1 - seminaires iris

IS
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
Analyse d’un événement
indésirable en soins de santé
Dr Jean-Marie Jacques
IS
Institut of medicine 1997
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
• To err is human – building a safer health
system
• 44000 à 98000 décès dans les hôpitaux
américains suite à des « adverse events »
évitables
• Un boeing 747 qui s’écrase chaque jour
La sécurité du patient : un
problème méconnu
IR
IS
• Evitables
SE
M
IN
A
IR
ES
• Evénements
indésirables par séjour
• USA
3%
• Australie
16 %
• UK
11 %
• Danemark
9%
• Canada
7,5 %
•
•
•
•
•
50 %
50 %
50 %
40 %
37 %
(1991)
(1995)
(2001)
(2001)
(2004)
Le caractère dangereux des soins
Dangereux
100 000
Contrôlé
Conduite
IR
IS
Soins
Extrêmement sûr
IR
ES
Vols
réguliers
IN
A
1 000
100
10
SE
M
Nb de décès par an
10 000
Alpinisme
Sauts à l’élastique
Industrie
chimique
Chemins de fer
européens
Vols
«charters»
Énergie
nucléaire
1
1
10
100
1000
10 000
100 000
Ratio interventions / décès
1 000 000 10 000 000
IS
Et quelles conséquences ?
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
• Australie : 18 000 décès évitables
• USA : entre 44 000 et 98 000 décès
• UK : 3ème cause de décès
IS
Si un patient est hospitalisé
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
• 5 – 10 % de survenue d’un événement
indésirable
• 5 – 10 % sont graves
• 50 % sont évitables
• Indépendant du motif d’hospitalisation !
• Parfois accidents à répétition !
IS
Patient Safety en Belgique
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
• KCE : 1500 décès évitables (pour des
raisons non liées au motif d’hospitalisation)
• 20 000 erreurs chaque année
• Depuis 2007, beaucoup d’hôpitaux sont
impliqués dans une campagne de sécurité
(183 hospitals /201) :
– Management du Patient safety
– Optimalisation des procédures
– Développement d’indicateurs
IR
ES
A
IN
SE
M
IR
IS
Et aux urgences ?
IR
ES
IR
IS
• CJEM septembre 2010
• 500 patients 2 hôpitaux tertiaires
• 8,5 % d’adverse events, 55,8 % évitables
SE
M
IN
A
– 42 % problème de gestion
– 30 % procédure – intervention
– 23,2 % diagnostic
• Problème mineur à grave
IS
Pourquoi ces erreurs ?
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
• Tous les hommes font des erreurs
• La médecine est complexe et incertaine
• Les soins de santé n’ont pas encore fait tous
les efforts nécessaires
IR
IR
ES
A
SE
M
IN
• “the ability to
make mistakes
allows human
beings to
function”
IS
Pourquoi ces erreurs ?
IS
Une erreur ??
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
• Une déviation non planifiée dans le système
opérationnel, qui produit un processus non
désiré ; si celui-ci n’est pas stoppé, c’est
l’accident
• Une erreur dans les processus de soins est
une erreur médicale
IN
A
IR
ES
IR
L’erreur humaine
La négligence
Le comportement à risque
La violation intentionnelle des procédures
SE
M
•
•
•
•
IS
L’erreur médicale
IN
A
IR
ES
IR
Les incidents
Les presque-accidents
Les événements sentinelles
Les accidents
SE
M
•
•
•
•
IS
Et si on parlait d’événement
indésirable
• « Care Delivery Problem »
IS
Comment interpréter ces erreurs ?
IR
• Comme une faillite individuelle
SE
M
IN
A
IR
ES
– Faute ou erreur médicale  punition, blâme
– Très rarement suite à une négligence ou à un
acte volontaire
– Ne permet pas de résoudre le problème
– Les docteurs vont cacher leurs erreurs
– Ceci peut également détruire le docteur
IS
Comment interpréter ces erreurs ?
IR
• Comme un échec du système
SE
M
IN
A
IR
ES
– La première cause n’est pas l’incompétence des
acteurs, mais la mauvaise qualité du système
médical
– C’est ce qui permettra de redéfinir le système et
de réduire l’erreur
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Building a safe healthcare
system (from James Reason)
IS
James Reason
IR
ES
IR
• L’erreur fait partie de la nature de l’homme
SE
M
IN
A
• On ne peut pas changer la nature de l’homme
• On peut changer les conditions dans
