Les transfusions et le risque d`infection au Canada : mise à jour pour

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Au Canada et dans d’autres pays industrialisés, de nombreuses
mesures sont prises pour réduire au minimum le risque
d’infections causées par une transfusion de sang ou de produits
sanguins (1), mais ce risque ne peut jamais être réduit à zéro car
ces produits biologiques sont prélevés sur des donneurs vivants
qui ne sont jamais complètements dépourvus « de germes » (2).
Cependant, le risque de réactions non infectieuses à des trans-
fusions, telles que le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel
(TRALI) et les réactions allergiques ou anaphylactiques majeures,
est plus élevé que le risque d’infection (3). Le présent point de
pratique présente une mise à jour des risques d’infections causées
par les transfusions au Canada. Il remplace un avis de 2006 (4) et
peut être utile aux praticiens lorsqu’ils discutent avec les patients
et les parents en vue d’obtenir un consentement éclairé avant
d’administrer du sang ou des produits sanguins.
LES MESURES POUR PRÉVENIR LES
INFECTIONS POST-TRANSFUSIONNELLES
Les politiques restrictives de transfusion et les programmes
efficaces de conservation du sang
Une mesure cruciale pour améliorer la sécurité consiste à évaluer
soigneusement si le patient est susceptible de profiter de
l’administration de sang ou d’un produit sanguin (c’est-à-dire que
les avantages potentiels sont supérieurs aux risques potentiels) (3).
Cette évaluation est essentielle en pédiatrie, parce que de nom-
breux événements indésirables au sein de ce groupe d’âge sont
attribuables à une erreur humaine, telle qu’une surtransfusion ou
une transfusion inadéquate pour les nouveau-nés (3). Les études
auprès d’adultes en soins intensifs démontrent que, sur le plan des
résultats, une politique restrictive de transfusion est au moins aussi
efficace qu’une stratégie de transfusion libérale (5). Puisque les
résultats des politiques restrictives en soins intensifs néonatals et
pédiatriques ne sont pas aussi évidents, il est recommandé d’opter
pour des stratégies de prévention ou d’intervention qui réduisent
au minimum la nécessité d’effectuer une transfusion (6-8).
Des politiques efficaces probantes à l’égard de la sélection des
donneurs, du dépistage, de la collecte de produits, des tests et
des perfusions
Tout agent infectieux ayant une phase sanguine a le potentiel
d’être transmis lors de la transfusion de sang ou de produits san-
guins, mais la probabilité d’infection du receveur dépend de plu-
sieurs facteurs, y compris les suivants (9) :
• Laprévalencedel’agentdanslesangdelapopulationde
donneurs
• Latolérancedel’agentauxprocessusdemanipulation,
d’entreposage et de fabrication du sang
• Lecaractèreinfectieuxetpathogènedel’agent
• L’étatdesantéetlestatutimmunitairedureceveur
• L’efficacitédudépistageoudutestchezlesdonneurs,afinde
déceler l’agent
• L’efficacitédestechniquesd’asepsieutiliséespourpréleverdu
sang ou des produits sanguins chez le donneur et pour les
perfuser au receveur
Au Canada, les risques de maladies infectieuses post-
transfusionnelles sont réduits au minimum grâce à de multiples
mesures, y compris la collecte de sang auprès de donneurs
volontaires non rémunérés, une entrevue et des critères de sélec-
tion auprès des donneurs, des techniques d’asepsie attentives lors
de la collecte et de la perfusion (10,11), la dérivation des 40 pre-
miers millilitres de sang, recueillis dans un sac de diversion (12)
(non utilisé pour la transfusion), le dépistage des donneurs au
moyen de tests sérologiques ou d’autres tests, y compris la détec-
tion de bactéries dans les plaquettes (13) (tableau 1), les mesures
