Surveillance du cancer colo-rectal opéré - Chirurgie

FFC9 Le cancer colo-rectal opéré : quelle surveillance ? Pour quels patients ?
Pour quelle durée ? Avec quels examens ?
SOMMAIRE
Ce que dit l'EBM
F. Bretagnol
Imagerie de surveillance du cancer colorectal opéré
M. Zappa
Spécificité du cancer du rectum opéré
C. Laurent
Le cancer colorectal opéré : quelle surveillance endoscopique ?
A. Attar

FFC9 Le cancer colo-rectal opéré : quelle surveillance ? Pour quels patients ?
Pour quelle durée ? Avec quels examens ?
CE QUE DIT L'EBM
Frédéric Bretagnol,
Service de Chirurgie Colorectale,
Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif (PMAD),
Hôpital Beaujon, Clichy.
Introduction.
Le traitement à visée curative des cancers colorectaux (CCR) reste actuellement la résection chirurgicale.
Pourtant, 40% des patients opérés présenteront une récidive locorégionale ou à distance. Dans près de 80%
des cas, cette récidive est diagnostiquée dans les 3 premières années et sa survenue est d’autant plus précoce
que le stade initial était avancé.
Les modalités de surveillance des CCR restent mal codifiées dans la littérature. La place respective du scanner
thoracoabdominopelvien, de l’échographie hépatique et de la radiographie de thorax est encore à préciser.
L’utilité de la surveillance de l’ACE reste discutée.
Examen clinique.
La rentabilité de l’examen clinique reste limitée pour la détection des récidives (0 à 6%). Mais, dans la
surveillance des cancers du rectum, la sensibilité et la spécificité du toucher rectal dans la détection des
récidives sont estimées respectivement à 75-85% et 98-100%.
Coloscopie.
En dehors du cancer du rectum, les récidives anastomotiques sont rares. L’incidence d’un second CCR après
chirurgie curatrice d’une première tumeur est multipliée par 3 et estimée entre 1 et 6% sur l’ensemble du suivi.
Il est recommandé de réaliser une coloscopie totale dans les 6 mois après résection chirurgicale si celle-ci était
incomplète ou de mauvaise qualité en pré opératoire (1). Si cet examen a été complet et de bonne qualité en
pré ou postopératoire, il est recommandé de le refaire à 3 ans puis tous les 5 ans s’il est normal. En cas
d’exérèse complète de polypes adénomateux, un contrôle à 1 an sera réalisé puis à 3 ans et tous les 5 ans.
Imagerie.
Il est évident que la littérature apporte des arguments en faveur de la nécessité d’une surveillance
postopératoire mais son hétérogénéité ne permet pas de définir quels examens doivent être pratiqués et à
quel rythme. Pourtant, il semble que la détection précoce des récidives et la possibilité d’une résection
chirurgicale améliorent la survie.
Le scanner est plus sensible que l’échographie pour la détection des métastases hépatiques asymptomatiques
(65 vs 45%) mais le bénéfice réel d’une telle stratégie n’est pas connu. Pourtant, plusieurs méta-analyses ont
montré un gain de survie associé à la réalisation régulière (tous les 3 à 12 mois) d’un scanner hépatique (2).
Les métastases pulmonaires isolées ne sont constatées que dans 3 à 10% des cas, surtout au cours du cancer
du rectum. Le scanner thoracique présente une sensibilité de 70%, largement supérieure à celle de la

