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CHAMBRE DES DÉPUTÉS
Entrée ie:
1 2 ÂÛOÏ 2015
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Monsieur Mars Di Bartolomeo
Président de la Chambre des Députés
Luxembourg
Luxembourg, le 12 août 2015
Monsieur le Président,
Par la présente, j'ai l'honneur de vous informer que, conformément à l'article 80 du Règlement de la
Chambre des Députés, Je souhaiterais poser une question parlementaire à Monsieur le Ministre de la Sécurité
sociale au sujet du contrôle des prestations fournies dans les centres intégrés pour personnes âgées, dans les
maisons de soins et auprès des prestataires de services de soins à domicile.
Les soins fournis par les centres intégrés pour personnes âgées, les maisons de soins et les prestataires de
services de soins à domicile sont en règle générale d'une très haute qualité et les personnes reçoivent les
meilleurs soins possibles.
Cependant, selon des informations révélées par l'association Patiente Vertriedung et les médias, il a été porté
à ma connaissance qu'il y a apparemment des médecins disposant des relations étroites avec un centre ou une
maison de soins dans ce sens qu'ils y passent régulièrement et rendent visitent à tous les patients qui ne
disposent dès lors pratiquement plus du libre choix de leur médecin.
En plus, selon les mêmes informations révélées, il y a apparemment des médecins qui ne facturent pas
uniquement chaque visite individuelle auprès de chaque patient desdits centres et maisons, même s'il ne
s'agit pas d'une réelle consultation ou d'un soin presté en 2 minutes pour lequel devrait être théoriquement
prévue une durée de 20 minutes, mais de surcroît le trajet de déplacement pour chaque patient du même
centre ou maison, ce qui n'est manifestement pas justifié et va bien évidemment au détriment des patients et
des caisses de maladies qui paient pour une prestation qui n'est pas fournie.
Finalement, une autre problématique révélée par l'association Patiente Vertriedung et les médias concerne
l'absence de contrôle dans les faits auprès des services de soins à domicile ainsi que les centres et maisons
prédits et l'inexistence de vérification de la qualité des prestations fournies.
Dans ce contexte, j'aimerais poser les questions suivantes à Monsieur le Ministre de la Sécurité sociale :
•
•
Monsieur le Ministre peut-il m'indiquer combien de contrôles ont été effectués annuellement auprès
des différents établissements et prestataires de services au Luxembourg pendant les cinq dernières
années ? De quelle manière ces contrôles ont-ils été organisés ?
Monsieur le Ministre a-t-il connaissance des abus de facturation décrits ? Comment Monsieur le
Ministre entend-il réagir face à ces abus ?
Je vous prie d'agréer. Monsieur le Président, l'expression de ma très haute considération.
Nancy Arendt
Députée
LE GOUVERNEMENT
DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG
Ministère de la Sécurité sociale
Référence :804xca5ed
Réponse du Ministre de la Sécurité sociale à la question parlementaire n° 1370
de Madame la députée Nancy Arendt datée du 12 août 2015
Ad 1)
La cellule d'évaluation et d'orientation de l'assurance dépendance (CEO) assure des contrôles dans les
établissements d'aides et de soins ainsi que dans les lieux de prise en charge où interviennent les
réseaux d'aides et de soins. Ces contrôles visent à s'assurer de la qualité des prestations fournies à la
personne dépendante, mais aussi à contrôler, notamment au vu de la documentation des soins,
l'adéquation entre les prestations effectivement dispensées et les besoins de la personne dépendante.
Les contrôles sont réalisés à l'heure actuelle de façon ad hoc, suite à des problèmes signalés par des
bénéficiaires ou leurs proches. Au cours des dernières années, la CEO a enregistré en moyenne 60
plaintes par an et procédé à une visite sur site pour la majorité d'entre elles. Toute visite de la CEO dans
le cadre d'un contrôle est annoncée à l'avance. Afin d'accomplir sa mission de contrôle, la CEO doit avoir
accès à la documentation de soins et s'échange avec un responsable de soins/de service ou un soignant
ayant une bonne connaissance du bénéficiaire d'aides et de soins. A cela s'ajoute, en général, un
entretien avec ce bénéficiaire et/ou un de ses proches.
il est à noter que chaque déplacement d'un professionnel de la CEO auprès d'un bénéficiaire représente
un moyen d'évaluer l'état de la prise en charge et des prestations réalisées auprès de la personne
dépendante par le prestataire ou son entourage. A domicile, toute intervention des professionnels de la
CEO permet d'évaluer également la façon dont les aides et soins sont partagés et réalisés par le
prestataire et l'aidant informel.
Une présence accrue des professionnels de la CEO permet d'effectuer de façon régulière et
systématique des révisions des prestations afin de garantir une mise à jour régulière des informations
concernant les personnes dépendantes. C'est également un moyen de vérifier l'adéquation du plan de
prise en charge avec les besoins des bénéficiaires et de s'assurer des conditions de sa mise en œuvre.
Ad 2)
En ce qui concerne le volet des abus de facturations de la part des médecins, il convient de constater
que les faits décrits sont connus par le Ministère de la Sécurité sociale et la Caisse nationale de santé
(CNS).