d’inactivation virale utilisées pendant la fabrication des produits
Les transfusions et le risque d’infection au
Canada : mise à jour pour 2012
Noni E MacDonald, Sheila F O’Brien, Gilles Delage; Société canadienne de
pédiatrie, comité des maladies infectieuses et d’immunisation
Point de Pratique
English on page e102
Résumé en page e102
Correspondance : Société canadienne de pédiatrie, 2305, boulevard St Laurent, Ottawa (Ontario) K1G 4J8, courriel : [email protected]
©2012 Société canadienne de pédiatrie. Tous droits réservés
TABLEAU 1
Tests des donneurs de sang au Canada* par la Société canadienne du sang (SCS) et Héma-Québec (HQ)
VIH – type 1 et 2 et sous-type O Anticorps et TAN (VIH-1)
VHB AgHbs, Anti-HBc, TAN
HTLV de types I et II Anticorps
Syphilis Test tréponémique ou PK-TP
VHC Anticorps et TAN
VNO TAN de toutes les unités toute l’année à la SCS, toutes les unités testées pendant l’été et test des donneurs ayant un risque de
VNO attribuable aux voyages pendant l’hiver chez HQ
Autre§ Anticorps aux CMV sur des unités sélectionnées seulement
Anticorps des Trypanosoma cruzi (agent de la maladie de Chagas) chez les donneurs à risque
Bactéries Culture bactérienne sur les plaquettes
*Communications personnelles : docteur Gilles Delage, HQ, et docteure Sheila O’Brien, SCS. AgHbs Antigène de surface de l’hépatite B; CMV Cytomégalovirus;
HTLV Virus lymphotropiques T humains; TAN Test des acides nucléiques; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; VNO Virus du Nil occidental

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Point de pratique
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dérivés du plasma (tableau 2) (9) et les techniques de réduction
leucocytaire qui limitent le risque de transmission de virus associés
aux globules blancs, tels que le cytomégalovirus (CMV) (9).
Malheureusement, les solvants et les détergents et l’inactivation
par la chaleur exposés au tableau 2 ne peuvent pas être utilisés pour
les globules rouges ou les plaquettes, qui ne peuvent supporter ces
processus vigoureux. Des méthodes de réduction des pathogènes
sont en cours de développement pour les plaquettes, mais elles ne
sont pas homologuées au Canada. La méthode de réduction des
pathogènes dans les solvants et les détergents, adoptée au milieu de
2012, est homologuée pour le plasma.
Le tableau 3 contient des mesures d’inactivation propres à la
fabrication de divers produits dérivés du plasma, qui réduisent les
risques d’infection virale. Il est à souligner que la plus grande partie
du facteur VIII et du facteur IX utilisés au Canada sont des produits
recombinants, non dérivés du plasma, et qu’ils ne posent donc pas
les risques d’infection d’un produit sanguin.
Le risque de contamination des plaquettes par des bactéries est
plus élevé que celui des globules rouges, parce que les plaquettes
sont entreposées à température ambiante (22 °C ± 2 °C), ce qui
favorise la multiplication des pathogènes bactériens (14,15).
Même si la diversion initiale des aliquots et la détection bactérienne
réduisent considérablement ce risque (13), tout comme la culture
automatisée des composants plaquettaires, la contamination
bactérienne des concentrés plaquettaires demeure préoccupante
(16). Le risque de contamination bactérienne des composants
congelés, tels que le plasma frais congelé et les cryoprécipités, est
beaucoup plus faible, car les microbes habituels (tableau 4) sont
tués par la congélation et les autres conditions d’entreposage. La
contamination du plasma par le bain d’eau utilisé pour décongeler
le produit a déjà représenté un problème, mais l’utilisation des
techniques micro-ondes ou de couvertures de plastique conçues
expressément à cette fin ont réduit le risque au minimum (17).
