ECHERCHE

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Recherche en soins infirmiers N°70 - septembre 2002
ECHERCHE
R
Patenaude, H. Gélinas, C., Vandal, S., Fillion, L.
Facultés des sciences infirmières université Laval
ÉLABORATION D’UN CADRE CONCEPTUEL POUR EXPLIQUER LA FATIGUE
SECONDAIRE À UNE DIFFICULTÉ DE SANTÉ ET IMPLICATIONS POUR
LA PRATIQUE INFIRMIÈRE
RÉSUMÉ
Diverses définitions et modèles conceptuels de la
fatigue secondaire à une difficulté de santé ont été
élaborés, particulièrement à partir d’études qualita-
tives et quantitatives réalisées majoritairement auprès
de populations atteintes de cancer. À partir d’une
recension des écrits, le premier objectif de cet article
est de réaliser une analyse critique et une synthèse du
concept de fatigue afin de proposer un cadre concep-
tuel sur lequel pourrait s’appuyer les éléments de
l’exercice infirmier. Le deuxième objectif est de faire
ressortir l’implication du modèle pour la pratique
infirmière, soit de décrire différents résultats escomp-
tés chez le client atteint de maladies chroniques tel
le cancer, dont les autosoins efficaces, ainsi que les
éléments de l’exercice infirmier associés en propo-
sant des pistes d’interventions, une analyse critique
des avantages et des limites sur l’utilisation du
modèle pour planifier des interventions infirmières
complète la démarche poursuivie.
Mots clés: fatigue, auto-soins, interventions infir-
mières, cadre conceptuel.
SUMMARY
Many definitions and conceptual frameworks were
developed on fatigue related to health problems,
mostly from scientific research among cancer
patients. From a summary of a literature review, the
first objective of this article is to describe different
theoretical perspectives on the concept of fatigue.
The second objective is to elaborate an integrative
conceptual framework from the definitions chosen.
The third objective is to describe different coping stra-
tegies and nursing interventions in relation with the
conceptual framework. The literature review includes
studies on fatigue in general with an emphasis on
cancer related fatigue in particular. The review was
conducted from 3 scientific data bases, Medline,
Cinahl and Psychlit, for the last twenty years. The
relevance of the conceptual framework for nursing
intervention is discussed.
Keywords : fatigue, self-care, nursing intervention,
conceptual context.
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La fatigue est une expérience humaine quotidienne,
souvent exacerbée par la maladie. Bien que reconnue
par les cliniciens, la fatigue secondaire à une difficulté
de santé chronique demeure mal définie et trop souvent
négligée. Le manque de consensus sur la définition du
concept se reflète sur la pratique infirmière. En l’absence
de cadre conceptuel précis, le développement d’inter-
ventions pour pallier à la problématique de fatigue
s’avère difficile. D’ailleurs, peu d’études ont vérifié l’ef-
fet d’interventions visant la diminution de la fatigue. Afin
de guider le développement d’interventions cliniques,
l’élaboration d’un cadre conceptuel intégrateur de la
fatigue apparaît comme une étape cruciale. Le but pre-
mier du présent article est de réaliser une analyse cri-
tique et une synthèse du concept de fatigue afin de pro-
poser un cadre conceptuel sur lequel pourrait s’appuyer
les éléments de l’exercice infirmier. Plus spécifiquement,
il s’agit de : 1) décrire différentes perspectives concep-
tuelles de la fatigue; 2) relier les différents concepts rete-
nus afin de proposer un cadre conceptuel intégrateur.
Pour y arriver, à partir d’une méthode bien définie, une
recension critique des écrits relatifs aux modèles et défi-
nitions conceptuels de la fatigue a été complétée. Un
cadre conceptuel illustré par un schéma est proposé
comme synthèse de l’analyse.
Le second but, plus exploratoire, est de faire ressortir
l’implication de ce modèle pour la pratique infirmière.
Plus spécifiquement, les objectifs sont de décrire diffé-
rents résultats escomptés chez le client atteint de mala-
dies chroniques tel le cancer, dont les autosoins effi-
caces, ainsi que les éléments de l’exercice infirmier
associés en proposant des pistes d’interventions.
MÉTHODE
Sélection des articles
La sélection des articles scientifiques s’est effectuée
avec trois bases de données soit Cinahl, Medline et
Psychlit en utilisant les descripteurs suivants : fatigue,
sociologie, évaluation, intervention, stress et cancer.
