supérieures aux chats sains (p=0,006). Les autres différences ne sont pas significatives (p>0,05). (38) Une quatrième étude, prospective et uni-centrique sur 43 chats, menée par Zimmering et coll. (14) publiée en 2009 établit également des valeurs usuelles de NT-proANP sur plasma EDTA, pour les chats sains. Les résultats sont obtenus par méthode immuno-enzymatique (test ELISA pour le NT-proANP humain). La médiane des concentrations pour les chats sains est de 381 fmol/mL (valeurs extrêmes : 52-450 fmol/mL). (14) Des chats inclus dans le groupe témoin dans cette étude présentaient des valeurs de NT-proANP très supérieures aux autres. Ces trois chats étaient tous trois très douloureux et les auteurs expliquent l’élévation des concentrations de NTproANP par la présence de prostaglandines et de cytokines inflammatoires. Les résultats repris sans ces trois chats sont inférieurs mais restent du même ordre de grandeur (médiane de 346 fmol/mL vs. 381 fmol/mL), les chats ont donc été conservés dans l’étude. (14) - 52 - Ces résultats sont cohérents avec les résultats précédents de Lalor et coll. (38) mais différent des études de Connolly et coll. (40) (59). Ici encore, les différences peuvent s’expliquer par la nature des échantillons (plasma vs. sérum) et les analyses différents. (Cf. II. B. 1. a. et 2. a.). Les résultats sont résumés dans le Tableau 7 : Valeurs usuelles Valeur diagnostique : Médiane et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ Interprétation : Type de test : Réf. 682 (530-834) fmol/mL 385 [98-761] fmol/mL 381 ‘52-450’ fmol/mL ELISA humain, tube EDTA + aprotinine (1,5mg/mL) ELISA humain, tube sec ELISA humain, tube Héparine ELISA humain, tube EDTA (59) (38) (14) 614 (603-1006) fmol/mL ELISA humain, tube sec (40) Chats sains 3,1 (0,6-5,6) fmol/mL Chats sains Chats sains Chats sains Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Chats non cardiopathes, PA normale + IRC Chats non cardiopathes, PA normale + IRC sévère Chats non cardiopathes, PA augmentée + IRC (6) 697 [430-1122] fmol/mL NS* vs. autres chats (38) ELISA humain, tube Héparine (38) 1590 [598-2019] fmol/mL S* vs chats sains (38) (p=0,006) ELISA humain, tube Héparine (38) 1040 [275-2037] fmol/mL NS* vs. autres chats (38) ELISA humain, tube Héparine (38) Tableau 7- valeurs usuelles de NT-proANP chez le chat non cardiopathe. PA : Pression Artérielle, IRC : Insuffisance Rénale Chronique. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. (14) (38) (40) (59) c. BNP Une première mention des concentrations de BNP actif chez le chat est faite dans un abstract d’un forum de l’ACVIM 2003. Sisson et coll. (63) établissent les valeurs usuelles du BNP chez le chat sain. (63) Ces résultats sont repris dans un autre article, publié en 2006 par MacDonald et coll. (46) Les valeurs usuelles de concentration du BNP des chats normaux sont établies par une méthode radio-immunologique (test RIA pour le BNP canin, validé pour l’utilisation chez le chat) après extraction du plasma EDTA additionné d’aprotinine. Les chats sains présentent des concentrations plasmatiques de BNP comprises entre 0 et 25 pg/mL. (46) (63) Les résultats sont résumés dans le Tableau 8 : Valeur diagnostique : Valeurs usuelles : Chats sains 0-25 pg/mL Type de test : RIA pour BNP canin (utilisation validée chez le chat) après extraction, tube EDTA + Aprotinine Réf. (46) (63) Tableau 8- valeurs usuelles du BNP chez le chat non cardiopathe. (46) (63) - 53 - d. NT-proBNP La partie amino-terminale du BNP (NT-proBNP) est considéré comme le meilleur marqueur chez le chat. Un plus grand nombre d’études s’est donc intéressé aux valeurs usuelles de ce marqueur chez le chat sain. Dans son étude prospective, bi-centrique sur 78 chats, publiée en 2008, Connolly et coll. (59) s’intéressent entre autres objectifs à l’étude du NT-proBNP chez le chat. Il établit des valeurs usuelles pour ce peptide par méthode immuno-enzymatique (test ELISA pour NT-proBNP félin) sur sérum. Les chats sains présentent des concentrations sériques de NT-proBNP, dont la médiane est 34 fmol/mL (IC95% : 11-56 fmol/mL). (59) Dans les abstracts du forum de l’ACVIM de 2008, sont publiés les premiers résultats d’une étude de Fox et coll. (64) s’attachant à l’établissement d’une distinction entre des chats atteints de dyspnée sévère, cardiogénique ou non. (64) Dans cette étude, les chats présentés pour une dyspnée non cardiogénique (dyspnée primitivement respiratoire) ne sont pas cardiopathes. Les valeurs de concentration du NT-proBNP chez ces animaux devrait donc être proches des valeurs usuelles des chats sains. Les concentrations chez les chats du groupe « dyspnée non cardiogénique » ont une médiane de 52 pmol/L (IQR : 24-119 pmol/L). (64) Ces résultats sont cohérents, bien que plus élevés, avec ceux de la précédente étude. (59) L’année d’après, en 2009, quatre études sont publiées dans le Journal of Veterinary Cardiology, qui établissent à leur tour des valeurs usuelles chez des chats non cardiopathes. Dans la première, Connolly et coll. (40) s’intéressent à l’établissement d’une distinction entre chats atteints de dyspnée sévère, cardiogénique ou non. (40) Parmi les 74 chats de cette étude prospective et uni-centrique 41 sont présentés pour une dyspnée non cardiogénique (dyspnée primitivement respiratoire) et ne sont pas cardiopathes. Du sang est prélevé sur tube sec et un dosage par méthode immuno-enzymatique (test ELISA pour NT-proBNP félin) est réalisé. Les concentrations chez les chats du groupe « dyspnée non cardiogénique » ont une médiane de 45 fmol/mL (IC95% : 54-115 fmol/mL). (40) Ces résultats sont cohérents avec ceux des précédentes études bien que légèrement plus élevés. (59) (64) Dans la deuxième étude, Fox et coll. (37) s’intéressent également à l’établissement d’une distinction entre chats atteints de dyspnée sévère, cardiogénique ou non. Dans cette étude prospective, multicentrique sur 167 chats, du sang est prélevé sur tube EDTA et un dosage par méthode immuno-enzymatique (test ELISA pour NT-proBNP félin) est réalisé. Les concentrations chez les 66 chats du groupe « dyspnée non cardiogénique » ont une médiane de 77 fmol/mL (IQR : 24-180 fmol/mL). (37) Là encore, les résultats sont cohérents avec ceux des précédentes études bien que plus élevés. (40) (59) (64) La troisième explore le NT-proBNP dans le dépistage de la CMH féline. Dans cette étude uni-centrique sur 44 chats, Hsu et coll. (5) déterminent les valeurs usuelles de concentration de NT-proBNP chez des chats sains (n=9). Un échantillon sanguin est prélevé sur tube EDTA et un dosage par méthode immuno-enzymatique (test ELISA pour NT-proBNP félin) est réalisé. Chez les chats non atteints, les concentrations plasmatiques de NT-proBNP ont une médiane de 21 pmol/L (valeurs extrêmes : 10-79 pmol/L). (5) Ces résultats sont cohérents avec ceux des précédentes études et proches des valeurs déterminées chez des chats sains. (37) (40) (59) (64) La quatrième, une étude rétrospective multicentrique sur 58 chats, explore les variations du NT-proBNP chez des chats sains et insuffisants rénaux : Lalor et coll. (38) Cette étude permet l’obtention des valeurs usuelles de NT-proBNP sur plasma hépariné pour des chats sains, des - 54 - chats présentant une insuffisance rénale chronique légère et modérée, ou sévère mais une pression artérielle normale, et des chats présentant une insuffisance rénale chronique et une pression artérielle élevée. Les résultats sont obtenus par méthode immuno-enzymatique (test ELISA pour le NT-proBNP félin). La médiane des concentrations pour les chats sains est de 9 pmol/L (IQR : 7-34 fmol/mL). Ces résultats, inférieurs à ceux des autres études, restent cependant cohérents avec les autres résultats obtenus. (5) (37) (40) (59) (64) Concernant les chats insuffisants rénaux, la médiane des concentrations pour les chats possédant une pression artérielle normale et de 54 pmol/L (IQR : 35-82 pmol/L) pour les chats présentant une IRC légère à modérée, et de 80 pmol/L (IQR : 62-183 pmol/L) pour ceux présentant une IRC sévère. Concernant les chats présentant une hypertension et une IRC, la médiane est de 311 pmol/L (IQR : 215-487 fmol/mL). (38) Les chats présentant une IRC sévère mais une PA normale ont des concentrations plasmatiques en NT-proBNP significativement supérieures à celles des chats sains (p<0,001). Les chats présentant une IRC et une PA augmentée ont des concentrations plasmatiques en NT-proBNP significativement supérieures à celles des chats sains (p<0,001) et à celles des chats IRC à la pression artérielle normale (p<0,001). Les autres différences ne sont pas significatives (p>0,05). (38) Les valeurs de concentration de NT-proBNP chez les chats sains ou non cardiopathes sont donc faibles. Les animaux présentant une dyspnée primitivement respiratoire ont des valeurs légèrement supérieures à celles des animaux sains. Enfin, une fonction rénale fortement dégradée et une pression artérielle élevée influent sur les concentrations de NT-proBNP comme cela été dit précédemment (Cf. II. A. 1.). Les résultats sont résumés dans le Tableau 9 : Valeurs usuelles Valeur diagnostique : Chats sains Chats sains Chats sains Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Chats non cardiopathes, PA normale (NT) + IRC Chats non cardiopathes, PA normale (NT) + IRC sévère Chats non cardiopathes, PA augmentée (HT) + IRC Type de test : Réf. 34 (11-56) fmol/mL 21 ‘10-79’ pmol/L 9 [7-34] pmol/L ELISA félin, tube sec ELISA félin, tube EDTA ELISA félin, tube Héparine (59) (5) (38) 45 (54-115) fmol/mL ELISA félin, tube sec (40) 77 [24-180] pmol/L ELISA félin, tube EDTA (37) Médiane et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ Interprétation : 52 [24-119] pmol/L (64) 54 [35-82] pmol/L NS* vs. sains (38) ELISA félin, tube Héparine (38) 80 [62-183] pmol/L S* vs. sains (38) (p<0,001) ELISA félin, tube Héparine (38) 311 [215-487] pmol/L S* vs. sains (38) (p<0,001) S* vs. NT+IRC (38) (P<0,001) ELISA félin, tube Héparine (38) Tableau 9- valeurs usuelles de NT-proBNP chez le chat non cardiopathe. PA : Pression Artérielle, IRC : Insuffisance Rénale Chronique, NT : PA normale, HT : PA augmentée. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. (5) (37) (38) (40) (59) (64) - 55 - 2. Troponines : Depuis que la Troponine I cardiaque est considérée comme un bio-marqueur de l’insuffisance cardiaque chez le chat, de nombreuses études ont déterminé les valeurs usuelles de la concentration en cTnI chez le chat sain. L’étude de Sleeper et coll. (29) s’est attachée dès 2001 à déterminer les valeurs usuelles de cTnI chez les chiens et les chats sains. Les valeurs usuelles établies par méthode immunoenzymatique (test ELISA pour cTnI) sur plasma hépariné montrent que les chats sains présentent des concentrations plasmatiques de cTnI très faibles et proches du seuil inférieur de détection de l’analyseur (0,03 ng/mL). La moyenne est 0,04 ng/mL, la médiane de 0,04 ng/mL, les valeurs s’étendent de 0 (non détecté) à 0,16 ng/mL. Les quartiles 25 et 75% sont de 0,02 et 0,06 respectivement. (29) Les autres études : Herndon et coll. 2002 (24), Connolly et coll. 2003 (65), Adin et coll. 2005 (28) obtiennent les mêmes résultats, que ce soit sur tube hépariné (24), EDTA (28) (plasma) ou tube sec (sérum) (65). Lorsque l’on considère des chats dyspnéiques, dont la cause de la dyspnée n’est pas une cardiopathie (dyspnée primitivement respiratoire), on s’attend à ce que les valeurs de cTnI retrouvées chez ces animaux soient équivalentes à celles trouvées chez des animaux sains. Les études de Herndon et coll. 2008 (49) et Connolly et coll. 2009 (66) arrivent au même résultat : les concentrations circulantes en cTnI chez les chats non cardiopathes sont inférieures à 0,2 ng/mL, que l’on dose la cTnI sur plasma hépariné (49) ou sérum (66). Les résultats pour la cTnI sont résumés dans le Tableau 10 : Valeurs usuelles Valeur diagnostique : Chats sains Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Médiane et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ Type de test : Réf. 0,03 ‘0,03-0,25’ ng/mL ELISA, tube Héparine ELISA, tube EDTA ELISA, tube sec (24) (29) (28) (65) 0,2 [0,2-0,33] ng/mL ELISA, tube sec (66) 0,17 ‘0,01-1,42’ ng/mL ELISA, tube Héparine (49) Tableau 10- Valeurs usuelles de troponine I cardiaque (cTnI) chez le chat non cardiopathe. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. (24) (28) (29) (49) (65) (66) 3. Endothélines : L’étude de l’ET-1 comme marqueur de cardiopathie chez le chat est récent et peu d’études traitent à l’heure actuelle du dosage de ces peptides dans le sang des chats sains et des chats cardiopathes. Prosek et coll. (34) ont publié en 2004 un article traitant de l’endothéline-1 chez les chats sains et les chats cardiopathes. (34) Dans cette étude, le dosage, réalisé sur du plasma (EDTA + aprotinine) donne les résultats suivants : dans le groupe des chats sains, la concentration moyenne en ET-1 est de 0,78 fmol/mL (IC95% : 0,65-0,92 fmol/mL). (34) - 56 - Les résultats sont résumés dans le Tableau 11 : Valeurs usuelles Valeur diagnostique : Chats sains Médiane et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ 0,78 (0,65-0,92) fmol/mL Type de test : Réf. ELISA humain Tube EDTA + aprotinine (34) Tableau 11- valeurs usuelles d'Endothéline-1 (ET-1) chez le chat non cardiopathe. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. (34) 4. Catécholamines : La concentration sanguine en adrénaline et noradrénaline varie grandement en de nombreuses circonstances. La plupart des études se font sur des animaux chez qui un cathéter est mis en place à demeure. Cependant, ces conditions ne reflétant pas la réalité clinique, ces études ne seront pas étudiées ici. Lorsque le sang est prélevé par ponction à la veine jugulaire sur un chat non sédaté, les concentrations d’adrénaline et de noradrénaline sont supérieures à 250 et 1000 pg/mL respectivement. (10) Dans l’étude de Sisson et coll. de 2003 (63), les valeurs obtenues sont compatibles avec les résultats précédents. La moyenne pour l’adrénaline est de 284 pg/mL (IC95% : 31-865 pg/mL) et de 1066 pg/mL (IC95% : 80-2626 pg/mL) pour la noradrénaline. (63) Les résultats concernant les concentrations des catécholamines chez le chat sain sont reportés dans les Tableaux 12 & 13 : Valeurs usuelles Valeur diagnostique : Chats sains Chats sains Moyenne et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ >250 pg/mL 284 (31-865) pg/mL Type de test : Réf. HPLC (10) (63) Tableau 12- Valeurs usuelles d'adrénaline chez le chat non cardiopathe. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. HPLC : Chromatographie Liquide Haute Performance. (10) (63) Valeurs usuelles Valeur diagnostique : Chats sains Chats sains Moyenne et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ >1000 pg/mL 1066 80-2626 pg/mL Type de test : Réf. HPLC (10) (63) Tableau 13- Valeurs usuelles de noradrénaline chez le chat non cardiopathe. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. HPLC : Chromatographie Liquide Haute Performance. (10) (63) - 57 - B. Les bio-marqueurs cardiaques dans la différenciation des chats avec ou sans cardiopathie, bien compensée ou non. (« biomarqueurs et CMH ») 1. Le contexte : la CMH féline La cardiomyopathie hypertrophique ou CMH est une affection commune intéressant le myocarde primitivement, et caractérisée par un épaississement de la paroi du ventricule gauche. La CMH féline est soit de cause inconnue à l’heure actuelle, soit associée à une mutation sur le gène codant pour une protéine nommée MYBPC (cardiac Myosine Binding Protein C) dans les lignées de Maine Coon et de Ragdoll. (5) (67) La CMH féline a une expression morphologique hétérogène associée à un degré variable de sévérité d’altération de la fonction cardiaque. On peut grader la sévérité de la CMH de discrète à modérée et selon plusieurs échelles issues de la médecine humaine. Les chats dont la CMH est gradée discrète à modérée sont le plus souvent asymptomatiques, tandis que ceux dont la CMH est jugée sévère peuvent être asymptomatiques ou présenter des signes d’insuffisance cardiaque congestive (ICC), de thromboembolie aortique ou de mort subite, signes cliniques associés à des taux de survie faibles. (24) (5) (6) (67) La CMH féline est une affection fréquente dans certaines races de chats (Maine Coon, Chats des Forêts Norvégiennes, Ragdoll par exemple) : on estime à l’heure actuelle qu’il s’agit de l’affection cardiaque possédant la plus forte prévalence chez les adultes de l’espèce féline. Une étude récente montre que la prévalence pourrait atteindre 16% des chats apparemment en bonne santé, ce qui est plus important qu’en médecine humaine. (6) (68) Il est donc important de posséder un outil dépistage pour cette affection, de manière à réduire l’incidence de la maladie dans les schémas de sélection de la race pour les éleveurs, mais également pour les particuliers qui souhaitent savoir si leur animal souffre ou non de cette affection courante. (5) L’examen clinique classique et l’auscultation cardiaque en particulier ne sont pas de bons moyens de diagnostic d’une cardiopathie chez le chat : on estime en effet que la présence d’un souffle à l’auscultation comme outil de détection d’une cardiopathie chez un chat en apparente bonne santé possède une sensibilité faible (Se=31%), et une spécificité moyenne (Sp=87%). Cette sensibilité très faible conduit à un important nombre de faux négatifs si l’on s’en tient à cette seule méthode de détection ! La spécificité n’étant pas bonne non plus, l’audition d’un souffle ne permet pas une distinction efficace entre les chats atteints ou non d’une cardiopathie. (5) (68) (69) La radiographie thoracique n’est pas non plus sensible, ni spécifique du fait de l’hypertrophie concentrique observée dans la CMH. De plus l’atrium gauche est situé plus crânialement chez le chat que chez le chien, ce qui ne permet pas de caractériser cette affection, parfois même dans les formes sévères. (5) Pour toutes ces raisons, le gold-standard pour le diagnostic d’une cardiopathie chez le chat est l’examen échocardiographique. Ce diagnostic est établi de façon claire, lorsque la paroi libre du ventricule gauche (lVPWd) est épaissie – localement ou dans sa totalité – à plus de 6 mm, en fin de diastole, dans les vues petit-axe et grand-axe para-sternales droites. Cet épaississement doit être visualisé et ce, en l’absence d’hyperthyroïdie, d’hypertension systémique ou de déshydratation sévère. Il est le plus souvent accompagné d’un élargissement modéré à sévère des muscles papillaires gauches et ou d’une obstruction dynamique d’une cavité (chambre de chasse du ventricule gauche le plus souvent) en fin de systole. Le mouvement systolique antérieur de la - 58 - valve mitrale ou un élargissement de la cavité atriale gauche ne sont pas forcément présents. (5) (67) (68) Cet examen échocardiographique étant réalisé par un vétérinaire expérimenté, il est coûteux en temps, en matériel, en formation et en argent. Il existe donc une réelle demande pour un outil simple, plus disponible et moins onéreux de dépistage de la CMH chez le chat. Chez l’homme atteint de CMH, on a pu mettre en évidence des concentrations sanguines plus élevées en bio-marqueurs cardiaques (NT-proBNP), et une corrélation positive a même été mise en évidence entre la concentration plasmatique du NT-proBNP et le classement de NYHA (New-York Heart Association) de l’insuffisance cardiaque, ainsi qu’avec certains paramètres (taille de l’atrium gauche, sévérité de la dysfonction diastolique, etc.) (5) Le test idéal de dépistage de la CMH devrait donc posséder une très forte sensibilité (c’està-dire avec peu de faux négatifs et donc une forte valeur prédictive négative VPN) et permettre de différencier des chats atteints de formes discrètes à sévères, tout en étant suffisamment spécifique (le moins possible de faux positifs). Il devrait également pouvoir aider le vétérinaire pratiquant l’échocardiographie à décider ou non de la présence d’une CMH lorsque les images obtenues sont équivoques. (5) 2. Peptides Natriurétiques : Les peptides natriurétiques répondent très précocement aux perturbations hémodynamiques induites par l’insuffisance cardiaque, tout comme le système orthosympathique (adrénaline, noradrénaline) et ce, avant le SRAA. L’augmentation des concentrations sanguines des peptides natriurétiques précède les signes d’insuffisance cardiaque : ils peuvent donc être des bio-marqueurs utiles pour identifier une affection du myocarde. De plus, les concentrations d’ANP et de BNP (et de leurs dérivés et précurseurs) sont susceptibles d’être corrélés à la gravité de l’affection cardiaque et donc de représenter une valeur pronostique plus précise, comme c’est le cas chez l’homme. (16) (59) a. ANP L’étude prospective uni-centrique réalisée sur 22 chats, de Hori et coll. publiée en 2008 (57), s’attache à comparer les concentrations plasmatiques de l’ANP actif (C-terminale ANP) chez les chats normaux (n=8) et les chats cardiopathes (n=14). Les valeurs usuelles de concentration de l’ANP des chats normaux sont établies par une méthode radio-immunologique (test RIA pour l’α-ANP humaine) sur du plasma. Les chats cardiopathes (cardiopathie bien compensée ou non) présentent des concentrations plasmatiques d’ANP significativement supérieures à celles des chats sains (p<0,05 et p<0,01 respectivement). Chez les chats cardiopathes dont la cardiopathie est bien compensée, la médiane des concentrations est 111 pg/mL (IQR : 78-300 pg/mL), et chez ceux dont la cardiopathie n’est pas compensée de 228 pg/mL (IQR : 95-585 pg/mL). La différence entre les deux stades de chats cardiopathes (bien compensés et non compensés) n’est pas significative (p>0,05). L’étude possède une limitation statistique liée à la petite taille des échantillons (n=5 chats sains, n=14 chats cardiopathes), les résultats