MEDICAL loire océan

Président : Dr J.L. CLOUET Vice-présidents : Drs J.F. ALLARD, M. CHUPIN,
L. CARLIER, J. LUCAS,
G. TILLY.
Secrétaires Généraux : Drs M. CHUPIN
G. MANSAT
Trésorier : Dr C. PELLERAY Membres titulaires : Drs J. BODIN, P. BRETONNIERE,
J.M. CAZAUBIEL, J. CONTE, P. DESPINS, J.J. FERRON, J.R. FEVE, D. GUITTON, P. JEGO, P. PIETRINI, B. POULIQUEN, M.C RENOU, P. TOSTIVINT.
LE CONSEIL
Vous cherchez une salle de réunion ?
Nous vous rappelons que le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins
dispose de 3 salles de réunion (2 pouvant accueillir une quinzaine de personnes
et l’autre une cinquantaine de personnes).
Ces salles sont gracieusement mises à la disposition des médecins
pour les réunions qu’ils organisent.
Pour les réservations :
merci de prendre contact directement avec le secrétariat tél. : [phone]
Namnètes
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RÉSIDENT
: 2
J.L. CLOUET
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: 4
M. LONGUESPÉ
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J. LUCAS
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OCIÉTÉ
: 10
PRINCIPES
: 6
C.N.O.
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ACELLULE
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ÉCURITÉ DES MÉDECINS
(2) : 14
J.I. LE GOUPIL ET P.M. LINET
L
ENOUVEAU
C
ONSEIL
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ÉGIONAL
:16
J.L. CLOUET
M
UTILATIONS SEXUELLES FÉMININES
:18
Réunion du 15 juin 2006
D
OSSIER PRATIQUE PROFESSIONNEL
:22
L’HUMEUR DES DRUIDES :26
M. CHUPIN
P
ROBLÈME DE
B
RIDGE
:27
J.M. PALLIER
PETITES ANNONCES :28
MISES À JOUR DU TABLEAU :28
L.O.M. Rédacteur en chef : Dr M. CHUPIN Directeur de la publication : Dr J.L. CLOUET Édition : CARDINAL - e-mail : [email protected] Tél. [phone] - Fax : [phone]
n°
114
AVRIL 2007
BULLETIN D’INFORMATIONS DU CONSEIL DE L’ORDRE DES MÉDECINS DE LOIRE-ATLANTIQUE
MEDICAL
loire océan
sommaire
DOMUS MEDICA
CONSEIL DE L’ORDRE DES MÉDECINS DE LOIRE-ATLANTIQUE
8, rue du Cherche Midi B.P. 27504 - 44275 NANTES Cedex 2 Tél. [phone] Fax : [phone] E-mail : [email protected] Site internet : www.cdm44.org Heures d’ouverture de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 18h00 (lundi, mardi, mercredi et jeudi) de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 17h (vendredi) pour tous services, y compris gardes et remplacements.
Dialogue médecins-pharmaciens
Frais de réquisition
Secret médical et travailleurs sociaux
Clause de non-réinstallation
Spécialité en médecine générale
DOSSIER PRATIQUE

Les causes de ce séisme culturel qui
voit péricliter la notion de sacerdoce
sont connues : numerus clausus en baisse, départ à la retraite anticipé, féminisa- tion de la profession, baisse de la démo- graphie médicale, hyperspécialisation, effet " 35 heures ". Nos futurs confrères ne s’imaginent pas exercer toute leur car- rière au même endroit sans bouger. Ils seront mobiles, nomades selon le terme « in » et chan- geront d’orientation selon les formations qu’ils suivront. Au sein de l’exercice, nous distinguons deux grands courants, les salariés et les libéraux. Chacun a sa logique, certaines contraintes et quelques moments de bonheur !!!!! Les règlements actuels ne permettent de passer de l’un à l’autre que dans cer- taines conditions établies, dans des durées précises et pour des motifs bien
listés. Or, ce qui importe au malade, c’est d’avoir à faire à un médecin et plutôt compétent, peu lui chaut qu’icelui soit de telle ou telle origine contractuelle ! Les Conseils départementaux ont la mis- sion de faire respecter les différents modes d’exercice. Il leur appartient déjà de délivrer les licences de remplacement,
d’enregistrer et don- ner leur avis sur les dif- férents contrats qui lui sont soumis, donner un avis favorable ou défavorable pour les demandes d’exercice en site distinct…
Pourrions-nous imaginer qu’à l’avenir et dans l’hypothèse du manque de médecins dans certaines zones, le Conseil départemental ne soit à même d’autoriser certains salariés à exercer dans des cabinets libéraux et des libé- raux à exercer dans des hôpitaux ?
