IS SE M IN A IR ES IR Analyse d’un événement indésirable en soins de santé Dr Jean-Marie Jacques IS Institut of medicine 1997 SE M IN A IR ES IR • To err is human – building a safer health system • 44000 à 98000 décès dans les hôpitaux américains suite à des « adverse events » évitables • Un boeing 747 qui s’écrase chaque jour La sécurité du patient : un problème méconnu IR IS • Evitables SE M IN A IR ES • Evénements indésirables par séjour • USA 3% • Australie 16 % • UK 11 % • Danemark 9% • Canada 7,5 % • • • • • 50 % 50 % 50 % 40 % 37 % (1991) (1995) (2001) (2001) (2004) Le caractère dangereux des soins Dangereux 100 000 Contrôlé Conduite IR IS Soins Extrêmement sûr IR ES Vols réguliers IN A 1 000 100 10 SE M Nb de décès par an 10 000 Alpinisme Sauts à l’élastique Industrie chimique Chemins de fer européens Vols «charters» Énergie nucléaire 1 1 10 100 1000 10 000 100 000 Ratio interventions / décès 1 000 000 10 000 000 IS Et quelles conséquences ? SE M IN A IR ES IR • Australie : 18 000 décès évitables • USA : entre 44 000 et 98 000 décès • UK : 3ème cause de décès IS Si un patient est hospitalisé SE M IN A IR ES IR • 5 – 10 % de survenue d’un événement indésirable • 5 – 10 % sont graves • 50 % sont évitables • Indépendant du motif d’hospitalisation ! • Parfois accidents à répétition ! IS Patient Safety en Belgique SE M IN A IR ES IR • KCE : 1500 décès évitables (pour des raisons non liées au motif d’hospitalisation) • 20 000 erreurs chaque année • Depuis 2007, beaucoup d’hôpitaux sont impliqués dans une campagne de sécurité (183 hospitals /201) : – Management du Patient safety – Optimalisation des procédures – Développement d’indicateurs IR ES A IN SE M IR IS Et aux urgences ? IR ES IR IS • CJEM septembre 2010 • 500 patients 2 hôpitaux tertiaires • 8,5 % d’adverse events, 55,8 % évitables SE M IN A – 42 % problème de gestion – 30 % procédure – intervention – 23,2 % diagnostic • Problème mineur à grave IS Pourquoi ces erreurs ? SE M IN A IR ES IR • Tous les hommes font des erreurs • La médecine est complexe et incertaine • Les soins de santé n’ont pas encore fait tous les efforts nécessaires IR IR ES A SE M IN • “the ability to make mistakes allows human beings to function” IS Pourquoi ces erreurs ? IS Une erreur ?? SE M IN A IR ES IR • Une déviation non planifiée dans le système opérationnel, qui produit un processus non désiré ; si celui-ci n’est pas stoppé, c’est l’accident • Une erreur dans les processus de soins est une erreur médicale IN A IR ES IR L’erreur humaine La négligence Le comportement à risque La violation intentionnelle des procédures SE M • • • • IS L’erreur médicale IN A IR ES IR Les incidents Les presque-accidents Les événements sentinelles Les accidents SE M • • • • IS Et si on parlait d’événement indésirable • « Care Delivery Problem » IS Comment interpréter ces erreurs ? IR • Comme une faillite individuelle SE M IN A IR ES – Faute ou erreur médicale punition, blâme – Très rarement suite à une négligence ou à un acte volontaire – Ne permet pas de résoudre le problème – Les docteurs vont cacher leurs erreurs – Ceci peut également détruire le docteur IS Comment interpréter ces erreurs ? IR • Comme un échec du système SE M IN A IR ES – La première cause n’est pas l’incompétence des acteurs, mais la mauvaise qualité du système médical – C’est ce qui permettra de redéfinir le système et de réduire l’erreur SE M IN A IR ES IR IS Building a safe healthcare system (from James Reason) IS James Reason IR ES IR • L’erreur fait partie de la nature de l’homme SE M IN A • On ne peut pas changer la nature de l’homme • On peut changer les conditions dans lesquelles l’homme travaille IS Vers une nouvelle culture de la sécurité A IR ES IR • Standardiser le soin pour éviter l’erreur (protocoles – EBM – check list) SE M IN • Auditer l’organisation (retour d’expérience – analyse des incidents) • Superviser le système (accréditation – certification) IS Vers une nouvelle culture de la sécurité A IR ES IR • Ouverture et transparence • Pas une identification des coupables – – – – SE M IN • Système de rapportage Non sanctionnant Confidentiel Indépendant Analysé par des experts IS Vers une nouvelle culture de la sécurité A IR ES IR • Les meilleurs systèmes de rapportage détectent 10 à 15 % des incidents (potentiels) SE M IN • Analyse rapide avec feedback SE M IN A IR ES IR IS L’erreur est une occasion unique de réaliser une analyse mais comment ???? IS Root cause Analysis SE M IN A IR ES IR • Que s’est-il passé ? • Pourquoi cela est-il arrivé ? • Que faire pour que cela n’arrive plus ? • Pourquoi ? Pourquoi ? Pourquoi ? Pourquoi ? Pourquoi ? Pourquoi ? IR ES A IN SE M IR IS IS Root cause Analysis IR ES IR •“Tout ce qui est arrivé, devait arriver.” SE M IN A • Si vous trouvez la cause, alors vous trouvez les solutions ! IR ES A IN SE M IR IS Unsafe Act Error-producing conditions Errors IS Influencing Factors Barrier/ Defence IR Institutional & Strategic Issues IR ES Management Decisions and Organisational Processes Violations Latent Failures SE M IN A Violationproducing conditions Accident Active Failures Latent failures in defences Reason 1993 Contributory Factors IS Unsafe Acts Task Working Conditions IR ES Management Decisions and Organisational Processes Care and Barriers/ Service Delivery Controls/ Problems Defences IR Organisational and Corporate Culture Education & Training Errors Team & Social Incident IN A Equipment & Resources Organisational and Strategic Factors SE M Communication Individual Patient Error & Violation Producing Conditions Violations IS Quel outil utiliser ? SE M IN A IR ES IR • Un outil en français • Un outil facile à utiliser • Même par ceux qui ne sont pas spécialistes en qualité • Pour un petit ou un grand accident • Les documents les plus guidants sont ceux qui provoquent le moins d’erreur IN A IR ES Identifier l’événement indésirable Collecter les données Déterminer la chronologie de l’incident Identifier tous les problèmes survenus dans les soins et identifier les facteurs contributifs • Identifier les problèmes de sécurité • Etablir les recommandations et développer le plan d’action SE M • • • • IR IS But du travail : créer un outil adapté en six étapes IS Collecter les données SE M IN A IR ES IR • Dossier médical, interview des personnes concernées, documents (procédures, …), évidences physiques, mesures prises, informations, .. Avis du patient … A SE M IN • Ligne du temps IR IR ES • Chronologie narrative IS Déterminer la chronologie de l’incident • • • • • • • • IS Identifier les problèmes de soins au patient SE M IN A IR ES IR Retard ou erreur dans le diagnostic Erreur de prescription médicamenteuse Refus d’hospitalisation Retard dans la réalisation d’un examen essentiel Un problème dans un geste technique Un traitement incorrect Une surveillance insuffisante Ne pas reconnaître les effets secondaires d’un traitement • …. IN A IR ES IR Facteurs liés au patient Facteurs individuels liés au soignant Facteurs liés au tâches Facteurs liés à la communication Facteurs liés à l’équipe Facteurs liés à l’éducation et à l’apprentissage Facteurs liés à l’équipement et aux ressources Facteurs liés aux conditions de travail Facteurs organisationnels et stratégiques SE M • • • • • • • • • IS Identifier les facteurs contributifs Facteurs liés au patient impliqué comorbidité existante complexité de la maladie évolutivité inhabituelle ou imprévisible gravité de la situation possibilité de traiter la maladie Traitement risques connus liés au traitement Antécédents médicaux émotionnels et psychiatriques Facteurs personnels personnalité du patient langue du patient problème de compétence intellectuelle pour comprendre mode de vie du patient (alcool, tabac) réseau de soutien externe circonstances sociales et familiales croyances religieuses Facteurs psychologiques IR IR ES A état physique (malnutrition, privation de sommeil, …) incapacité physique à prévenir l’accident motivation à la participation pas de compréhension de la situation stress (pressions familiales, financières ) troubles mentaux existants traumatisme entre le patient et le staff médical entre le patient et d’autres patients interfamiliale (parents, enfants, fratrie, …) SE M Facteurs physiques IN IS Condition clinique Relations interpersonnelles NB : Il peut s’agir non d’un patient mais d’une famille ou même d’un membre du staff Facteurs individuels du staff médical concerné santé générale (nutrition, diète, …) problème physique (vue, dyslexie, …) fatigue Facteurs psychologiques stress (distraction, préoccupation) problème santé mentale (dépression, …) perturbation mentale (maladie, drogues, alcool, douleur, …) motivation (faible satisfaction au travail, ennui, suffisance) facteurs cognitifs (déficit de l’attention, distraction, préoccupation, surcharge, …) IR IR ES IS Facteurs physiques IN A SE M Facteurs