Rééducation des syndromes frontaux

Rééducation du syndrome
dysexécutif
Philippe Azouvi
Service de MPR
Hopital R Poincaré, Garches
Importance de la rééducation des
fonctions exécutives
•Conséquences graves des déficits exécutifs
dans la vie quotidienne
•Le bon fonctionnement exécutif est
indispensable à la rééducation des autes
fonctions cognitives (mémoire, langage…)
•Difficultés particulières liées à
l ’anosognosie, au manque de motivation
–Source d’échecs de la prise en charge
Différentes approches en rééducation
•L’approche analytique
–porte surtout sur les déficiences
•L’approche holistique (Ben-Yishay, Prigatano...)
–centrée sur la personne
–insistent sur la prise de conscience, l’acceptation de soi, la
verbalisation, les thérapies de groupe (“milieu thérapeutique”)
•L’approche pragmatique
–centrée sur des problèmes concrets de la vie quotidienne
–hors des milieux hospitaliers traditionnels (“community-
based”)
–« réadaptation »
Différentes stratégies de rééducation
•Restauration
–Stimulation intensive de la fonction déficitaire
–Généralisation à la vie quotidienne ?
•Compensation: ré-orientation vers des fonctions
préservées
–Mettre en place des routines comportementales
–Thérapies cognitivo-comportementales,
–Time-pressure management (Fassotti, 2000)
•Techniques palliatives
–« Prothèses mentales » (neuropage, agenda…)
–Aide humaine
Approches restauratives
•Luria: stratégie de la médiation verbale
•Rôle du « langage interne » pour
–la formulation d’un plan de solution à un
problème
–la régulation du comportement pendant
l ’exécution
Rééducation de la résolution de problème
basée sur la médiation verbale (Luria)
•Explication et démonstration par le
thérapeute des étapes du processus de
résolution
•Puis on encourage le patient à utiliser la
même technique, en la verbalisant à haute
voix, avec correction éventuelle par le
thérapeute
•Diminution progressive de la verbalisation
(chuchotement, puis en langage intérieur)

Von Cramon & Matthes-von Cramon (1994)
« retour au travail avec un syndrome
dysexécutif chronique ? »
•Jeune médecin, TC sévère
•Difficultés de réinsertion
–Incapacité à résoudre des problèmes non routiniers
ou à solutions multiples
–Déficit sur certains tests exécutifs (TdL, Stroop)
•Rééducation intégrée sur l’activité
professionnelle (analyse d ’examens
anatomopathologiques)
•Basée sur la médiation verbale
•Identification et analyse du problème
–Analyser toute l’information et pas seulement les
premières lignes
–Contrôle de la pertinence du texte (/manuel)
•Génération d’hypothèses
–Distinguer les informations pertinentes et non
pertinentes
–Énumérer les éléments en faveur ou en défaveur d ’un
diagnostic
–Jugement de certitude (/10) pour chaque diagnostic
proposé
–Si doute: consulter un supérieur
Von Cramon & Matthes-von Cramon (1994)
•Après 30 semaines de rééducation
•Taux de diagnostic correct proche de 100%
•Nouveaux schémas de base acquis,
appliqués systématiquement à chaque
problème de diagnostic
•Limites: pas de transfert sur des problèmes
différents des problèmes appris
–Ne détectait pas les similutes entre problèmes
struucturés de la manière comparable
Von Cramon & Matthes-von Cramon (1994)
résultats
Technique d’indiçage (cueing)
von Cramon et al. (1991)
•Problem Solving Training (PST)
–Décomposer des problèmes complexes en une série
de sous-étapes plus simples
•Indices proposées aux patients pour les aider
–Visuels (dessins, schémas...)
–Auditifs (questions, informations, suggestions…)
•Indiçage saturé
–Indices d’abord généraux
–Puis de plus en plus spécifiques si nécessaire
–Jusqu’à ce que le patient trouve la solution
Von Cramon et al. (1991)
•Comparaison de deux groupes
–PST (n=12)
–Memory training (MT, n=9)
•Amélioration supérieure du groupe PST
–Tâches de résolution de problème (Tour de
Hanoi
–Tests de raisonnement et de catégorisation
–Comportement dans la vie quotidienne
Goal Management Training (GMT)
Robertson, 1996; Levine et al., 2000
•Modèle du « goal neglect » (Duncan, 1986)
•Absence de prise en compte de certains
objectifs et sous-objectifs pendant la
réalisation de tâches complexes
•« oubli » du but recherché, menant à des
comportements non adaptés par rapport à
l’objectif initial
–Surtout en cas de compétition entre buts