lesquelles l’homme travaille
IS
Vers une nouvelle culture de la
sécurité
A
IR
ES
IR
• Standardiser le soin pour éviter l’erreur
(protocoles – EBM – check list)
SE
M
IN
• Auditer l’organisation
(retour d’expérience – analyse des incidents)
• Superviser le système
(accréditation – certification)
IS
Vers une nouvelle culture de la
sécurité
A
IR
ES
IR
• Ouverture et transparence
• Pas une identification des coupables
–
–
–
–
SE
M
IN
• Système de rapportage
Non sanctionnant
Confidentiel
Indépendant
Analysé par des experts
IS
Vers une nouvelle culture de la sécurité
A
IR
ES
IR
• Les meilleurs systèmes de rapportage
détectent 10 à 15 % des incidents (potentiels)
SE
M
IN
• Analyse rapide avec feedback
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
L’erreur est une occasion unique
de réaliser une analyse
mais comment ????
IS
Root cause Analysis
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
• Que s’est-il passé ?
• Pourquoi cela est-il arrivé ?
• Que faire pour que cela n’arrive plus ?
• Pourquoi ? Pourquoi ?
Pourquoi ? Pourquoi ?
Pourquoi ?
Pourquoi ?
IR
ES
A
IN
SE
M
IR
IS
IS
Root cause Analysis
IR
ES
IR
•“Tout ce qui est arrivé, devait arriver.”
SE
M
IN
A
• Si vous trouvez la cause, alors vous trouvez
les solutions !
IR
ES
A
IN
SE
M
IR
IS
Unsafe
Act
Error-producing
conditions
Errors
IS
Influencing
Factors
Barrier/
Defence
IR
Institutional
& Strategic
Issues
IR
ES
Management Decisions
and Organisational
Processes
Violations
Latent
Failures
SE
M
IN
A
Violationproducing
conditions
Accident
Active
Failures
Latent failures in defences
Reason 1993
Contributory
Factors
IS
Unsafe Acts
Task
Working Conditions
IR
ES
Management Decisions
and Organisational
Processes
Care and
Barriers/
Service Delivery Controls/
Problems
Defences
IR
Organisational
and Corporate
Culture
Education & Training
Errors
Team & Social
Incident
IN
A
Equipment &
Resources
Organisational and
Strategic
Factors
SE
M
Communication
Individual
Patient
Error & Violation
Producing
Conditions
Violations
IS
Quel outil utiliser ?
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
• Un outil en français
• Un outil facile à utiliser
• Même par ceux qui ne sont pas spécialistes
en qualité
• Pour un petit ou un grand accident
• Les documents les plus guidants sont ceux
qui provoquent le moins d’erreur
IN
A
IR
ES
Identifier l’événement indésirable
Collecter les données
Déterminer la chronologie de l’incident
Identifier tous les problèmes survenus dans
les soins et identifier les facteurs contributifs
• Identifier les problèmes de sécurité
• Etablir les recommandations et développer le plan
d’action
SE
M
•
•
•
•
IR
IS
But du travail :
créer un outil adapté en six étapes
IS
Collecter les données
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
• Dossier médical, interview des personnes
concernées, documents (procédures, …),
évidences physiques, mesures prises,
informations, .. Avis du patient …
A
SE
M
IN
• Ligne du temps
IR
IR
ES
• Chronologie narrative
IS
Déterminer la chronologie de
l’incident
•
•
•
•
•
•
•
•
IS
Identifier les problèmes de soins
au patient
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
Retard ou erreur dans le diagnostic
Erreur de prescription médicamenteuse
Refus d’hospitalisation
Retard dans la réalisation d’un examen essentiel
Un problème dans un geste technique
Un traitement incorrect
Une surveillance insuffisante
Ne pas reconnaître les effets secondaires d’un
traitement
• ….
IN
A
IR
ES
IR
Facteurs liés au patient
Facteurs individuels liés au soignant
Facteurs liés au tâches
Facteurs liés à la communication
Facteurs liés à l’équipe
Facteurs liés à l’éducation et à l’apprentissage
Facteurs liés à l’équipement et aux ressources
Facteurs liés aux conditions de travail
Facteurs organisationnels et stratégiques
SE
M
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IS
Identifier les facteurs contributifs
Facteurs liés au patient impliqué





