La rééducation de la maladie de Parkinson - chu

Parmi les multiples exemples pouvant illustrer la relation collaborative
de l'examen clinique et de la lecture l'imagerie, on peut citer la réédu-
cation des lésions du LCA. La mesure radiologique d'une pente tibiale
supérieure à la norme, est un facteur prédisposant à la tension du néo-
ligament suite à une ligamentoplastie. La mesure de la pente tibiale
(Fig. 2) est représentée par l'angle complémentaire du plateau tibial
médial et de l'axe diaphysaire du tibia (normalement de 108). Elle
renseigne sur le contexte morphologique osseux avec la prédisposi-
tion ou non au glissement postérieur des condyles sur les plateaux
tibiaux (tiroir antérieur) en chaîne cinétique fermée (CCF).
D'autre part l'état des formations capsulo-ligamentaires postéro-
médiales et du segment postérieur du ménisque médial conditionne
la stabilité du compartiment médial du genou, déterminant dans la
stabilité globale du genou. La déstabilisation de ce compartiment
nécessite une attention particulière pour la rééducation musculaire
intensive du semi-membraneux et des muscles de la patte d'oie.
L'examen clinique en tiroir antérieur du genou fléchi associé à une
rotation externe du segment jambier, permet de tester le degré d'intég-
rité ou de laxité des formations capsulo-ligamentaires postéro-
médiales. L'état du segment postérieur du ménisque médial, peu
traductible par l'examen clinique, sera précisé par l'IRM et/ou le
compte-rendu opératoire si une ligamentoplastie est pratiquée.
L'association d'une pente tibiale exagérée avec la détente des élé-
ments capsulo-ligamentairespostéro-médiaux et la lésion ou ménisec-
tomie du segment postérieur du ménisque médial, fait partie de
l'investigation clinique et radiologique en kinésithérapie. Une telle
association nécessite alors la plus grande réserve quant à l'utilisation
des exercices monopodaux en CCF lors des premières semaines
derééducation. Cette pratique favorisant la déformation plastique du
néo-ligament facteur d'une micro-laxité du genou, générant à long
terme une usure ménisco-cartilagineuse accélérée.
Ainsi la complémentarité de l'examen clinique et de l'imagerie apporte
des éléments décisionnels pour les choix que peut effectuer le kinési-
thérapeute afin d'optimiser la rééducation et le devenir à long terme du
genou.
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.02.013
C13
La rééducation de la maladie de Parkinson :
actualités
Jean-Pierre Bleton
Paris, France
Adresse e-mail : [email protected]
Mots clés : Évaluation ; Kinésithérapie ; Parkinson
La rééducation occupe une place majeure dans le traitement de la
maladie de Parkinson (MP). Le livre blanc édité par l'Association
France Parkinson en 2010 montre que 75 % des patients ont recours
à la kinésithérapie en complément du traitement médical. Malgré un
consensus fort sur l'intérêt de la rééducation, les essais cliniques
contrôlés cherchant à en valider l'efficacité sont encore peu nombreux
(Fig. 1). Des progrès certains ont été réalisés dans ce domaine. Si en
2001 Deane et al. [1] dans une revue systématique pouvait écrire :
L'efficacité de la rééducation standard doit être dans un premier temps,
démontrée avant d'examiner les variations liées aux différentes métho-
des, Tomlinson et al. [2] ont depuis montré une amélioration signifi-
cative de la MP par la physiothérapie comparée à l'absence
d'intervention. Les paramètres de marche, d'équilibre, de motricité
et d'incapacité fonctionnelle sont plus particulièrement modifiés sous
l'effet de la rééducation.
La MP présente une symptomatologie composée de troubles moteurs
et non moteurs, qui s'enrichit au cours de l'évolution. Par essence, la
kinésithérapie porte plus particulièrement sur le traitement de la
Figure 2. Mesure de la pente tibiale (en jaune) : angle
complémentaire à l'angle d'inclinaison du plateau tibial (trait rouge)
et de la perpendiculaire à l'axe de la diaphyse tibiale (trait bleu).
Figure 1. Jean-Pierre Bleton, masseur-kinésithérapeute, doctorant:
Inserm UMR S 894, centre psychiatrie neurosciences (CPN), centre
hospitalier Sainte-Anne (Paris) ; école doctorale des sciences du
mouvement humain, faculté des sciences du sport, université Aix-
Marseille (AMU) ; fondation Rothschild, unité James-Parkinson,
service de neurologie.