sont donc peu puissants et ne permettent pas de définir un seuil diagnostic d’une cardiopathie. (57) Les résultats sont résumés dans le Tableau 14 : - 59 - Valeur diagnostique : Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Valeurs usuelles : Type de test : Interprétation : Réf. 111 [78-300] pg/mL RIA pour α-ANP humaine après extraction du plasma. S* vs. chats sains (p<0,05) (57) 228 [95-585] pg/mL RIA pour α-ANP humaine après extraction du plasma. S* vs. chats sains (p<0,01) (57) médiane et [IQR] Tableau 14- Valeurs usuelles de l'ANP chez le chat cardiopathe. IQR : interquartiles 25-75%. S* : différence significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. (57) b. NT-proANP L’étude prospective uni-centrique de MacLean et coll. de 2006 (6) étudie l’intérêt de l’ANP et plus particulièrement de son fragment N-terminal dans la distinction entre chats non cardiopathes (n=19) et chats atteints de CMH (n=17), grâce à un test immuno-enzymatique pour NT-proANP humain, sur plasma EDTA additionné d’aprotinine (2,5mg/mL). Une différence légère mais non significative (p=0,11) est trouvée dans les concentrations plasmatiques entre ces deux groupes : moyenne 3808 fmol/L (IC95% : 996-6620 fmol/L). (6) Ces résultats sont, là également, très inférieurs à ceux trouvés dans les études publiées par la suite et ne permettent pas de différencier un animal cardiopathe d’un animal sain. Dans leur étude prospective bi-centrique sur 78 chats, publiée en 2008, Connolly et coll. (59), étudient également la capacité du NT-proANP à différencier des chats témoins (non cardiopathes) de chats insuffisants cardiaques, bien compensés ou non. Les concentrations sériques de NT-proANP sont significativement inférieures dans le groupe témoin que dans les groupes de chats cardiopathes (p<0,0001). De plus, le groupe de chats insuffisants cardiaques à l’insuffisance cardiaque non compensée possède des valeurs de NT-proANP significativement supérieures à celles du groupe de chats insuffisants cardiaques sans signes de décompensation (p=0,0023). Pour les chats cardiopathes sans signe de décompensation, la médiane des concentrations de NT-proANP est de 1176 fmol/mL (IC95% : 810-1543 fmol/mL), celle des chats cardiopathes présentant des signes cliniques d’ICC, de 1865 fmol/mL (IC95% : 1499-2231 fmol/mL). (59) Cette étude permet également de définir des valeurs seuils diagnostiques d’une insuffisance cardiaque (bien compensée ou non) : 960 fmol/mL (Sensibilité (Se) : 83,7%, Spécificité (Sp) : 82,1%), d’une insuffisance cardiaque bien compensée : 828 fmol/mL (Se : 76,5%, Sp : 71,1%), et d’une insuffisance cardiaque non compensée : 919 fmol/mL (Se : 96,9%, Sp : 78,6%), ainsi que pour distinguer un chat cardiopathe à la cardiopathie bien compensée ou non compensée : 1250 fmol/mL (Se : 75,0%, Sp : 70,6%). (59) En 2009, dans l’étude prospective, uni-centrique réalisée sur 43 chats, Zimmering et coll. (14) s’intéressent également à la capacité du NT-proANP à faire la distinction entre des chats atteints ou non de cardiopathie bien compensée ou non, mais sur du plasma EDTA cette fois-ci et non du sérum. L’étude montre que les concentrations plasmatiques sont significativement différentes (p=0,007) entre les 3 groupes de chats testés (sains, cardiopathie bien compensée, cardiopathie non compensée) ainsi qu’entre chaque groupe (p<0,001). (14) Les valeurs médianes de concentration de NT-proANP sont de 763 fmol/mL (valeurs extrêmes : 167-2386 fmol/mL) pour les chats à la cardiopathie bien compensée et de 2443 fmol/mL (valeurs extrêmes : 1189-15462 fmol/mL) pour ceux dont la cardiopathie n’est pas compensée. (14) - 60 - On retrouve une différence de grandeur entre les valeurs mesurées sur du plasma (14) et sur du sérum (59) ainsi qu’on avait pu la remarquer pour les chats sains. (Cf. Utilisation des marqueurs sanguins chez le chat en pratique clinique courante.III. A. 1. b.). Tous ces résultats sont résumés dans le Tableau 15 : Valeurs usuelles Valeur diagnostique Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Médiane et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ Valeurs seuils : Se Sp Interprétation VPP VPN 1176 (810-1543) fmol/mL ELISA tube sec 763 ‘167-2386’ fmol/mL S* vs. (14) sains 1865 (1499-2231) fmol/mL 2443 ‘1189-15462’ fmol/mL Sains vs. chats à cardiopathie (bien compensée ou non) Sains vs. chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Cardiopathes sans ICC vs. cardiopathes avec ICC Sains vs. chats à cardiopathie non compensée (avec ICC) Type de test : humain, Réf. (59) ELISA humain, tube EDTA (14) ELISA tube sec (59) humain, S* vs. chats sains (14) S* vs. chats cardiopathes sans ICC (14) ELISA humain, tube EDTA (14) (59) 960 fmol/mL Se=83,7% Sp=82,1% VPPcalc=47,1% VPNcalc=96,4% ELISA tube sec humain, 828 fmol/mL Se=76,5% Sp=71,1% VPPcalc=33,5% VPNcalc=94,1% ELISA tube sec humain, 1250 fmol/mL Se=75,0% Sp=70,6% VPPcalc=32,7% VPNcalc=93,7% ELISA tube sec humain, 919 fmol/mL Se=96,9% Sp=78,6% VPPcalc=46,3% VPNcalc=99,3% ELISA tube sec humain, Tableau 15- NT-proANP : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat cardiopathe à la cardiopathie bien compensée ou non. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPcalc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2). (59) (14) c. BNP Aucune étude à ce jour n’a étudié la capacité du BNP actif à distinguer un chat sain, d’un chat cardiopathe, à la cardiopathie bien compensée ou non. Des études réalisées précédemment sur le BNP (46) (63) permettent de proposer une valeur seuil diagnostique d’insuffisance cardiaque correspondant à deux écarts-types au-dessus de la moyenne soit au-delà de 25 pg/mL. Des études dont l’objectif principal sera d’étudier la capacité du BNP actif à différencier des chats sains de chats cardiopathes à la cardiopathie bien compensée ou non seront nécessaires pour confirmer cette valeur seuil diagnostique. - 61 - (59) (59) (59) d. NT-proBNP Deux études se sont penchées sur le dosage du NT-proBNP pour différencier des chats cardiopathes à différents degrés de chats sains sur le plan cardiaque. La première est l’étude prospective bi-centrique sur 78 chats de Connolly et coll. (59) par un test ELISA pour NT-proBNP félin sur sérum. Les auteurs établissent que les concentrations sériques de NT-proBNP des chats sains sont significativement inférieures à celles des chats cardiopathes, et ce quel que soit le degré et la sévérité de l’atteinte (p<0,0001). Les chats cardiopathes à la cardiopathie bien compensée (donc sans ICC) ont une concentration en NTproBNP médiane de 184 fmol/mL (IC95% : 111-257 fmol/mL), contre 525 fmol/mL (IC95% : 437-612 fmol/mL) pour les chats dont la cardiopathie n’est pas compensée. La différence entre les deux groupes est également significative (p=0,0001). De plus, la concentration en NT-proBNP s’avère corrélée à certaines variables échocardiographiques (ratio taille de l’atrium gauche sur taille de l’aorte (LA/Ao), et ratio des ondes E/Ea). (59) Cette étude permet également de définir des valeurs seuils diagnostiques d’une insuffisance cardiaque (bien compensée ou non) ou d’une insuffisance cardiaque bien compensée : 49 fmol/mL (Se : 100%, Sp : 89,3%), et d’une insuffisance cardiaque non compensée : 148 fmol/mL (Se : 97,0%, Sp : 96,7%), ainsi que pour distinguer un chat cardiopathe à la cardiopathie bien compensée ou non compensée : 220 fmol/mL (Se : 93,9%, Sp : 70,6%). (59) La seconde est l’étude uni-centrique de Hsu et coll. (5) réalisée sur 44 chats de la colonie d’une université californienne. L’étude montre que chez les chats atteints de forme sévère de la CMH, la concentration de NT-proBNP (médiane 134 pmol/L, valeurs extrêmes : 12-252 pmol/L) est significativement plus élevée (p<0,0001) comparé aux autres groupes de chats. Cependant, cette concentration n’est pas significativement différente entre des chats atteints de forme discrète (médiane : 19 pmol/L, valeurs extrêmes : 5-53 pmol/L) et modérée (médiane : 22 pmol/mL, valeurs extrêmes : 5-77 pmol/L) de CMH et des chats sains. Les chats Maine Coon possédant la mutation sur le gène MYBPC (médiane : 33 pmol/L, valeurs extrêmes : 5-252 pmol/L) ont des valeurs de concentration en NT-proBNP significativement supérieures (p=0,04) à celles des chats ne possédant pas la mutation (médiane : 12 pmol/mL, valeurs extrêmes : 5-145 pmol/L). (5) Une valeur seuil diagnostique de 44 pmol/L permet de distinguer les chats sains des chats atteints de CMH. Lorsque l’on cherche à distinguer parmi des chats cardiopathes ceux atteints de forme modérée de ceux atteints de forme discrète et les non atteints, la sensibilité d’une telle valeur est de 20% seulement et la spécificité de 86%. Sensibilité et spécificité augmentent lorsque l’on regroupe les chats atteints de forme modérée et sévère de CMH vis-à-vis de ceux atteints de forme discrète ou non atteints : Se=58%, Sp=86%. Les valeurs maximales de sensibilité et spécificité sont obtenues lorsque les chats atteints de forme sévère sont comparés aux autres réunis : Se=90%, Sp=83%. (5) Cette étude montre que le dosage du NT-proBNP n’est pas aussi idéal que d’autres études peuvent le laisser paraitre puisqu’il permet d’identifier uniquement les chats atteints de forme sévère de CMH familiale dans cette colonie de chats Maine Coon ou croisés Maine Coon sédatés. La sédation pourrait avoir réduit le mouvement systolique antérieur de la valve mitrale en diminuant le rythme cardiaque (souffle fréquence-dépendant) et ainsi contribué à fausser le classement échocardiographique des animaux. Cependant, la classification utilisée pour grouper les chats selon l’atteinte cardiaque n’est pas la même dans cette étude que dans les autres études : les chats des autres études auraient tous été classés « forme sévère » dans cette étude, forme pour laquelle la différence est significative. Les résultats contradictoires en apparence sont donc le fruit de conditions expérimentales différentes. Les auteurs concluent que ce test n’est donc pas utile comme test de dépistage de la CMH chez le Maine Coon ou le croisé Maine Coon sédaté, et qu’il ne permet pas non plus de conclure dans le cas d’échocardiographie équivoque. (5) - 62 - Les résultats des différentes études sont regroupés dans le Tableau 16 : Valeur diagnostique Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC, CMH discrète) Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC, CMH modérée) Chats cardiopathes (CMH sévère) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Chats sains vs. cardiopathes (avec ou sans ICC) Cardiopathes : CMH modérée vs. CMH discrète et sains Cardiopathes : CMH modérée et sévère vs. CMH discrète et sains Cardiopathes : CMH sévère vs. autres degrés de CMH et sains. Sains vs. cardiopathes non compensés (avec ICC) Cardiopathes sans ICC vs. Cardiopathes avec ICC Valeurs usuelles Médiane et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ Valeurs seuils : Se Sp Interprétation VPP VPN 184 (111-257) fmol/mL Type de test : Réf. ELISA félin, tube sec (59) 19 ‘5-53’ pmol/L NS* vs. sains (5) NS* vs. CMH modérée (5) ELISA félin, tube EDTA (5) 22 ‘5-77’ pmol/L NS* vs. sains (5) NS* vs. CMH discrète (5) ELISA félin, tube EDTA (5) 134 ‘12-252’ pmol/L ELISA félin, tube EDTA (5) 525 (437-612) fmol/mL ELISA félin, tube sec (59) 49 fmol/mL Se=100% Sp=89,3% VPPcalc=64,0% VPNcalc=100% ELISA félin, tube sec (59) 44 pmol/L Se=20% Sp=86% VPPcalc=21,4% VPNcalc=85,0% ELISA félin, tube EDTA (5) 44 pmol/L Se=58% Sp=86% VPPcalc=44,1% VPNcalc=91,5% ELISA félin, tube EDTA (5) 44 pmol/L Se=90% Sp=83% VPPcalc=50,2% VPNcalc=97,8% ELISA félin, tube EDTA (5) 148 fmol/mL Se=97% Sp=96,7% VPPcalc=84,9% VPNcalc=99,4% ELISA félin, tube sec (59) 220 fmol/mL Se=93,9% Sp=70,6% VPPcalc=37,8% VPNcalc=98,4% ELISA félin, tube sec (59) Tableau 16- NT-proBNP : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat cardiopathe à la cardiopathie bien compensée ou non. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. CMH : cardiomyopathie hypertrophique. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPcalc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2). (5) (59) - 63 - 3. Troponines : Pour Sleeper et coll. (29) en 2001, les chats peuvent être classés comme insuffisants cardiaques dès 0,16ng/mL de cTnI, valeur qui correspond à la valeur maximale des chats sains de leur étude. (29) La troponine I cardiaque a fait l’objet de deux publications en ce qui concerne son rôle d’outil de diagnostic d’une CMH : La première, publiée en 2002 par Herndon et coll. (24) est une étude multicentrique réalisée sur 53 chats ayant pour objectif de définir les concentrations plasmatiques en cTnI chez des chats présentant une CMH modérée à sévère, bien compensée ou non, et de comparer ces résultats avec les valeurs usuelles disponibles pour cette espèce. Bien que tous les chats témoins n’aient pas reçu d’échographie pour confirmer leur statut d’indemne de CMH au moment du prélèvement, les auteurs concluent que les concentrations en cTnI sont significativement plus élevées (p<0,0001) chez les chats atteints de CMH (médiane : 0,66 ng/mL, valeurs extrêmes : 0,05-10,93 ng/mL) que chez les chats sains (médiane : <0,03 ng/mL seuil de détection du test, valeurs extrêmes : 0-0,16ng/mL). Les chats présentant des signes cliniques d’ICC au moment du test ont des concentrations en cTnI significativement supérieures aux chats atteints de CMH ne présentant pas de signes cliniques (p=0,0095), ainsi qu’aux chats ayant déjà présenté des signes d’ICC auparavant (p=0,0201). Cependant, aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les chats ne présentant pas de signes cliniques d’ICC au moment du test et les chats ayant présenté des épisodes de décompensation auparavant, mais asymptomatiques au moment du test (p=0,0518). (24) Les auteurs proposent la valeur seuil diagnostique d’une insuffisance cardiaque de 0,157ng/mL pour différencier un animal sain d’un animal cardiopathe (avec ou sans signes cliniques, et avec ou sans antécédents de signes cliniques). Cette valeur seuil possède une sensibilité de 85% et une spécificité de 97%. (24) La seconde est une étude rétrospective sur 34 chats publiée en 2003 par Connolly et coll. (65) dont l’objectif principal est de comparer les concentrations de cTnI chez les chats sains et les chats atteints de CMH. Une différence significative (p<0,0001) est mise en évidence entre les deux groupes de chats : tous les chats témoins (n=18) sauf 2 ont des valeurs de cTnI inférieures aux valeurs détectables par l’appareil (cTnI <0,2 ng/mL), tandis que tous les chats cardiopathes (n=16) sauf 2 ont des concentrations mesurées (médiane : 0,95ng/mL, valeurs extrêmes : 0,2-4,1 ng/mL). Aucune différence significative n’a par contre été mise en évidence entre les chats atteints de CMH obstructive et ceux atteints de CMH restrictive (p=0,52), ainsi qu’entre les chats symptomatiques d’ICC (n=6) et ceux asymptomatiques (n=10) (p=0,16). (65) Une valeur seuil diagnostique de 0,2ng/mL aurait alors une sensibilité de 87% et une spécificité de 84% pour distinguer un chat atteint de CMH (obstructive ou restrictive) d’un animal sain. (65) Les résultats de ces études sont regroupés dans le Tableau 17 : - 64 - Valeurs usuelles Valeur diagnostique Médiane et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ Chats cardiopathes Chats cardiopathes Chats cardiopathes (CMH obstructive ou restrictive) bien compensée ou non (avec ou sans ICC) Chats cardiopathes (avec ou sans ICC, avec ou sans antécédents d’ICC : CMH modérée à sévère) Chats sains vs. chats à cardiopathie bien compensée ou non (avec ou sans ICC) Valeurs seuils : Se Sp Interprétation VPP VPN 0,16 ng/mL 0,66 ‘0,05-10,93’ ng/mL S* vs. chats sains (24) 0,95 ‘0,2-4,1’ ng/mL Type de test : Réf. ELISA, tube Héparine (29) ELISA, tube Héparine (24) ELISA, tube sec (65) 0,157 ng/mL Se=85% Sp=97% VPPcalc=84,4% VPNcalc=97,1% ELISA, tube Héparine (24) 0,2 ng/mL Se=87% Sp=84% VPPcalc=50,9% VPNcalc=97,1% ELISA, tube sec (65) Tableau 17- cTnI : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat cardiopathe à la cardiopathie bien compensée ou non. IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. CMH : cardiomyopathie hypertrophique. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPcalc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2).(24) (29) (65) 4. Endothélines : D’utilisation récente, l’Endothéline ne bénéficie que de peu de publications. Sisson en 2004 (10) a montré à l’aide d’une trousse de dosage utilisant un test ELISA développé pour la médecine humaine mais spécifique de la partie commune à l’homme et au chat, que les valeurs plasmatiques de concentration de l’ET-1 étaient triplées chez les chats présentant une CMH non compensée et donc des signes d’ICC, ou de thromboembolie systémique. Une élévation plus modeste, mais significative est également observée chez les chats moins atteints (CMH bien compensée). (10) L’étude de Prosek et coll. (34) donne des résultats similaires. Cette étude s’intéresse à la mesure de la concentration dans le plasma sur ETDA additionné d’aprotinine, de l’ET-1 chez des chats sains, insuffisants cardiaques bien compensés et insuffisants cardiaques non compensés. Malgré des échantillons de petite taille, l’étude montre qu’une différence significative existe entre le groupe des chats sains et des chats insuffisants cardiaques à la cardiopathie bien compensée (moyenne : 1,43 fmol/mL, IC95% : 0,92-2,21 fmol/mL) (p<0,05), ainsi qu’entre le groupe des chats sains et des chats insuffisants cardiaques à la cardiopathie non compensée (moyenne : 2,36 fmol/mL, IC95% : 1,67-3,34 fmol/mL) (p<0,001), mais pas entre les deux groupes de chats insuffisants cardiaques (p>0,05). Aucune différence non plus n’est notée entre les chats présentant des signes d’ICC et ceux présentant des signes de thromboembolie (p=0,2543). (34) Les résultats sont résumés dans le Tableau 18 : - 65 - Valeur diagnostique Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Valeurs usuelles Interprétation Moyenne et (IC95%) (1,43) 0,92-2,21 fmol/mL (2,36) 1,67-3,34 fmol/mL NS* vs. chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Type de test Réf. ELISA humain Tube EDTA + aprotinine (34) ELISA humain Tube EDTA + aprotinine (34) Tableau 18- ET-1 : valeurs usuelles chez le chat cardiopathe à la cardiopathie bien compensée ou non. IC 95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. (34) L’endothéline peut donc servir d’outil pour caractériser un état d’insuffisance cardiaque, sans pour autant permettre une distinction entre une forme sévère et une forme modérée et asymptomatique. D’autres études devront être menées sur des effectifs plus grands pour déterminer plus précisément ce qu’il en est et proposer des valeurs seuils diagnostiques pour le dosage. 5. Catécholamines : Des études chez l’homme ont montré que la concentration sanguine de la noradrénaline chez des patients atteints d’ICC est corrélée à la gravité de l’affection cardiaque, et inversement reliée à la survie. Une étude menée chez le chat a montré que les chats souffrant d’ICC ou de thromboembolie due à une CMH ont des valeurs d’adrénaline et de noradrénaline supérieures à 2000 et 2500 pg/mL respectivement, alors que des chats présentant une CMH bien compensée avaient des concentrations en adrénaline et noradrénaline supérieures à 1500 et 1700 pg/mL respectivement. (10) (63) Les résultats sont repris dans les Tableaux 19 & 20 : Valeur diagnostique : Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Valeurs usuelles Moyenne (IC95%) Type de test : >1500 pg/mL 1512 (70-16003) pg/mL (10) HPLC > 2000 pg/mL 2222 (177-20863) pg/mL Réf. (63) (10) HPLC (63) Tableau 19- Valeurs usuelles d'adrénaline chez le chat cardiopathe. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. (10) (63) Valeur diagnostique : Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Valeurs usuelles Moyenne (IC95%) Type de test : >1700 pg/mL 1726 (149-9073) pg/mL (10) HPLC >2500 pg/mL 2601 (605-9176) pg/mL Réf. (63) (10) HPLC (63) Tableau 20- Valeurs usuelles de noradrénaline chez le chat cardiopathe. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. (10) (63) - 66 - Bio-marqueurs et cardiopathie : performance des tests diagnostiques ou comment les utiliser en pratique courante. On voulait disposer d’un test permettant à la fois de dépister des chats atteints de forme discrète de CMH, et permettant en même temps de grader l’atteinte cardiaque. Cet outil devait nous permettre de raisonner les examens complémentaires en les hiérarchisant de manière à éviter un certain nombre d’échocardiographies (coûteuses en temps, en argent, en disponibilité et en matériel) à des animaux ne souffrant pas de manière certaine ou presque d’une affection cardiaque, en particulier de cardiomyopathie hypertrophique. Le test devait également permettre de trancher dans le cas d’animaux équivoques lors de l’échocardiographie. Comme nous avons pu le voir, ce test idéal n’existe pas, quelque soit le marqueur considéré. Cependant, les marqueurs discutés et principalement le NT-proANP, le NT-proBNP et la Troponine I cardiaque possèdent un certain pouvoir discriminant entre diverses sévérités d’atteinte cardiaque, pouvoir discriminant dépendant naturellement de la valeur seuil diagnostique considérée et des marqueurs statistiques intrinsèquement associés à ces tests : sensibilité et spécificité. On peut alors s’intéresser à la valeur prédictive des tests pour lesquels des valeurs seuils diagnostiques sont proposées. Des rappels statistiques et la méthode de calcul sont détaillés en Annexe 2. On utilisera pour tous les calculs une prévalence de CMH de 16% de la population féline telle que l’indique une étude récente. (68) On peut alors noter que toutes ces valeurs seuils diagnostiques (5) (24) (59) (65) possèdent une très bonne Valeur Prédictive Négative (VPN) (supérieure à 