Aujourd’hui, un interne non thèsé
bénéficiant d’une licence de rempla-
Le mot
du Président
2
>>>
L’exercice professionnel médical va se modifier considérablement dans les prochaines années. Le Conseil de l’Ordre se doit d’anticiper pour préparer les nouvelles règlementations qui permettront à tous les patients de bénéficier du meilleur accès à des soins de qualité.
cement ne peut remplacer un médecin salarié, car il s’agirait d’un CDD, alors qu’il peut rem- placer en médecine libérale. Privilégier l’intérêt du malade reste une des préoccupations majeures du Conseil en res- pectant l’indépendance des médecins et leur permettre d’exercer dans les meilleures condi- tions. La reconnaissance de la médecine générale en tant que spécialité ouvre grand la porte à des évolutions futures trans-spécialités. Certains médecins, par le biais de la formation continue, feront reconnaître de nouvelles compétences qu’ils valideront par les commissions de quali- fication. Aujourd’hui, nous ne connaissons que l’exercice exclusif, le chirurgien urologue ne peut exer- cer que dans son domaine très précis, qu’en sera t-il demain ?
Reviendrons-nous à ce que nous connaissions
par le passé ? Qui s’en plaindra ?
La démarche actuelle de segmentation et d’hy- perspécialisation peut être acceptable dans cer- tains domaines de pointe mais est totalement inutile en médecine et chirurgie de tous les jours. Nous avons participé à une réorganisation des gardes de spécialités et plus personne ne s’op- pose à ce qu’un médecin X de tel établissement se déplace dans l’établissement Y pour assurer la permanence des soins. Les statuts de nos confrères devront évoluer en ce sens pour leur
permettre cette mobilité et il appartiendra au Conseil de vérifier les différents contrats qui garantissent l’indépendance professionnelle des confrères comme la sécurité des malades. Il y a une certaine marge entre une confrater- nité bien conduite et une concurrence déloyale, entre une information éclairée et une publicité mensongère ou déformée. Les évolutions ne doivent pas se faire au mépris des règles déontologiques et éthiques. Certains confrères entendent développer leur activité toujours plus, mais la médecine ne peut s’exer- cer comme une industrie ou un commerce, c’est pourquoi le Conseil départemental se doit d’être présent à tous les moments de l’évolution de notre pratique. Il est le garant d’un dévelop- pement harmonieux de la pratique dans un cadre règlementaire accepté par tous.
DOCTEUR JEAN-LOUIS CLOUET
LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
Privilégier l’intérêt du malade reste une des pré- occupations majeures du Conseil en respec- tant l’indépendance des médecins…
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Au cours du mois de novembre 2006, le Conseil Départemental a étudié 108 contrats dont 66 contrats de remplacement. Dans le cadre de l’application des dispositions de l’article R 4123-3 du Code de la Santé Publique, deux praticiens ont été suspendus de leur droit d’exercer la médecine. Deux affaires disciplinaires sont évo- quées lors de cette séance. Le Conseil départemental a décidé de se porter partie civile dans un dossier pénal ouvert contre un médecin, sur le fondement de l’ar- ticle L 4123-1 du Code de la Santé Publique. La section disciplinaire du Conseil national a rejeté l’appel formé par un confrère, la sanction de radia- tion est donc maintenue pour ce praticien. Quatre subventions ont été accor- dées par la Commission d’entraide, pour un montant total de 5 100 €. Le Conseil départemental a donné un avis favorable à la demande d’ouverture d’un deuxième site de consultation d’un praticien. Le Conseil départemental s’est pro- noncé concernant des candidatures en tant que médecins agréés, méde- cins experts…. Une demande d’exemption de garde a été accordée en raison des problèmes de santé du praticien. Le Docteur Jean-Louis CLOUET a évoqué le problème de la faille dans le DMP qui a été soulevé.