Elle a porté sur les articles des 20 dernières années
(1980-1999). Les listes des références des documents
retenus ou des recensions des écrits répertoriées ont
été examinées afin de s’assurer qu’aucun article perti-
nent n’ait été oublié.
CRITÈRES D’INCLUSION
Deux critères d’inclusion devaient être présents simul-
tanément pour qu’un article soit retenu :
1) Échantillons représentatifs des populations visées :
personnes atteintes d’une maladie chronique comme
le cancer, les pathologies pulmonaires ou articulaires.
2) Référence primaire (étude empirique) ou secondaire
(recension des écrits scientifiques critique) prove-
nant d’une revue scientifique.
DESCRIPTION DES ÉTUDES RETENUES
Plus de 200 études publiées ont été répertoriées. La
lecture de leurs résumés a permis d’en sélectionner
une centaine pour un examen attentif. Parmi ces der-
nières, certaines ont dû être éliminées pour les raisons
suivantes : 1) les études portant sur le syndrome de
fatigue chronique, considérant l’absence de consensus
sur la définition et le traitement de ce syndrome; 2) la
présence de limites méthodologiques (critères d’inclu-
sion et d’exclusion non définis, échantillons hétéro-
gènes, absence de contrôle de variables confondantes
ou nuisibles, choix de tests statistiques non appropriés
au type de données ou de devis).
Un échantillon de 79 articles a été constitué pour une
analyse critique et systématique. Parmi ceux-ci sont
inclus dix études qualitatives sur la définition du
concept, neuf études théoriques sur la proposition de
cadre conceptuel, 60 études quantitatives sur les fac-
teurs associés, les stratégies d’autosoins et des pistes
d’interventions visant à diminuer la fatigue.
RECENSION DES ÉCRITS
1) Définition du concept de fatigue et ses diffé-
rents modèles
Malgré un effort pluridisciplinaire (Berger,
McCutcheon, Soust, Walker et Wilkinson, 1991;
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ÉLABORATION D’UN CADRE CONCEPTUEL POUR EXPLIQUER LA FATIGUE
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LA PRATIQUE INFIRMIÈRE
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Cameron, 1973; Lee, Hicks et Nino-Murcia, 1991;
Piper, 1989; Ream et Richardson, 1997; Stone,
Broderick, Porter et Kaell, 1997), il n’existe pas de
consensus pour définir le concept de fatigue. La fatigue
peut être définie comme un symptôme associé à la
maladie, comme une conséquence du stress vécu sous
différentes formes, comme un déséquilibre physiolo-
gique entre la formation et l’utilisation de l’énergie par
le corps humain et comme une expérience phénomé-
nologique propre au vécu de la personne.
a) Perspective symptomatique
La fatigue peut être définie comme le symptôme d’une
maladie et correspond alors à un sentiment subjectif
d’épuisement (Piper et al., 1987). Selon cette perspec-
tive, le symptôme de fatigue se distingue de l’état tran-
sitoire de fatigue physiologique. La fatigue physiolo-
gique ou normale est un état bien circonscrit dans le
temps. Elle est associée au cycle circadien et est sou-
vent conséquente à une activité ou à un effort quel-
conque. Elle se résorbe par un sommeil adéquat. De
façon opposée, le symptôme de fatigue est une condi-
tion anormale, son intensité est disproportionnée par
rapport aux activités ou à l’effort physique et n’est pas
soulagée par le sommeil. Si le symptôme de fatigue
persiste sur une période supérieure à un mois, on la
qualifie de chronique (Piper et al., 1987).
Dans son modèle d’intégration de la fatigue (Piper et
al., 1987), des explications physiologiques au symp-
tôme de fatigue réfèrent à la notion de balance énergé-
tique, c’est-à-dire l’équilibre entre la formation et la
dépense d’énergie. Ainsi, la fatigue peut s’expliquer par
l’accumulation de déchets métaboliques suite à la des-
truction cellulaire (Piper, 1991), par l’épuisement ou la
diminution de substrats nécessaires à la production
d’énergie des tissus normaux, par l’incapacité de trans-
port des différents éléments ou par des demandes éle-
vées créées par la croissance d’une tumeur ou le déve-
loppement d’une infection (Portenoy et Itri, 1999). Des
changements dans la production, la distribution, l’utili-
sation et l’équilibre de substances comme les pro-
téines, le glucose, les électrolytes et les hormones peu-
vent contribuer à l’expérience de la fatigue. Selon cette
perspective, la fatigue correspond à un symptôme phy-
sique de la maladie et est expliquée par des aspects
physiopathologiques.