93,1% pour toutes sauf deux d’entre elles), mais une Valeur Prédictive Positive (VPP) médiocre (<50%). Ces valeurs seuils proposées sont donc des valeurs seuils de dépistage et non de diagnostic : elles sont donc à utiliser non pas pour confirmer (VPP faible), mais pour exclure une cardiopathie ou un degré plus ou moins important de cardiopathie (VPN forte). Ainsi un chat suspect de CMH arrivant en consultation et susceptible de bénéficier d’un examen échocardiographique aura tout intérêt à bénéficier en premier lieu d’un dosage de NTproANP, NT-proBNP ou cTnI : en cas de résultat inférieur à la valeur seuil diagnostique (du marqueur sur l’analyseur considéré), la cardiopathie étant très peu probable, on pourra sursoir à l’examen échocardiographique et reconsidérer les hypothèses diagnostiques. De même, lors de l’auscultation cardiaque, lorsqu’un souffle est entendu : le résultat du dosage de ces bio-marqueurs orientera le praticien vers un examen échocardiographique de dépistage d’une cardiopathie (résultat supérieur à la valeur seuil de dépistage) ou un suivi régulier de ces marqueurs (résultat inférieur à la valeur seuil de dépistage) dans le cadre d’un contrôle de santé, annuel par exemple. - 67 - C. Les bio-marqueurs cardiaques dans la différenciation des dyspnées secondaires à une cardiopathie et des dyspnées secondaires à une affection respiratoire. (« bio-marqueurs et dyspnées ») 1. Le contexte : la détresse respiratoire en médecine d’urgence Les chats présentant des signes de détresse respiratoire peuvent présenter en situation d’urgence un réel défi diagnostique. La capacité du clinicien réalisant l’admission à faire la différence entre une affection respiratoire d’origine cardiaque ou non cardiaque (primitivement respiratoire) dans ce contexte est le premier pas vers un diagnostic exact et un traitement approprié. Le plus souvent, cette différence ne peut pas être réalisée sur la simple base de l’anamnèse, des commémoratifs et de l’examen clinique. (40) (66) L’état parfois critique de ces animaux ne permet pas non plus à tous les coups la mise en œuvre d’examens complémentaires tels que la radiographie thoracique ou l’échocardiographie. Fréquemment d’ailleurs, la présence d’une affection cardiaque chez le chat ne peut pas être visualisée sur la radiographie : l’hypertrophie caractéristique de la cardiomyopathie hypertrophique (affection la plus fréquente chez le chat à l’heure actuelle (6) (68)) n’est pas facilement visualisable et une augmentation discrète de la taille des atria peut ne pas être visible, du fait de la position plus crâniale du cœur chez le chat. De plus, l’œdème cardiogénique félin peut être diffus et réparti sur l’ensemble des lobes pulmonaires et non central et péri-hilaire comme chez le chien. L’épanchement pleural forme également un signe de la silhouette positif sur le cœur, rendant impossible l’évaluation de la taille du cœur sur la radiographie. Tout ceci rend la différence entre un œdème pulmonaire et une autre cause d’infiltration pulmonaire (l’asthme félin par exemple) particulièrement difficile chez le chat. (40) (70) L’échocardiographie peut apporter une aide dans le diagnostic de l’ICC, mais elle nécessite un investissement coûteux en matériel, formation, et compétences qui ne sont pas la plupart du temps disponibles à l’admission en urgence de l’animal. (40) (70) Les chats reçoivent alors un « cocktail de médicaments standard » composé de diurétiques, de bronchodilatateurs et de corticoïdes pour couvrir l’ensemble des causes fréquentes possibles de dyspnée. Bien que ce traitement large puisse être efficace, il n’en demeure pas moins très insatisfaisant, et au minimum non idéal. (70) Il existe ainsi un réel besoin en un test rapide, fiable, et pratique d’utilisation sur des animaux parfois peu stables permettant de faire la distinction entre une origine cardiaque et non cardiaque de dyspnée chez le chat. Ce test idéal de diagnostic d’une ICC devrait donc posséder une très forte spécificité (c’est-à-dire avec peu de faux positifs et donc une forte valeur prédictive positive VPP) et permettre ainsi de différencier des chats atteints de forme respiratoire ou cardiaque de dyspnée, tout en étant suffisamment sensible (le moins possible de faux négatifs). Il devrait également pouvoir être réalisé en situation d’urgence sur un animal à peine stabilisé et donner un résultat rapidement, de manière à ce qu’un traitement approprié puisse être mis en place aussitôt. - 68 - 2. Peptides Natriurétiques : Seuls le NT-proANP et le NT-proBNP ont fait l’objet de publications dans ce but de distinction d’une dyspnée cardiogénique ou non. a. NT-proANP Une seule étude s’intéresse au NT-proANP comme marqueur de cardiopathie lors de dyspnée : Connolly et coll. (40) en 2009 ont publié les résultats d’une étude prospective uni-centrique réalisée sur 74 chats dyspnéiques, certains à cause d’une ICC (n=33) (« dyspnée cardiaque »), les autres à cause d’une affection primitivement respiratoire (n=41) (« dyspnée respiratoire »). L’étude visait à déterminer si la mesure de la concentration sérique des peptides natriurétiques pouvait aider à la distinction entre une cause cardiaque ou non cardiaque de détresse respiratoire chez le chat. Bien que les examens complémentaires n’aient pas été standardisés mais mis en œuvre en fonction de l’examen clinique et de l’anamnèse, les résultats de l’étude peuvent être interprétés avec un bon niveau de confiance. Il apparait que les chats présentant une « dyspnée respiratoire » ont des valeurs de concentration sérique en NT-proANP significativement inférieures (médiane : 614 fmol/mL, IC95% : 603-1006 fmol/mL) à celles des chats présentant une « dyspnée cardiaque » (médiane : 1690 fmol/mL, IC95% : 1499-2231 fmol/mL) (p=0,0001). (40) Les auteurs établissent alors une valeur seuil diagnostique optimale de 986 fmol/mL qui possède une sensibilité de 93,8% et une spécificité de 80,3% pour distinguer des chats dyspnéiques secondairement à une affection cardiaque ou respiratoire. (40) Les résultats de cette étude sont résumés dans le Tableau 21 : Valeur diagnostique : Valeurs usuelles Médiane (IC95%) Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » « Dyspnée respiratoire » (non cardiopathe) vs. « dyspnée cardiaque » (ICC) Seuil diagnostique Se Sp 614 (6031006) fmol/mL 1690 (14992231) fmol/mL 986 fmol/mL Se=93,8% Sp=80,3% Interprétation VPP VPN Type de test Réf. ELISA humain, tube sec (40) S* vs. « dyspnée respiratoire » (p=0,0001) ELISA humain, tube sec (40) VPPcalc=47,6% VPNcalc=98,6% ELISA humain, tube sec (40) Tableau 21- NT-proANP : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat dyspnéique secondairement à une affection cardiaque (« dyspnée cardiaque ») ou respiratoire (« dyspnée respiratoire »). IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPcalc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2). (40) - 69 - b. NT-proBNP Le NT-proBNP est un peu plus étudié que le NT-proANP et a fait l’objet de 3 publications dans ce rôle de marqueur de cardiopathie lors de détresse respiratoire : La première, dans un abstract de l’ACVIM de 2008, par Fox et coll. (64) sur 56 chats montre que les chats présentant une dyspnée associée à une ICC (n=34) ont des concentrations sanguines en NT-proBNP significativement supérieures à celles des chats présentant une dyspnée associée à une cause primitivement respiratoire (n=22) (p<0,0001). Les valeurs de médiane et des [interquartiles 25-75%] sont de 846 pmol/L [567-1160 pmol/L] pour les chats cardiopathes et de 52 pmol/L [24-119 pmol/L] pour les autres. (64) Une valeur seuil de NT-proBNP de 180 pmol/L possède une sensibilité de 94,1%, une spécificité de 86,4% (associées à une VPP de 91,4% et une VPN de 90,5% dans cette expérience). (64) La seconde est celle de Connolly et coll. de 2009 (40) qui propose les mêmes conclusions pour le NT-proBNP qu’en ce qui concerne le NT-proANP. La différence entre les deux groupes est significative (p=0,0001). Les chats cardiopathes dyspnéiques ont une médiane de concentration de NT-proBNP de 523 fmol/mL (IC95% : 437-612 fmol/mL) tandis que les chats présentant une affection respiratoire primitivement ont une médiane de concentration de 45 fmol/mL (IC 95% : 54115 fmol/mL) (40) Différentes valeurs seuils sont alors proposées pour différencier des chats présentant une « dyspnée respiratoire » d’une « dyspnée cardiaque » selon que l’on cherche à inclure ou à exclure un chat dans l’une ou l’autre de ces catégories : une valeur de 95 fmol/mL possède une sensibilité de 100% et une spécificité de 73,2% tandis qu’une valeur de 440 fmol/mL possède une sensibilité de 63,6%, mais une spécificité de 100%. Une valeur intermédiaire à 220 fmol/mL possède une sensibilité de 93,9% et une spécificité de 87,8%. (40) La troisième étude enfin, publiée en 2009 par Fox et coll. (37), est une étude prospective, multicentrique réalisée sur 167 chats dyspnéiques, dont 101 présentaient une ICC. L’objectif principal de cette étude est également d’étudier la capacité du NT-proBNP de distinguer une « dyspnée cardiaque » d’une « dyspnée respiratoire ». Ces résultats, à interpréter avec un très bon niveau de preuve, montrent que les chats présentant une « dyspnée cardiaque » ont des concentrations de NT-proBNP (médiane : 77 pmol/L, IQR : 24-180 pmol/L) significativement supérieures (p<0,001) à celles des chats présentant une « dyspnée respiratoire » (médiane : 754 pmol/L, IQR : 437-1035 pmol/L). (37) L’étude permet d’établir une valeur seuil diagnostique optimale à 265 pmol/L qui possède une sensibilité de 90,2% et une spécificité de 87,9% (associées à une VPP de 92,0% et une VPN de 85,3% dans cette expérience). (37) Les résultats de ces différentes publications sont résumés dans le Tableau 22 : - 70 - Valeur diagnostique Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » « Dyspnée respiratoire » (non cardiopathe) vs. « dyspnée cardiaque » (ICC) « Dyspnée respiratoire » (non cardiopathe) vs. « dyspnée cardiaque » (ICC) « Dyspnée respiratoire » (non cardiopathe) vs. « dyspnée cardiaque » (ICC) Valeurs usuelles Médiane (IC95%) / [IQR] Seuil diagnostique Se Sp Interprétation VPP VPN Type de test 45 (54-115) fmol/mL ELISA tube sec félin, 77 [24-180] pmol/L ELISA félin, tube EDTA 52 [24-119] pmol/L Réf. (40) (37) (64) 523 (437612) fmol/mL 754 [4371035] pmol/L 846 [5671160] pmol/L 95 fmol/mL 220 fmol/mL 404 fmol/mL Se=100% Sp=73,2% Se=93,9% Sp=87,8% Se=63,6% Sp=100% 265 pmol/L Se=90,2% Sp=87,9% 180 pmol/L Se=94,1% Sp=86,4% S* vs. « dyspnée respiratoire » (40) (p=0,0001) S* vs. « dyspnée respiratoire » (37) (p<0,001) S* vs. « dyspnée respiratoire » (64) (p<0,0001) VPPcalc=41,6% VPNcalc=100% VPPcalc=59,5% VPNcalc=98,7% VPPcalc=100% VPNcalc=93,5% VPPexp=92% VPNexp=85,3% VPPcalc=58,7% VPNcalc=97,9% VPPexp=91,4% VPNexp=90,5% VPPcalc=56,9% VPNcalc=98,7% ELISA tube sec félin, ELISA félin, tube EDTA (40) (37) (64) ELISA tube sec félin, ELISA