la France peut faire mieux

Le de´pistage de masse
du cancer colorectal :
la France peut faire mieux !
Colorectal cancer
screening: a room for
improvement in France!
Jean-Franc¸ois Bretagne
Professeur  em erite,
Universit e de Rennes 1,
France
e-mail : <[email protected]>
Dans leur revue g
en erale des programmes de d epistage existant  al’ echelon
des nations, Schreuders et al. [1] pointaient du doigt la France avec un taux
d’adh esion au programme de d epistage de masse de seulement 34,3 % dans la
p eriode 2008-2009, chiffre qui la plac¸ait certes au-dessus de la Croatie (19,9 %),
mais qui ne r epondait pas aux crit eres de qualit e du cahier europ een des charges
qui a d efini comme seuil acceptable pour la participation le chiffre de 45 %.
De plus, nous savons que le taux de participation initiale s’est  etiol e au fil des
campagnes en France, et qu’il n’ etait plus que de 29,8 % sur la p eriode 2013-
2014 [2].
Il faut cependant pond erer ces donn ees par trois  el ements : a) les chiffres publi es
sont des taux instantan es qui ne tiennent pas compte de la participation
eventuelle de certaines personnes  a des campagnes de d epistage ant erieures ou
ult erieures. Or, les essais contr^ ol es et randomis es qui ont d emontr e l’efficacit edu
test au gaı¨ac pour r eduire significativement la mortalit e par cancer colorectal –
sous r eserve d’une participation d’au moins 50 % de la population –
d efinissaient comme participant une personne qui avait fait au moins une fois
le test au cours des 5 ou 6 campagnes que comprenait chacun des
essais cliniques [3] ; b) les chiffres publi es sont des moyennes, et il existe des
disparit es importantes entre les d epartements franc¸ais [2], et au sein des
d epartements entre cantons, ce qui doit interroger sur leurs causes, mais laisse
aussi l’espoir d’am eliorer les r esultats  a l’avenir ; c) enfin, les chiffres publi es
correspondent  a la participation de la population vis ee par le d epistage de masse,
ce qui exclut du calcul les personnes ayant eu une coloscopie r ecente pour
diff erentes raisons et celles soumises au d epistage par coloscopie, car
appartenant  a des groupes  a risque  elev e de cancer compte tenu de leur
histoire familiale ou personnelle. On estime  a 15 % environ la proportion de la
population franc¸aise exclue pour cette raison du d epistage de masse par test
f ecal [2]. Sur cette base de 15 %, on peut calculer que la participation effective
de la population au d epistage du cancer colorectal au sein d’un d epartement qui
aurait affich e un taux de participation de 40 % avec le test H emoccult
TM
, est en
fait  egale  a 49 % (15 % + 40 % des 85 % restants).
Pour autant, on ne peut pas se satisfaire des r esultats actuels, surtout si l’on se
compare  a des pays voisins comme les Pays-Bas ou le Royaume Uni qui apr es la
r ealisation d’ etudes pilotes, ont su mettre en place un d epistage de masse
organis e sur la base d’un test f ecal recherchant un saignement occulte. Aux Pays-
Bas, le programme national qui a  et e initi e en 2014 sur la base du test f ecal
immunologique (FIT pour fecal immunochemical test) FOB-Gold
TM
(Sentinel
Diagnostics, Italie), fait  etat d’un taux de participation de 71 % [4]. Outre le
chiffre remarquable, il faut souligner la grande r eactivit e des responsables du
Pour citer cet article : Bretagne JF. Le d epistage de masse du cancer colorectal : la France peut
faire mieux !. H epato Gastro 2017 ; 24 : 227-232. doi : 10.1684/hpg.2017.1425
doi: 10.1684/hpg.2017.1425
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 24 n83, mars 2017
ditorialE
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programme qui ont su adapter au cours de l’ann ee 2014 le cut-off d efinissant
la positivit e du FIT pour  eviter d’avoir trop de tests positifs. Le cut-off qui
avait  et efix e initialement  a15mgd’h emoglobine (Hb) par gramme de selles et
qui engendrait un taux de positivit ede10,6%,a et erelev eencoursde
campagne  a47mgd’h emoglobine (Hb) par gramme de selles [4]. Rappelons ici
qu’il est pr ef erable pour des raisons de comparabilit edes etudes d’exprimer les
r esultats du FIT en concentration d’Hb par gramme de selles plut^ ot que par
millilitre de tampon, et que le cut-off retenu en France pour d efinir le test OC-
Sensor
TM
(Eiken Chemical, Japon) positif, est de 30 mgd’Hbpargrammede
selles.