SÉANCE DU 7 DÉCEMBRE 2006
Les Docteurs Jocelyne-Isabelle LEGOUPIL et Pierre-Marie LINET ont fait un compte rendu de l’analyse des fiches de déclaration d’incidents reçues au Conseil départemental. Au cours du mois de décembre 2006, le Conseil Départemental a étudié 122 contrats dont 66 contrats de remplacement. Quatre affaires disciplinaires sont évoquées lors de cette séance. Lors de son audience du 11 décembre 2006, le Conseil régional des Pays de Loire a prononcé deux blâmes et une plainte a été rejetée. La ques- tion de la recevabilité d’une plainte (sur le fondement de l’article L 4124-2 du Code de la Santé Publique) a été également étudiée lors de cette audience par le Conseil régional qui l’a jugé recevable. Par décision rendue le 24 novembre 2006, le Conseil d’Etat n’a pas admis la requête introduite par un prati- cien qui demandait l’annulation de la décision de blâme rendue par le Conseil national le 7 avril 2006. Le Conseil départemental a pro- noncé des avis favorables concer- nant des candidatures en tant que médecins agréés, médecins experts… Un praticien a été exempté de garde en raison de son âge. Le Docteur Jean-Louis CLOUET a fait le point sur les prochaines élections au Conseil régional des Pays de Loire.
SÉANCE DU 11 JANVIER 2007
Au cours du mois de janvier 2007, le Conseil Départemental a étudié 151 contrats dont 102 contrats de remplacement. Deux affaires disciplinaires ont été évoquées lors de cette séance. Lors de son audience du 22 janvier 2007, le Conseil régional des Pays de Loire a rejeté une plainte. Lors de son audience du 12 janvier 2007, le Conseil régional des Pays de Loire a rejeté deux requêtes administratives. Deux praticiens ont fait appel de la décision en date du 11 décembre 2007 rendue par le Conseil régional des Pays de Loire. Le Conseil départemental a pro- noncé des avis favorables concer- nant des candidatures en tant que médecins agréés, médecins experts…. Deux subventions ont été accordées. Une pour soutenir financièrement la réalisation du Gala de médecine de Nantes et une autre pour aider 3 étudiants en DCEM2 dans la réa- lisation de leur projet humanitaire. Le Président de l’Ordre régional des Pharmaciens, Monsieur Claude LE RESTE, a été reçu lors de cette réunion plénière pour aborder les problèmes de prescriptions médi- cales dirigées vers certaines officines pharmaceutiques.
Martine LONGUESPÉ
SÉANCE DU 8 FÉVRIER 2007
RÉSUMÉS
DES
SÉANCES PLÉNIÈRES du Conseil départemental des médecins de Loire-Atlantique
LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
LE BILLET
DU CONSEILLER NATIONAL
Le médecin n’a pas le droit de donner délibéremment la mort
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Ala suite de la loi dite Léonetti sur la
fin de vie, le code de déontologie médicale, modifié pour en tirer
toutes les conséquences, affirme clairement que toute obstination thérapeutique dérai- sonnable doit être proscrite et qu’il est per- mis d’interrompre des traitements actifs devenus inutiles. Cette décision ne peut cependant relever
que d’une réflexion progressive et collégiale, associant le patient lui-même, lorsqu’il est conscient, ou son entourage affectif lors- qu’il ne l’est plus, en tenant compte de direc- tives anticipées qu’il aurait pu donner. Les soins palliatifs, incluant le soutien psy- chologique et spirituel, peuvent être à même d’éviter les souffrances inutiles lorsque la vie prend fin et permettre à la personne de s’éteindre sans effroi. Tout homme, toute femme, a le droit de mourir en paix. L’Ordre national des médecins tient égale- ment à réaffirmer que l’engagement éthique du médecin est de combattre la maladie, en accompagnant la vie et la dignité de la per- sonne humaine jusqu’à la mort.
Confronté à la fin de vie, le médecin
doit exploiter toutes les ressources de son art, parfois même en prenant des
risques vitaux dans ses prescriptions desti- nées à soulager le malade. Mais en aucun cas, le médecin n’a le droit de donner déli- bérément la mort. L'Ordre national des médecins estime que la transgression de cet interdit par la loi serait une régression majeure de notre société dans sa conception de l'Homme et du respect dû à la vie.
