un cas d`azoospermi

Cas du mois
Traduction francaise (French translation):
Dr. Sonia Branci, MD
Radiology trainee
Radiology Dept., Rigshospitalet,
Blegdamsvej 9
2100 Copenhagen, Denmark (DK)
Le rôle de l’échographie lors de l’évaluation des causes de l’infertilité masculine:
un cas d’azoospermie obstructive.
Ketul V. Patel BSc MBBS MRCS and Paul S. Sidhu BSc MBBS MRCP FRCR DTM&H
King’s College London, Department of Radiology, King’s College Hospital, Denmark Hill,
London SE5 9RS, United Kingdom
Introduction:
Les problèmes de fertilité concernent un couple sur sept au Royaume-Uni, et dans 25% des cas, les
facteurs masculins sont considérés responsables. L’échographie demeure utile lors du bilan clinique
et radiologique chez les hommes souffrant d’infertilité. Nous présentons un patient, référé pour une
échographie du scrotum à la suite de douleurs testiculaires, et qui s’avéra présenter une histoire
d’incapacité à procréer malgré des efforts prolongés sur plusieurs années. Par inadvertence, il fut
possible de démontrer une cause obstructive de son infertilité lors de l’examen échographique. Le
rôle de l’échographie lors du diagnostic de l’infertilité masculine est discuté par la suite.
Histoire du cas:
Un homme de 68 ans fut référé pour une échographie ambulatoire, suite à 5 jours de douleurs
testiculaires. Le patient avait préalablement été diagnostiqué d’une épididymite aigue par son
médecin traitant, et avait entamé un traitement approprié.
Lors de l’examen, il n’y avait aucun signe échographique d’épididyme enflammé, d’hydrocèle ou
de varicocèle. Par contre, il y avait une dilatation tubulaire bilatérale prominente du rete testis (Fig.
1.A et B), ainsi qu’un engorgement épididymaire (Fig. 2). L’on remarqua également du côté gauche
une spermatocèle intra-testiculaire contenant un niveau liquide-liquide (Fig. 3), un engorgement de
l’épididyme gauche (Fig. 4) et des kystes au niveau de la tête épididymaire gauche (Fig.5).
Il n’y avait aucune autre anomalie intra-testiculaire et les testicules étaient de taille normale. Lors
d’un interrogatoire plus poussé, le patient révéla une histoire d’infertilité durant toute sa vie, qui
n’avait jamais été explorée. L’histoire et les résultats échographiques du patients correspondaient à
un état d’infertilité secondaire à l’obstruction physique du transport des spermatozoids au-delà de
l’épididyme. L’on ne put démontrer aucune anomalie lors de l’examen échographique trans-rectal et
l’on ne put établir aucune cause certaine lors du premier examen.
Figure 1
Les flèches indiquent les tubules anormalement dilatés du rete testis au niveau du testicule droit (A)
et du testicule gauche (B).
Figure 2
L’épididyme droit (petites flèches) est élargi, et le rete testis est proéminent à l’intérieur du testicule
(longue flèche).
Figure 3
Les deux grandes dilatations tubulaires kystiques (flèches) contiennent un niveau fluide-débris,
indiquant la possibilité étiologique d’une spermatocèle de longue durée.
Figure 4
La queue épididymaire gauche est proéminente. A noter, les structures tubulaire serpigineuses
(flèches).
Figure 5
Deux grand kystes (flèches) de la tête épididymaire sont visualisés du côté gauche, constituant une
manifestation possible supplémentaire de l’obstruction.
Discussion:
Dans le cas présent, la révélation fortuite de l’apparence morphologique des testicules eut une
implication significative pour le patient. L’infertilité obstructive peut souvent être corrigée par une
intervention chirurgicale et en cas d’échec, il est en général possible de récolter du sperme pour une
procréation assistée.
La stérilité est définie par l'incapacité pour un couple d'obtenir une grossesse après
24 mois de rapports réguliers non protégés [1]. Les couples atteints d’infertilité primaire n’ont
jamais réussi à obtenir de grossesse, alors que l’infertilité secondaire concerne ceux qui ont déjà
vécu une ou plusieurs grossesses antérieures. On ne trouve aucune cause de sous-fertilité chez 70%
des hommes infertiles (infertilité idiopathique). Chez la majorité des patients restants, l’on peut
établir la presence d’anomalies morphologiques, et c’est dans ce groupe que l’échographie se révèle
utile [2].
Le cas présent est un exemple d’azoospermie obstructive, responsable de 5% des cas d’infertilité
masculine [3]. L’azoospermie désigne l’absence de spermatozoïdes et de cellules spermatogènes
dans le sperme, et peut être classée comme obstructive ou non-obstructive. L’azoospermie nonobstructive est le résultat d’une production défectueuse du sperme, et est due à des anomalies
congénitales, ou à un endommagement/traumatisme testiculaire.