Au moment de r ediger cet  editorial, nous ne connaissons pas encore les r esultats
du switch du test au gaı¨ac vers le FIT effectif en France depuis mi-2015. Les
r esultats ne seront pas connus avant 2018. Mais tout laisse  a penser que les
r esultats en termes de participation ne seront pas meilleurs avec le FIT que ceux
obtenus avec le test au gaı¨ac ; de tels r esultats seraient contraires aux donn ees de
la litt erature qui montrent que la strat egie reposant sur le FIT engendre
g en eralement des taux de participation sup erieurs de 20 points par rapport  ala
strat egie reposant sur le test au gaı¨ac [5]. Ce gain de participation est interpr et e
comme  etant la cons equence de la simplicit e du test, d’une ergonomie plus
adapt ee pour un autotest, d’un pr el evement de selles unique, voire de la plus
grande fiabilit e du test, si jamais elle est connue du grand public.
‘‘ Tout laisse a` penser que les re´ sultats en termes de participa-
tion ne seront pas meilleurs en France avec le test immunolo-
gique que ceux obtenus avec le test au gaı¨a c ’’
Nous craignons que le gain de participation attendu avec le FIT par rapport au
test au gaı¨ac ne soit aboli en France par la suppression de l’envoi postal du test,
qui  etait la r egle lors de la deuxi eme relance postale avec le test H emoccult
TM
.
Nous avons pu d emontrer dans un essai contr^ ol e et randomis e conduit dans le
d epartement d’Ille-et-Vilaine l’importance de l’envoi postal du FIT avec le
deuxi eme courrier de relance [6].Gr
^
ace  a l’envoi postal du test, nous avions
enregistr e en Ille-et-Vilaine au mois de d ecembre 2016, soit 18 mois apr es le
d ebut de la campagne, un taux de participation effective de 45 % et, sur la base
de ces r esultats interm ediaires et des donn ees chiffr ees extraites de l’essai
contr^ ol e[6], l’extrapolation nous laisse entrevoir un taux de participation compris
au final entre 52 % et 55 %. Sachant que la participation dans le d epartement
etait de 42 % lors de la derni ere campagne avec le test H emoccult
TM
pr ec edant
le passage au FIT, nous serions en mesure de confirmer un gain de participation
de plus de 10 points. Malheureusement, cela ne sera sans doute pas le cas pour
les d epartements o u l’envoi postal du FIT, non pr evu dans le cahier des charges,
n’a pas  et e autoris e par les Agences R egionales de Sant e. Le co^ ut de l’envoi
postal du test est pourtant marginal par rapport  a l’envoi d’un simple courrier de
relance (25 centimes de diff erence + le co^ ut du test estim e a 2,40 euros pour
l’assurance-maladie). Il est surtout marginal eu  egard au gain potentiel obtenu en
termes de participation et par voie de cons equence en nombre de cancers ou de
n eoplasies avanc ees d epist es. Pour une population franc¸aise cible de 18 millions
de personnes ^ ag ees de 50  a 74 ans et sur les bases d’un taux de positivit e du FIT
de 4 % et d’une valeur pr edictive positive de 8 % pour le diagnostic de cancer et
de 26 % pour celui des ad enomes avanc es  a la coloscopie, qui sont les chiffres
provisoires obtenus en Ille-et-Vilaine sur la base de plus de 2 000 coloscopies
post-FIT, nous estimons qu’un taux de participation suppl ementaire de 10 %
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vol. 24 n83, mars 2017
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engendrerait le d epistage de cancers et d’ad enomes avanc es chez respective-
ment 5 760 et 18 720 personnes suppl ementaires par campagne en France.
