SROS sans cartes-1 - Santé

La Santé de demain en Limousin,
une vision commune
Préambule
Elaboré dans un contexte profondément rénové, le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
2006-2011 a nécessité la contribution de nombreux professionnels de santé mais aussi celle
des représentants des usagers et des associations, des élus, des organisations syndicales…
Cette troisième démarche de planification vise à s’affranchir des frontières existant entre les
secteurs sanitaire (hospitalisation et médecine de ville), médico-social et social. A ce titre, elle
permet de réunir ces différents acteurs au sein de nouveaux territoires de santé afin d’élaborer
des projets médicaux concertés. Formulés lors de l’élaboration du Schéma sous l’égide des
Conférences Sanitaires par les groupes de territoire, les axes de coopération validés sont
inscrits dans ce document.
Outil de référence, le Schéma intègre obligatoirement les thématiques suivantes :
Médecine, chirurgie, périnatalité, soins de suite et réadaptation fonctionnelle (SSR),
hospitalisation à domicile (HAD), prise en charge des urgences et articulation avec la
permanence des soins, réanimation - soins intensifs et soins continus, imagerie médicale et
techniques interventionnelles, insuffisance rénale chronique (IRC), psychiatrie et santé
mentale, personnes âgées, enfants et adolescents, cancérologie, soins palliatifs, prise en
charge des patients cérébro-lésés et traumatisés médullaires.
Volontairement ambitieux, il est complété de volets et de points particuliers portant sur les
thèmes suivants :
Accident Vasculaire Cérébral (AVC), insuffisance cardiaque, cardiologie, diabète, gestion
des risques, articulation avec le Schéma d’Organisation de la Transfusion Sanguine
(SOTS), volet social, systèmes d’information et télémédecine, réseaux, recherche, accès
aux soins des personnes en situation de précarité et d’exclusion, interface avec le secteur
médico-social et social, prévention en lien avec le PRSP, SROS et imbrication avec la
MRS, politique d’investissements des établissements de santé, actions de coopération
internationale, culture à l’hôpital.
Que tous les participants à ce long travail de planification soient remerciés pour leur
disponibilité, l’éclairage apporté dans les nombreux domaines traités, l’expertise partagée.
Cette dynamique sera poursuivie à travers un suivi et une évaluation permettant de mesurer
l’impact des recommandations collectives.
-2-
Le SROS 2006-2011 est composé de deux grandes parties :
La première partie comprend :
un arrêté fixant les principes d’organisation du Schéma et le découpage territorial
une annexe opposable déclinée en deux volets :
le volet « objectifs quantifiés » comprenant trois niveaux :
les implantations d’activités de soins et des équipements lourds
l’accessibilité
les volumes d’activité
les opérations de restructuration et de coopération
La deuxième partie contient :
l’offre de soins et les enjeux des territoires
les recommandations thématiques
les étapes de réalisation du SROS
l’organisation régionale du suivi et de l’évaluation
la synthèse de « L’état des lieux - diagnostic partagé »
le rappel méthodologique d’élaboration du SROS
Etape préalable à la rédaction du schéma, « L’état des lieux - diagnostic partagé » fait l’objet
d’un document à part entière qui est annexé au présent SROS.
Inscrit dans une perspective dynamique et opérationnelle, au plus tard un an après sa parution,
les établissements de santé sont amenés à contractualiser avec l’Agence Régionale de
l’Hospitalisation (ARH).
Le SROS 3 : un maillage gradué et dynamique de l’offre de soins
au service de la proximité et de la qualité
-2-
L’ARRETE
Arrêté n° ARH/2006/0002 du 15 mars 2006 portant Schéma Régional d’Organisation
Sanitaire de la région Limousin
Le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du Limousin
VU le Code de la Santé Publique et notamment les articles L. 6121-1 à 4, R. 6121-1 à 5 et
D. 6121-6 à 10 ;
VU la convention constitutive de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du Limousin ;
VU l’arrêté n° ARH/1999/001 du 3 novembre 1999 portant schéma régional d’organisation
sanitaire de la région Limousin ;
VU l’arrêté n° 2002-001 du 2 janvier 2002 portant schéma régional d’organisation sanitaire
de psychiatrie du Limousin ;
VU l’arrêté n° 2003-001-ARH du 15 septembre 2003 complétant le schéma régional
d’organisation sanitaire du Limousin 1999-2004 d’un volet « Diabète » ;
VU l’arrêté n° 2003-002-ARH du 15 septembre 2003 complétant le schéma régional
d’organisation sanitaire du Limousin 1999-2004 d’un volet « Douleur et Soins Palliatifs » ;
VU l’arrêté n° 2003-003-ARH du 15 septembre 2003 complétant le schéma régional
d’organisation sanitaire du Limousin 1999-2004 d’un volet « Insuffisance Rénale
Chronique » ;
VU l’arrêté n° 2003-004-ARH du 15 septembre 2003 portant schéma régional d’organisation
de l’Imagerie Médicale en Limousin ;
VU les avis formulés par les Conférences Sanitaires de la Corrèze, de la Creuse et de la
Haute-Vienne respectivement réunies les 24 février, 2 mars et 14 février 2006 ;
VU l’avis formulé par le Comité Régional de l’Organisation Sanitaire du Limousin en sa
séance du 10 mars 2006 ;
VU l’avis formulé par le Comité Régional de l’Organisation Sociale et Médico-sociale du
Limousin en sa séance du 10 mars 2006 ;
VU l’avis de la Commission Exécutive en sa séance du 14 mars 2006 ;
VU l’état des lieux et le diagnostic partagé élaboré conjointement par la Direction Régionale
des Affaires Sanitaires et Sociales, l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie et
l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du Limousin ;
ARRETE :
-3-
ARTICLE 1 :
Les dispositions contenues dans le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de la région
Limousin, fixé par arrêté n° ARH/1999/001 du 3 novembre 1999, sont abrogées.
