Cancers gynécologiques: bilan et surveillance

Cancers gynécologiques
Bilan préthérapeutique, bon usage des examens
Surveillance des cancers traités
Denis Querleu, Institut Claudius Regaud
Les standards régionalement (Oncomip) et nationalement (Société Française d’Oncologie
Gynécologique) établis pour le bilan, le traitement, la surveillance des cancers gynécologiques
sont disponibles sur le site Internet d’Oncomip. Ils reflètent un consensus international et ont
la caractéristique d’une grande simplicité et économie de moyens. Pour cette raison, ils seront
présentés de manière très synthétique.
BILAN PRETHERAPEUTIQUE
Ce bilan sert à conforter le diagnostic et obtenir l’indispensable biopsie, à évaluer l’extension
tumorale loco-régionale, à établir les possibilités d’application des différentes méthodes
thérapeutiques. La clinique reste un élément majeur, mais chaque localisation fait l’objet de
spécificités. Si un examen paraclinique est demandé, il devra être interprété par un spécialiste
expérimenté, idéalement membre de la RCP.
•
Cancer de la vulve : clinique (extension locale et inguinale) et biopsie suffisent ; le bilan
ganglionnaire définitif sera réalisé au cours de l’acte chirurgical. Les examens
paracliniques (scanner, TEP) sont réservés au bilan d’opérabilité des cas avancés.
•
Cancers du col et du vagin : la clinique reste la base de la classification internationale ;
pour le diagnostic, la biopsie pour les formes cliniquement apparentes ou la conisation pour
les formes infracliniques sont obligatoires avant tout acte chirurgical. L’ IRM pelvienne
est l’examen clé pour les stades initiaux. Elle mesure le diamètre tumoral et explore les
aires ganglionnaires, dont l’étude définitive est obtenue chirurgicalement par
lymphadénectomie pelvienne coelioscopique. Pour les gros volumes tumoraux, l’IRM
doit être abdomino-pelvienne et la TEP peut être indiquée, ainsi qu’un curage
ganglionnaire aortique endoscopique.
•
Cancers de l’endomètre : la clinique est pauvre car souvent normale et participe surtout du
bilan d’opérabilité. La biopsie est obtenue au cabinet ou peut nécessiter hystéroscopie ou
curetage. Le bilan d’extension pré-opératoire se résume à l’IRM pelvienne qui mesure le
diamètre tumoral, l’infiltration myométriale et l’atteinte cervicale et explore les aires
ganglionnaires
•
Cancers de l’ovaire : la clinique, en présence d’une masse pelvienne ou pelvi-abdominale
avec ou sans ascite, est utile, mais la prescription d’une échographie abdominale devant
tout signe abdominal vague mais récent et tenace chez une femme de plus de 40 ans est la
clé pour éviter les diagnostics tardifs. Toute suspicion impose un dosage préopératoire au
moins du marqueur Ca-125. Le dosage du Ca 19-9 et de l’ACE peuvent être envisagés, de
même, chez la très jeune femme, des marqueurs de tumeurs germinales (alpha-foetoprotéine, hCG). Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est le seul examen d’extension à
demander en routine. L’évaluation clinique de l’état nutritionnel est capitale si une
chirurgie lourde est programmée
SURVEILLANCE
Elle se caractérise par la très grande place de la clinique, largement prédominante pour les
cancers utérins, vaginaux et vulvaires. Le rythme de base à retenir est de 3 consultations par
an dans les deux premières années (où surviennent le maximum de récidives), puis 1 à 2 par
an entre 2 et 5 ans. Elle ne nécessite pas obligatoirement un cancérologue, sous réserve que le
responsable du traitement soit tenu au courant de l’évolution et des séquelles. Après 5 ans, les
récidives sont rares mais souvent curables et méritent une attention dans le cadre de la prise
en charge globale de la patiente.
•
Cancer de la vulve : la clinique (extension locale et inguinale) est le seul examen de
routine
•
Cancers du col et du vagin : la clinique reste la base, sous la forme d’un examen pelvien
complet et d’un examen des aires ganglionnaires ; le frottis et les autres examens
complémentaires ne sont pas utiles après chirurgie, sauf dans le cas particulier rare de la
chirurgie conservatrice (trachélectomie élargie). Après radiothérapie exclusive, l’IRM peut
se discuter sur orientation clinique. Le dosage du marqueur SCC est peu pratiqué, sauf en
cas de suspicion de récidive
•
Cancers de l’endomètre : la clinique est le moyen exclusif de surveillance ; le frottis et les
autres examens complémentaires ne sont pas utiles.
•
Cancers de l’ovaire : la clinique a un fort impact sur la décision d’examens
complémentaires sur signe d’appel. Le marqueur CA 125 est optionnel mais en pratique
souvent demandé. Les autres marqueurs sont sans intérêt sauf cas spéficique. L’imagerie
n’est pas recommandée à titre systématique en l’absence de signe d’appel clinique sauf
chez les patientes ayant eu un traitement conservateur