‘‘ Avec le test immunologique, un taux de participation supple´-
mentaire de 10 % engendrerait par campagne la de´ tection
d’un cancer colorectal chez 5 760 personnes de plus’’
Pour autant, nous sommes bien conscients que les r esultats obtenus en Ille-et-
Vilaine ne seront pas reproduits par tous les d epartements franc¸ais et que le taux de
participation qui sera obtenu in fine, restera  eloign e du taux de participation de
71 % obtenu aux Pays-Bas lors de la premi ere campagne conduite  al’ echelon
national [4]. Les explications en sont probablement tr es diverses. La notion de
typologie populationnelle est souvent avanc ee pour expliquer le gradient Nord-
Sud observ e en Europe, quant  a la participation au d epistage des cancers. La
typologie populationnelle explique sans doute le fait qu’une participation optimale
de 71 % soit obtenue aux Pays Bas sans l’implication des m edecins traitants, la
strat egie de d epistage reposant dans ce pays sur une invitation adress ee par voie
postale avec le test et un courrier de relance adress e 6 semaines plus tard aux
personnes n’ayant pas fait le test. En France, l’assurance-maladie communique  a
juste titre sur l’importance du m edecin traitant. Comme d’autres [7],noussommes
convaincus de l’importance du r^ ole du m edecin g en eraliste dans le succ es du
d epistage du cancer colorectal et nous pensons m^ eme que son niveau
d’implication explique pour une bonne part, les disparit es inter-d epartementales
ou inter-cantonales observ ees en termes de participation. Le gain de participation
constat e en Ille-et-Vilaine avec le FIT par rapport  al’H emoccult
TM
est probablement
d^ u a la plus grande implication du m edecin traitant, attir e par la nouveaut eet
surtout rassur e sur les performances du nouveau test. Une enqu^ ete r ealis ee en Ille-
et-Vilaine aupr es de sujets pr ealablement non-r epondeurs au test H emoccult
TM
et
qui faisaient le FIT, a montr e que le fait d’avoir trouv e leur m edecin g en eraliste
convaincant avait constitu e une raison majeure pour faire le test [8].
Les freins au d epistage du c^ ot e du public sont bien connus et rappel es par l’INCa ;
1) un manque de sensibilisation : la personne ne se sent pas concern ee par ce
cancer ; 2) une m econnaissance des proc edures de d epistage ; 3) une g^ ene  a
l’ egard de la localisation de ce cancer : le c^ olon et le rectum repr esentent un sujet
tabou ; 4) une g^ ene provoqu ee par le fait de devoir manipuler ses selles ; 5) la peur
d’un r esultat positif ; 6) la peur de la coloscopie ; 7) la r ealisation d’un ou plusieurs
tests de d epistage revenus n egatifs : ph enom ene de lassitude ; 8) des facteurs
d’in egalit es inh erents au niveau d’ education et  alacat egorie socio-
professionnelle : personnes les plus  eloign ees du syst eme de soins, migrantes
ou en situation de pr ecarit e.
Le m edecin traitant, qui connaı
ˆt son patient, est capable d’adapter sa
communication  a la personne, si bien que lorsqu’il parle du d epistage et qu’il
remet le test au cours de la consultation, le test est le plus souvent r ealis e par le
patient. Pour autant, pour les personnes qui ne consultent pas r eguli erement leur
m edecin traitant, ou pour celles dont le m edecin n’ evoque pas le d epistage lors
de la consultation, la phase de distribution postale du test reste n ecessaire.
La suppression de l’envoi postal du FIT constitue une perte de chances.