Les événements indésirables post-transfusionnels au Canada
Le Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT)
(<www.phac-aspc.gc.ca/hcai-iamss/tti-it/index-fra.php>) saisit
désormais plus de 80 % de toutes les transfusions au Canada
et fournit des données nationales sur les maladies transmises
par les transfusions (c’est-à-dire les maladies infectieuses et les
événements indésirables non infectieux). Le rapport du SSIT pour
2006 a rendu compte de neuf décès, pour un taux de un cas sur
TABLEAU 2
Modes de fabrication précis pour inactiver ou supprimer un virus
Méthode Agents inactivés Agents non inactivés
Inactivation par la chaleur CMV, VHA, VHB, VHC, VIH, VNO, parvovirus B19
Inactivation par un solvant ou un détergent CMV, VHB, VHC, VIH, VNO VHA, parvovirus B19, entérovirus
Ultrafiltration au moyen de filtres de 35 nm et
de 15 nm Supprime même les petits virus, mais également les macromolécules p. ex., diminution de facteur VIII
Déplétion leucocytaire Réduit le CMV, le HTLV de type I et II Virus non associés aux GB
CMV Cytomégalovirus; GB Globules blancs; HTLV Virus lymphotropiques T humains; VHA Virus de l’hépatite A; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite
C; VNO Virus du Nil occidental
TABLEAU 3
Étapes de fabrication pour réduire les risques d’infection des préparations de plasma et des composants dérivés du plasma
Préparation plasmatique
Risque du virus
avant le
processus
d’inactivation
Groupes dépistés
pour le VIH, le
VHC, le VHB et le
HTLV de type I, II* Autres étapes d’inactivation du virus
Cryoprécipité (composant
sanguin, non un produit
de fractionnement)
++ Oui Aucune†
Facteur VII + Oui Al(OH)3 ± nanofiltration ± traitement de réchauffement par la vapeur
Facteur VIII** + Oui Processus de pasteurisation, solvant et détergent ± traitement par chaleur sèche
Facteur IX** + Oui Réchauffement par la vapeur
Concentrés d’antithrombine + Oui Séphadex A-50, solvant et détergent ± chromatographie sur DEAE-sépharose FF ± nanofiltration
Albumine + Oui Isolation du filtrat ± isolation du filtrat IV ± isolation du filtrat d ± pasteurisation ± fractionnement
de Cohn ± traitement par la chaleur
Produits IgIV + Oui Fractionnement de Cohn, solvant et détergent ± caprylate ± chromatographie sur colonne ±
traitement à faible pH ± nanofiltration ± traitement par la chaleur ± fractionnement à l’acide
octanoïque ± filtration en profondeur ± filtration du virus
IgIM + Oui Fractionnement de Cohn, solvant et détergent ± inactivation par la chaleur ± filtration par
précipité ± ultrafiltration ± diafiltration
Produits d’anticorps
spécifiques‡ + Oui Fractionnement de Cohn ou chromatographie sur colonne par échange d’ions, solvant et détergent, filtration du virus ± inactivation par la chaleur Chromatographie sur colonne par
échange d’anions ± filtre du virus Planova 20N ± solvant et détergent ± fractionnement de
Cohn ± inactivation par la chaleur ± filtration par précipité ± ultrafiltration ± diafiltration
*Les virus lymphotropiques T humains (HTLV) de type I et II sont des virus associés à une cellule et ne sont donc pas contenus dans les produits fabriqués dérivés
du plasma; il n’est donc pas nécessaire de procéder au dépistage sérologique de la source du plasma. De même, le cytomégalovirus (CMV) est principalement
associé à une cellule, et les processus de fabrication suppriment le risque; †Par conséquent, le risque de transmission d’une infection par un cryoprécipité est simi-
laire au risque d’infection par le sang et les produits sanguins, et plus élevé que par les produits fabriqués dérivés du plasma. **Très peu de patients du Canada sont
traités à l’aide de facteur VII ou de facteur IX dérivés du plasma. Remarque : Puisque plus d’un produit peut se trouver dans chaque préparation de plasma, le
tableau précédent résume les étapes d’inactivation des produits contenus dans chaque préparation. ‡p. ex., immunoglobuline de l’hépatite B (VHB), immunoglobu-
line du tétanos, immunoglobuline de la rage, immunoglobuline Rh (D), etc. IgIM Immunoglobuline intramusculaire; DEAE Diéthylaminoéthanol; IgIV Immunoglobuline
intraveineuse; VHC Virus de l’hépatite C Adapté de l’information figurant sur l’emballage du fabricant

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Point de pratique
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130 122 unités transfusées. Le taux déclaré d’événements indésirables
par produit perfusé est passé à un cas sur 2 950, soit une hausse
par rapport au taux de un cas sur 4 091 en 2005 (18). Cette
augmentation était surtout attribuable à un meilleur dépistage et
une meilleure déclaration des cas de surcharge circulatoire post-
transfusionnelle, quelle que soit leur gravité. Au tableau 5 sont
résumés les types de réactions aux produits sanguins transfusés dans
le cadre des 420 événements déclarés en 2006, qui démontrent
que les événements les plus fréquents étaient une surcharge circu-
latoire post-transfusionnelle (46,2 % des événements indésirables
graves), des réactions graves, anaphylactiques ou anaphylactoïdes
(15,9 %), des réactions hypotensives (11,9 %) et des syndromes
respiratoires aigus post-transfusionnels (8,1 % + 1,9 % possible)
(18). Seulement cinq cas de contamination bactérienne ont été
déclarés, pour un taux de un cas sur 292 775 unités transfusées.
