Quiz FMH 51 - Société Suisse de Pédiatrie

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Vol. 23 No. 5 2012
Quiz FMH
Question 2
Quels sont les deux examens indispensables
à pratiquer chez cet enfant pour préciser le
diagnostic? Justifiez votre réponse.
Question 3
Quel est votre diagnostic de suspicion?
Question 4
Quel traitement instaurez-vous immédiate-
ment? Donnez le nom du médicament, sa
voie d’administration et sa dose.
Présentation du cas
Enfant de 4 ans admis aux urgences pour
une tuméfaction de l’œil droit et un état
fébrile. Le début de la maladie remonte à
3–4 jours marqué par un écoulement ocu-
lo-nasal et une toux sèche modérée. De-
puis 48h, il présente une fièvre à 39°C et
une tuméfaction de l’œil droit.
A l’examen, on note un enfant en bon état
général, une auscultation pulmonaire et
cardiaque sans particularités. L’examen de
l’œil D est impossible, le reste du status
sans particularités.
Question 1
Décrivez l’image
Quiz FMH 51

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Sur ce tableau seul les quatre premiers signes
cliniques sont communs aux deux entités.
La CPO simple est reconnue le plus souvent
lors de l’examen clinique initial. Le bilan
infectieux pratiqué dans certaines publica-
tions est le plus souvent négatif et n’est pas
contributif, par contre dans d’autres publi-
cations il n’est pas recommandé.
Le deuxième point
Le traitement est toujours empirique,
basé sur des données épidémiologiques
locales et sur les germes habituels: staphy-
locoque aureus ou staphylocoque doré,
streptococcus pneumoniae ou pneumo-
coque, autres streptocoques, anaérobies
parfois. Les cas causés par Haemophilus
influenzae et streptocoque pneumoniae ont
diminué de façon drastique, depuis les
vaccinations contre ces deux bactéries1)–5).
Chez l’enfant de plus d’un an, le traite-
ment recommandé est de prescrire en
ambulatoire une antibiothérapie par voie
IV. Dans tous les cas une surveillance très
stricte et régulière de l’enfant doit être as-
surée pendant toute la durée du traitement.
Ceftriaxone IV 50 mg/kg/dose q 12h dose
maximale journalière: 2 g
Le traitement séquentiel oral pourra être
initié selon l’appréciation clinique avec:
• Co-amoxiclavformulationtrio(4/1)
• <2ans15mgAMX/kg/dose1dose3x/j
• ≥2ans20mgAMX/kg/dose1dose3x/j
Réponse 1
Œdème de la paupière et œil fermé, léger
écoulement jaunâtre à l’angle interne de
l’œil droit.
Réponse 2
• Examen1:CTscandumassiffacial
• Examen2:Hémocultures.
• N.B.:Examenophtalmologique=réponse
aussi correcte
Justification: impossibilité de distinguer
entre une cellulite périorbitaire et une cel-
lulite orbitaire car l’infection ethmoïdale
peut gagner la cavité orbitaire.
Réponse 3
Cellulitepériorbitaire(pré-septale)
Réponse 4
• Médicament:Amoxicilline-acideclavula-
nique
• Voie:iv
• Dose:100mg/kg/j
Commentaires du spécialiste
MustaphaMazouni,Lausanne
Question 1
En fait sur l’image, l’odème intéresse les 2
paupières de l’œil droit, plus important
dans la paupière supérieure et un écoule-
ment oculaire minime. Elle pourrait évoquer
soit une cellulite périorbitaire (CPO) soit
unecelluliteorbitaire(CO).
Question 2
Les quelques données cliniques dispo-
niblesducasprésent(œilfermé+écoule-
ment oculaire minime + èvre élevée +
MAISbon état général+examenclinique
normal) parleraient plus en faveur d’une
CPO que d’une CO.
Question 3
En retenant cette hypothèse et compte
tenu du fait que l’examen de l’œil est impos-
sible, un contrôle par un ophtalmologue
complétéparunCTscandel’orbiteetdes
sinus pourraient éliminer de façon certaine
une CO.
Question 4
En l’absence d’un diagnostic certain de
CPO, le traitement par co-amoxiclav IV est
recommandé comme pour une CO. Cepen-
dant dans un contexte d’absence vraisem-
blable de méningite, la posologie qui a été
proposée est très élevée.
A propos de la cellulite
périorbitaire (ou pré-septale)
de l’enfant
La CPO est une infection de la portion anté-
rieure de la paupière (enavantdu septum
orbital) n’impliquant ni l’orbite ni les struc-
tures oculaires. Quant à la CO, c’est une in-
fection impliquant le contenu de l’orbite
(graisse et muscles oculaires) mais pas le
globe. Ces deux entités peuvent parfois être
confondues cliniquement mais n’ont pas la
même évolution: La CPO est une entité cli-
nique généralement bénigne qui s’observe
surtout chez l’enfant de moins de 5 ans, et
qui entraîne rarement des complications.
Par contre la survenue d’une cellulite orbi-
taire (chez l’enfant de plus de 5 ans) est
toujours une situation grave par ses compli-
cations oculaires et neurologiques, nécessi-
tant une prise en charge en urgence1)–3).
Concernant la CPO de l’enfant, trois points
importants méritent d’être développés.
Cette entité clinique particulière, plus fré-
quente que la CO, touche surtout l’enfant
de moins de deux ans.
Le premier point
Il est très important lors de l’examen de
l’enfant (anamnèse et status) de faire la
distinction entre la CPO de la CO1), 2) (voir
tableau 1).
Signes cliniques Cellulite préseptale Cellulite orbitaire
Enflure/œdème de la paupière avec
ou sans érythème
Oui Oui
Ecoulement oculaire Peut être présent Peut être présent
Œil fermé Peut être présent Possible
Douleur de l’œil ou œil sensible Possible Oui, douleur profonde de l’œil
Douleur aux mouvements de l’œil Non Oui
Proptosis Non Habituel,discret
Ophtalmoplégie ± diplopie Non Oui
Anomalie de la vision Non Peut être présente
Chemosis Rarement Peut être présent
Fièvre Peut être présente Habituellementprésente
Leucocytose avec polynucléose Peut être présente Peut être présente
Tableau 1: Diagnostic différentiel clinique entre une cellulite pré-orbitaire et une cellulite
orbitaire