‘‘ Pour les personnes qui ne consultent pas re´ gulie`rement leur
me´decin traitant, ou pour celles dont le me´decin n’e´ voque
pas le de´ pistage lors de la consultation, la phase de distribution postale
du test reste ne´cessaire’’ 229
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Editorial
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Reconnaı
ˆtre le r^
ole du m edecin g en eraliste dans le d epistage est une chose, lui
donner les moyens de cette politique de sant e publique en est une autre. Pour
cela, il faut  eclaircir rapidement la question de la r emun eration du m edecin
g en eraliste. Doit-elle continuer  a se faire sous forme d’allocations distribu ees
selon le nombre de tests f ecaux r ealis es par la patient ele ou doit-elle int egrer la
r emun eration sur objectifs de sant e publique (ROSP) qui regroupe d ej ades
objectifs pour le d epistage des cancers du sein et du col de l’ut erus ? Redonner
du temps m edical aux m edecins g en eralistes est une autre priorit esil’on
veut qu’ils consacrent du temps  aparlerd epistage au cours de leurs
consultations tout venant, puisque la consultation de d epistage n’est pas un
acte reconnu dans la nomenclature,  a tort. On peut enfin se demander, ne
serait-ce qu’au vu des co^ uts astronomiques de prise en charge d’un patient
atteint de cancer colorectal m etastatique, si le d epistage ne serait pas apr es
tout un devoir pour un public qui pense d’abord  a ses droits, sujet d’ ethique
par excellence.
Si le r^ ole du gastroent
erologue dans la strat egie de d epistage de masse du cancer
colorectal n’a pas  et e fonci erement modifi e par le switch du test au gaı¨ac vers le
FIT, il faut quand m^ eme souligner le fait qu’ a niveau de participation identique, le
nombre de coloscopies induites par le FIT est environ 2 fois plus  elev e en raison
d’un taux de positivit e 2 fois plus  elev e(4%versus 2 %). Le nombre de
coloscopies s’en trouvera m^ eme encore plus  elev e si la participation augmente.
Prenons un exemple chiffr e : une participation de 40 % au sein d’une population
cible de 100 000 personnes g en erait avec le test H emoccult
TM
800 coloscopies
par campagne, sous r eserve d’une parfaite compliance  a la coloscopie des
personnes ayant un test positif. La m^ eme participation g en ere 1 600 coloscopies
avec le FIT, tandis que si la participation passe de 40 %  a 50 %, ce sont 2 000
coloscopies qui seront g en er ees, soit une augmentation de 150 %.
Les gastroent erologues franc¸ais ont pu constater l’augmentation du nombre des
coloscopies induites par le d epistage de masse reposant sur le FIT et ont pu
apparemment y faire face. Le d elai m edian entre la date de consultation avec le
gastroent erologue et la date de r ealisation de la coloscopie est pass ede20 a24
jours en Ille-et-Vilaine. Les gastroent erologues sont  egalement conscients que les
l esions coliques diagnostiqu ees  a la coloscopie post-FIT sont plus fr equentes et
plus souvent avanc ees. Les r esultats des coloscopies faites en Ille-et-Vilaine ont
et e donn es plus haut. Denis et al. ont rapport e aux JFHOD en 2016 les r esultats
de 4 305 coloscopies post-FIT r ealis ees dans 16 d epartements dont les 10
d epartements de la r egion Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine [9]. La valeur
pr edictive positive  etait dans cette  etude de 6,2 % pour le cancer invasif, de
34,1 % pour l’ad enome avanc
e, et de 16,5 % pour l’ad enome non avanc e. Des
variations notables  etaient observ ees entre les d epartements pour le diagnostic
de cancer (3,7 %-13,7 %) et celui d’ad enomes avanc es (24,9 %-45,4 %). Les
raisons de ces disparit es m eriteront d’^ etre  eclaircies afin de d efinir un seuil de
d etection des n eoplasies avanc ees qui servira de crit ere de qualit e aux
coloscopies faites en France pour un FIT positif, avec le seuil de 30 mg d’Hb
par gramme de selles retenu pour la positivit e du test. Le taux de d etection des
n eoplasies avanc ees  etait de 40 % en moyenne dans l’ etude rapport ee par Denis
et al.[9]. Il est heureux de constater que la valeur pr edictive du test FIT pour le
diagnostic d’ad enome avanc e ne diminue pas au fil des campagnes de d epistage
successives avec le FIT [10].
