fiche d`inscription aux epreuves de selection pour

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS - ANNEXE 5 -
FICHE D'INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION
POUR LES CANDIDATS DE LA CATEGORIE 3
IDENTITE DU CANDIDAT
NOM : Prénom :
Epouse :
Date de naissance : Lieu :
Nationalité :
Adresse :
 (obligatoire) :
SITUATION AVANT L'ENTREE EN FORMATION
 Diplôme professionnel étranger
 Activité professionnelle : ……………….
 Demandeur d'emploi : ……………………
* Autorisez-vous l'Institut de Formation en Soins Infirmiers à publier votre nom sur Internet dans le cas de votre
admissibilité et admission aux épreuves de sélection à l'entrée dans les IFSI (cochez obligatoirement l'une des 2
cases) : OUI NON
* Avez-vous suivi une Année Préparatoire aux épreuves de sélection à l'entrée dans les IFSI:
OUI NON
Je soussigné(e), M ……………………………………………, atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés
sur ce document.
Date et signature du candidat : Date et signature des parents ou tuteurs
Pour Les candidats mineurs :
Photo récente
A coller
Obligatoirement
Formation organisée
avec le soutien
de la Région
Haute-Normandie

LISTE DES PIECES A FOURNIR POUR CONSTITUER VOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION
NE PAS ECRIRE SUR CE DOCUMENT : CADRE RESERVE A L'IFSI
1 - Copie du Titre ou du Diplôme D'Etat Infirmier Etranger
2 - Le relevé détaillé du programme des études suivies, précisant le nombre d’heures de cours par matière et
par année de formation, la durée et le contenu des stages cliniques effectués au cours de la formation ainsi
que le dossier d’évaluation continue, le tout délivré et attesté par une autorité compétente du pays qui a
délivré le diplôme
3 - La traduction en français par un traducteur agrée auprès des tribunaux français de l'ensemble des
documents demandés aux 1 et 2
4 - Le curriculum vitae du candidat
5 - Une lettre de motivation
6 - Copie de carte nationale d'identité (recto-verso avec photo ressemblante)
ou copie du passeport valide pendant toute la durée des épreuves
7 - Copie de la carte de séjour valide pendant toute la durée des épreuves avec photo ressemblante*
8 - Photo récente (à coller obligatoirement sur la fiche)
9 - 3 Enveloppes petit format libellées au nom et à l’adresse du candidat et affranchies au tarif en vigueur :
0,63€ (Attention suivre l’évolution des tarifs de la Poste)
1 Enveloppe au format 21 x 29,7 libellée au nom et à l’adresse du candidat et affranchie au tarif en
vigueur : 1,05€ (Attention suivre l’évolution des tarifs de la Poste)
1 Enveloppe au format 21 x 29,7 libellée au nom et à l’adresse du candidat et affranchie au tarif en
vigueur : 2,55€ (Attention suivre l’évolution des tarifs de la Poste)
10 - 85 € – Droits d'inscription Chèque Espèces Carte bancaire
11 - Attestation d'attribution définitive de Bourse
DOSSIER COMPLET Date : ……………………………..
* Uniquement pour les candidats concernés