sociaux/domestiques Facteurs liés à la personnalité problèmes dans le mode de vie faible confiance en soi, trop sûr de lui comportement grégaire / interactif, réclusif goût du risque / peur du risque Attitude face à la tâche mauvaise perception de la situation erreur de jugement et/ou dans la prise de décision erreur dans le suivi ou respect de la procédure compétence insuffisante Facteurs liés au fonctionnement de l’équipe (team) Leadership Rôle des membres du team rôles clairement définis définition des rôles bien comprise bonne compréhension de part et d’autre Supervision IR ES IR IS leadership effectif sur le plan clinique leadership effectif sur le plan organisation compétence du leader définitions claires des responsabilités du leader le leader est respecté dans sa fonction SE M Consistance des tâches IN A disponibilité d’une aide par senior réponse du senior volonté du junior de demander de l’aide réponse du junior disponibilité du junior ouverture et encadrement d’un nouveau définition des tâches similaires entre les différentes personnes du staff définition des tâches similaires entre les mêmes grades dans le staff Réponse du staff aux incidents support par les pairs lors d’incidents support entre les différents composants du staff (médecin – infirmière par ex) Communication dans le staff entre les professions différentes au sein de la même profession entre junior et senior entre les différents étages entre le leader et les exécutants Facteurs liés à la communication ordres verbaux / non ambigus ton de la voix approprié à la situation utilisation correcte des mots faite à la bonne personne voies de communication correctes Communication écrite lecture facile données écrites gardées ensemble et accessibles si souhaité mémos disséminés à toute l’équipe adressée aux bonnes personnes IR langage corporel adapté A SE M IN Communication non verbale IR ES IS Communication verbale Facteurs liés à l’enseignement et à l’apprentissage connaissance adaptée habileté technique adéquate niveau d’expérience expérimenté dans la tâche testée et évaluée Supervision supervision adéquate mentorship adéquat Disponibilité/accessibilité IR ES IR IS Compétence SE M Formation adéquate IN A apprentissage de la tâche apprentissage à l’urgence travail en équipe apprentissage des gestes pratiques refresher course dans le contenu dans l’audience ciblée dans la façon d’enseigner dans le moment où elle est donnée Facteurs liés à l’environnement de travail système informatique système de commande support administratif Construction maintenance fonctionnalité (ergonomie) zone de travail adéquate perturbation par travaux en cours Environnement de travail nettoyage – entretien température – luminosité - bruits mobilité des patients dans le service et entre les étages manque de sécurité distraction (bruits, appels ++, …) environnement modifié et nouveau IR ES IR IS Facteurs administratifs ne fonctionne pas non fiable problème de maintenance ergonomie - sécurité adapté au nombre de patients adapté à la charge de travail leadership turn over du staff personnel intérimaire fatigue liée aux shifts horaires break durant les heures de travail impliqué dans des tâches non liées au travail normal repos et relaxation suffisant SE M Staffing IN A Equipement – appareillage Charge de travail – horaire Timing délais provoqués par un échec du système ou du design Facteurs liés aux tâches à accomplir Accès aux examens IS tests non réalisés difficiles à récupérer discordance dans les résultats A Disponibilité des résultats non existants revus et up to date disponibles pour le staff – accessibles non utilisés utilisation non exigée compréhensibles – adaptés clairs – sans ambiguïté – corrects simples suivis et respectés visent une cible adaptée IR IR ES Protocoles et procédures Guidelines Aide à la décision SE M IN non disponibles – non protocolés examen performant - fiable Tâche à accomplir disponibilité (interprétation ECG, fax, ) Internet non disponible disponibilité des données et antécédents du patient accès facile à l’information souhaitée accès au conseil d’un senior ou responsable les guidelines permettent d’accomplir la tâche correctement et dans un temps normal le staff est en accord avec la procédure Facteurs liés au matériel et à l’équipement / médicaments information correcte information réglementaire feedback approprié pas d’interférence Fonctionnement bon état de marche taille appropriée