b) Perspective de stress
La fatigue peut également être définie comme une
réponse inadaptée à un stresseur complexe (correspon-
dant ici au fait d’avoir une difficulté de santé chro-
nique) et continu incluant des stresseurs internes ou
externes, physiologiques, psychologiques et situation-
nels ainsi que la maladie elle-même et son traitement
(Aistars, 1987; Varricchio, 1985). Plusieurs de ces
sources de stress contribueraient à épuiser les réserves
en énergie. La fatigue serait le résultat d’une difficulté
voire d’une incapacité à restaurer l’énergie dépensée
(Aistars, 1987; Blesch et al., 1991; Cameron, 1973;
Jensen & Given, 1991, Lee et al., 1991; Varricchio,
1985).
Cette perspective conceptuelle rejoint celle de la com-
posante d’épuisement du syndrome général d’adapta-
tion au stress, proposée par Selye en 1950. Après une
réaction d’alarme initiale, une phase de résistance
serait observée et, après un certain temps, l’épuisement
des mécanismes nécessaires au maintien de l’homéo-
stasie se manifesterait par la fatigue. Plusieurs études
ont précisé par la suite la réponse physiologique de
stress et certaines amènent des précisions aux méca-
nismes physiologiques pour expliquer la fatigue.
Par sa théorie de stress, Selye (1974, 1975) a expliqué
ce mécanisme physiologique en associant l’action de
plusieurs systèmes, principalement les systèmes ner-
veux, endocrinien et immunitaire s’intégrant dans l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) (Werner,
1996). En présence de stresseurs (Figure 1 page sui-
vante), à court terme, l’activation du système nerveux
sympathique (SNS) est notamment associée à une libé-
ration des catécholamines ayant un impact multisysté-
mique. Puis, à moyen et long termes, la libération de
cortisol par les glandes surrénales entraîne plusieurs
réactions sur différents systèmes dont l’immunosup-
pression et la libération, par le système immunitaire de
cytokines pro-inflammatoires (Rabin, Cohen, Ganguli,
Lysle et Cunnick, 1989).
La production de cytokines semble expliquer en partie
le mécanisme de la fatigue. Les cytokines inflamma-
toires telles que l’interleukine-1β, l’interleukine-6 et le
TNF-α(«tumor necrosis factor») sont des protéines
libérées par les leucocytes, les lymphocytes et les
macrophages lors de la réaction inflammatoire dans le
but de réparer les tissus lésés et de circonscrire l’éven-
tuel envahisseur (virus, bactérie, tumeur). En quantité
élevée, ces cytokines peuvent être toxiques et contri-
buer à une perception de fatigue (Piper, 1993 et 1997).
L’interleukine-1βa été reliée positivement à la fatigue
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auprès d’une clientèle (N = 15 hommes atteints d’un
cancer de la prostate) en cours de traitements de radio-
thérapie (Greenberg et al., 1993). Ainsi, l’interleukine-
1βpourrait être associée à la fatigue lors de la destruc-
tion cellulaire reliée aux traitements adjuvants du
cancer. Quoique des recherches demeurent néces-
saires, il est possible de croire que la présence de phé-
nomène inflammatoire soit associée à des variations de
cytokines pouvant en partie expliquer la perception de
fatigue.
Cette accumulation de cytokines se manifesterait par
exemple, par des réponses physiologiques, comporte-
mentales et autonomes (Baumann & Gauldie, 1994;
Kent, Bluthé, Kelley & Dantzer, 1992; voir tableau 1
page suivante). Les réponses physiologiques se résu-
ment par de la fièvre, des changements au niveau du
métabolisme et du système hématologique. Les
réponses comportementales consistent en une diminu-
tion de l’activité, de l’interaction sociale et de l’atten-
tion, de l’apparition d’une humeur négative, de dépres-
sion et d’altérations cognitives (Aubert et al., 1995;
Hart, 1988; Kent et al., 1992). Ces comportements de
type passif réduisent le niveau d’énergie de l’individu,
d’où proviendrait la sensation de fatigue. Quant aux
réponses autonomes, elles impliquent à nouveau une
activation du système nerveux sympathique ainsi
qu’une stimulation de l’axe HPA.
