Les transfusions et le risque d`infection au Canada : mise à jour pour
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Point de Pratique Les transfusions et le risque d’infection au Canada : mise à jour pour 2012 Noni E MacDonald, Sheila F O’Brien, Gilles Delage; Société canadienne de pédiatrie, comité des maladies infectieuses et d’immunisation A u Canada et dans d’autres pays industrialisés, de nombreuses mesures sont prises pour réduire au minimum le risque d’infections causées par une transfusion de sang ou de produits sanguins (1), mais ce risque ne peut jamais être réduit à zéro car ces produits biologiques sont prélevés sur des donneurs vivants qui ne sont jamais complètements dépourvus « de germes » (2). Cependant, le risque de réactions non infectieuses à des transfusions, telles que le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI) et les réactions allergiques ou anaphylactiques majeures, est plus élevé que le risque d’infection (3). Le présent point de pratique présente une mise à jour des risques d’infections causées par les transfusions au Canada. Il remplace un avis de 2006 (4) et peut être utile aux praticiens lorsqu’ils discutent avec les patients et les parents en vue d’obtenir un consentement éclairé avant d’administrer du sang ou des produits sanguins. LES MESURES POUR PRÉVENIR LES INFECTIONS POST-TRANSFUSIONNELLES Les politiques restrictives de transfusion et les programmes efficaces de conservation du sang Une mesure cruciale pour améliorer la sécurité consiste à évaluer soigneusement si le patient est susceptible de profiter de l’administration de sang ou d’un produit sanguin (c’est-à-dire que les avantages potentiels sont supérieurs aux risques potentiels) (3). Cette évaluation est essentielle en pédiatrie, parce que de nombreux événements indésirables au sein de ce groupe d’âge sont attribuables à une erreur humaine, telle qu’une surtransfusion ou une transfusion inadéquate pour les nouveau-nés (3). Les études auprès d’adultes en soins intensifs démontrent que, sur le plan des résultats, une politique restrictive de transfusion est au moins aussi efficace qu’une stratégie de transfusion libérale (5). Puisque les résultats des politiques restrictives en soins intensifs néonatals et pédiatriques ne sont pas aussi évidents, il est recommandé d’opter English on page e102 Résumé en page e102 pour des stratégies de prévention ou d’intervention qui réduisent au minimum la nécessité d’effectuer une transfusion (6-8). Des politiques efficaces probantes à l’égard de la sélection des donneurs, du dépistage, de la collecte de produits, des tests et des perfusions Tout agent infectieux ayant une phase sanguine a le potentiel d’être transmis lors de la transfusion de sang ou de produits sanguins, mais la probabilité d’infection du receveur dépend de plusieurs facteurs, y compris les suivants (9) : • Laprévalencedel’agentdanslesangdelapopulationde donneurs • Latolérancedel’agentauxprocessusdemanipulation, d’entreposage et de fabrication du sang • Lecaractèreinfectieuxetpathogènedel’agent • L’étatdesantéetlestatutimmunitairedureceveur • L’efficacitédudépistageoudutestchezlesdonneurs,afinde déceler l’agent • L’efficacitédestechniquesd’asepsieutiliséespourpréleverdu sang ou des produits sanguins chez le donneur et pour les perfuser au receveur Au Canada, les risques de maladies infectieuses posttransfusionnelles sont réduits au minimum grâce à de multiples mesures, y compris la collecte de sang auprès de donneurs volontaires non rémunérés, une entrevue et des critères de sélection auprès des donneurs, des techniques d’asepsie attentives lors de la collecte et de la perfusion (10,11), la dérivation des 40 premiers millilitres de sang, recueillis dans un sac de diversion (12) (non utilisé pour la transfusion), le dépistage des donneurs au moyen de tests sérologiques ou d’autres tests, y compris