fiabilité mesures de sécurité efficaces programme de maintenance correct Localisation IR ES IR IS Connaissance Médicaments équipement familier standardisation manuels d’utilisation corrects erreur de stockage erreur de stérilisation périmés mauvaise identification SE M Utilisation IN A non disponible remis en bonne place dans un endroit approprié Facteurs liés à l’organisation et au management structure de la hiérarchie structure de contrôle niveaux de prise de décision modèle basé sur la clinique ou le management Culture de l’entreprise dynamique, tournée vers l’avenir, expérimentale, … centrée sur la sécurité avec évaluation extérieure focalisée sur l’équilibre financier sous-traitants maintien de l’équipement rôle des travaux en cours A SE M Culture de la sécurité IN Importance des risques extérieurs IR ES IR IS Structure de l’organisation balance efficacité / sécurité compliance aux règles de sécurité le leadership est un exemple culture d’ouverture Facteurs liés au contexte institutionnel SE M IN A IR ES IR contexte économique et de régulation des soins contraintes ministérielles et légales liens avec les autres institutions similaires IS Individuel Tâches Communication Team – facteurs sociaux IR ES IR IS Patient SE M IN A CDP Education Training Equipement Matériel Conditions de travail Organisation Structure Résumé des facteurs contributifs mis en évidence Facteurs positifs Facteurs négatifs Patient Individuel Individuel Tâches Tâches Communication Communication Team et social Team et social Matériel Education et apprentissage SE M Education et apprentissage IN A IR ES IR IS Patient Matériel Conditions de travail Conditions de travail Organisation et structure Organisation et structure 4. Etablir les recommandations et développer le plan d’action Moyens de mesurer l’efficacité Recommandations pour réduire les risques IS Action 1 : IR Action 2 : Action 5 : Action 6 : A SE M IN Action 4 : IR ES Action 3 : Quelques détails de l’analyse d’un cas vécu Les interviews et recueil de données ne sont pas repris. Le cas est quelque peu modifié par rapport à la réalité. Chronologie narrative du cas Date samedi matin 17/XX/20YY 09H20 IS 09H10 jeune patient de 17 ans admis aux urgences, adressé par le médecin traitant : « température – céphalées – légère raideur de nuque : exclure méningite » prise en charge par le nursing : prise paramètres – biologie. Patient afébrile après prise de dafalgan – pas de céphalées. L’infirmière note l’inquiétude de la famille et les plaintes inquiétantes du patient Examen médical par le médecin présent à la garde. Contact et communication difficiles avec le patient, assez revendicateur. Lors de l’examen clinique, pas de raideur de nuque notée, pas de température. IR 09H00 IR ES De 09H20 à 10H30 attente des résultats de biologie + thorax + scanner cérébral à blanc Vers 10H30 résultats disponibles : thorax et scanner sans particularité. Biologie : discret syndrome inflammatoire A à partir de 10H30 patient nerveux, attend impatiemment ses résultats et veut partir ; quasi en permanence sur le pas de la porte de la chambre d’examen. Attitude exaspérante pour le personnel qui a énormément de travail et ne peut le raisonner. Vu la charge de travail, la discussion des résultats est tardive. le médecin contacte l’interniste infectiologue de garde (présent sur place dans les étages). Il lui parle de 3 cas présents aux urgences mais pas de celui qui nous concerne. La réponse de l’infectiologue est téléphonique et il ne vient pas sur place. L’urgentiste responsable est présent dans le service, occupé à d’autres cas : il perçoit les discussions mais ne s’implique pas personnellement. 12H20 le patient est autorisé à regagner son domicile. Le diagnostic remis est « syndrome viral ». Traitement : antipyrétiques. Le patient au retour est à nouveau fébrile, ce que la maman signale au médecin. Aucune consigne n’est remise au patient, ni écrite ni verbale. Vers 21H00 le patient est ramené par ses parents, en ambulance. La fièvre ne tombe pas, il est comateux et la raideur de nuque est franche. Malgré une prise en charge rapide au SU et antibiothérapie d’emblée, le patient décède peu après aux soins intensifs. Diagnostic : méningite bactérienne. SE M IN À 12H00 Clinical Delivery Problem : retard dans le diagnostic de la méningite Conséquence grave : décès du jeune patient Résumé des facteurs contributifs mis en évidence Facteurs positifs