Congrès
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symptomatologie motrice. Elle est conditionnée par le stade évolutif et
l'efficacité des traitements médicaux. Il est actuellement largement
accepté de la commencer tôt, dès le stade initial de la maladie, afinde
ne pas cumuler troubles moteurs en rapport avec la MP et effets
délétères de la sédentarité. L'exercice physique est désormais consi-
déré comme une véritable thérapie au même titre que le traitement
médical. Certaines études ont même cherché à évaluer le potentiel
neuroprotecteur de l'exercice physique [3]. Cependant, l'effet préventif
et de décélération dans le développement de la MP par la pratique
régulière d'exercices physiques reste à démontrer. Il apparaît égale-
ment que les personnes atteintes de MP tirent les mêmes bénéfices de
l'activité physique que les personnes saines à condition d'en adapter
les modalités et l'intensité. Les programmes d'exercices sont cons-
truits pour maintenir les aptitudes physiques que la MP tend à réduire
comme l'adaptation à l'effort, la souplesse, l'amplitude des mouve-
ments ou le déroulement temporel du geste. Ils s'ouvrent à des tech-
niques rééducatives ou des activités ludiques comme le chant
(importance du souffle), le rythme qui agit comme un stimulant pour
réaliser les actions conscientes, la vitesse d'exécution (mouvements
forcés en vitesse sur cycle-ergomètre et/ou tapis roulant) [4] ou le
renforcement musculaire, en particulier au niveau de la musculature
axiale [5]. Il a été montré que l'exercice physique peut être pratiqué
sans risque de modifier la pharmacocinétique des traitements par
levodopa [6]. Aussi voit-on se développer, avec l'avis favorable du
monde médical, nombre d'activités physiques dont certaines ont
démontré leur efficacité comme le tango argentin [7].
À la phase de maladie installée, la MP se caractérise par des fluctua-
tions motrices (effet On–Off), des blocages (freezing), des mouvements
anormaux. Les personnes atteintes de MP se plaignent le plus souvent
de troubles de la marche et de l'équilibre, de lenteur, de troubles de
l'écriture, de fatigue [8]. L'évolution de la MP et ses présentations
cliniques contraignent le kinésithérapeute à s'interroger sur les moda-
lités de la rééducation : le choix des techniques (rééducation en tâches
orientées), l'horaire des séances (rééducation en phases On ou Off),
rééducation individuelle ou en groupe, rééducation au long cours ou
rééducation par stages intensifs entrecoupés de périodes d'auto-réédu-
cation [9].
À ce stade, certains des symptômes paraissent ne pas répondre au
traitement médical. C'est en particulier le cas des signes axiaux, ainsi
nommés car ils touchent l'axe médian du corps. Ils apparaissent
souvent après dix ans d'évolution et sont dus à l'aggravation de lésions
cérébrales non-dopaminergiques donc peu dopa-sensibles [10]. Les
signes axiaux représentent l'essentiel du traitement de kinésithérapie.
Leur degré de sévérité est évalué par 6 des items de l'UPDRS moteur.
L'item 18 (parole), l'item 22 (rigidité), l'item 27 (se lever d'une chaise)
qui explore la motricité globale et fonctionnelle, l'item 28 (posture),
l'item 29 (stabilité posturale), l'item 30 (démarche).
Les principes de la rééducation de la parole par la méthode LSVT
®
(Lee Silverman Voice treatment) ont été appliqués avec succès à la
motricité : rééducation Big and Loud Therapy program [11]. La rigidité
longtemps combattue par des exercices d'assouplissement est désor-
mais traitée par des programmes de renforcement musculaire de type
aérobie contre résistance (avec haltères) [12]. Les troubles de la motri-
cité complexe et globale comme se lever d'une chaise oufaire demi-tour,
mettent en évidence une pathologie des fonctions exécutives. Leur
rééducation fait appel à la dissociation séquentielle du mouvement
complexe et à la représentation imagée du mouvement [13]. Les défor-
mations axiales sont parfois très sévères (camptocormie, syndrome de
la Tour de Pise). Les mécanismes en cause sont encore mal connus. Ils
sont probablement en lien avec un déficit de la musculature paraverté-
brale avec ou non une composante dystonique et probablement un
défaut d'intégration des informations proprioceptives. La rééducation
pratiquée sous la forme de stages intensifs de récupération de l'équilibre
a permis de montrer que les personnes atteintes de MP sont capables
d'apprentissage moteur [14]. Les troubles de la marche sont le miroir de
la symptomatologie motrice. Leur rééducation est :
–d'une part, qualitative, mobilisant l'attention du patient sur des
aspects spécifiques de sa démarche et utilisant des moyens de
contrôles comme l'indiçage sonore et/ou visuel ;
–d'autre part, quantitative : l'enchaînement répété des pas sur tapis
roulant apporte non seulement une amélioration des qualités d'endu-
rance mais également de la régularité de l'allure et de la longueur de
l'enjambée.
La période du déclin est annoncée par les chutes. La personne
souffrant de MP perd son autonomie. La symptomatologie est non
seulement marquée par l'accentuation des signes axiaux, des troubles
de la marche, de l'équilibre, mais également par la fréquence des
signes non moteurs : douleurs, troubles végétatifs et cognitifs.