félin, tube EDTA (40) (37) (64) Tableau 22- NT-proBNP : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat dyspnéique secondairement à une affection cardiaque (« dyspnée cardiaque ») ou respiratoire (« dyspnée respiratoire »). IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPexp : Valeur Prédictive Positive de l’expérience, VPNexp : valeur Prédictive Négative de l’expérience, VPP calc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2). (37) (40) (64) - 71 - 3. Troponines : La troponine a également été étudiée comme outil de diagnostic d’une insuffisance cardiaque congestive chez le chat dyspnéique. Deux études récentes présentent leurs résultats : Dans la première, Herndon et coll. (49), en 2008 présentent leurs résultats pour distinguer des chats insuffisants cardiaques congestifs symptomatiques (« dyspnée cardiaque »), de chats dyspnéiques souffrant d’une cause primitive de dyspnée (« dyspnée respiratoire »). De cette étude prospective multicentrique correctement menée sur 43 chats, on peut retenir que les chats présentant une « dyspnée cardiaque » ont des concentrations sanguines en cTnI (médiane : 1,59 ng/mL, valeurs extrêmes : 0,2-30,24 ng/mL) significativement plus élevées (p<0,001) que les chats présentant une « dyspnée respiratoire » (médiane : 0,17 ng/mL, valeurs extrêmes : 0,01-1,42 ng/mL). (49) Selon cette étude, on peut définir plusieurs valeurs seuil pour exclure ou confirmer sans autre examen une dyspnée cardiaque, grâce au dosage de la cTnI : une dyspnée cardiogénique peut être exclue en dessous de 0,2 ng/mL (Se=100%, Sp=58%) et confirmée au dessus de 1,42 ng/mL (Se=58%, Sp=100%). Entre ces deux valeurs, on ne peut pas conclure et d’autres examens complémentaires doivent être mis en œuvre. (49) Le faible nombre d’animaux présentant une dyspnée respiratoire (n=12) et le fait que tous les types de dyspnées respiratoires ne soient pas présents dans l’étude incite à une certaine prudence quant à la valeur des caractéristiques du test (sensibilité, spécificité, VPP, VPN) : d’autres études plus puissantes devront confirmer ces résultats. Une étude multicentrique sur 53 chats publiée en fin de l’année 2009 par Connolly et coll. (66) complète ces résultats. Les auteurs y montrent également une différence significative (p<0,001) entre les concentrations de cTnI chez les chats cardiopathes présentés pour insuffisance cardiaque congestive (n=23, médiane : 0,94 ng/mL, IQR : 0,54-4,00 ng/mL) et ceux présentés pour une autre cause de dyspnée (n=30, médiane <0,2 ng/mL, IQR : 0,2-0,33 ng/mL). (66) Une valeur seuil est proposée, compatible avec les résultats des précédentes études à 0,81 ng/mL (Se=65,2%, Sp=90,0%). (66) Cependant, outre quelques biais d’étude dont le principal est l’absence d’échocardiographies sur plus de la moitié des chats du groupe « dyspnée respiratoire », le recouvrement important des valeurs de cTnI entre les deux groupes limite l’utilité clinique d’un tel test. La différence entre les deux groupes reste significative, mais l’utilité en temps que test unique d’exclusion ou de confirmation d’une insuffisance cardiaque congestive se retrouve mise en doute par les auteurs, qui conseillent – en dehors de valeurs franchement basses ou franchement élevées – de recourir à d’autres examens complémentaires (radiographie, échocardiographie…) pour conclure. (66) Les résultats de ces deux études sont regroupés dans le Tableau 23 : - 72 - Valeurs usuelles Valeur diagnostique Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » Seuil diagnostique Se Sp Interprétation VPP VPN Type de test Réf. <0,2 [0,2-0,33] ‘<0,2-41,1’ ng/mL ELISA, tube sec (66) 0,165 ‘0,011,42’ ng/mL ELISA Héparine (49) Médiane (IC95%) / [IQR] / ‘valeurs extrêmes’ Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » 0,94 [0,5-4,0] ‘<0,2-90,14’ ng/mL Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » « Dyspnée respiratoire » (non cardiopathe) vs. « dyspnée cardiaque » (ICC) Dyspnée cardiogénique exclue Dyspnée cardiogénique confirmée « Zone grise » : à confirmer 1,59 ‘0,2-30,24’ ng/mL S* vs. non cardiopathes (66), mais attention au chevauchement important des valeurs. (p<0,001) S* vs. non cardiopathes. (49) (p<0,001) ≥0,81 ng/mL Se=65,2% Sp=90,0% VPPcalc=55,4% VPNcalc=93,1% ≤0,2 ng/mL Se=100% Sp=58% Se=58% Sp=100% VPPcalc=31,2% VPNcalc=100% VPPcalc=100% VPNcalc=92,6% ≥1,42 ng/mL 0,2 ≤ X ≤ 1,42 ng/mL tube ELISA, tube sec (66) ELISA Héparine (49) tube ELISA, tube sec ELISA Héparine ELISA Héparine ELISA Héparine tube tube tube Tableau 23- Troponine I cardiaque : valeurs usuelles et seuils diagnostiques chez le chat dyspnéique secondairement à une affection cardiaque (« dyspnée cardiaque ») ou respiratoire (« dyspnée respiratoire »). IQR : interquartiles 25-75%. IC95% : Intervalle de confiance à 95%. S* : différence significative. NS* : différence non significative. ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive. Se : Sensibilité du test, Sp : Spécificité du test, VPPcalc : Valeur Prédictive Positive calculée, VPNcalc : Valeur Prédictive Négative calculée (Cf. Annexe 2). (49) (66) - 73 - (66) (49) (49) (49) Bio-marqueurs et dyspnée : performance des tests diagnostiques ou comment les utiliser en pratique courante. On voulait disposer d’un test rapide, fiable, et pratique d’utilisation sur des animaux parfois peu stables permettant de faire la distinction entre une origine cardiaque et non cardiaque de dyspnée chez le chat. Cet outil devait posséder une très forte spécificité (c’est-à-dire avec peu de faux positifs et donc une forte valeur prédictive positive VPP) et permettre ainsi de différencier des chats atteints de forme respiratoire ou cardiaque de dyspnée, tout en étant suffisamment sensible (le moins possible de faux négatifs). Le test devait également pouvoir être réalisé en situation d’urgence sur un animal à peine stabilisé et donner un résultat rapidement, de manière à ce qu’un traitement approprié puisse être mis en place dès que possible. Comme nous avons pu le voir, ce test idéal n’existe pas, quelque soit le marqueur considéré. Cependant, les marqueurs discutés : le NT-proANP, le NT-proBNP et la Troponine I cardiaque possèdent un certain pouvoir discriminant entre une dyspnée cardiogénique et une dyspnée primitivement respiratoire, pouvoir discriminant dépendant naturellement de la valeur seuil diagnostique considérée et des marqueurs statistiques intrinsèquement associés à ces tests : sensibilité et spécificité. On peut alors s’intéresser à la valeur prédictive des tests pour lesquels des valeurs seuils diagnostiques sont proposées. Des rappels statistiques et la méthode de calcul sont détaillés en Annexe 2. On utilisera pour tous les calculs une prévalence de CMH de 16% de la population féline telle que l’indique une étude récente. (68) On considère ainsi que la CMH est de loin la plus grande cause de cardiopathie et d’insuffisance cardiaque congestive chez le chat et que les autres cardiopathies sont présentes à un niveau négligeable pour les calculs. Une valeur de prévalence plus élevée augmenterait la VPP et ferait diminuer la VPN. On peut alors noter que toutes ces valeurs seuils diagnostiques (37) (40) (49) (64) (66) possèdent une très bonne Valeur Prédictive Négative (VPN) (supérieure à 92,6% et proches pour la plupart de 98%), mais une Valeur Prédictive Positive (VPP) médiocre (<50-60%), sauf lorsque l’on considère une valeur élevée du bio-marqueur permettant d’obtenir une valeur seuil à fort pouvoir prédictif positif (environ 100%). Les valeurs seuils proposées avec une forte VPN sont donc des valeurs seuils de dépistage et non de diagnostic : elles sont donc à utiliser non pas pour confirmer (VPP faible), mais pour exclure une cardiopathie et une insuffisance cardiaque congestive (VPN forte). A l’opposé, les valeurs élevées possédant une forte VPP peuvent être utilisées comme des valeurs seuils diagnostiques permettant d’affirmer la présence d’une insuffisance cardiaque congestive et donc d’une cardiopathie sous-jacente. Une valeur dans la « zone intermédiaire » devra quant à elle faire bénéficier à l’animal dyspnéique d’autres examens complémentaires pour conclure quant à l’origine de cette dyspnée. Ainsi un chat dyspnéique arrivant en urgence aura tout intérêt à bénéficier dès que son état le permet d’un dosage de NT-proANP, NT-proBNP ou cTnI : en cas de résultat inférieur à la valeur seuil diagnostique (du marqueur sur l’analyseur considéré), la cardiopathie et l’ICC étant très peu probable, on pourra sursoir à l’utilisation des diurétiques et se concentrer sur les causes primitivement respiratoires de dyspnée, tandis qu’une valeur élevée de ces bio-marqueurs sera fortement en faveur d’une cardiopathie et donc d’une insuffisance cardiaque congestive dans laquelle les diurétiques sont indispensables contrairement aux corticoïdes et bronchodilatateurs. Ces résultats sont concordants avec d’autres études menées chez l’homme et le chien. - 74 - En médecine urgentiste humaine, ces bio-marqueurs (avec en tête le NT-proBNP) jouent également un rôle très important comme élément de pronostic pour la survenue d’un événement fatal à court (76 jours), moyen (1 an) ou long (>1an) terme pour les insuffisances cardiaques congestives aigues. Quelle que soit l’étiologie de la dyspnée, une élévation de la concentration du NT-proBNP est un élément pronostique puissant pour la survenue de complications, y compris la mort. En conséquence, un dosage du NT-proBNP à l’admission est recommandé. (21) (30) (71) Le NT-proBNP n’étant pas l’outil de routine pour évaluer la réponse à un traitement mis en place pour lutter contre l’insuffisance cardiaque congestive, les mesures sont à réaliser à deux moments clefs de l’hospitalisation : à l’admission (valeur basale) et après traitement (valeur posttraitement), afin d’envisager une sortie ou la mise en place de mesures plus importantes. En effet, si la concentration en NT-proBNP ne diminue pas avec le traitement instauré, cela péjore le pronostic : on peut suspecter un traitement inadapté et la persistance d’un dérèglement hormonal malgré l’amélioration symptomatique. (71) Bien qu’il n’existe pas ou peu d’études prospectives à ce sujet en médecine humaine (et encore moins en médecine vétérinaire), l’analyse de données cliniques montre qu’une diminution de plus de 30% de la valeur de NT-proBNP en post-traitement par rapport à l’admission est un objectif raisonnable permettant un pronostic plus favorable vis-à-vis de complications comme une réhospitalisation ou la mort. A contrario, l’augmentation en post-traitement de la valeur du NTproBNP est associée à des complications importantes et une mort fréquente. (71) - 75 - D. Les pistes à suivre en médecine vétérinaire Le bénéfice analytique du dosage de ces marqueurs sanguins n’est plus à démontrer en médecine humaine (cardiologie et médecine d’urgence) et fait d’ors-et-déjà partie des recommandations de l’American Heart