En vertu de l'article 19 du Code de la sécurité sociale, les assurés ont le libre choix des prestataires et
aucune disposition en matière d'assurance maladie ne limite ce droit fondamental des assurés. Le
principe du libre choix figure dans les statuts de la CNS (article 3 à 6), la convention conclue entre la CNS
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LE GOUVERNEMENT
DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG
Ministère de la Sécurité sociale
et l'Association des médecins et médecins-dentistes (article 11 à 15) et le Code de déontologie médicale
(article 10).
L'accès des prestataires aux structures hébergeant des personnes âgées et dans les maisons de soins est
dans la plupart des établissements de soins organisé au moyen de contrats d'agrément-type formalisant
la collaboration entre les médecins et les établissements. Ces contrats ont pour finalité de garantir la
continuité des soins et une « bonne collaboration réciproque » entre l'institution et le médecin agréé.
Ces contrats d'agrément ne sauraient cependant entraver le respect du libre choix du prestataire ni
tenir en échec les dispositions du règlement grand-ducal portant nomenclature des actes et services des
médecins et notamment de son article S qui prévoit à certains égards le contenu et l'organisation des
consultations et des visites.
« Art. 5.- La consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et,
s'il y a lieu, une prescription thérapeutique. La visite comporte un déplacement du médecin soit au domicile ou lieu
de séjour du patient, soit à l'hôpital, à l'exclusion de son propre cabinet médical.
Un entretien téléphonique ne peut donner lieu à une auelconaue facturation à charge de la caisse.
Sont considérés comme inclus dans la consultation ou dans la visite les moyens de diagnostic en usage dans la
pratique courante (prise de tension artérielle, examen au spéculum, toucher vaginal ou rectal, frottis en dehors de
l'interprétation), la prise de sang veineux, les analyses qualitatives des urines (albumine et giucose), les injections
intraveineuses, intramusculaires, sous-cutanées et intradermiques, les petits pansements et l'établissement d'un
certificat sommaire.
Les consuitations et visites ne peuvent être mises en compte que si elles ont été soliicitées par la personne orotéaée
ou par une personne de son entourage.
Le médecin ne peut mettre en compte qu'une seuie consuitation ou visite par personne et par jour, c'est-à-dire par
période de vingt-quatre heures commençant à minuit, à moins qu'il ne justifie que les particularités du cas ont
rendu nécessaire piusieurs séances au cours du même jour et que cette justification trouve l'accord du contrôlé
médical de la sécurité sociale. (...)
Si lors du même déplacement le médecin examine plusieurs personnes faisant partie de la même communauté
domestique ou du même établissement, le tarif de la visite est remplacé par celui de la consultation pour la
deuxième personne et les suivantes.L...)»
La fréquence des séances facturées par les médecins dans les structures d'aides et de soins a été
discutée pour la première fois en 2006 dans la suite de réclamations parvenues à l'ancienne UCM,
réclamations selon lesquelles les membres de famille de patients se plaignaient de la mise en compte de
consultations ou visites dans les structures d'aides et de soins, alors que les personnes concernées
n'auraient pas vu le médecin.
Afin de vérifier le bien-fondé des allégations ainsi que l'envergure du problème, plusieurs études
statistiques ont été réalisées depuis lors. Il s'agissait d'identifier si les plaintes témoignent d'un
problème général nécessitant une adaptation du cadre réglementaire ou de comportements déviants
individuels.
LE GOUVERNEMENT
DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG
Ministère de la Sécurité sociale
De manière globale les données laissent à conclure que la fréquence moyenne des séances est en
général raisonnable, étant donné qu'elle ne dépasse pas la fréquence des 12 consultations ou visites par
semestre prises en charge par la CNS en dehors du long séjour gériatrique.
En principe, les statuts de la CNS prévoient une limitation du nombre de consultations et de visites
prises en charge par l'assurance maladie. Or, pour les patients en long séjour gériatrique l'article 36 des
statuts de la CNS déroge à cette limite.
« Art. 36. (extrait) Sauf autorisation préalable ou Justification admise par la caisse sur avis conforme du Contrôle
médical, ne sont pas prises en charge (...) plus de douze consultations ou visites du médecin aénéraliste ou du
médecin spécialiste de la même discipline médicale par semestre, à moins au'il ne s'agisse de consultations ou de
visites délivrées en lona sélour aériatriaue ou en séiourstationnaire hospitalier. »
Pour certaines structures et certains médecins, la fréquence mensuelle est très élevée, ce que la CNS est
en train d'analyser plus en détail.
En ce qui concerne la mise eh compte des frais de déplacement pour chaque séance, la CNS estime que
les frais de déplacement ne peuvent être mis en compte qu'en cas de visite de la personne protégée en
son domicile. Si lors du même déplacement le médecin examine plusieurs personnes, ces séances sont
qualifiées de consultation tant au regard de la prestation qu'au regard du déplacement.
D'ailleurs, dans le cadre de l'avant-projet de loi sur la gouvernance qui est sur le point d'être finalisé,
toutes les institutions de sécurité sociale seront mandatées explicitement de lutter contre les abus et la
fraude tant des affiliés que des prestataires, et elles seront renforcées à cet effet au niveau des
ressources humaines et au niveau matériel.