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• Dosemaximalejournalière1.5gAMX
• Laduréerecommandéeestde10jours
Chez l’enfant de moins d’un an, ne pou-
vant pas coopérer pleinement à l’examen,
et dont l’état est souvent sévère, avec un
œil fermé, il est recommandé de l’hospi-
taliser.
Le traitement initial est identique à celui
d’uneCOprobablenoncompliquée(traite-
ment avec antibiothérapie seule). Une prise
enchargemultidisciplinaire(pédiatre,pé-
diatre infectiologue, ophtalmologiste, neu-
rochirurgien)etCTscansontrecommandés
par de nombreux auteurs1)–5).
• Co-amoxiclavIV
 25–50mgAMX/kg/dose
 ·<3moisq12h
· > 3 mois q 6h
• Dosemaximalejournalière:2gAMX
La duré de l’antibiothérapie est de 21 jours,
mais elle peut être allégée si une participa-
tion orbitaire est exclue. Le traitement sé-
quentiel oral pourra débuter selon l’appré-
ciation clinique par co-amoxiclav ou selon
les résultats de l’hémoculture.
• Co-amoxiclavformulationtrio(4/1)
• <2ans15mgAMX/kg/dose1dose3x/j
• ≥2ans20mgAMX/kg/dose1dose3x/j
• Dosemaximalejournalière:1.5gAMX
Remarque
Deux cas particuliers sont à considérer:
• Encasd’infection périorbitaire à staphylo-
coccus aureus résistant à la methicilline.
Cette situation est rarement rencontrée
en Suisse. Le traitement recommandé
comprend soit la vancomycine IV, soit le
trimethoprime-sulfamethoxazole et clin-
damycine po1)–4).
• En cas de cellulite périorbitaire récidi-
vante, éventualité très rare, qui se définit
par la survenue de trois infections périor-
bitaires en un an, espacées d’au moins
un mois. Les causes à rechercher et à
traiter sont variées: atopie, sinusite ré-
currente, herpès simplex, dermatite de
contact(cosmétiques),unemaladiesys-
témique ou cancer paranasal1), 3), 6).
Le troisième point
Ce dernier point déjà soulevé précédem-
ment, est important à considérer car il
concerne l’indication de la consultation
de spécialistes et du CT scan de l’orbite
et des sinus1)–4), 7).
Cinq situations préoccupantes nécessitent
ces deux interventions:
• œdèmedelapaupière,œilferméimpos-
sible à examiner
• encasdedoutedudiagnosticdeCPO
• Détériorationclinique,persistancedela
fièvre au-delà de 36h ou pas d’améliora-
tion clinique en 24–48h sous un traite-
ment antibiotique approprié.
• Présence d’un signe d’atteinte du sys-
tème nerveux central (décit focal,
convulsions, altération du status mental)
• Impossibilité d’évaluer l’acuité visuelle,
ou détérioration de l’acuité visuelle ou de
la perception des couleurs, proptosis
important ou ophtalmoplégie
LeCTscanindiquéaveccontraste(images
sagittales, coronales et axiales), peut confir-
mer soit une CPO simple ou avec déjà une
complication: abcès local pouvant entraîner
une CO ou une extension intracrânienne de
l’infection, soit une confirmation d’une CO
sans complication ou avec déjà un abcès
orbitaire. Dans ce cas une prise en charge
en urgence par une équipe pluridisciplinaire
du patient est recommandée.
Conclusion
Une prompte reconnaissance de la CPO, un
diagnostic correct et une prise en charge
adéquate constituent l’attitude la plus re-
commandée si l’on veut éviter de sérieuses
complications chez l’enfant.
Références
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com(accès4.7.2012).
2) Gappy C et al. Orbital cellulitis. www.uptodate.com
(accès4.7.2012).
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4) Georgakopoulos CD et al Periorbital and orbital
cellulitis: a 10-year review of hospitalised children
Eur.J.Ophtalmol, 2010, 20: 1066–72.
5) BrughaREetalAmbulatoryintravenousantibiotic
therapy for children with preseptal cellulitis Pediatr
Emerg Care, 2012, 28: 226–228.
6) Sorin A et al Recurrent periorbital cellulitis: an
unusualclinicalentity.OtorhinolaryngolHeadNeck
Surg, 2006, 134: 153–6.
7) Rudloe TF et al Acute periorbital infections: who
needs emergent imaging? Pediatrics 2010, 125:
e718–e726.
Correspondance
Prof.Hon.Doc.MustaphaMazouni
Route du Pavement 13
1018 Lausanne
[email protected]