L'éducation thérapeutique revêt une grande importance aussi, la
conduite du traitement par la rééducation est définie par les différents
acteurs impliqués (le patient, son entourage, le neurologue et le
kinésithérapeute). En fonction du stade évolutif les indications de la
rééducation sont d'ordre préventif afin de préserver l'indépendance
fonctionnelle, d'autres sont symptomatique (micrographie, douleurs,
freezing), d'autres encore sont palliatives (raideurs articulaires, déficit
musculaire, complications liées à l'inactivité). Les modalités d'applica-
tion de la kinésithérapie peuvent être comparée à la dispensation d'un
médicament : une évaluation clinique standardiséepréalable permet de
définir le contenu du programme d'exercices (orientation ciblée des
exercices vers unobjectif déterminé),les modalitésd'application (réédu-
cation en groupe et/ou individuelle), le rythme, la fréquence et la quantité
d'exercices (influence dose/effet de l'exercice), les précautions et/ou
contre-indications, les critères d'appréciation des résultats.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.02.014
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Les lésions musculaires. Diagnostic,
évolution et traitement médical et
paramédical
Vincent Gremeaux
Dijon, France
Adresse e-mail : [email protected]
Mots clés : Diagnostics ; Lésions musculaires ; Thérapeutiques
La pathologie traumatique du muscle strié est une lésion fréquente en
traumatologie sportive, mais aussi dans les accidents de vie quoti-
dienne. Le tableau clinique initial est très variable, source de douleurs
et d'impotence majeure ou parfois prenant une apparence de banalité
trompeuse dans la mesure où elle peut être responsable de séquelles
douloureuses ou fonctionnelles.
Les questions posées sont toujours les mêmes : « La blessure est-elle
grave ? Combien detempsdurera l'indisponibilité ? » Poury répondre, il
est indispensable de connaître le mécanisme lésionnel etle geste sportif,
et de parfaitement maîtriser l'examen clinique, qui suffit le plus souvent
pour un diagnostic lésionnel précis. Il permet de distinguer relativement
facilement les accidents sans ou avec lésions anatomiques.
Les traitements immédiats restent simples, basés sur le protocole
GREC (glaçage, repos, élévation, compression) en évitant certains
gestes ou traitements comme le massage profond ou la prescription
d'anti-inflammatoires non stéroïdiens les 48 premières heures.
Ces dernières années de nombreux travaux ont apporté beaucoup de
connaissances nouvelles, notamment à propos de trois aspects :
–la valeur de mesures préventives qui doivent permettre une diminu-
tion notable des accidents intrinsèques ;
–l'apport des examens complémentaires récents, échographie sur-
tout, mais aussi parfois imagerie par résonance magnétique (IRM)
pour les lésions profondes, en précisant toutefois d'emblée qu'ils ne
remplacent pas l'examen clinique et qu'ils ne doivent être employés
qu'à bon escient et non de façon aveugle ou automatique ;
–les mécanismes histologiques de la cicatrisation musculaire et les
phénomènes de régénération de la fibre musculaire, mal connus pré-
cédemment, qui ont nettement modifié les schémas thérapeutiques.
La prise en charge physique est ainsi habituellement organisée autour
de 5 à 6 phases :
–phase 1 : repos, étape obligatoire après laquelle la rééducation
classique interviendra ;
–phase 2 : remodelage, dans le but d'éviter la formation d'une cica-
trice fibreuse douloureuse et/ou fragile ;
–phase 3 : renforcement musculaire et début de travail proprioceptif ;
–phase 4 : réadaptation avec travail plus global et réintroduction
progressive du geste sportif ;
–phase 5 : reprise de l'entraînement et réathlétisation ;
–phase 6 : reprise de la compétition.
Ces phases distinctes auront des durées et modalités variables et
adaptées en fonction de la gravité initiale de la lésion, des capacités du
patient et de sa récupération. Certaines thérapies adjuvantes pourront
être proposées, essentiellement en phase de remodelage, comme les
ondes de choc radiales ou les injections de plasma riche en plaquettes
dont l'efficacité reste cependant discutée.
Enfin, il ne faudra pas oublier de rappeler les mesures préventives
générales et plus spécifiques à maintenir au long cours au sein de la
préparation sportive, particulièrement le renforcement musculaire
excentrique et le travail de rééquilibration de l'équilibre musculaire
ago/antagonistes (Fig. 1).
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.02.015
C15
Instabilité et proprioception : une relation
pas si claire
Nicolas Forestier
Le Bourget du Lac, France
Adresse e-mail : [email protected]
Mots clés : Déstabilisation ; Entorse latérale de cheville ; Proprio-
ception musculaire
Il est désormais établi que l'entorse latérale de cheville représente en
France la pathologie traumatique la plus répandue. Elle génère un coût
de prise en charge par la collectivité de près de 1,2 millions d'Euros
journalier (Fig. 1). Toutefois, associés à un taux de récidive pouvant
atteindre 70 % à 80 % pour des populations sportives, les résultats de
cette prise en charge sont décevants. Le suivi de trois cohortes d'étu-
diants en STAPS (n= 559) sur la période 2010–2012, nous a permis de
constater que le taux de récidive se situait invariablement aux alentours
de 50 % et ce, que les individus aient ou non bénéficié de soins de
kinésithérapie. Très récemment, Postle et al. [1] ont interrogé via une
méta-analyse l'efficacité des exercices « proprioceptifs » sur les récidi-
ves d'entorses. Ils concluent que bien qu'utilisés systématiquement
et massivement depuis plus de 45 ans il n'existe, à ce jour, pas de
Figure 1.
Congrès
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