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radiographie pulmonaire. La radiographie pulmonaire ne permettrait finalement de diagnostiquer que peu de
lésions pulmonaires à un stade curable et son emploi n’est pas recommandé par la majorité des auteurs.
Il a été proposé, couplé au scanner, de réaliser un TEP-scanner, examen qui détecte plutôt des anomalies
métaboliques que morphologiques. Si son intérêt est maintenant démontré en cas de récidive avéré, ce n’est
pas le cas pour le suivi des patients opérés à visée curative.
ACE.
Les recommandations différent selon les sociétés : Le dosage reste optionnel selon le thésaurus national de
cancérologie digestive, alors qu’il est recommandé de le réaliser tous les 3 mois pendant 3 ans pour la société
américaine de cancérologie (ASCO).
Sa sensibilité varie entre 60 et 89% et sa spécificité entre 75 et 98%. Il permet de détecter plus souvent des
métastases hépatiques que des récidives locales ou pulmonaires. Quelques études ont montré un gain de
survie de 1,5 à 6 mois dans la mise en évidence des récidives sans prouver un allongement de la survie globale
(3).
Méta-analyses.
Trois méta-analyses (deux concernant 5 essais randomisés et une concernant 6 essais randomisés) ont montré
une amélioration de la survie avec une surveillance plus intensive (2,4,5). Une (4) ayant inclus un total de 1342
patients montrait qu’une surveillance intensive était associée à une réduction significative de la mortalité
(P<0,007) et une détection plus précoce des récidives (P<0,001). Une autre (2) montrait un bénéfice de survie à
5 ans pour le groupe de patients avec surveillance intensive en terme de détection plus précoce des récidives.
La dernière (5) montrait une amélioration significative de la survie dans le groupe surveillance intensive, les
examens les plus discriminants étant l’ACE et l’imagerie hépatique.
Recommandations des sociétés savantes.
Jusqu’en 2005, les recommandations étaient très différentes d’une société à l’autre mais les recommandations
actualisées à partir des récentes publications ont tendance à s’harmoniser même s’il persiste des différences
en particulier sur le choix de la technique d’imagerie hépatique. Les recommandations de la fédération
francophone de cancérologie digestive (FFCD) restent basées sur la conférence de consensus de 1998 alors que
les recommandations européennes (ESMO 2005) ou américaines (ASCO 2005) tiennent compte des essais
randomisés récents qui montrent un gain de survie avec une surveillance intensive et insistent sur la nécessité
d’un dosage sanguin de l’ACE et d’une imagerie hépatique (échographie hépatique tous les 6 mois pour l’ESMO
et scanner thoracoabdominopelvien tous les ans pour l’ASCO).
Conclusion :
La surveillance postopératoire des CCR reste mal codifiée en raison du faible nombre d’études randomisées
publiées. Cependant, les études les plus récentes suggèrent un gain de survie avec une surveillance intensive
par rapport à une surveillance classique. Les récidives endoluminales et les cancers métachrones sont rares.
Seule la détection des récidives à distance peut améliorer la survie. Dans ce cadre, l’utilisation du scanner
thaoracoabdominopelvien pourrait être recommandée.

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Références :
1. Thésaurus national de cancérologie digestive. http://www.snfge.asso.fr/01-bibliothèque/0g-thesaurus-
cancérologie/publications5/sommaire-thesaurus.asp.
2. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal
cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD002200.
3. Wichmann MW, Lau-Werner U, Muller C. Carcinoembryonic antigen for the detection of recurrent disease
following curative resection of colorectal cancer. Anticancer Res 2000;20:4953-5.
4. Renehan AG Egger M, Saunders MP, O’Dwyer ST. Impact on survival of intensive follow-up after curative
resection for colorectal cancer : systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2002;324-813.
5. Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, Earle CC, Cummmings B, Mc Leod R. Follow-up of patients with curatively
resected colorectal cancer : a practice guideline. BMC Cancer 2003;3:26.

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IMAGERIE DE SURVEILLANCE DU CANCER COLORECTAL OPERE
Magaly Zappa
(Clichy)
La meilleure tactique d’imagerie pour la surveillance des cancers colorectaux opérés n’est pas clairement
définie, principalement en raison du petit nombre d’études à haut niveau de preuve réalisées. Les différentes
sociétés savantes ont établi des recommandations qui, sans être contradictoires, ne sont pas totalement
harmonisées (particulièrement en ce qui concerne les modalités d’imagerie choisies).
Les recommandations depuis 1998
La Conférence de Consensus de Paris en 1998 [1] recommandait pour la surveillance des cancers colorectaux
opérés une radiographie pulmonaire tous les ans pendant 5 ans et une échographie abdominale tous les trois
à six mois pendant trois ans puis annuelle pendant deux ans. Ces recommandations reposaient sur une méta
analyse et quatre essais randomisés [2]. Aucune de ces études n’avait montré de bénéfice de la surveillance en
terme de survie, mais uniquement une augmentation des réinterventions curatives.
Après cette conférence, sur quatre études contrôlées comparant une surveillance intensive à une surveillance
allégée, trois ont montré une augmentation des résections curatives et deux une augmentation de la survie en
cas de surveillance intensive (celle-ci consistant, en plus du suivi clinique et biologique, en une échographie
tous les trois mois + une radiographie pulmonaire annuelle pour la première, et en une échographie hépatique
tous les six mois + une radiographie pulmonaire annuelle pour la seconde [2,3].Il est à noter que ces études
étaient surtout basées sur l’échographie.
Ces études ont permis la rédaction de nouvelles recommandations d’imagerie datant de 2005 et qui sont,
suivant les sociétés savantes [4,5]:
- Pour la FFCD (fédération Francophone de Cancérologie digestive) : une radiographie pulmonaire
annuelle, une échographie abdominale tous les trois à six mois pendant trois ans et un scanner
uniquement en cas de doute diagnostique ou de symptômes.
- Pour l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) : un scanner thoraco-abdomino-pelvien annuel
- Pour l’ESMO (European Society of Medical Oncology) : une radiographie pulmonaire annuelle et une
échographie abdominal tous les six mois pendant trois ans puis tous les ans pendant deux ans (pas
d’imagerie en cas de cancer rectal), et un scanner thoraco-abdomino-pelvien en cas de doute
diagnostique ou symptôme.