‘‘ Apre`s un test immunologique fe´cal positif, la proportion
des coloscopies comportant au moins une ne´ oplasie avance´e
(cancer ou ade´nome avance´) devrait ^ etre 40 %’’
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Le terme d’ad enome avanc e ayant  et e remplac e a juste titre en France par celui
de polype  a haut risque, afin de prendre en compte les polypes sessiles festonn es
et de passer  a la trappe la notion de contingent villeux au sein des ad enomes, il
semble n ecessaire de d efinir dans les meilleurs d elais, en France, le crit ere de
qualit e qu’il faudra r eserver  a la coloscopie post-FIT. La proportion  elev ee de
«n eoplasies avanc ees » d ecouvertes lors des coloscopies post-FIT fait que le
gastroent erologue est d esormais plus souvent confront e au probl eme de
l’ex er ese endoscopique de grosses l esions, malignes pour certaines d’entre elles.
Rappelons que l’ex er ese endoscopique est th eoriquement possible pour les
cancers intramuqueux (pTis), et certains des cancers sous-muqueux (pT1). De ces
constatations, nous d eduisons que la question de l’adressage des patients  aun
endoscopiste expert pour l’ex er ese de l esions difficiles va se poser de plus en plus
souvent. Il serait dommage que les patients soient abusivement dirig es vers un
chirurgien, faute d’expertise suffisante de la part de l’endoscopiste r ealisant la
coloscopie post-FIT. L’ etude r ealis ee en Ille-et-Vilaine, recensant 4 251
coloscopies post-H emoccult avec polypes, a montr
e que le taux d’adressage  a
un chirurgien pour des l esions non malignes  etait de 21,1 % pour un polype de
taille 20 mm, et de 41,2 % pour un polype de taille 30 mm, avec de
grandes variations entre les endoscopistes [11]. Une  evaluation pr ecise du
traitement appliqu e aux l esions n eoplasiques diagnostiqu ees lors des coloscopies
post-FIT devra ^ etre faite  a large  echelle, en esp erant que les disparit es entre
gastroent erologues s’amenuisent.
Les gastroent erologues ne sont pas que des endoscopistes dans la strat egie de
d epistage du cancer colorectal. Ce sont aussi des acteurs du d epistage tr es bien
plac es pour identifier les personnes  a risque  elev e de cancer colorectal,
notamment du fait de leur histoire familiale de cancer colorectal, et pour assurer
le d epistage de ces personnes, prioritairement par coloscopie [12]. Mais pourquoi
faudrait-il refuser le FIT aux personnes  a haut risque de cancer et qui refusent la
coloscopie, c’est- a-dire actuellement deux tiers des personnes concern ees [13],
chiffre inchang e depuis 20 ans ?
Gardons en m emoire le fait que la strat egie de d epistage de masse du cancer
colorectal consiste  a inviter des personnes pour la plupart non-demandeuses  ase
faire d epister. La coloscopie r ealis ee suite 
a un FIT positif doit remplir tous les
crit eres de qualit e en terme de d etection et de traitement des l esions
colorectales. Les responsables de la SNFGE qui r eclamaient activement la mise
en place du d epistage g en eralis e du cancer colorectal en France dans le Livre
Blanc de l’H epato-Gastroent erologie publi e en 2000, se doivent, avec tous les
gastroent erologues franc¸ais, d’^ etre toujours exemplaires dans cette action de
sant e publique. Les gastroent erologues ont la chance de pouvoir  eduquer
patients et correspondants. Ils se doivent de continuer  a evaluer la qualit edu
d epistage et  a^ etre force de proposition aupr es des autorit es comp etentes pour
renforcer aujourd’hui ou modifier demain les strat egies de d epistage en fonction
des avanc ees de la recherche clinique.
Liens d’int er^ ets : l’auteur d eclare n’avoir aucun lien d’int er^ et en rapport avec
l’article. &
Re´fe´rences
Les r ef erences importantes apparaissent en gras.
1. Schreuders EH, Ruco A, Rabeneck L, et al. Colorectal cancer
screening: a global overview of existing programmes. Gut 2015 ; 64 :
1637-49.
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cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire-depister/Depistage-du-cancer-
colorectal. Site internet consult e le 7 janvier 2017.
3. Fitzpatrick-Lewis D, Ali MU, Warren R, et al. Screening for colorectal cancer :
A systematic review and meta-analysis. Clin Colorectal Cancer 2016 ; 15 :
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