Le programme du SSIT continue de corroborer le fort degré
d’innocuité du système canadien de collecte et de distribution du
sang et un très faible risque de contamination bactérienne, même
si tant les réactions allergiques et anaphylactiques que la surcharge
transfusionnelle demeurent des sujets de préoccupation.
Les risques estimatifs de contamination bactérienne, parasitaire
et virale du sang et des produits sanguins par unité
Les risques estimatifs de contamination du sang, des produits san-
guins et des produits fabriqués dérivés du plasma à l’égard d’un
certain nombre d’agents viraux bactériens, parasitaires, à prion et à
tiques au Canada figurent aux tableaux 6 et 7. Comme le démon-
trent les données qui y sont inscrites, les risques de transmission
d’agents infectieux par le sang, et notamment par des produits
fabriqués dérivés du plasma, sont extrêmement faibles au Canada.
TABLEAU 5
Incidence d’événements indésirables post-transfusionnels au Canada, selon le composant sanguin en cause, 2006
Globules rouges Plaquettes par aphérèse
Plaquettes de
globules
blancs Plasma Cryoprécipité Multiples com- posants Taux par unités transfusées Total
Grave réaction allergique ou
anaphylactique 22
7,5 15 57,7 13 32,5 15 27,8 2 66,7 1:18 017 67 15,9
Réaction hémolytique aiguë post-
transfusionnelle 20
6,8 2 7,7 2 5,0 1:50 917 24 5,7
Réaction hémolytique tardive
post-transfusionnelle 14
4,8 2 5,0 1:78 073 16 3,8
Surcharge circulatoire post-
transfusionnelle 154
52,4 5 19,2 7 17,5 2,7 50,0 1 33,3 1:6 131 194 46,2
Syndrome respiratoire aigu post-
transfusionnel 18
6,1 6 15,0 8 14,8 1 33,3 1 33,3 1:41 825 34 8,1
Syndrome respiratoire aigu post-
transfusionnel possible 6
2,0 1 2,5 1 33,3 8 1,9
Dyspnée associée à la
transfusion 11
3,7 3 11,5 2 5,0 3 5,6 1:61 637 19 4,5
Contamination bactérienne 3
1,0 2 5,0 1:292 775 5 1,2
Réaction hypotensive
post-transfusionnelle 44
15,0 1 3,8 4 10,0 1 1,9 1:23 900 50 11,9
Purpura post-transfusionnel 1
2,5 1:1 171 101 1 0,2
Autres* 2
0,7 2 0,5
Total 294
100 26 100 40 100 54 100 3 100 3 100 1:2 950 420 100
Données présentées sous forme de n(%), à moins d’une indication à l’effet contraire. * p. ex., thrombocytopénie, réaction hypertensive post-transfusionnelle (1) et
réaction post-transfusionnelle (1). Adapté de la référence 18
TABLEAU 4
Agents bactériens associés à une infection aiguë pendant la transfusion de produits sanguins
Composants sanguins Entreposage Agent bactérien
Culot globulaire 1 °C à 6 °C pendant 35 à 42 jours Yersinia enterocolitica
Gram négatif, y compris les espèces de Pseudomonas
Sang total 1 °C à 6 °C pendant 35 à 42 jours Organismes Gram négatif, y compris les espèces de Pseudomonas
Plaquettes 20 °C à 24 °C pendant 5 jours Flore cutanée (p. ex., Staphylococcus epidermidis, espèces de Streptococcus,
diphtéroïdes)
Espèces de Salmonella
Escherichia coli
Espèces d’Enterococci
Espèces de Clostridium
Serratia marcescens
Plasma Congelé; une fois dégelé, peut être conservé
entre 1° C et 6 °C pendant 24 heures Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Adapté des références 14 et 15

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Point de pratique
Paediatr Child Health Vol 17 No 10 December 2012
Pour une mise en contexte, un risque de un cas sur 3 000 000 est
similaire au risque de se faire frapper par la foudre.
