Chapitre 16

Guide pratique de l’échographie obstétricale et gynécologique
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Chapitre 16
Échographie du 1
er trimestre
Face à la dérive de la multiplication des écho-
graphies au 1
er trimestre, il convient de rappeler que
pour une grossesse normale, en l'absence d'anté-
cédent particulier, une seule est suffisante aux
environs de 12 à 13 semaines d'aménorrhée (SA).
Avant 11 SA, une échographie peut être effectuée
en cas de douleurs, de métrorragies ou d'antécé-
dent de grossesse extra-utérine.
Pour les patientes qui ne souhaitent pas être
confrontées au dépistage de la trisomie 21 par la
mesure de la clarté nucale, une première écho-
graphie vers 15 SA peut être envisagée.
Échographie du 1
er trimestre
précoce avant 11 SA
Ses indications sont précises : antécédents patho-
logiques, métrorragies ou douleurs.
Par voie abdominale et, si besoin, par voie vagi-
nale, elle explore la cavité utérine à la recherche du
sac gestationnel et de l'embryon puis les annexes
pour rechercher une masse latéro-utérine.
Aspect normal
Le sac gestationnel est visible dès 1 000 ou 1 500
unités de bêta-hCG, c'est-à-dire à 5 SA. Il est
positionné dans l'endomètre sous la forme d'une
cocarde à périphérie hyperéchogène avec un
centre anéchogène. En l'absence d'embryon, la
certitude que l'image observée est bien un sac ges-
tationnel nécessite la visualisation de la vésicule
vitelline ( figure16.1 ).
À 6 SA, l’ embryon est visible. Il a une activité car-
diaque. La visualisation directe de l'activité cardiaque
ne rend pas utile le recours au Doppler pulsé, celui-ci
pouvant provoquer localement une élévation de
température, son utilisation doit être restreinte. Le
sac, lui, mesure 10 mm de diamètre environ.
Il faut attendre 7 SA par voie vaginale pour être
sûr du nombre d'embryons dans la cavité utérine
( vidéo 16.1 ). L'embryon a alors une longueur
cranio- caudale (LCC) de 10 mm. La datation de la
grossesse par la mesure de la LCC entre 7 et 11 SA
est la technique présentant la meilleure fiabilité
( figures16.2 à 16.5 ) ( vidéo 16.2 ) .
La qualité du myomètre doit être évaluée, avec
recherche de fibromes. C'est aussi à cette période
qu'on peut évoquer une malformation utérine. Au
niveau des annexes, les deux ovaires sont visualisés,
permettant de rechercher le corps jaune ou des
kystes associés. En l'absence de visualisation de sac
intra-utérin, il faut minutieusement rechercher une
grossesse extra-utérine, par voie vaginale, en s'ai-
dant d'une main abdominale pour approcher les
annexes de la sonde vaginale (voir chapitre 33 ,
Échographie gynécologique pelvienne).
Figure16.1 . Grossesse intra-utérine à 5 SA ( ). Utérus
( ) par voie vaginale.
0001569799.INDD 990001569799.INDD 99 9/5/2012 4:34:51 PM9/5/2012 4:34:51 PM