la détection de bactéries dans les plaquettes (13) (tableau 1), les mesures d’inactivation virale utilisées pendant la fabrication des produits TABLEAU 1 Tests des donneurs de sang au Canada* par la Société canadienne du sang (SCS) et Héma-Québec (HQ) VIH – type 1 et 2 et sous-type O Anticorps et TAN (VIH-1) VHB AgHbs, Anti-HBc, TAN HTLV de types I et II Anticorps Syphilis Test tréponémique ou PK-TP VHC Anticorps et TAN VNO TAN de toutes les unités toute l’année à la SCS, toutes les unités testées pendant l’été et test des donneurs ayant un risque de VNO attribuable aux voyages pendant l’hiver chez HQ Autre§ Anticorps aux CMV sur des unités sélectionnées seulement Anticorps des Trypanosoma cruzi (agent de la maladie de Chagas) chez les donneurs à risque Bactéries Culture bactérienne sur les plaquettes *Communications personnelles : docteur Gilles Delage, HQ, et docteure Sheila O’Brien, SCS. AgHbs Antigène de surface de l’hépatite B; CMV Cytomégalovirus; HTLV Virus lymphotropiques T humains; TAN Test des acides nucléiques; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; VNO Virus du Nil occidental Correspondance : Société canadienne de pédiatrie, 2305, boulevard St Laurent, Ottawa (Ontario) K1G 4J8, courriel : [email protected] Paediatr Child Health Vol 17 No 10 December 2012 ©2012 Société canadienne de pédiatrie. Tous droits réservés e107 Point de pratique TABLEAU 2 Modes de fabrication précis pour inactiver ou supprimer un virus Méthode Agents inactivés Inactivation par la chaleur CMV, VHA, VHB, VHC, VIH, VNO, parvovirus B19 Agents non inactivés Inactivation par un solvant ou un détergent CMV, VHB, VHC, VIH, VNO VHA, parvovirus B19, entérovirus Ultrafiltration au moyen de filtres de 35 nm et Supprime même les petits virus, mais également les macromolécules p. ex., de 15 nm diminution de facteur VIII Déplétion leucocytaire Réduit le CMV, le HTLV de type I et II Virus non associés aux GB CMV Cytomégalovirus; GB Globules blancs; HTLV Virus lymphotropiques T humains; VHA Virus de l’hépatite A; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; VNO Virus du Nil occidental TABLEAU 3 Étapes de fabrication pour réduire les risques d’infection des préparations de plasma et des composants dérivés du plasma Risque du virus Groupes dépistés avant le pour le VIH, le processus VHC, le VHB et le Préparation plasmatique d’inactivation HTLV de type I, II* Autres étapes d’inactivation du virus Cryoprécipité (composant sanguin, non un produit de fractionnement) ++ Oui Aucune† Facteur VII + Oui Al(OH)3 ± nanofiltration ± traitement de réchauffement par la vapeur Facteur VIII** + Oui Processus de pasteurisation, solvant et détergent ± traitement par chaleur sèche Facteur IX** + Oui Réchauffement par la vapeur Concentrés d’antithrombine + Oui Séphadex A-50, solvant et détergent ± chromatographie sur DEAE-sépharose FF ± nanofiltration Albumine + Oui Isolation du filtrat ± isolation du filtrat IV ± isolation du filtrat d ± pasteurisation ± fractionnement de Cohn ± traitement par la chaleur Produits IgIV + Oui Fractionnement de Cohn, solvant et détergent ± caprylate ± chromatographie sur colonne ± traitement à faible pH ± nanofiltration ± traitement par la chaleur ± fractionnement à l’acide octanoïque ± filtration en profondeur ± filtration du virus IgIM + Oui Fractionnement de Cohn, solvant et détergent ± inactivation par la chaleur ± filtration par précipité ± ultrafiltration ± diafiltration Produits d’anticorps spécifiques‡ + Oui Fractionnement de Cohn ou chromatographie sur colonne par échange d’ions, solvant et détergent, filtration du virus ± inactivation par la chaleur Chromatographie sur colonne par échange d’anions ± filtre du virus Planova 20N ± solvant et détergent ± fractionnement de Cohn ± inactivation par la chaleur ± filtration par précipité ± ultrafiltration ± diafiltration *Les virus lymphotropiques T humains (HTLV) de type I et II sont des virus associés à une cellule et ne sont donc pas contenus dans les produits fabriqués dérivés du plasma; il n’est donc pas nécessaire de procéder au dépistage sérologique de la source du plasma. De même, le cytomégalovirus (CMV) est principalement associé à une cellule, et les processus de fabrication suppriment le risque; †Par conséquent, le risque de transmission d’une infection par un cryoprécipité est similaire au risque d’infection par le sang et les produits sanguins, et plus élevé que par les produits fabriqués dérivés du plasma. **Très peu de patients du Canada sont traités à l’aide de facteur VII ou de facteur IX dérivés du plasma. Remarque : Puisque plus d’un produit peut se trouver dans chaque préparation de plasma, le tableau précédent résume les étapes d’inactivation des produits contenus dans chaque préparation. ‡p. ex., immunoglobuline de l’hépatite B (VHB), immunoglobuline du tétanos, immunoglobuline de la rage, immunoglobuline Rh (D), etc. IgIM Immunoglobuline intramusculaire; DEAE Diéthylaminoéthanol; IgIV Immunoglobuline intraveineuse; VHC Virus de l’hépatite C Adapté de l’information figurant sur l’emballage du fabricant dérivés du plasma (tableau 2) (9) et les techniques de réduction leucocytaire qui limitent le risque de transmission de virus associés aux globules blancs, tels que le cytomégalovirus (CMV) (9). Malheureusement, les solvants et les détergents et l’inactivation par la chaleur exposés au tableau 2 ne peuvent pas être utilisés pour les globules rouges ou les plaquettes, qui ne peuvent supporter ces processus vigoureux. Des méthodes de réduction des pathogènes sont en cours de développement pour les plaquettes, mais elles ne sont pas homologuées au Canada. La méthode de réduction des pathogènes dans les solvants et les détergents, adoptée au milieu de 2012, est homologuée pour le plasma. Le tableau 3 contient des mesures d’inactivation propres à la fabrication de divers produits dérivés du plasma, qui réduisent les risques d’infection virale. Il est à souligner que la plus grande partie du facteur VIII et du facteur IX utilisés au Canada sont des produits recombinants, non dérivés du plasma, et qu’ils ne posent donc pas les risques d’infection d’un produit sanguin. Le risque de contamination des plaquettes par des bactéries est plus élevé que celui des globules rouges, parce que les plaquettes sont entreposées à température ambiante (22 °C ± 2 °C), ce qui favorise la multiplication des pathogènes bactériens (14,15). e108 Même si la diversion initiale des aliquots et la détection bactérienne réduisent considérablement ce risque (13), tout comme la culture automatisée des composants plaquettaires, la contamination bactérienne des concentrés plaquettaires demeure préoccupante (16). Le risque de contamination bactérienne des composants congelés, tels que le plasma frais congelé et les cryoprécipités, est beaucoup plus faible, car les microbes habituels (tableau 4) sont tués par la congélation et les autres conditions d’entreposage. La contamination du plasma par le bain d’eau utilisé pour décongeler le produit a déjà représenté un problème, mais l’utilisation des techniques micro-ondes ou de couvertures de plastique conçues expressément à cette fin ont réduit le risque au minimum (17). Les événements indésirables post-transfusionnels au Canada Le Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT) (<www.phac-aspc.gc.ca/hcai-iamss/tti-it/index-fra.php>) saisit désormais plus de 80 % de toutes les transfusions au Canada et fournit des données nationales sur les maladies transmises par les transfusions (c’est-à-dire les maladies infectieuses et les événements indésirables non infectieux). Le rapport du SSIT pour 2006 a rendu compte de neuf décès, pour un taux de un cas sur Paediatr Child Health Vol 17 No 10 December 2012 Point de pratique TABLEAU 4 