comorbidité existante
complexité de la maladie
évolutivité inhabituelle ou imprévisible
gravité de la situation
possibilité de traiter la maladie
Traitement

risques connus liés au traitement
Antécédents


médicaux
émotionnels et psychiatriques
Facteurs personnels



personnalité du patient
langue du patient
problème de compétence intellectuelle
pour comprendre
mode de vie du patient (alcool, tabac)
réseau de soutien externe
circonstances sociales et familiales
croyances religieuses
Facteurs psychologiques

IR
IR
ES
A

état physique (malnutrition, privation
de sommeil, …)
incapacité physique à prévenir l’accident





motivation à la participation
pas de compréhension de la situation
stress (pressions familiales, financières )
troubles mentaux existants
traumatisme



entre le patient et le staff médical
entre le patient et d’autres patients
interfamiliale (parents, enfants, fratrie, …)
SE
M
Facteurs physiques
IN




IS
Condition clinique
Relations interpersonnelles
NB : Il peut s’agir non d’un patient mais d’une famille ou même d’un membre du staff
Facteurs individuels du staff médical concerné



santé générale (nutrition, diète, …)
problème physique (vue, dyslexie, …)
fatigue
Facteurs psychologiques



stress (distraction, préoccupation)
problème santé mentale (dépression, …)
perturbation mentale (maladie, drogues,
alcool, douleur, …)
motivation (faible satisfaction au travail,
ennui, suffisance)
facteurs cognitifs (déficit de l’attention,
distraction, préoccupation,
surcharge, …)
IR
IR
ES

IS
Facteurs physiques
IN
A

SE
M
Facteurs sociaux/domestiques
Facteurs liés à la personnalité

problèmes dans le mode de vie


faible confiance en soi, trop sûr de lui
comportement grégaire / interactif,
réclusif
goût du risque / peur du risque

Attitude face à la tâche





mauvaise perception de la situation
erreur de jugement et/ou dans la prise de
décision
erreur dans le suivi ou respect de la
procédure
compétence insuffisante
Facteurs liés au fonctionnement de l’équipe (team)
Leadership




Rôle des membres du team



rôles clairement définis
définition des rôles bien comprise
bonne compréhension de part et d’autre
Supervision






IR
ES
IR
IS

leadership effectif sur le plan clinique
leadership effectif sur le plan organisation
compétence du leader
définitions claires des responsabilités du
leader
le leader est respecté dans sa fonction

SE
M
Consistance des tâches
IN
A
disponibilité d’une aide par senior
réponse du senior
volonté du junior de demander de l’aide
réponse du junior
disponibilité du junior
ouverture et encadrement d’un nouveau

définition des tâches similaires entre les
différentes personnes du staff
définition des tâches similaires entre les
mêmes grades dans le staff
Réponse du staff aux incidents


support par les pairs lors d’incidents
support entre les différents composants du
staff (médecin – infirmière par ex)
Communication dans le staff





entre les professions différentes
au sein de la même profession
entre junior et senior
entre les différents étages
entre le leader et les exécutants
Facteurs liés à la communication





ordres verbaux / non ambigus
ton de la voix approprié à la situation
utilisation correcte des mots
faite à la bonne personne
voies de communication correctes
Communication écrite


lecture facile
données écrites gardées ensemble et
accessibles si souhaité
mémos disséminés à toute l’équipe
adressée aux bonnes personnes
IR
langage corporel adapté
A