L’importance de consigner les transfusions
Il n’existe pas encore de dossier électronique national des trans-
fusions pour faciliter les éventuels programmes de retraçage en cas
de nouvel agent transmissible. Il est donc important de s’assurer
que :
• lespatientstransfuséssachentqu’ilsontreçudusang,des
produits sanguins ou des produits fabriqués dérivés du plasma;
• ledossierdecongéoudeconsultationsexternescontienne
l’information pertinente au sujet de ces transfusions, y compris
les numéros de code inscrits sur l’étiquette des produits
utilisés;
• lesbanquesdesangdeshôpitauxpossèdentcesdossiers.
Ressources
Des exposés plus complets sur les risques de maladies infectieuses
liés à la transfusion de sang et de produits sanguins sont proposés
dans les sites Web suivants :
• Sociétécanadiennedusang.Guidedelapratique
transfusionnelle : www.transfusionmedicine.ca/fr/ressources/
guide-de-la-pratique-transfusionnelle
• Héma-Québec.Noticed’accompagnementportantsurles
produits sanguins labiles, octobre 2010 : www.hema-quebec.
qc.ca/userfiles/file/notice_accompagnement_fr_web(1).pdf
• AgencedelasantépubliqueduCanada.Sectiondesincidents
transfusionnels. Risques liés aux transfusions : www.phac-aspc.
gc.ca/hcai-iamss/tti-it/risks-fra.php
• SantéetServicessociauxQuébec,2009.Consentementàla
transfusiondeproduitssanguins:Guidedestinéaux
médecins : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/
documentation/2009/09-933-01.pdf
TABLEAU 6
Risques estimatifs de présence d’agents infectieux dans le
sang ou les produits sanguins
Agents Transmis par transfusion Pathogène Risque estimatif canadien de contamination*
Agents pour lesquels tous les donneurs de sang subissent un test
VIH†Oui Oui 1 sur 8 millions à 12 millions
VHC†Oui Oui 1 sur 5 millions à 7 millions
VHB†Oui Oui 1 sur 1,1 million à 1,7 million
HTLV† de types I
et II Oui Oui 1 sur 1 million à 1,3 million
VNO Oui Oui Aucun cas déclaré au
Canada depuis l’adoption
du dépistage en 2003**
Bactérie Oui Oui Plaquettes par aphérèse :
1 sur 105 000 Groupes de
plaquettes : 1 sur 47 000
Syphilis Oui Oui < 1 sur 100 millions
Autres agents testés à l’occasion
CMV Oui Oui Le risque varie selon le
donneur ou le receveur,
mais rare‡
Chagas
(Trypanosoma
cruzi) ** Testé
chez les
donneurs à haut
risque
Oui Oui Aucun nouveau cas depuis
cinq ans; tests sélectifs des
donneurs à risque adoptés
en 2009 (HQ) et en 2010
(SCS)
Autres agents non dépistés
Parvovirus B19 Oui Oui 1 sur 5 000 à 1 sur 20 000
VGB-C†Oui Inconnu 1 à 2 sur 100; n’est pas
réputé être pathogène
VTT†Oui Inconnu 1 sur 100; rarement
pathogène
V-SEN†Oui Inconnu 1 sur 100; n’est pas réputé
être pathogène
HHV-8†Inconnu Oui Inconnu
Paludisme Oui Oui Aucun nouveau cas en plus
de dix ans
Babésioses
(Babesia microti) Oui Oui 1 cas déclaré en 2001
Prion
vMCJ Inconnu Oui Risque inconnu,
extrêmement rare (< 1 sur
10 millions)
*Le risque de contamination désigne le risque résiduel potentiel d’infection par
les organismes énumérés contenus dans le sang ou les produits dérivés san-
guins après un dépistage convenable et l’exécution des bons processus de
fabrication; †D’après les calculs de risque résiduel publiés par la Société cana-
dienne du sang (SCS) et Héma-Québec (HQ); **VNO non testé au Québec
pendant l’hiver sauf chez les donneurs présentant un risque lié à des voyages;
‡Le risque d’infection par le cytomégalovirus (CMV) est réduit par les
démarches de leucoréduction (voir le texte); HHV-8 Herpès-virus humain 8;
HTLV Virus lymphotropiques T humains; VGB-C autrefois désigné virus de