Agents bactériens associés à une infection aiguë pendant la transfusion de produits sanguins Composants sanguins Entreposage Agent bactérien Culot globulaire 1 °C à 6 °C pendant 35 à 42 jours Yersinia enterocolitica Gram négatif, y compris les espèces de Pseudomonas Sang total 1 °C à 6 °C pendant 35 à 42 jours Organismes Gram négatif, y compris les espèces de Pseudomonas Plaquettes 20 °C à 24 °C pendant 5 jours Flore cutanée (p. ex., Staphylococcus epidermidis, espèces de Streptococcus, diphtéroïdes) Espèces de Salmonella Escherichia coli Espèces d’Enterococci Espèces de Clostridium Serratia marcescens Plasma Congelé; une fois dégelé, peut être conservé entre 1° C et 6 °C pendant 24 heures Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Adapté des références 14 et 15 TABLEAU 5 Incidence d’événements indésirables post-transfusionnels au Canada, selon le composant sanguin en cause, 2006 Plaquettes Globules rouges par aphérèse Plaquettes de globules blancs Plasma Cryoprécipité Multiples com- Taux par unités posants transfusées 22 15 13 15 2 7,5 57,7 32,5 27,8 66,7 Réaction hémolytique aiguë posttransfusionnelle 20 2 2 6,8 7,7 5,0 Réaction hémolytique tardive post-transfusionnelle 14 2 4,8 5,0 Surcharge circulatoire posttransfusionnelle 154 5 7 2,7 1 52,4 19,2 17,5 50,0 33,3 Syndrome respiratoire aigu posttransfusionnel 18 6 8 1 1 6,1 15,0 14,8 33,3 33,3 Syndrome respiratoire aigu posttransfusionnel possible 6 1 1 8 2,0 2,5 33,3 1,9 Dyspnée associée à la transfusion 11 3 2 3 3,7 11,5 5,0 5,6 Contamination bactérienne Réaction hypotensive post-transfusionnelle 3 2 1,0 5,0 Total 24 5,7 1:78 073 16 3,8 1:6 131 194 46,2 1:41 825 34 8,1 1:61 637 19 4,5 1:292 775 5 1,2 44 1 4 1 3,8 10,0 1,9 1:23 900 50 11,9 1 1:1 171 101 2,5 Autres* 67 15,9 1:50 917 15,0 Purpura post-transfusionnel 1:18 017 Total Grave réaction allergique ou anaphylactique 1 0,2 2 2 0,7 0,5 294 26 40 54 3 3 100 100 100 100 100 100 1:2 950 420 100 Données présentées sous forme de n(%), à moins d’une indication à l’effet contraire. * p. ex., thrombocytopénie, réaction hypertensive post-transfusionnelle (1) et réaction post-transfusionnelle (1). Adapté de la référence 18 130 122 unités transfusées. Le taux déclaré d’événements indésirables par produit perfusé est passé à un cas sur 2 950, soit une hausse par rapport au taux de un cas sur 4 091 en 2005 (18). Cette augmentation était surtout attribuable à un meilleur dépistage et une meilleure déclaration des cas de surcharge circulatoire posttransfusionnelle, quelle que soit leur gravité. Au tableau 5 sont résumés les types de réactions aux produits sanguins transfusés dans le cadre des 420 événements déclarés en 2006, qui démontrent que les événements les plus fréquents étaient une surcharge circulatoire post-transfusionnelle (46,2 % des événements indésirables graves), des réactions graves, anaphylactiques ou anaphylactoïdes (15,9 %), des réactions hypotensives (11,9 %) et des syndromes respiratoires aigus post-transfusionnels (8,1 % + 1,9 % possible) (18). Seulement cinq cas de contamination bactérienne ont été déclarés, pour un taux de un cas sur 292 775 unités transfusées. Paediatr Child Health Vol 17 No 10 December 2012 Le programme du SSIT continue de corroborer le fort degré d’innocuité du système canadien de collecte et de distribution du sang et un très faible risque de contamination bactérienne, même si tant les réactions allergiques et anaphylactiques que la surcharge transfusionnelle demeurent des sujets de préoccupation. Les risques estimatifs de contamination bactérienne, parasitaire et virale du sang et des produits sanguins par unité Les risques estimatifs de contamination du sang, des produits sanguins et des produits fabriqués dérivés du plasma à l’égard d’un certain nombre d’agents viraux bactériens, parasitaires, à prion et à tiques au Canada figurent aux tableaux 6 et 7. Comme le