Analyse d’un événement
indésirable en soins de santé
Dr Jean-Marie Jacques
SEMINAIRES IRIS
Institut of medicine 1997
To err is human building a safer health
system
44000 à 98000 décès dans les hôpitaux
américains suite à des « adverse events »
évitables
Un boeing 747 qui s’écrase chaque jour
SEMINAIRES IRIS
La sécurité du patient : un
problème méconnu
Evénements
indésirables par séjour
USA 3 %
Australie 16 %
UK 11 %
Danemark 9 %
Canada 7,5 %
Evitables
50 % (1991)
50 % (1995)
50 % (2001)
40 % (2001)
37 % (2004)
SEMINAIRES IRIS
Le caractère dangereux des soins
1 10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000
1
100
1 000
10 000
100 000
Ratio interventions / décès
Nb de décès par an
Dangereux Contrôlé Extrêmement sûr
Soins
Alpinisme
Sauts à l’élastique
Conduite
Vols
«charters»
Industrie
chimique
Énergie
nucléaire
Chemins de fer
européens
Vols
réguliers
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SEMINAIRES IRIS
Et quelles conséquences ?
Australie : 18 000 décès évitables
USA : entre 44 000 et 98 000 décès
UK : 3ème cause de décès
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