Docteur Jacques LUCAS
Conseiller national de la région des Pays de la Loire
Secrétaire général du Conseil national de l’Ordre

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Le Conseil National de l'Ordre des Médecins,
dans un monde " en bouleversement " et dans les perspectives de la construction
européenne, a l'ambition de tenir une place affirmée dans l'organisation du système de santé en France. L'élection présidentielle et les élections légis- latives sont un moment clef dans la vie de notre pays. Le CNOM n'entend pas question- ner les candidats. Le CNOM estime néanmoins important qu'il apporte ses réflexions, à l'oc- casion du débat public et citoyen. Cela lui donne l'opportunité de rappeler que la construction de l'Europe ne doit pas se départir du principe de subsidiarité en matière de santé. Le Conseil National de l'Ordre des Médecins défend une déontologie au service du patient, des médecins et de la médecine :
● pour garantir la qualité de la médeci-
ne, et l'égalité dans l'accès aux soins,
● pour exprimer l'éthique médicale dans
la société d'aujourd'hui,
● pour maintenir, de façon immuable, la
confiance des patients envers les médecins, et l'indépendance de leurs décisions médi- cales face à toute autre considération.
Ce " manifeste pour la qualité de la méde-
cine " énonce les bases d'une confiance renouvelée entre le patient, le médecin
et la société sur trois grands thèmes :
● Le médecin et la liberté du patient. ● Le citoyen, la société et ses méde-
cins.
● L'indépendance professionnelle du
médecin.
La liberté du patient La loi du 4 mars 2002 a modifié l'ancien équi- libre de la relation médecin-patient, qui était fondé sur les devoirs du médecin exprimés dans le code de déontologie médicale. Ce sont désormais les droits des patients qui s'expri- ment dans l'organisation juridique de cette relation, maintenant codifiée dans le code de la santé publique. Si les médecins peuvent se sentir désarmés et chercher avant tout à se protéger, la « judiciarisation » de la médecine ne doit cependant pas faire illusion. La qualité de la médecine, dans sa double dimension humaniste et scientifique, conti- nuera de reposer sur le dialogue, l'écoute, la confiance, l'adhésion, la compétence des médecins. L'Ordre souhaite attirer l'attention sur la ten- dance naturelle que possède toute adminis- tration à vouloir réglementer alors que la rela- tion singulière du patient avec son médecin doit pouvoir « respirer », et que la liberté du patient ne saurait venir restreindre celle du médecin.
LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
L'ORDRE DES MÉDECINS ET L'ÉVOLUTION DE L'EXERCICE DE LA PROFESSION LE PATIENT, LE MÉDECIN ET LA SOCIÉTÉ : 10 PRINCIPES POUR UNE CONFIANCE PARTAGÉE
1er Principe :
La liberté dans l'accès aux soins
Liberté n'est pas synonyme de laisser-aller
ou laisser-faire. Si les patients ont des droits, ils ont tout autant des devoirs vis-
à-vis de la collectivité et envers les médecins. L'Ordre affirme, au nom de la qualité des soins, que les médecins sont en droit d'exiger du patient la sincérité, la transparence lorsqu'elle est nécessaire, la responsabilité. Les citoyens sont acteurs de leur santé, collectivement mais aussi individuellement, et les médecins ne sont pas de simples distributeurs de soins ou pres- tataires de services. C'est dans cet esprit que l'Ordre souhaite s'en- gager plus activement dans la voie d'un par- tenariat responsable avec les associations d'usa- gers et les associations de patients, en matière d'éducation à la santé, de parcours de soins, d'information et de partage des responsabi- lités. C'est également dans cet ordre d'idées que l'Ordre rappelle que la préservation de la santé doit conduire à se préoccuper de la qualité de vie du malade dans son environnement fami- lial, social et professionnel ainsi que de sa part de responsabilité personnelle à cet égard. C'est ainsi que se conçoit la liberté et la responsa- bilité dans l'accès aux soins. Cette autonomie du patient n'est pas seule- ment limitée à l'acte de soins ponctuel. Elle s'acquiert progressivement tout au long de la vie et dès le plus jeune âge. La connaissance en général et l'éducation à la santé en sont les deux éléments constitutifs, puisque la liberté ne peut être exercée dans l'ignorance. C'est dire combien l'ensemble des partenaires dans le système de soins et de protection sociale doivent avoir un rôle pédagogique dans le développement de cette " liberté res- ponsable " de l'usager du système de santé. La décision médicale avec un patient auto- nome est devenue aujourd'hui une décision partagée et non plus une décision paterna- liste. Mais partager c'est aussi, et nécessaire- ment, exprimer des incertitudes sur le dia- gnostic, le pronostic ou sur les chances de
succès d'un traitement, tout en sachant gar- der une attitude réconfortante. La gageure est donc de rester humain dans une démarche scientifique ; le patient devient " sujet de sa santé " et non plus " objet de soins ".