SE
M
IN
Communication non verbale
IR
ES


IS
Communication verbale
Facteurs liés à l’enseignement et à l’apprentissage





connaissance adaptée
habileté technique adéquate
niveau d’expérience
expérimenté dans la tâche
testée et évaluée
Supervision


supervision adéquate
mentorship adéquat
Disponibilité/accessibilité





IR
ES
IR
IS
Compétence




SE
M
Formation adéquate
IN
A
apprentissage de la tâche
apprentissage à l’urgence
travail en équipe
apprentissage des gestes pratiques
refresher course
dans le contenu
dans l’audience ciblée
dans la façon d’enseigner
dans le moment où elle est donnée
Facteurs liés à l’environnement de travail



système informatique
système de commande
support administratif
Construction




maintenance
fonctionnalité (ergonomie)
zone de travail adéquate
perturbation par travaux en cours
Environnement de travail
 nettoyage – entretien
 température – luminosité - bruits
 mobilité des patients dans le
service et entre les étages
 manque de sécurité
 distraction (bruits, appels ++, …)
 environnement modifié et nouveau
IR
ES
IR
IS
Facteurs administratifs




ne fonctionne pas
non fiable
problème de maintenance
ergonomie - sécurité





adapté au nombre de patients
adapté à la charge de travail
leadership
turn over du staff
personnel intérimaire



fatigue liée aux shifts horaires
break durant les heures de travail
impliqué dans des tâches non liées
au travail normal
repos et relaxation suffisant
SE
M
Staffing
IN
A
Equipement – appareillage
Charge de travail – horaire

Timing

délais provoqués par un échec du
système ou du design
Facteurs liés aux tâches à accomplir





Accès aux examens


IS
tests non réalisés
difficiles à récupérer
discordance dans les résultats
A
Disponibilité des résultats
non existants
revus et up to date
disponibles pour le staff – accessibles
non utilisés
utilisation non exigée
compréhensibles – adaptés
clairs – sans ambiguïté – corrects simples
suivis et respectés
visent une cible adaptée
IR







IR
ES
Protocoles et procédures
Guidelines
Aide à la décision
SE
M
IN
non disponibles – non protocolés
examen performant - fiable





Tâche à accomplir


disponibilité (interprétation ECG, fax, )
Internet non disponible
disponibilité des données et antécédents
du patient
accès facile à l’information souhaitée
accès au conseil d’un senior ou
responsable
les guidelines permettent d’accomplir la
tâche correctement et dans un
temps normal
le staff est en accord avec la procédure
Facteurs liés au matériel et à l’équipement / médicaments




information correcte
information réglementaire
feedback approprié
pas d’interférence
Fonctionnement





bon état de marche
taille appropriée
fiabilité
mesures de sécurité efficaces
programme de maintenance correct
Localisation



IR
ES
IR
IS
Connaissance
Médicaments



équipement familier
standardisation
manuels d’utilisation corrects




erreur de stockage
erreur de stérilisation
périmés
mauvaise identification
SE
M
Utilisation
IN
A
non disponible
remis en bonne place
dans un endroit approprié
Facteurs liés à l’organisation et au management




structure de la hiérarchie
structure de contrôle
niveaux de prise de décision
modèle basé sur la clinique ou le
management
Culture de l’entreprise

dynamique, tournée vers l’avenir,
expérimentale, …
centrée sur la sécurité
avec évaluation extérieure
focalisée sur l’équilibre financier
sous-traitants
maintien de l’équipement
rôle des travaux en cours
A




SE
M
Culture de la sécurité



IN
Importance des risques extérieurs
IR
ES



IR
IS
Structure de l’organisation
balance efficacité / sécurité
compliance aux règles de sécurité
le leadership est un exemple
culture d’ouverture
Facteurs liés au contexte institutionnel
SE
M
IN
A
IR
ES
IR


contexte économique et de régulation des
soins
contraintes ministérielles et légales
liens avec les autres institutions similaires
IS