L’azoospermie obstructive est due à un blocage de l’épididyme, du canal déférent ou des conduits
éjaculatoires. Elle peut être congénitale ou acquise suite à un événement traumatique, chirurgical ou
infectieux. Ainsi, ce groupe de patients pourrait bénéficier en priorité d’un diagnostic précoce,
puisque l’azoospermie obstructive peut être corrigée par une intervention chirurgicale.
L’échographie est une technique utile lors de l’évaluation du patient souffrant d’azoospermie, et
permet de distinguer entre les causes obstructives et non-obstructives. Plus de 80% des patients
atteints d’azoospermie obstructive révèlent des anomalies lors de l’échographie. Il est nécessaire
d’utiliser une approche scrotale ainsi que trans-rectale pour visualiser le système de transport du
sperme dans son intégralité. Lors de l’échographie scrotale, il est possible d’identifier entre autres
l’absence bilatérale du canal déférent [4]. Cette pathologie se présente sous forme de dilatation des
conduits efférents, où la tête de l’épididyme s’arrête de façon abrupte au niveau de la jonction entre
la tête et le corps, et où il est impossible de visualiser le canal déférent au-delà de ce niveau.
L’échographie scrotale peut aussi fournir la preuve indirecte d’une lésion distale obstruante, à cause
d’une dilatation proximale sous forme d’ectasie tubulaire de la tête épididymaire et d’effilement de
la queue épididymaire. Il peut aussi y avoir une augmentation généralisée du volume testiculaire.
L’échographie trans-rectale permet de démontrer une anomalie du canal déférent, des vésicules
séminales, des conduits éjaculatoires ou de la prostate [5]. Les causes acquises comprennent les
sténoses, les traumatismes, les calculs et les interventions chirugicales antérieures. Une sténose est
en général le résultat d’une infection antérieure. La pose prolongée d’un cathéter peut entraîner une
sténose caractéristique au niveau des conduits éjaculatoires. Les calculs peuvent être localisés à tout
niveau mais se situent souvent au niveau de l’ampoule. Une vasectomie antérieure est parfois
révélée, généralement oubliée par le patient. Parmi les interventions chirugicales pouvant provoquer
une obstruction, l’on compte les cures de hernie inguinale, la chirugie scrotale ou la chirurgie du col
de la vessie. La cause congénitale la plus fréquente est l’absence bilatérale congénitale du canal
déférent, mentionnée ci-dessus, qui se traduit à l’échographie par l’absence de l’ampoule du canal
déférent. L’obstruction kystique des conduits éjaculatoires est généralement congénitale et peu
fréquente.
Par le biais de l’échographie, il est possible de diagnostiquer un nombre d’autres conditions nonobstructives responsables de l’infertilité masculine [2]. La cryptorchidie, surtout sous forme
bilatérale, entraîne la stérilité chez 50% des patients et doit être soupçonnée si l’échographie révèle
l’absence de testicules dans le scrotum. 80% de ces testicules peuvent alors être identifiés par une
échographie ultérieure des régions pré-scrotales et inguinales; les cas restants, quant à eux,
nécessitent une tomodensitométrie ou une IRM [6].
L’atrophie testiculaire est identifiable par échographie scrotale et résulte en général d’une
inflammation antérieure, d’une cirrhose hépatique, d’un traitement oestrogénique et de pathologies
hypothalamo-hypophysaires. L’orchite chronique et l’épididymo-orchite peuvent entraîner un arrêt
de la spermatogénèse ainsi que l’atrophie testiculaire. L’on peut aisément identifier les varicocèles à
l’échographie, cependant la relation entre celles-ci et l’infertilité est controversée. Finalement, les
patients atteints de tumeurs testiculaires primaires ont souvent une qualité réduite du sperme et une
fertilité décrue. Il s’avère que la fonction du testicule atteint ainsi que du testicule normal est
diminuée.
Conclusion
L’échographie constitue un moyen rapide et non-invasif permettant le diagnostic d’un nombre de
conditions responsables de changements morphologiques de l’appareil urogénital masculin liés à
l’infertilité. A ce jour, l’échographie est sous-utilisée. Il est nécessaire de sensibiliser et de former
radiologues et échographistes au diagnostic des causes de l’infertilité masculine. Cela permettra
d’optimiser les ressources disponibles ainsi que le traitement des patients.
Références
[1] Fertility: Assessment and Treatment for People with Fertility Problems. London: RCOG Press.
2004. ISBN 1-900364-97-2.
[2] Edey AJ and Sidhu PS: Male infertility: Role of imaging in the diagnosis and management.
Imaging 20:139-146.
[3] Jarow JP, Espeland MA and Lipshultz LI: Evaluation of azoospermic patients. J Urol
1989;142:162.
[4] Moon MH, Kim SH, Cho JY, Seo JT, Chun YK. Scrotal US for evaluation of infertile men with
azoospermia. Radiology. 2006;239:168-73.
[5] Kuligowska E, Fenlon HM: Transrectal US in male infertility: Spectrum of findings and role in
patient care. Radiology. 1998;207:173-81
[6] Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Rubens DJ: Sonogrophy of the scrotum. Radiology
2003;227:18-36