100 Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique
La fausse couche
Le diagnostic de fausse couche ou grossesse arrê-
tée ne se fait que dans deux conditions :
• 1/ un embryon est bien visible de plus de
10mm sans activité cardiaque ;
• 2/ deux échographies pelviennes avec au moins
5 jours d'intervalle montrent une absence de
croissance du sac gestationnel.
Ce contrôle est nécessaire à la certitude diagnos-
tique. Elle permet aussi de donner le temps à la
patiente de se préparer à l'éventualité d'une fausse
couche, qui peut survenir naturellement dans l'in-
tervalle. De plus, il n'y a aucun caractère d'ur-
gence à poser un diagnostic de grossesse arrêtée ;
il convient de savoir entourer une patiente psycho-
logiquement dans ces circonstances.
Le diagnostic d’ « œuf clair », c'est-à-dire la pré-
sence d'un sac gestationnel sans embryon ni vési-
cule vitelline, est difficile. Quelle que soit sa taille,
un contrôle est préférable car il n'existe pas de
seuil de mesure du sac sans embryon permettant
d'affirmer la fausse couche de façon certaine : 20,
25 ou 30 mm. Le diagnostic se fait sur l'absence
d'évolutivité ( figure16.6 ).
W
E
Figure16.2 . Embryon (E) et vésicule vitelline (vv) à 7 SA.
Figure16.3 . Grossesse à 6 SA. Mesure embryonnaire.
Figure16.4 . Grossesse à 7 SA.
E
Figure16.5 . Coelome externe à 8 SA ( ). Vésicule vitel-
line ( ). E : embryon.
0001569799.INDD 1000001569799.INDD 100 9/5/2012 4:34:53 PM9/5/2012 4:34:53 PM

Chapitre 16. Échographie du 1er trimestre 101
Échographie de dépistage
àpartir de 11 SA
Cette échographie du 1
er trimestre de la grossesse
a pour objectifs de :
• compter le nombre d'embryons ;
• localiser l'embryon ;
• en évaluer la vitalité ;
• faire une biométrie permettant de préciser la
date théorique de début de grossesse (voir le
chapitre 9 ) ;
• rechercher la présence d'une cloison : le signe
du lambda en cas de grossesse multiple (voir le
chapitre 28 ) ;
• effectuer un examen morphologique de
l'embryon ;
• à la demande de la patiente : mesurer la clarté
nucale ;
• étudier les annexes maternelles.
Annexes maternelles
La recherche d'un kyste de l'ovaire est systéma-
tique. (Pour les kystes organiques, se reporter au
chapitre 33 .)
Les kystes fonctionnels sont fréquents. Ils sont
anéchogènes, uniloculaires, à paroi fine ; ils
régressent à la fin du 1
er trimestre de la grossesse.
S'ils persistent avec une taille supérieure à 5 cm, il
est préférable de les ponctionner pour éviter la
torsion de l'annexe.
Toute patiente présentant un kyste ovarien associé
à une douleur aiguë nécessitant l'injection de
morphine doit être considérée a priori comme à
risque de torsion annexielle , véritable urgence
chirurgicale.
Dans le cadre d'une assistance médicale à la procréa-
tion (AMP), en cas d'hyperstimulation ovarienne, il
convient d'apprécier l'importance de l'épanche-
ment, de mesurer la taille totale des ovaires et de
rechercher une grossesse extra-utérine associée.
Morphologie
Dans le cadre de l'échographie
dedépistage du 1
er trimestre
L'échographie du 1
er trimestre se fait de façon habi-
tuelle par voie abdominale. L'examen morpholo-
gique n'en est pas moins complet même si la voie
vaginale permet l'utilisation de fréquences bien
plus élevées avec une meilleure capacité pour déce-
ler certaines anomalies. Cette dernière méthode
doit donc être privilégiée dans les examens dits de
référence et selon la position de l'embryon.
Dans le cadre du dépistage, l'examen morpho-
logique doit suivre les recommandations du
Comité Technique de l'Échographie (CTE) : il se
résume au contour de la boîte crânienne, à la
présence intègre de la ligne médiane, à la caracté-
risation de la paroi abdominale antérieure, et au
compte des trois segments pour chaque membre
( figure16.7 ).
Ainsi, les anencéphalies, les encéphalocèles d'un
certain volume et l'holoprosencéphalie alobaire
peuvent-elles être détectées.
Dans le cas de l’ anencéphalie , la boîte crânienne
est absente ; il n'existe pas de ligne médiane ni de
plexus choroïde. Au-dessus de la base du crâne, les
tissus forment une masse hétérogène ayant un
aspect de « bonnet phrygien » ( figure16.8A , B ),
( vidéos 16.3 , 16.4 et 16.5 ).
Figure16.6 . Fausse couche macrokystique.
0001569799.INDD 1010001569799.INDD 101 9/5/2012 4:34:56 PM9/5/2012 4:34:56 PM