l’hépatite G; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; vMCJ
Variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob; VNO Virus du Nil occidental;
V-SEN Virus SEN; VTT Virus transmis par transfusion. Adapté de la
référence 19
TABLEAU 7
Risques estimatifs de la présence d’agents infectieux dans
les produits fabriqués dérivés du plasma
Agents
Preuves
antérieures de
transmission par
les produits du
plasma Pathogène Risque estimatif de contamination au Canada*
Virus pour lesquels tous les donneurs de sang subissent un test
VIH Oui Oui < 1 sur 10 millions
VHC Oui Oui < 1 sur 10 millions
VHB Oui Oui < 1 sur 10 millions
HTLV de
types I et II Oui Oui Risque théorique seulement
Autres virus
CMV Non Oui Risque théorique seulement
Parvovirus B19 Oui Oui Risque théorique seulement
en cas d’inactivation par la
chaleur; autrement de 1 sur
100 000 à 1 sur 1 million
VNO Non Oui Risque théorique seulement
Parasites
Paludisme Non Oui Risque théorique seulement
Chagas Non Oui Risque théorique seulement
Babésioses Non Oui Risque théorique seulement
Prion
vMCJ Inconnu Oui Risque théorique < 1 cas sur
100 millions
*Le risque de contamination désigne le risque résiduel potentiel d’infection par
les organismes énumérés contenus dans les produits dérivés du plasma
après un dépistage convenable et l’exécution des bons processus de fabrica-
tion. CMV Cytomégalovirus; HTLV Virus lymphotropiques T humains; VHB
Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; vMCJ Variante de la maladie
de Creutzfeldt-Jakob; VNO Virus du Nil occidental. Adapté de la référence 20

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Point de pratique
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REMERCIEMENTS :NousremercionsCindyHyson,inf.,B.Sc.inf.,
CON, M. Sc. inf., Directrice adjointe de la surveillance et de
l’épidémiologie, Centre de lutte contre les maladies transmissibles et
les infections, Agence de la santé publique du Canada, pour
l’information transmise au sujet des événements indésirables post-
transfusionnels. Le comité des soins aigus et le comité d’étude du fœtus
et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le
présent point de pratique.
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP
Membres : Robert Bortolussi MD (président sortant); Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD; Susanna Martin MD (représentante du conseil);
Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan Louise Robinson MD (présidente)
Représentants : Upton D Allen MD, Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants; Michael Brady, American Academy of Pediatrics;
Janet Dollin MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Charles PS Hui MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine
des voyages, Santé Canada; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT); Dorothy Moore MD,
Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) ; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Auteurs principaux : Noni E MacDonald MD; Sheila F O’Brien; Gilles Delage MD
Les recommandations contenues dans le présent document ne sont pas indicatrices d’un seul mode de traitement ou d’intervention. Des variations peuvent
convenir, compte tenu de la situation. Tous les documents de principes et les points de pratique de la Société canadienne de pédiatrie sont régulièrement
révisés. Consultez la zone Documents de principes du site Web de la SCP (www.cps.ca) pour en obtenir la version complète à jour.