Photo récente A coller Obligatoirement Formation organisée avec le soutien de la Région Haute-Normandie INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS - ANNEXE 5 - FICHE D'INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION POUR LES CANDIDATS DE LA CATEGORIE 3 IDENTITE DU CANDIDAT NOM : Prénom : Epouse : Date de naissance : Lieu : Nationalité : Adresse : (obligatoire) : SITUATION AVANT L'ENTREE EN FORMATION Diplôme professionnel étranger Activité professionnelle : ………………. Demandeur d'emploi : …………………… * Autorisez-vous l'Institut de Formation en Soins Infirmiers à publier votre nom sur Internet dans le cas de votre admissibilité et admission aux épreuves de sélection à l'entrée dans les IFSI (cochez obligatoirement l'une des 2 cases) : OUI NON * Avez-vous suivi une Année Préparatoire aux épreuves de sélection à l'entrée dans les IFSI: OUI NON Je soussigné(e), M ……………………………………………, atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. Date et signature du candidat : Date et signature des parents ou tuteurs Pour Les candidats mineurs : LISTE DES PIECES A FOURNIR POUR CONSTITUER VOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION NE PAS ECRIRE SUR CE DOCUMENT : CADRE RESERVE A L'IFSI 1- Copie du Titre ou du Diplôme D'Etat Infirmier Etranger 2- Le relevé détaillé du programme des études suivies, précisant le nombre d’heures de cours par matière et par année de formation, la durée et le contenu des stages cliniques effectués au cours de la formation ainsi que le dossier d’évaluation continue, le tout délivré et attesté par une autorité compétente du pays qui a délivré le diplôme 3- La traduction en français par un traducteur agrée auprès des tribunaux français de l'ensemble des documents demandés aux 1 et 2 4- Le curriculum vitae du candidat 5- Une lettre de motivation 6- Copie de carte nationale d'identité (recto-verso avec photo ressemblante) ou copie du passeport valide pendant toute la durée des épreuves 7- Copie de la carte de séjour valide pendant toute la durée des épreuves avec photo ressemblante* 8- Photo récente (à coller obligatoirement sur la fiche) 9- 3 Enveloppes petit format libellées au nom et à l’adresse du candidat et affranchies au tarif en vigueur : 0,63€ (Attention suivre l’évolution des tarifs de la Poste) 1 Enveloppe au format 21 x 29,7 libellée au nom et à l’adresse du candidat et affranchie au tarif en vigueur : 1,05€ (Attention suivre l’évolution des tarifs de la Poste) 1 Enveloppe au format 21 x 29,7 libellée au nom et à l’adresse du candidat et affranchie au tarif en vigueur : 2,55€ (Attention suivre l’évolution des tarifs de la Poste) 10 - 11 - 85 € – Droits d'inscription Chèque Espèces Carte bancaire Attestation d'attribution définitive de Bourse DOSSIER COMPLET * Uniquement pour les candidats concernés Date : ……………………………..