démontrent les données qui y sont inscrites, les risques de transmission d’agents infectieux par le sang, et notamment par des produits fabriqués dérivés du plasma, sont extrêmement faibles au Canada. e109 Point de pratique TABLEAU 6 Risques estimatifs de présence d’agents infectieux dans le sang ou les produits sanguins Agents TABLEAU 7 Risques estimatifs de la présence d’agents infectieux dans les produits fabriqués dérivés du plasma Transmis par Risque estimatif canadien transfusion Pathogène de contamination* Preuves antérieures de transmission par les produits du Risque estimatif de plasma Pathogène contamination au Canada* Agents pour lesquels tous les donneurs de sang subissent un test VIH† Oui Oui 1 sur 8 millions à 12 millions VHC† Oui Oui 1 sur 5 millions à 7 millions Agents VHB† Oui Oui 1 sur 1,1 million à 1,7 million Virus pour lesquels tous les donneurs de sang subissent un test HTLV† de types I Oui et II Oui 1 sur 1 million à 1,3 million VNO Oui Bactérie Syphilis Oui Oui Oui Oui Aucun cas déclaré au Canada depuis l’adoption du dépistage en 2003** Plaquettes par aphérèse : 1 sur 105 000 Groupes de plaquettes : 1 sur 47 000 Oui < 1 sur 100 millions Oui Le risque varie selon le donneur ou le receveur, mais rare‡ VIH Oui Oui < 1 sur 10 millions VHC Oui Oui < 1 sur 10 millions VHB Oui Oui < 1 sur 10 millions HTLV de types I et II Oui Oui Risque théorique seulement Autres virus CMV Non Oui Risque théorique seulement Parvovirus B19 Oui Oui Risque théorique seulement en cas d’inactivation par la chaleur; autrement de 1 sur 100 000 à 1 sur 1 million VNO Non Oui Risque théorique seulement Autres agents testés à l’occasion CMV Oui Chagas (Trypanosoma Oui cruzi) ** Testé chez les donneurs à haut risque Oui Aucun nouveau cas depuis cinq ans; tests sélectifs des donneurs à risque adoptés en 2009 (HQ) et en 2010 (SCS) Autres agents non dépistés Parvovirus B19 Oui Oui 1 sur 5 000 à 1 sur 20 000 VGB-C† Oui Inconnu 1 à 2 sur 100; n’est pas réputé être pathogène VTT† Oui Inconnu 1 sur 100; rarement pathogène V-SEN† Oui Inconnu 1 sur 100; n’est pas réputé être pathogène HHV-8† Inconnu Oui Inconnu Paludisme Oui Oui Aucun nouveau cas en plus de dix ans Oui Oui 1 cas déclaré en 2001 Inconnu Oui Risque inconnu, extrêmement rare (< 1 sur 10 millions) Babésioses (Babesia microti) Prion vMCJ *Le risque de contamination désigne le risque résiduel potentiel d’infection par les organismes énumérés contenus dans le sang ou les produits dérivés sanguins après un dépistage convenable et l’exécution des bons processus de fabrication; †D’après les calculs de risque résiduel publiés par la Société canadienne du sang (SCS) et Héma-Québec (HQ); **VNO non testé au Québec pendant l’hiver sauf chez les donneurs présentant un risque lié à des voyages; ‡Le risque d’infection par le cytomégalovirus (CMV) est réduit par les démarches de leucoréduction (voir le texte); HHV-8 Herpès-virus humain 8; HTLV Virus lymphotropiques T humains; VGB-C autrefois désigné virus de l’hépatite G; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; vMCJ Variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob; VNO Virus du Nil occidental; V-SEN Virus SEN; VTT Virus transmis par transfusion. Adapté de la référence 19 Pour une mise en contexte, un risque de un cas sur 3 000 000 est similaire au risque de se faire frapper par la foudre. L’importance de consigner les transfusions Il n’existe pas encore de dossier électronique national des transfusions pour faciliter les éventuels programmes de retraçage en cas e110 Parasites Paludisme Non Oui Risque théorique seulement Chagas Non Oui Risque théorique seulement Babésioses Non Oui Risque théorique seulement Inconnu Oui Risque théorique < 1 cas sur 100 millions Prion vMCJ *Le risque de contamination désigne le risque résiduel potentiel d’infection par les organismes énumérés contenus dans les produits dérivés du