2ème Principe :
Adopter et adapter le parcours de soins
Bien que l'activité médicale s'inscrive
aujourd'hui dans un cadre règlemen- taire de plus en plus contraignant les
médecins doivent se poser en force de pro- position pour assouplir une réglementation excessive et l'adapter aux nécessités d'un exer- cice médical d'autant plus satisfaisant qu'il demeurera humain et pragmatique. Ainsi, le " parcours de soins " mis en place par les dernières lois met en évidence l'inadé- quation d'une réglementation rigide qui abou- tirait paradoxalement à une ségrégation éco- nomique dans l'accès aux soins. Autant le modèle proposé, bâti sur le concept ancien du médecin de famille, est utile et mérite d'être recommandé, autant la mise en place d'un contrôle tatillon poserait problème. La prise en compte des besoins spécifiques liés à certaines pathologies est indispensable. Parallèlement, certaines populations, peu moti- vées par le recours à une médecine person- nalisée et enclines à rechercher des structures de soins intégrées, doivent être accompagnées dans des parcours différents répondant mieux à leurs prises en charge.
3ème Principe :
Consentir aux soins
Le consentement aux soins est le préalable
obligé de tout acte médical. Cependant, certaines situations où le refus de soins de
la part d'un patient est exprimé, directement ou par une directive anticipée, confrontent le médecin à des conflits de devoirs. II en est de même en cas d'exigences particu-
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LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
lières. La clause de conscience doit permettre au médecin de ne pas souscrire à ces exigences du patient quitte à l'orienter vers un autre praticien. Dans des situations extrêmes, la transgres- sion à la règle est une éventualité que justi- fie l'exercice responsable du médecin. Ainsi, les limites de la transparence en matière d'information sont perceptibles dans les situa- tions extrêmes où le pronostic vital est engagé. Une conduite univoque est impossible lorsque deux représentations de la maladie et de la mort s'affrontent, celle du médecin et celle du malade. Seul un travail progressif, collégial et inscrit dans la durée, peut permettre de se rappro- cher et d'apprivoiser la vérité, qui est d'abord celle du patient, hors de toute obstination déraisonnable ou acharnement thérapeutique. Les directives anticipées et la désignation d'une personne de confiance sont un élément nou- veau dans l'exercice de la profession médi- cale. A ce titre, elles méritent explication et appropriation par les médecins. Les médecins traitants, mieux formés, seront les relais irremplaçables auprès de leurs patients : c'est à l'Ordre de remplir ce devoir pédagogique. L'éducation à la santé, comme le bon usage du système de soins, est d'abord l'affaire des patients et des médecins et ne relève pas des attributions ou des compétences des assureurs. 4ème Principe :
L’utilisation de l’outil informatique ne doit pas oublier les droits fondamen- taux des patients et la liberté des per- sonnes
Le bénéfice du développement des nou-
velles technologies de l’information ne se discute pas. Il véhicule le progrès scienti-
fique au bénéfice de tous. L’information des dossiers médicaux est devcenu une nécessité dans un monde scientifique où s’imposent les
nouvelles technologies. Ainsi, le " dossier médi- cal personnel " est un concept positif car il permet de responsabiliser le patient et de faci- liter la coordination des soins. Cependant, la volonté dérivée qui serait d’en faire un instrument obligatoire ayant des objectifs de régulation économique amène- rait inévitablement à des situations de conflits. Au nom des libertés individuelles, tout patient peut légitimement exiger la confidentialité absolue ou partielle sur les données person- nelles de santé qui seraient inscrites dans un fichier ou un dossier informatisé. Si le masquage est un droit reconnu par la loi Informatique et Liberté, le Conseil National de l’Ordre des médecins a indiqué que le mas- quage du masquage est le seul procédé à