Patient Patient d iagnostic déjà suggéré par le MT Individuel Attitude hautaine et revendicatrice Vient après prise d’antipyrétiques Pas de souhait d’hospitalisation Pathologie grave de présentation atypique Individuel reconnaît ultérieurement son erreur - Médecin trop sûr de lu i Ne pressent pas la nécessité d’hospitaliser ou de contacter le superviseur Co mpétence insuffisante Tâches - Communication - Team et social - - SE M Education et apprentissage - Conditions de travail Jeune médecin en début d’apprentissage Peu de connaissance des pièges de la maladie en question Supervision inadéquate Matériel Conditions de travail - Organisation et structure Craintes du nursing non transmises au docteur Pas d’appel au superviseur Infectiologue de garde présent mais ne se déplace pas dans le service Patient non supervisé par l’urgentiste présent sur place Définitions des rôles et tâches peu claires et surtout non efficaces IN - Matériel Co mmunicat ions tendues avec le patient Pas de recommandations à la sortie Pas de compte-rendu remis à la sortie Team et social - Education et apprentissage Pas de règles de prise en charge Pas de guidelines pour l’obtention d’un avis d’un senior face à un problème A Communication IS - Tâches IR - - IR ES - Facteurs négatifs Tâches trop nombreuses et lourdes pour le jeune médecin Manque de place dans le service, ce qui crée une pression pour « vider rap idement » Organisation et structure - Jeune médecin non co mpétent pour la fonction Fonctionnement ne répondant pas au prescrit légal Culture de l’entreprise non tournée vers la sécurité Individuel Tâches Mauvaise communication avec le patient Médecin trop sûr de lui Pas de règle de prise en charge Compétence insuffisante Pas de recommandations à la sortie Ne perçoit pas la gravité du cas Pathologie grave de présentation atypique Pas de guidelines pour l’appel du superviseur Implication insuffisante de l’infectiologue de garde Pas de connaissance des pièges de la maladie SE M Jeune médecin en début d’apprentissage IN A Ne perçoit pas la nécessité d’appeler le superviseur Pas d’appel au superviseur Supervision inadéquate de l’urgentiste senior IR ES Pas de souhait d’hospitalisation Mauvaise définition des rôles et des tâches IS Patient revendicateur Team – facteurs sociaux Communication IR Patient Tâches trop lourdes et trop nombreuses pour le jeune médecin Présence médicale ne répondant pas au prescrit légal Culture de l’entreprise non tournée vers la sécurité Service trop petit : pression pour vider et faire de la place Supervision inadéquate Education Training Contingences très strictes liées à la rentabilité Equipement Matériel Conditions de travail Organisation Structure Retard dans le diagnostic de la méningite Recommandations pour réduire les risques Responsabilité de la direction générale et de la direction médicale Action 1 : Respecter les recommandations légales : présence de médecins compétents et légalement reconnus pour la fonction Pouvoir disposer de médecins qui répondent aux normes légales Responsabilité du chef de service, contrôle par le directeur médical Action 2 : IS Implémentation de guidelines clairs et diffusés pour : - la prise en charge de pathologies graves - le recours au superviseur dans ces pathologies IR Farde des guidelines, avec diffusion, explication, contrôle d’application, réactualisation, … Responsabilité des chefs de service concernés, contrôle par le directeur médical IR ES Action 3 : Amélioration de la qualité de la supervision, de sa compétence et bonne définition des responsabilités Moyens de mesurer l’efficacité Règlement d’ordre intérieur de chaque service Responsabilité du chef de service, contrôle par le directeur médical A Action 4 : SE M Action 5 : IN Meilleure définition des rôles de chacun Réinsister sur la formation des intervenants de première ligne Action 6 : Meilleure adaptation aux besoins : - staff médical et infirmier en suffisance - infrastructure mieux adaptée aux besoins Règlement d’ordre intérieur au service des urgences Responsabilité des chefs de service concernés Voir le listing des staffs réalisés, la présence des médecins concernés, … insister également sur les techniques de contact avec les patients (communication !) Responsabilité de la direction générale - adapter le staffing amélioration architecturale et agrandissement du service IR ES IR IS La qualité nous concerne tous SE M IN A Merci de votre attention