Pr. JF Korobelnik Service d’ophtalmologie Hôpital Pellegrin CAS CLINIQUE OPH 1 Une femme de 62 ans vient consulter pour troubles visuels au niveau de l’œil droit. La patiente raconte avoir déjà eu une baisse de vision transitoire de l'œil droit il y a trois semaines, avec des douleurs modérées et la perception de halos lumineux. L’examen ophtalmologique montre un œil rouge, douloureux, l’acuité visuelle est limitée à la perception de la lumière à droite et 7/10 Parinaud 2 à gauche avec correction. 1. Quelles sont les causes de baisse d’acuité visuelle rapide devant un oeil rouge et douloureux ? En dehors d’un traumatisme: • Glaucome aigu par fermeture de l’angle • Kératite épithéliale • Uvéite antérieure aigue, sclérite, épisclérite 2 Chez cette patiente quel est le diagnostic ophtalmologique le plus probable ? Comment allez vous le confirmer ? • • • • Glaucome aigu par fermeture de l’angle (GFA) Notion de crises spontanément résolutives Mydriase aréflexique Confirmation: prise de la tension oculaire – Mesure à l’aplanation si LAF disponible (40 à 50 mm Hg) – Sinon toucher bidigital (estimation de la pression au doigt) 3. Quelles anomalies recherchez vous à l'examen ophtalmologique de l'œil gauche ? • Chambre antérieure peu profonde • Angle irido-cornéen étroit 4. Un examen complémentaire est-il nécessaire pour confirmer le diagnostic ? • Non, le diagnostic est clinique 5. Quelle est votre attitude thérapeutique pour l'œil droit ? • Hospitalisation en urgence en ophtalmologie • Perfusion d’acétazolamide ( Diamox®) sauf CI – 500 mg IV – avec potassium per os – +/- Manitol • Collyre myotique (pilocarpine 2%) – pour resserrer la pupille, lorsque la pression a commencé à baisser grâce au Diamox® • Puis Iridectomie chirurgicale ou iridotomie au laser YAG 6. Quelle est votre attitude thérapeutique pour l'œil gauche ? • Iridotomie préventive au laser YAG Cas clinique N°2 • Une femme de 69 ans vient consulter pour troubles visuels au niveau de l’œil droit. • Dans ses antécédents, on note une hypercholestérolémie et un diabète non-insulinodépendant depuis l'âge de 52 ans. • La patiente raconte avoir déjà eu une baisse de vision transitoire de l'œil droit il y a trois semaines. • L’examen ophtalmologique montre des yeux blancs, indolores, l’acuité visuelle est de 2/10 Parinaud 8 à droite et 7/10 Parinaud 2 à gauche avec correction, les pressions intraoculaires sont normales à droite et à gauche, le fond d’œil montre à droite la présence d'une hémorragie intravitréenne. 1. Quelles sont les causes de baisse d’acuité visuelle rapide devant un oeil blanc et indolore ? -Trouble des milieux : Cataracte post-traumatique Hémorragie du vitré -Atteinte rétinienne : Décollement de rétine OACR - OBACR OVCR - OBVCR -Maculopathies : DMLA, toxoplasmose -Atteinte du nerf optique : NOIAA NORB 2. Chez cette patiente quel est le diagnostic ophtalmologique le plus probable ? Argumentez. • Rétinopathie diabétique proliférante compliquée d'une hémorragie intravitréenne • Femme, âge supérieur à 60 ans, avec plus de 15 ans de diabète • Baisse d’acuité visuelle de l’œil droit • Fond d’œil : HIV 3. Quelles anomalies recherchez vous à l'examen ophtalmologique de l'œil gauche ? • Rétinopathie diabétique pré proliférante ou proliférante, avec acuité conservée 4. Quel examen complémentaire réalisez vous pour l'œil droit ? Pourquoi ? • Echographie oculaire • Pour éliminer le diagnostic de décollement de rétine 5. Quel examen complémentaire réalisez vous pour l'œil gauche ? Pourquoi ? • Angiographie rétinienne à la fluorescéine ou photos couleurs centrales et de la périphérie • OCT pour rechercher un œdème maculaire • Pour faire le bilan de la rétinopathie diabétique de l'œil adelphe 6. Quelle est votre attitude thérapeutique pour l'œil droit ? • Vitrectomie et endolaser (PPR) car pas de notion de laser par la passé 7. Quelle est votre attitude thérapeutique pour l'œil gauche ? • Photocoagulation pan-rétinienne (PPR) si ischémie rétinienne étendue ou rétinopathie proliférante 8. Comment aurait-on pu éviter l'hémorragie intravitréenne chez cette patiente ? • Equilibre du diabète, de la TA et du cholestérol • Dépistage de la rétinopathie diabétique par un examen annuel du fond d'oeil • Laser si ischémie rétinienne étendue (rétinopathie pré-proliférante) ou rétinopathie diabétique proliférante non compliquée En bref … • 2 yeux: Examen bilatéral et comparatif • Acuité visuelle – sans correction – avec sa correction – meilleure acuité visuelle corrigée – de loin: Monoyer (Nle = 10/10) – De près: échelle de Parinaud (Nle= P2) • Lampe à fente = biomicroscope Traumatisme • Contusion • Corps étranger superficiel: limaille • Plaie du globe +/- CEIO – hospitalisation, ATB, tétanos, suture, bilan Myopie • Facteur de risque de décollement de rétine • Signes cliniques faisant rechercher un DR – Phosphènes – Myodésopsies – Voile noir augmentant rapidement en taille OACR • Mydriase aréflexique avec œil blanc et indolore • Œdème rétinien ischémique et macula rouge cerise • Carotide (cœur si sujet jeune) NOIAA • BAV brutale • Diminution du réflexe photomoteur direct, et conservation du consensuel • FO: œdème papillaire unilatéral • Terrain: vasculaire, Horton • Urgence thérapeutique: cortisone, BAT ensuite Presbytie • Perte progressive de l’accommodation • Baisse de la vision de près • 45 ans GCAO • Chronique, indolore • Baisse de vision tardive, altération progressive du champ visuel d’abord (scotome) • Hypertonie oculaire: 20 à 30 mm Hg • Traitement: collyres (prostaglandines) • Collyre béta-bloquant – bronchite, asthme Strabisme convergent • • • • • • Enfant 2 ou 3 ans strabisme alternant ou pas mesurer réfraction sous atropine (Skiacol ®) vérifier FO Correction par lunettes non traité: amblyopie Conjonctivite • • • • • œil rouge non douloureux cornée fluo bactérienne: sécrétions sales virale (adénovirus): contagion ++ hygiène allergique: pollen