même, dans certains cas, de garantir le secret total. Toutefois, l’Ordre a également rappelé, dans le même temps, que le médecin ne saurait par- tager une responsabilité dans ce masquage, ni en être l’acteur. Le masquage d’une infor- mation relèvant de la liberté personnelle du patient elle n’engage que sa seule responsa- bilité. En matière de santé publique l’efficacité peut être contradictoire avec le respect des libertés personnelles. Bien que les médecins aient une responsabilité de santé publique, il s’agit là d’un débat citoyen dont ils ne sont pas les seuls acteurs. Le malade qui bénéficie de la solida- rité nationale a aussi une responsabilité vis-à- vis de ses concitoyens. Le cas des dons d’or- ganes est exemplaire. La déclaration des maladies obligatoires, les recueils d’informa- tions ou de données épidémiologiques, propres à nourrir les registres, doivent être encouragés, mais ceci ne peut être accepté que dans le respect absolu de la confidentia- lité vis-à-vis des personnes et de l’anonymisa- tion stricte des sources. Il est compréhensible que le législateur se pré- occupe d’organisation et de recherche des modalités d’uniformisation, mais il revient aux médecins de mettree en avant le repect des singularités, car ils sont au service de malades, tous uniques.
En particulier les médécins, n’ayant pas pour mission de défendre l’ordre public, ne peu- vent accepter l’amalgame entre délinquance et maladie mentale.
Le citoyen, la société et ses médecins 5ème Principe :
Organiser la continuité des soins autour de la mobilité, de l'aménage- ment collectif et des aides à l'exercice
Pour tout médecin, la continuité des soins
est de sa responsabilité individuelle pour que chaque patient dispose d'une chaîne
ininterrompue de soins, 24 heures sur 24, mal- gré le désir légitime du praticien de préserver sa propre qualité de vie. II s'agit là d'un nouveau défi d'organisation collective et solidaire de la profession, que l'Ordre se propose de relever en définissant de nouveaux modes de coopération entre les médecins et entre les divers secteurs d'exer- cice. Le travail en groupe, en association, en réseaux, en lieux multiples doit être facilité par les règles déontologiques qui doivent être des moteurs et non des freins.
La constitution de réseaux ville-hôpital ou toutes autres formes de décloisonnement ne pourraient que recevoir l'assentiment de l'Ordre, notamment dans l'organisation ter- ritoriale de la permanence des soins et de l'aide médicale urgente. Certains ont avancé l'éventualité de mesures de planification contraignantes à l'installation des médecins ou des établissements. Elles ne nous paraissent pas adaptées aux réalités socio- logiques et économiques de notre pays. L'Ordre se propose donc d'apporter des solu- tions originales, de nature à réformer des usages et des habitudes.
Trois idées maîtresses guident ces propositions : mobilité, aménage- ment du territoire et aides à l'exer- cice professionnel.
Ainsi l'Ordre a récemment modifié le
Code de déontologie médicale afin de permettre un exercice multi-site, en cas
de besoins sanitaires ou de nécessité de coor- dination des soins. Si les notions " d'exclusi- vité de l'installation et de l'exercice " et de " suivi personnel des malades par le médecin qu'ils ont choisi " cadraient bien avec une organisation ancienne de l'exercice libéral de la profession et une occupation du territoire plus rurale, elles ne représentent plus aujour- d'hui que des contraintes rigides et inutiles, entravant une évolution des règlements sou- haitable pour la bonne organisation de l'offre de soins. L'Ordre propose des solutions souples et basées sur le volontariat, telle la création par les méde- cins eux-mêmes de structures d'exercice médi- cal multidisciplinaires ouvertes à plusieurs médecins, de spécialités différentes, qui vien- draient consulter et donner leurs soins à temps partiel, se partageant sur plusieurs cabinets. Cet exercice multi-site, "itinérant", différent par nature de la médecine foraine, serait orga-
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