Association pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque congestive chez l’homme en situation de détresse respiratoire aigue. (40) (36) Développement de tests rapides : Le dosage de ces bio-marqueurs (NT-proANP, NT-proBNP et cTnI surtout) est donc un plus avantageux dans la panoplie diagnostique du clinicien, mais son utilisation en routine dans les services d’urgence – notamment lors de détresse respiratoire aigue – ne pourra se faire que si les tests ELISA développés évoluent vers des tests rapides, utilisables au chevet du malade. (36) (40) (70) Une autre avancée considérable serait le développement de trousses de dosage ne nécessitant qu’une ou deux gouttes de sang et pouvant de ce fait s’obtenir en piquant la peau au niveau de l’oreille, réduisant ainsi le risque associé à une ponction veineuse sur un animal en détresse respiratoire, ainsi que cela se fait déjà pour la glycémie ou la lactatémie. (36) (40) Apports diagnostiques supplémentaires : Comme il est fait mention dans l’étude de Biondo et coll. de 2003 (23), si le changement de production du BNP des atria pour les ventricules se révèle exact chez les chats atteints de CMH, le BNP et plus particulièrement le NT-proBNP pourrait devenir un marqueur sensible de la maladie. La différence nette de coloration immuno-histo-chimique ciblant le BNP tissulaire via son ARNm ouvre des perspectives intéressantes dans l’utilisation de ces peptides comme marqueurs du diagnostic histologique de la CMH. Ces résultats devront être confirmés par d’autres études. (23) Ainsi que l’a montré l’étude de Lalor et coll. en 2009 (38), le NT-proBNP pourrait être utilisé comme marqueur de l’hypertension chez le chat, dans certaines circonstances, notamment lorsque le diagnostic classique par mesure de la valeur de la Pression Artérielle ou l’observation de signes cliniques liés à l’hypertension (hémorragies rétiniennes par exemple) ne permettent pas de trancher. Ce dosage pourrait apporter des informations supplémentaires lorsque, par exemple une pression artérielle élevée est mise en évidence, en l’absence de signes cliniques associés, et ainsi aider le clinicien dans sa décision de traiter ou non le chat à l’aide d’hypertenseurs. Ce dosage pourrait également se révéler d’une grande aide pour apprécier la réponse à un traitement antihypertenseur mis en place et ainsi aider à l’ajustement des doses utilisées. (38) D’autres études devront être menées, mais comme cela se passe dans l’espèce humaine et canine, le dosage des bio-marqueurs sanguins pourrait également trouver un intérêt pratique majeur pour le suivi de la cardiotoxicité de certaines chimiothérapies anticancéreuses, dans certaines pathologies pulmonaires, dans les néphropathies diabétiques ou encore les corrections chirurgicales de malformations cardiaques congénitales. (19) Du bio-marqueur à un élément cible du traitement… : L’utilisation des peptides natriurétiques comme éléments de traitement ouvre au moins deux voies de recherche devant elle : l’utilisation d’analogues de ces peptides ou l’utilisation d’inhibiteurs de leur dégradation comme éléments de thérapeutique future de l’insuffisance cardiaque ou de l’hypertension artérielle. Des avancées dans ces domaines seront à guetter dans les publications des années à venir, d’abord en médecine humaine puis en médecine vétérinaire… (18) - 76 - Conclusion L’évaluation traditionnelle de la fonction cardiaque fait appel à des examens complémentaires tels que l’électrocardiogramme, la radiographie thoracique et surtout l’échocardiographie. Ces examens nécessitent un matériel et des compétences qui ne sont pas forcément disponibles en première intention. Utilisés depuis une dizaine d’années en médecine humaine, les bio-marqueurs cardiaques sont de plus en plus étudiés chez le chien et depuis quelques années chez le chat également. A l’heure actuelle, seuls deux types de marqueurs ont été correctement étudiés et validés chez le chat et en médecine vétérinaire a fortiori : les peptides natriurétiques (avec comme chef de file le NT-proBNP), et les troponines (la cTnI essentiellement). Correctement et judicieusement utilisés, les bio-marqueurs cardiaques représentent une avancée majeure dans le dépistage, le diagnostic et le triage des animaux cardiopathes, en cardiologie et en médecine d’urgence. En cardiologie, ils permettent – en première intention – chez le chat de dépister des cardiopathes asymptomatiques qui pourront bénéficier de techniques d’imagerie plus poussées (radiographie, échocardiographie), mais surtout de dépister des animaux non cardiopathes, qui n’auront aucun intérêt à bénéficier de ces techniques, permettant ainsi de limiter les examens complémentaires, couteux à la fois pour le propriétaire et le spécialiste. En médecine d’urgence, ils permettent au clinicien réalisant l’admission d’un animal en détresse respiratoire aigue de trancher rapidement entre une affection cardiaque et une affection primitivement respiratoire afin de mettre en œuvre des mesures adaptées le plus tôt possible. Il faut cependant garder à l’esprit que ces bio-marqueurs ne sont que des examens complémentaires du reste de l’examen clinique, de l’anamnèse et des commémoratifs, et qu’en aucun cas ils ne peuvent se substituer au sens clinique du praticien. Ces outils restent des marqueurs de cardiopathie, sans préjuger de la nature exacte de l’affection cardiaque. De même, la connaissance du diagnostic différentiel d’une élévation des leur concentration reste un préalable majeur à leur utilisation. Les challenges restant en médecine vétérinaire dans ce domaine sont encore nombreux : il faudra déterminer quel marqueur – ou quelle combinaison de marqueurs – est optimal en fonction des circonstances et des impératifs dans lesquels on veut pouvoir l’utiliser. De même, au-delà de l’aspect de la valeur scientifique à accorder au résultat, il sera nécessaire de prendre en compte la simplicité du prélèvement et l’accessibilité de la technique de dosage. Pour que ces bio-marqueurs soient employés au quotidien, il sera nécessaire de s’orienter vers des techniques de dosage rapides ne nécessitant que très peu de sang et offrant un résultat en quelques minutes. - 77 - Bibliographie 1. Garnier M, Delamare V, Delamare J, Delamare T. Dictionnaire illustré des Termes de Médecine, 28ème Edition. Paris, France : Editions Maloine, France, 2004. p. 537. ISBN: 2-224-02784-2. 2. A, Boswood. Biomarkers in cardiovascular disease: beyond natriuretic peptides. J Vet Cardiol. May 2009, Vol. 11 Suppl 1, pp. S23-32. 3. Biomarkers working group. Biomarkers and surrogate endpoints: preffered definition and conceptual framework. Clin. Pharmacol. Ther. 2001, Vol. 69, pp. 89-95. (http://www.biomarkersconsortium.org) dernière consultation le 26 jan 2010. 4. Reynolds C, Oyama M. Intérêt des biomarqueurs en cardiologie. Veterinary Focus. 2008, Vol. 18(3), pp. 2-6. 5. Hsu A, Kittleson MD, Paling A. 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Santé publique - Médecine légale, médecine du travail. Paris, France : ESTEM et MED-LINE, 1996. pp. 60-4. ISBN 2-909455-60-2 / ISBN 2-908763-41-9. - 82 - Annexe 1 : grille d’évaluation clinique et biochimique pour le diagnostic de l’ICC chez un patient en dyspnée aigue : score PRIDE (52) Baggish AL, Siebert U, Lainchbury JG, Cameron R, Anwaruddin S, Chen A, Krauser DG, Tung R, Brown DF, Richards AM, Januzzi JL Jr. A validated clinical and biochemical score for the diagnosis of acute heart failure: the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Acute Heart Failure Score. Am Heart J. Jan 2006, Vol. 151(1), pp. 48-54. Valeur : Analyses biochimiques : Augmentation de la concentration en NT-proBNP 4 pts : Imagerie médicale : Images d’œdème pulmonaire sur la radiographie 2 pts : Anamnèse & Commémoratifs : Age > 75 ans Utilisation de diurétiques 1 pt : 1 pt : Examen clinique : Orthopnée Absence de fièvre Présence de râles Absence de toux 2 pts : 2 pts : 1 pt : 1 pt : TOTAL : Le total est compris en 0 et 14 points à l’issue de l’examen clinique et des analyses biologiques. Le tableau permet un classement en fonction du total en probabilité d’ICC : 0 – 5 points : Probabilité faible d’ICC 6 – 8 points : Probabilité moyenne d’ICC 8 – 14 points : Probabilité forte d’ICC On peut également considérer une valeur seuil de 6 points qui possède les caractéristiques suivantes : Se = 96% Sp = 84 % VPP = 77% VPN = 98% - 83 - Annexe 2 : Mesurer l’exactitude et la performance d’un test diagnostic. Rappels statistiques. (72) (73) (72) Drobatz KJ. Measures of accuracy and performance of diagnostic tests. J Vet Cardiol. May 2009, Vol. 11 (Suppl 1), pp. S33-40. (73) Malek K, Mino JC, Lacombe K. Santé publique - Médecine légale, médecine du travail. Paris, France : ESTEM et MED-LINE, 1996. pp. 60-4. ISBN 2-909455-60-2 / ISBN 2-908763-41-9. Sensibilité (Se) : capacité d’un test à donner un résultat positif lorsque la maladie est présente. Spécificité (Sp) : capacité d’un test à donner un résultat négatif lorsque la maladie n’est pas présente. Valeur Prédictive Positive (VPP) : probabilité que la maladie soit présente lorsque le test est positif. Valeur Prédictive Négative (VPN) : probabilité que la maladie ne soit pas présente lorsque le test est négatif. Interprétation d’un test : La validité prédictive (VPP, VPN) est très important puisqu'en situation clinique, c'est le résultat du test qui est disponible et c'est à partir de celui-ci que l’on doit évaluer si la maladie est présente ou pas. Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence de la maladie dans la population. Ainsi, pour une même sensibilité et spécificité : - Si la prévalence est faible (ou diminue) : la VPP est faible (ou diminue) et la VPN est forte (ou augmente) : dans ce cas, c’est surtout les résultats négatifs qui seront interprétables facilement (VPN forte) : cas du dépistage. - Si la prévalence est élevée (ou augmente) : la VPP est forte (ou augmente) et la VPN est faible (ou diminue) : dans ce cas, c’est surtout les résultats positifs qui sont interprétables facilement (VPP forte) : cas du diagnostic. Pour calculer les valeurs prédictives d'un test lorsque la représentativité de l'échantillon n'est pas certaine (ce qui est les cas dans les études : groupes statistiquement équivalents, et non représentatifs de la population), on utilise des formules reposant sur le théorème de Bayes, en utilisant la sensibilité et la spécificité calculées sur l'échantillon et la prévalence de l'affection à diagnostiquer. C’est avec cette formule que les VPPcalc et VPNcalc ont été calculées : 𝑆𝑒 × 𝑃𝑟 𝑉𝑃𝑃𝑐𝑎𝑙𝑐 = 𝑆𝑒 × 𝑃𝑟 + (1 − 𝑆𝑝)(1 − 𝑃𝑟) 𝑉𝑃𝑁𝑐𝑎𝑙𝑐 = 𝑆𝑝 × (1 − 𝑃𝑟) 𝑆𝑝 × (1 − 𝑃𝑟) + (1 − 𝑆𝑒) × 𝑃𝑟 VPP : Valeur Prédictive Positive, VPN : Valeur Prédictive Négative, Se : Sensibilité, Sp : Spécificité, Pr : Prévalence. - 84 - Annexe 3 : Tableaux Récapitulatifs par bio-marqueurs : ANP : (57) ................................................................................................................................ - 86 - BNP : (46) (63) ......................................................................................................................... - 87 - NT-proANP : (6) (14) (38) (40) (59) ......................................................................................... - 88 - NT-proBNP : (5) (37) (38) (40) (59) (64) .................................................................................. - 89 - Troponine I cardiaque : (24) (28) (29) (49) (65) (66) ............................................................... - 91 - Endothéline-1 : (34) ................................................................................................................. - 92 - Adrénaline : (10) (63) ............................................................................................................... - 93 - Noradrénaline : (10) (63) ......................................................................................................... - 93 - - 85 - ANP : (57) Valeur diagnostique : Chats sains Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Valeurs usuelles : médiane et [IQR] 18,5 [10-57] pg/mL 111 [78-300] pg/mL 228 [95-585] pg/mL Type de test : Interprétation : Réf. RIA pour α-ANP humaine après extraction du plasma. RIA pour α-ANP humaine après extraction du plasma. S* vs. chats sains (p<0,05) (57) RIA pour α-ANP humaine après extraction du plasma. S* vs. chats sains (p<0,01) (57) (57) - 86 - BNP : (46) (63) Valeur diagnostique : Chats sains Valeurs usuelles : 0-25 pg/mL Type de test : RIA pour BNP canin (utilisation validée chez le chat) après extraction, tube EDTA + Aprotinine Réf. (46) (63) - 87 - NT-proANP : (6) (14) (38) (40) (59) Valeurs usuelles Valeur diagnostique Chats sains Chats sains Chats sains Chats sains Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Chats non cardiopathes, PA normale + IRC Médiane et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ 682 fmol/mL 385 fmol/mL 381 fmol/mL Interprétation VPP VPN [98-761] ‘52-450’ 614 (603-1006) fmol/mL 697 [430-1122] fmol/mL Chats non cardiopathes, PA augmentée + IRC Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) 1040 [275-2037] fmol/mL 1176 (810-1543) fmol/mL 763 ‘167-2386’ fmol/mL 1865 (1499-2231) fmol/mL Type de test : ELISA humain, tube EDTA + aprotinine (1,5mg/mL) ELISA humain, tube sec ELISA humain, tube Héparine ELISA humain, tube EDTA (530-834) 1590 [598-2019] fmol/mL Sains vs. chats à cardiopathie (bien compensée ou non) Sains vs. chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Cardiopathes sans ICC vs. cardiopathes avec ICC Sains vs. chats à cardiopathie non compensée (avec ICC) Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » « Dyspnée respiratoire » (non cardiopathe) vs. « dyspnée cardiaque » (ICC) Se Sp 3,1 (0,6-5,6) fmol/mL Chats non cardiopathes, PA normale + IRC sévère Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Valeurs seuils : NS* vs. autres chats (38) S* vs chats sains (38) (p=0,006) NS* vs. autres chats (38) S* vs. sains (14) 2443 ‘1189-15462’ fmol/mL Réf. (6) (59) (38) (14) ELISA humain, tube sec (40) ELISA humain, tube Héparine (38) ELISA humain, tube Héparine (38) ELISA humain, Héparine ELISA humain, sec ELISA humain, EDTA ELISA humain, sec tube tube tube tube (38) (59) (14) (59) S* vs. chats sains (14) S* vs. chats cardiopathes sans ICC (14) ELISA humain, tube EDTA (14) 960 fmol/mL Se=83,7% Sp=82,1% VPPcalc=47,1% VPNcalc=96,4% ELISA humain, tube sec (59) 828 fmol/mL Se=76,5% Sp=71,1% VPPcalc=33,5% VPNcalc=94,1% ELISA humain, tube sec (59) 1250 fmol/mL Se=75,0% Sp=70,6% VPPcalc=32,7% VPNcalc=93,7% ELISA humain, tube sec (59) 919 fmol/mL Se=96,9% Sp=78,6% VPPcalc=46,3% VPNcalc=99,3% ELISA humain, tube sec (59) ELISA humain, tube sec (40) S* vs. « dyspnée respiratoire » (p=0,0001) ELISA humain, tube sec (40) VPPcalc=47,6% VPNcalc=98,6% ELISA humain, tube sec (40) 614 (603-1006) fmol/mL 1690 (1499-2231) fmol/mL 986 fmol/mL Se=93,8% Sp=80,3% - 88 - NT-proBNP : (5) (37) (38) (40) (59) (64) Valeurs usuelles Valeur diagnostique Médiane et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ Chats sains 34 (11-56) fmol/mL 21 ‘10-79’ pmol/L Chats sains 9 [7-34] pmol/L Chats sains Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Chats non cardiopathes, PA normale (NT) + IRC Chats non cardiopathes, PA normale (NT) + IRC sévère Valeurs seuils : Se Sp Interprétation VPP VPN Type de test : Réf. ELISA félin, tube sec (59) ELISA félin, tube EDTA ELISA félin, tube Héparine (5) (38) 45 (54-115) fmol/mL ELISA félin, tube sec (40) 77 pmol/L [24-180] ELISA félin, tube EDTA (37) 52 pmol/L [24-119] (64) 54 [35-82] pmol/L NS* vs. sains (38) ELISA félin, Héparine tube 80 pmol/L S* vs. sains (38) (p<0,001) ELISA félin, Héparine tube S* vs. sains (38) (p<0,001) S* vs. NT+IRC (38) (P<0,001) ELISA félin, Héparine tube [62-183] Chats non cardiopathes, PA augmentée (HT) + IRC 311 [215-487] pmol/L Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC, CMH discrète) Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC, CMH modérée) Chats cardiopathes (CMH sévère) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) Chats sains vs. cardiopathes (avec ou sans ICC) Cardiopathes : CMH modérée vs. CMH discrète et sains Cardiopathes : CMH modérée et sévère vs. CMH discrète et sains Cardiopathes : CMH sévère vs. autres degrés de CMH et sains. Sains vs. cardiopathes non compensés (avec ICC) Cardiopathes sans ICC vs. Cardiopathes avec ICC Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » 184 (111-257) fmol/mL NS* vs. sains (5) NS* vs. CMH modérée (5) NS* vs. sains (5) NS* vs. CMH discrète (5) 19 ‘5-53’ pmol/L 22 ‘5-77’ pmol/L 134 ‘12-252’ pmol/L 525 (437-612) fmol/mL (38) (38) ELISA félin, tube sec (59) ELISA félin, tube EDTA (5) ELISA félin, tube EDTA (5) ELISA félin, tube EDTA (5) ELISA félin, tube sec (59) 49 fmol/mL Se=100% Sp=89,3% VPPcalc=64,0% VPNcalc=100% ELISA félin, tube sec (59) 44 pmol/L Se=20% Sp=86% VPPcalc=21,4% VPNcalc=85,0% ELISA félin, tube EDTA (5) 44 pmol/L Se=58% Sp=86% VPPcalc=44,1% VPNcalc=91,5% ELISA félin, tube EDTA (5) 44 pmol/L Se=90% Sp=83% VPPcalc=50,2% VPNcalc=97,8% ELISA félin, tube EDTA (5) Se=97% Sp=96,7% Se=93,9% Sp=70,6% VPPcalc=84,9% VPNcalc=99,4% VPPcalc=37,8% VPNcalc=98,4% ELISA félin, tube sec (59) ELISA félin, tube sec (59) ELISA félin, tube sec (40) 148 fmol/mL 220 fmol/mL 45 (54-115) fmol/mL (38) - 89 - Valeurs usuelles Valeur diagnostique Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » « Dyspnée respiratoire » (non cardiopathe) vs. « dyspnée cardiaque » (ICC) « Dyspnée respiratoire » (non cardiopathe) vs. « dyspnée cardiaque » (ICC) « Dyspnée respiratoire » (non cardiopathe) vs. « dyspnée cardiaque » (ICC) Médiane et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ 77 pmol/L [24-180] 52 pmol/L [24-119] Valeurs seuils : Se Sp Interprétation VPP VPN Type de test : Réf. ELISA félin, tube EDTA (37) (64) S* vs. « dyspnée respiratoire » (40) (p=0,0001) S* vs. « dyspnée respiratoire » (37) (p<0,001) S* vs. « dyspnée respiratoire » (64) (p<0,0001) 523 (437-612) fmol/mL 754 [437-1035] pmol/L 846 [567-1160] pmol/L 95 fmol/mL Se=100% Sp=73,2% VPPcalc=41,6% VPNcalc=100% 220 fmol/mL Se=93,9% Sp=87,8% VPPcalc=59,5% VPNcalc=98,7% 404 fmol/mL Se=63,6% Sp=100% VPPcalc=100% VPNcalc=93,5% ELISA félin, tube sec (40) ELISA félin, tube EDTA (37) (64) ELISA félin, tube sec - 90 - (40) Troponine I cardiaque : (24) (28) (29) (49) (65) (66) Valeurs usuelles Valeur diagnostique Chats sains Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Chats non cardiopathes présentant une dyspnée respiratoire Médiane et [IQR] / (IC95%) / ‘valeurs extrêmes’ 0,03 ng/mL Chats cardiopathes (CMH obstructive ou restrictive) bien compensée ou non (avec ou sans ICC) Chats cardiopathes (avec ou sans ICC, avec ou sans antécédents d’ICC : CMH modérée à sévère) Chats sains vs. chats à cardiopathie bien compensée ou non (avec ou sans ICC) Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » Chats non cardiopathes présentant une « dyspnée respiratoire » Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » Chats cardiopathes présentant une « dyspnée cardiaque » « Dyspnée respiratoire » (non cardiopathe) vs. « dyspnée cardiaque » (ICC) Dyspnée cardiogénique exclue Dyspnée cardiogénique confirmée « Zone grise » : à confirmer Se Sp Interprétation VPP VPN Type de test : ELISA, tube Héparine ELISA, tube EDTA ELISA, tube sec ‘0,03-0,25’ Réf. (24) (29) (28) (65) 0,2 ng/mL [0,2-0,33] ELISA, tube sec (66) 0,17 ng/mL ‘0,01-1,42’ ELISA, tube Héparine (49) Chats cardiopathes Chats cardiopathes Valeurs seuils : 0,16 ng/mL 0,66 ‘0,05-10,93’ ng/mL 0,95 ng/mL S* vs. chats sains (24) ‘0,2-4,1’ ELISA, Héparine ELISA, Héparine tube ELISA, sec tube tube 0,157 ng/mL Se=85% Sp=97% VPPcalc=84,4% VPNcalc=97,1% ELISA, Héparine tube 0,2 ng/mL Se=87% Sp=84% VPPcalc=50,9% VPNcalc=97,1% ELISA, sec tube <0,2 [0,2-0,33] ‘<0,2-41,1’ ng/mL ELISA, sec tube 0,165 ng/mL ELISA Héparine tube ELISA, sec tube ELISA Héparine tube ‘0,01-1,42’ S* vs. non cardiopathes (66), mais attention au chevauchement important des valeurs. (p<0,001) S* vs. non cardiopathes. (49) (p<0,001) 0,94 [0,5-4,0] ‘<0,2-90,14’ ng/mL 1,59 ng/mL ‘0,2-30,24’ ≥0,81 ng/mL Se=65,2% Sp=90,0% VPPcalc=55,4% VPNcalc=93,1% ELISA, sec tube ≤0,2 ng/mL Se=100% Sp=58% Se=58% Sp=100% VPPcalc=31,2% VPNcalc=100% VPPcalc=100% VPNcalc=92,6% ELISA Héparine ELISA Héparine ELISA Héparine tube ≥1,42 ng/mL 0,2 ≤ X ≤ 1,42 ng/mL tube tube - 91 - (29) (24) (65) (24) (65) (66) (49) (66) (49) (66) (49) (49) (49) Endothéline-1 : (34) Valeur diagnostique Valeurs usuelles Moyenne et (IC95%) Interprétation Type de test Réf. Chats sains 0,78 (0,65-0,92) fmol/mL ELISA humain Tube EDTA + aprotinine (34) Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) (1,43) 0,92-2,21 fmol/mL ELISA humain Tube EDTA + aprotinine (34) ELISA humain Tube EDTA + aprotinine (34) Chats à cardiopathie non compensée (ICC présente) (2,36) 1,67-3,34 fmol/mL NS* vs. chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) - 92 - Adrénaline : (10) (63) Valeurs usuelles Moyenne (IC95%) Valeur diagnostique : Chats sains Chats sains Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie compensée (ICC présente) Chats à cardiopathie compensée (ICC présente) >250 pg/mL 284 (31-865) pg/mL Type de test : Réf. HPLC (10) (63) >1500 pg/mL 1512 (70-16003) pg/mL non non (10) HPLC > 2000 pg/mL 2222 (177-20863) pg/mL (63) (10) HPLC (63) Type de test : Réf. Noradrénaline : (10) (63) Valeurs usuelles Moyenne (IC95%) Valeur diagnostique : Chats sains Chats sains Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie bien compensée (sans ICC) Chats à cardiopathie compensée (ICC présente) Chats à cardiopathie compensée (ICC présente) >1000 pg/mL 1066 80-2626 pg/mL HPLC >1700 pg/mL 1726 (149-9073) pg/mL non non (10) HPLC >2500 pg/mL 2601 (605-9176) pg/mL (10) (63) (63) (10) HPLC (63) - 93 -