Individuel
Tâches
Communication
Team – facteurs
sociaux
IR
ES
IR
IS
Patient
SE
M
IN
A
CDP
Education
Training
Equipement
Matériel
Conditions
de travail
Organisation
Structure
Résumé des facteurs contributifs mis en évidence
Facteurs positifs
Facteurs négatifs
Patient
Individuel
Individuel
Tâches
Tâches
Communication
Communication
Team et social
Team et social
Matériel
Education et apprentissage
SE
M
Education et apprentissage
IN
A
IR
ES
IR
IS
Patient
Matériel
Conditions de travail
Conditions de travail
Organisation et structure
Organisation et structure
4.
Etablir les recommandations et développer le plan d’action
Moyens de mesurer l’efficacité
Recommandations pour réduire les risques
IS
Action 1 :
IR
Action 2 :
Action 5 :
Action 6 :
A
SE
M
IN
Action 4 :
IR
ES
Action 3 :
Quelques détails de l’analyse d’un cas vécu
Les interviews et recueil de données ne sont pas repris. Le cas est quelque peu modifié par rapport à la réalité.
Chronologie narrative du cas
Date samedi matin 17/XX/20YY
 09H20
IS
 09H10
jeune patient de 17 ans admis aux urgences, adressé par le médecin traitant : « température – céphalées –
légère raideur de nuque : exclure méningite »
prise en charge par le nursing : prise paramètres – biologie. Patient afébrile après prise de dafalgan – pas
de céphalées. L’infirmière note l’inquiétude de la famille et les plaintes inquiétantes du patient
Examen médical par le médecin présent à la garde. Contact et communication difficiles avec le patient,
assez revendicateur. Lors de l’examen clinique, pas de raideur de nuque notée, pas de température.
IR
 09H00
IR
ES
 De 09H20 à 10H30 attente des résultats de biologie + thorax + scanner cérébral à blanc
 Vers 10H30
résultats disponibles : thorax et scanner sans particularité. Biologie : discret syndrome inflammatoire
A
 à partir de 10H30 patient nerveux, attend impatiemment ses résultats et veut partir ; quasi en permanence sur le pas de la
porte de la chambre d’examen. Attitude exaspérante pour le personnel qui a énormément de travail et ne
peut le raisonner. Vu la charge de travail, la discussion des résultats est tardive.
le médecin contacte l’interniste infectiologue de garde (présent sur place dans les étages). Il lui parle de
3 cas présents aux urgences mais pas de celui qui nous concerne. La réponse de l’infectiologue est
téléphonique et il ne vient pas sur place. L’urgentiste responsable est présent dans le service, occupé à
d’autres cas : il perçoit les discussions mais ne s’implique pas personnellement.
 12H20
le patient est autorisé à regagner son domicile. Le diagnostic remis est « syndrome viral ». Traitement :
antipyrétiques. Le patient au retour est à nouveau fébrile, ce que la maman signale au médecin. Aucune
consigne n’est remise au patient, ni écrite ni verbale.
 Vers 21H00
le patient est ramené par ses parents, en ambulance. La fièvre ne tombe pas, il est comateux et la raideur
de nuque est franche. Malgré une prise en charge rapide au SU et antibiothérapie d’emblée, le patient
décède peu après aux soins intensifs. Diagnostic : méningite bactérienne.
SE
M
IN
 À 12H00
Clinical Delivery Problem : retard dans le diagnostic de la méningite
Conséquence grave : décès du jeune patient
Résumé des facteurs contributifs mis en évidence
Facteurs positifs
Patient
Patient
d iagnostic déjà suggéré par le MT
Individuel
Attitude hautaine et revendicatrice
Vient après prise d’antipyrétiques
Pas de souhait d’hospitalisation
Pathologie grave de présentation atypique
Individuel
reconnaît ultérieurement son erreur
-
Médecin trop sûr de lu i
Ne pressent pas la nécessité d’hospitaliser
ou de contacter le superviseur
Co mpétence insuffisante
Tâches
-
Communication
-
Team et social
-
-
SE
M
Education et apprentissage
-
Conditions de travail
Jeune médecin en début d’apprentissage
Peu de connaissance des pièges de la
maladie en question