Dans cette perspective de stress, la fatigue ne constitue
pas un indicateur de pathologie mais plutôt un indice
de difficulté prolongée à s’adapter aux stresseurs phy-
siques et psychologiques dont ceux associés à la mala-
die. Elle est conséquente à une mobilisation excessive
de l’organisme et pourrait correspondre à un état de
déplétion des ressources physiques, une condition
d’épuisement. De plus, lorsque la maladie implique
une composante inflammatoire, la réponse de stress
pourrait interagir avec la libération de cytokines
inflammatoires et alimenter de façon concomitante la
perception de fatigue.
c) Perspective d’un déséquilibre énergétique
S’approchant de la perspective de stress où la fatigue
est définie comme un épuisement des ressources, la
fatigue peut être définie comme la résultante d’un
déséquilibre entre la formation et l’utilisation de l’éner-
gie (Levine, 1973; Ryden, 1977; Miller, 1983).
Selon le modèle infirmier de conservation de Levine
(1973), la fatigue est une manifestation du corps qui
utilise son énergie pour guérir ou pour s’adapter. Elle
peut ainsi résulter d’une difficulté d’adaptation de la
personne face à son environnement. La fatigue appa-
raît lorsque l’apport d’énergie ne peut combler la
demande en énergie du corps. À ce moment, le repos
s’impose pour restaurer l’équilibre énergétique
Ce modèle conceptuel est basé sur quatre principes de
conservation. Le premier principe concerne la conser-
vation de l’énergie qui représente l’épuisement des
réserves énergétiques se manifestant par le sentiment
de fatigue. Le second principe correspond à la conser-
vation de l’intégrité de structure qui réfère à la capa-
cité de l’organisme à maintenir son homéostasie dans
le processus physiologique de guérison. Le troisième
principe représente la conservation de l’intégrité de la
personne qui se définit par la reconnaissance du» soi»
comme être entier et unique. Elle correspond à l’éva-
luation que la personne fait des stresseurs auxquelles
elle fait face, aux réactions émotionnelles associées
ainsi qu’aux moyens qu’elle utilise pour s’adapter.
Enfin, le quatrième principe est la conservation de l’in-
tégrité sociale qui correspond aux stresseurs environ-
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ÉLABORATION D’UN CADRE CONCEPTUEL POUR EXPLIQUER LA FATIGUE
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LA PRATIQUE INFIRMIÈRE
Figure 1 : Réponse biologique de stress (Gélinas, 2001).
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nementaux. Ainsi, le modèle de Levine s’inscrit bien
dans le processus d’adaptation de la personne que l’in-
tervention infirmière vise à faciliter.
Dans cette perspective, la fatigue devient alors une
conséquence physiologique du déséquilibre énergé-
tique de l’organisme. Tout comme dans la perspective
de stress, le phénomène de la fatigue correspond à une
condition d’épuisement.
d) Perspective phénoménologique
La fatigue peut également être définie comme une
expérience subjective (Irvine et al., 1994). Elle est
avant tout un phénomène individuel qui se présente
différemment d’une personne à l’autre selon son
contexte. Les dimensions cognitives et affectives de la
fatigue, étroitement liées à la signification accordée à
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Tableau I
Réponses d’adaptation de l’organisme à la libération de l’interleukine-1β
Réponses physiologiques Réponses comportementales Réponses autonomes
Fièvre Augmentation des heures de sommeil Augmentation de l’activité
du système nerveux
sympathique :
Altération du métabolisme
hépatique Diminution de l’apport alimentaire • tachycardie
– albumine Diminution de l’hydratation • hypertension
– protéines Diminution de l’activité, • hyperglycémie
déconditionnement
Augmentation de la Stimulation de l’axe HPA :
sensibilité à la douleur
Altérations de la
concentration plasmatique Humeur dépressive • production de cortisol
de fer, de zinc et de cuivre – catabolisme des protéines
– néoglucogenèse
Altérations cognitives – diminution lymphocytes
(diminution de la – diminution éosinophiles
concentration et troubles
de la mémoire)
• production aldostérone
– rétention d’eau et de Na+
Note : adapté de Maier & Watkins (1998). Cytokines for psychologists : implications of bidirectional immune-
to-brain communication for understanding behavior, mood and cognition. Psychological Review, 105 (1), 83-107
et de Werner, J.S. (1996). Nursing assessment and role in management stress. Dans Lewis, S.M., Collier, C. &
Heitkemper (4th edition), Medical Surgical Nursing (2039 p.). Toronto : Mosby, pp. 70-83
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