Etape 1
Etape 2
Etape 3
Etape 4
Etape 5
STOP!
DEFINIR
Apprendre
LISTER
Vérifier
Je le fais!
Que suis-je en train de faire?
l’objectif principal
les étapes (sous-objectifs)
les étapes
(Est-ce que je connais les étapes?)
Suis-je en train de faire
ce qui était prévu?
A……
B…….
C……….
Oui
Non
Oui
Non
Levine et al. (2000)
GMT sur un groupe de patients
traumatisés crâniens
0
5
10
15
20
25
30
35
Age Educ GCS PTA
(dys)
Yrs post
GMT
CONTROL
N=15 dans chaque groupe
Evolution du score d’erreurs (Z score)
tâche écologique
-0,8
-0,7
-0,6
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
0,1
0,2
Grouping
Control
GMT
Levine et al. (2000):
GMT appliqué à la cuisine chez une
patiente avec encéphalite herpétique
•Mettre le four à température
•Vérifier – Est-ce correct?
•Rassembler les ingrédients
•Vérifier - Ai-je tout ce dont j’ai besoin?
•Préparer les ingrédients
•Vérifier - Est-ce que tout est prêt pour commencer?
•Réaliser les étapes une par une
•Vérifier – Ai-je suivi toutes les étapes?
•Instructions de cuisson
•Vérifier – ai-je écrit le temps de cuisson sur le tableau de la cuisine?
Nombre moyen de problèmes de
comportement par session
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
B-line Post 1 mo 3 mo 6 mo
Problems
GMT:
rôle de facteurs exogènes
Manly et al., 2002
•Effet de signaux d ’alerte survenant de
façon périodique et aléatoire durant la
réalisation d’une tâche
•Les signaux doivent rappeler au sujet
l’objectif principal de la tâche

Effet expérimental de facteurs
exogènes (nouveauté ou surprise)
0
5
10
15
20
25
30
35
RH
Stroke
Patients
Controls
No monitoring cue
Monitoring Cue
•Correction de prospectus
•Tri de badges de conférenciers
•Recherche de numéros de téléphone
•Ouverture et fermeture de portes de garage à
certains moments spécifiques
•Tri d’une collecte de charité
•Classement de factures de clients
Tâche de l’hotel
(Manly, Robertson et al –
adaptation du test des 6 éléments
.
Utilisation de la montre
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
Controle Avec alertes
Nombre de tâches entamées
2.00
3.00
4.00
5.00
Controle
e
Avec alertes
Écart par rapport à la répartition optimale du temps
0.00
50.00
100.00
150.00
Controle Avec alertes

Rééducation écologique
(Bernard, Gignoud & Azouvi, 2001, non publié)
•Principe: travail spécifique d’une tâche
proche de la vie quotidienne
•Question: effet limité à la tâche ou
généralisation à d ’autres tâches exécutives?
Patient
•Homme de 24 ans, TC grave (lésions
diffuses et contusion rolandique droite)
•Délai depuis l ’accident: 9 mois
•Syndrome dysexécutif sévère
Schéma expérimental
•Étude de cas unique
•Schéma ABC en trois phases de deux
semaines chacune:
–Ligne de base
–Rééducation « week-end »
–Rééducation « photocopie »
Deux tâches écologiques
(différentes versions parallèles)
•Organisation d ’un week-end
–Contraintes prédéfinies (budget, destination,
durée)
–Objectif: déterminer trajet, hébergement,
activités, visites
•Photocopie (d ’après Crépeau et al., 1997)
–Constituer un document de quelques pages sur un
thème donné à partir de documents fournis
•Durée de chaque tâche: 15 minutes
Rééducation
•Inspirée de von Cramon & Matthes-von
Cramon (1992)
–Formulation du but
–Analyse des consignes
–Analyse des données
–Sélection des informations pertinentes
–Anticipation des étapes de résolution
–Contrôle de l ’exécution
–Vérification des résultats
•5 séances de 45 minutes par semaine
Évaluation des performances:
deux juges indépendants
•Déroulement chronologique
•Efficacité
•Erreurs et leur type:
–Adhérence, persévérations, dépendance à
l ’examinateur...