102 Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique
En cas d' holoprosencéphalie alobaire , les plexus
choroïdes sont fusionnés en avant avec absence de
ligne médiane donnant l'aspect d'un ventricule
unique ( figure16.9 ), ( vidéo 16.6 ).
Les anomalies de paroi abdominale à type de
laparoschisis et d'omphalocèle sont reconnais-
sables. Parfois, le défect pariétal est plus vaste :
une coelosomie peut être détectée.
Dans le laparoschisis , les anses digestives forment
une pelote à droite de l'insertion du cordon ombi-
lical dans l'abdomen ; ces anses sont finement
échogènes et flottent librement dans le liquide
amniotique ( figure16.10 ), ( vidéos 16.7 et 16.8 ).
Dans l' omphalocèle ( figures16.11 et 16.12 ), le
cordon ombilical est issu de la masse kystique en
Figure16.7 . Mesure du diamètre bipariétal à 12 SA.
Figure16.8 . A, B. Exencéphalie ( ) avec la reconstruction 3D. Globe oculaire ( ). Elle évolue vers une anencéphalie.
A
bas
gche
haut
dte
Figure16.9 . Holoproencéphalie à 12 SA. Le plexus choroïde
est unique ( ). Coupe dans un plan frontal.
Figure16.10 . Laparoschisis détecté à 12 SA. L'aspect est
polylobé ( ).
0001569799.INDD 1020001569799.INDD 102 9/5/2012 4:34:56 PM9/5/2012 4:34:56 PM

Chapitre 16. Échographie du 1er trimestre 103
avant de l'abdomen. Cette masse contient de façon
variable les anses digestives, un segment hépatique
et parfois l'estomac. La membrane qui forme le sac
hernié est bien visible en haut de l'image, là où elle
est perpendiculaire aux ultrasons. Les organes her-
niés sont donc contenus dans un sac dont la paroi
est lisse contrairement au laparoschisis où l'aspect
des anses libres flottantes est polycyclique , c'est-à-
dire formant échographiquement plusieurs cercles
confluents.
La hernie ombilicale physiologique est le dia-
gnostic différentiel de l'omphalocèle surtout si
l'examen est fait juste à 11 SA. Elle régresse spon-
tanément avant 13 SA ( figure16.13 ).
Le dépistage des amputations transversales d'un ou
de plusieurs segments de membres est possible.
L'examen morphologique peut donc s'arrêter là.
Dans la pratique courante, il est peut-être souhai-
table de compléter cet examen morphologique
par la recherche :
• des deux cavités orbitaires et des deux bour-
geons auriculaires ;
• d'une échogénicité relative différente entre le
poumon, le foie et les intestins sur une coupe
longitudinale ;
• de l'estomac très souvent visible ;
• de la vessie qui n'est pas toujours visualisée ;
• des quatre cavités cardiaques ; ce qui est parfois
possible sur l'examen dynamique en mode B.
La visualisation de ces différents éléments peut
être indiquée dans le compte rendu. S'ils ne sont
pas mis en évidence, leur recherche est reportée au
2
e trimestre de la grossesse.
L'échographie de référence
du 1
er trimestre
Par voie vaginale, dans le cadre d'une échographie
de référence, les points précédents doivent être
caractérisés. L'examen est complété par l'intégrité
du diencéphale et de la fosse postérieure, l'intégrité
du rachis lombo-sacré (même s'il est très difficile
d'éliminer complètement un petit spina), l'équi-
Figure16.11 . Omphalocèle à 12 SA par voie abdominale.
Le sac est bien limité.
Figure 16.12 . Omphalocèle à 14 SA, coupe sagittale. Le
Doppler couleur montre le cordon ombilical.
Figure16.13 . Hernie physiologique ( ) dans le cordon
( ), sur une coupe sagittale à 11 SA.
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