plasma après un dépistage convenable et l’exécution des bons processus de fabrication. CMV Cytomégalovirus; HTLV Virus lymphotropiques T humains; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; vMCJ Variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob; VNO Virus du Nil occidental. Adapté de la référence 20 de nouvel agent transmissible. Il est donc important de s’assurer que : • lespatientstransfuséssachentqu’ilsontreçudusang,des produits sanguins ou des produits fabriqués dérivés du plasma; • ledossierdecongéoudeconsultationsexternescontienne l’information pertinente au sujet de ces transfusions, y compris les numéros de code inscrits sur l’étiquette des produits utilisés; • lesbanquesdesangdeshôpitauxpossèdentcesdossiers. Ressources Des exposés plus complets sur les risques de maladies infectieuses liés à la transfusion de sang et de produits sanguins sont proposés dans les sites Web suivants : • Sociétécanadiennedusang.Guidedelapratique transfusionnelle : www.transfusionmedicine.ca/fr/ressources/ guide-de-la-pratique-transfusionnelle • Héma-Québec.Noticed’accompagnementportantsurles produits sanguins labiles, octobre 2010 : www.hema-quebec. qc.ca/userfiles/file/notice_accompagnement_fr_web(1).pdf • AgencedelasantépubliqueduCanada.Sectiondesincidents transfusionnels. Risques liés aux transfusions : www.phac-aspc. gc.ca/hcai-iamss/tti-it/risks-fra.php • SantéetServicessociauxQuébec,2009.Consentementàla transfusiondeproduitssanguins:Guidedestinéaux médecins : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/ documentation/2009/09-933-01.pdf Paediatr Child Health Vol 17 No 10 December 2012 Point de pratique REMERCIEMENTS :NousremercionsCindyHyson,inf.,B.Sc.inf., CON, M. Sc. inf., Directrice adjointe de la surveillance et de l’épidémiologie, Centre de lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, pour l’information transmise au sujet des événements indésirables posttransfusionnels. Le comité des soins aigus et le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique. RÉFÉRENCES 1. LindholmPF,AnnenK,RamseyG.Approachestominimize infection risk in blood banking and transfusion practice. Infect Disord Drug Targets 2011;11(1):45-56. 2. MurphyWG.Diseasetransmissionbybloodproducts:Past,present andfuture.PathophysiolHaemostThromb2002;32(Suppl1):1-4. 3. Lavoie J. Blood transfusion risks and alternative strategies in pediatric patients. Paediatr Anaesth 2011;21:14-24. 4. Société canadienne de pédiatrie, comité des maladies infectieuses et d’immunisation. 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COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP Membres : Robert Bortolussi MD (président sortant); Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD; Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan Louise Robinson MD (présidente) Représentants : Upton D Allen MD, Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants; Michael Brady, American Academy of Pediatrics; Janet Dollin MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Charles PS Hui MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Santé Canada; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT); Dorothy Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) ; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada Conseillère : Noni E MacDonald MD Auteurs principaux : Noni E MacDonald MD; Sheila F O’Brien; Gilles Delage MD Les recommandations contenues dans le présent document ne sont pas indicatrices d’un seul mode de traitement ou d’intervention. Des variations peuvent convenir, compte tenu de la situation. Tous les documents de principes et les points de pratique de la Société canadienne de pédiatrie sont régulièrement révisés. Consultez la zone Documents de principes du site Web de la SCP (www.cps.ca) pour en obtenir la version complète à jour. Paediatr Child Health Vol 17 No 10 December 2012 e111