Supervision inadéquate
Matériel
Conditions de travail
-
Organisation et structure
Craintes du nursing non transmises au
docteur
Pas d’appel au superviseur
Infectiologue de garde présent mais ne se
déplace pas dans le service
Patient non supervisé par l’urgentiste
présent sur place
Définitions des rôles et tâches peu claires et
surtout non efficaces
IN
-
Matériel
Co mmunicat ions tendues avec le patient
Pas de recommandations à la sortie
Pas de compte-rendu remis à la sortie
Team et social
-
Education et apprentissage
Pas de règles de prise en charge
Pas de guidelines pour l’obtention d’un avis
d’un senior face à un problème
A
Communication
IS
-
Tâches
IR
-
-
IR
ES
-
Facteurs négatifs
Tâches trop nombreuses et lourdes pour le
jeune médecin
Manque de place dans le service, ce qui crée
une pression pour « vider rap idement »
Organisation et structure
-
Jeune médecin non co mpétent pour la
fonction
Fonctionnement ne répondant pas au prescrit
légal
Culture de l’entreprise non tournée vers la
sécurité
Individuel
Tâches
Mauvaise communication
avec le patient
Médecin trop
sûr de lui
Pas de règle de
prise en charge
Compétence
insuffisante
Pas de recommandations
à la sortie
Ne perçoit pas la
gravité du cas
Pathologie grave de
présentation atypique
Pas de guidelines
pour l’appel du
superviseur
Implication insuffisante
de l’infectiologue de
garde
Pas de connaissance
des pièges de la
maladie
SE
M
Jeune médecin en début
d’apprentissage
IN
A
Ne perçoit pas la
nécessité d’appeler le
superviseur
Pas d’appel au
superviseur
Supervision inadéquate de
l’urgentiste senior
IR
ES
Pas de souhait
d’hospitalisation
Mauvaise définition
des rôles et des tâches
IS
Patient revendicateur
Team – facteurs
sociaux
Communication
IR
Patient
Tâches trop lourdes et
trop nombreuses pour le
jeune médecin
Présence médicale ne
répondant pas au prescrit
légal
Culture de l’entreprise non
tournée vers la sécurité
Service trop petit :
pression pour vider et
faire de la place
Supervision
inadéquate
Education
Training
Contingences très strictes
liées à la rentabilité
Equipement
Matériel
Conditions
de travail
Organisation
Structure
Retard
dans le
diagnostic
de la
méningite
Recommandations pour réduire les
risques
Responsabilité de la direction
générale et de la direction
médicale
Action 1 :
Respecter les recommandations légales : présence de
médecins compétents et légalement reconnus pour la
fonction
Pouvoir disposer de médecins qui
répondent aux normes légales
Responsabilité du chef de service,
contrôle par le directeur médical
Action 2 :
IS
Implémentation de guidelines clairs et diffusés pour :
- la prise en charge de pathologies graves
- le recours au superviseur dans ces pathologies
IR
Farde des guidelines, avec
diffusion, explication, contrôle
d’application, réactualisation, …
Responsabilité des chefs de
service concernés, contrôle par le
directeur médical
IR
ES
Action 3 :
Amélioration de la qualité de la supervision, de sa
compétence et bonne définition des responsabilités
Moyens de mesurer
l’efficacité
Règlement d’ordre intérieur de
chaque service
Responsabilité du chef de service,
contrôle par le directeur médical
A
Action 4 :
SE
M
Action 5 :
IN
Meilleure définition des rôles de chacun
Réinsister sur la formation des intervenants de première
ligne
Action 6 :
Meilleure adaptation aux besoins :
- staff médical et infirmier en suffisance
- infrastructure mieux adaptée aux besoins
Règlement d’ordre intérieur au
service des urgences
Responsabilité des chefs de
service concernés
Voir le listing des staffs réalisés, la
présence des médecins
concernés,
… insister également sur les
techniques de contact avec les
patients (communication !)
Responsabilité de la direction
générale
-
adapter le staffing
amélioration architecturale et
agrandissement du service
IR
ES
IR
IS
La qualité nous concerne tous
SE
M
IN
A
Merci de votre attention