Les dispositions contenues dans le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire en Psychiatrie
de la région Limousin, fixé par arrêté n° 2002-001 du 2 janvier 2002, sont abrogées.
Les dispositions contenues dans les volets « Diabète », « Douleur et Soins Palliatifs » et
« Insuffisance Rénale Chronique » complétant le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
du Limousin 1999-2004, fixés respectivement par les arrêtés n° 2003-001-ARH, n° 2003-002ARH et n° 2003-003-ARH du 15 septembre 2003, sont abrogées.
Les dispositions contenues dans le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de l’Imagerie
Médicale en Limousin, fixé par l’arrêté n° 2003-004-ARH du 15 septembre 2003, sont
abrogées.
ARTICLE 2 :
L’organisation du système de santé en région Limousin s’appuie sur les enjeux et les grands
principes déterminés ci-après :
I – Les enjeux et les grands principes
1 – L’essentiel du constat
Le SROS 3 s’appuie sur des travaux organisés en trois étapes préalables :
En premier lieu, le bilan d’étape du SROS 2 a permis d’analyser la portée de ce schéma, d’en
décliner les atouts et faiblesses et d’esquisser quelques perspectives et objectifs
d’améliorations.
En second lieu, un état des lieux unique et partagé1 a été élaboré dans le cadre du
partenariat fédérant l’Agence Régionale de l’Hospitalisation, la Direction Régionale des
Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) et l’Union Régionale des Caisses d’Assurance
Maladie (URCAM). Cette démarche inédite vise à améliorer la cohérence d’ensemble des
politiques régionales au regard d’une part des objectifs communs, en termes de prévention, de
soins et de santé publique et d’autre part, des interfaces entre les différents domaines que sont
les secteurs sanitaire (hospitalier et médecine de ville), médico-social et social.
1
Cet ouvrage annexé au présent SROS, vise à guider les orientations, à fixer des recommandations et des plans d’actions
spécifiques :
au SROS 3
à la Mission Régionale de Santé (MRS)
au Programme Régional de Santé Publique (PRSP)
au Programme Régional de l’Assurance Maladie
-4-
Enfin, différents groupes de travail thématiques et notamment le groupe « besoins, demande
et offre de soins » ont évalué et analysé plus précisément les besoins de la région afin de
proposer des recommandations et des plans d’actions.
Le constat général qui peut en être tiré est repris de façon synthétique suivante :
•
Le profil de la population, à savoir une forte proportion de personnes âgées, explique pour
partie des dépenses régionales plus importantes que la moyenne nationale.
•
La demande de soins augmente et la poursuite du vieillissement de la population régionale
contribue à accroître la consommation de soins.
•
En matière d’équipements sanitaires, médico-sociaux et sociaux, le Limousin possède une
capacité d’accueil importante, plaçant la région à des taux d’équipement supérieurs à la
moyenne nationale, plus particulièrement dans le domaine sanitaire où le taux
d’équipement en court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique) est supérieur à celui
observé au niveau national. Ceci peut s’expliquer par le profil de la population, par
l’attraction des structures d’hospitalisation au-delà des frontières de la région, par le souci
de préserver une couverture de soins sur l’ensemble du territoire, mais aussi par la
politique menée dans le domaine de la santé au regard de son rôle économique.
•
De fait, le maillage territorial de l’offre de soins apparaît globalement satisfaisant.
Cependant, dans le cadre du handicap psychique, les structures existantes ne sont pas en
complète adéquation avec les besoins de la population, nécessitant une adaptation et le
développement de structures d’accompagnement et de prise en charge.
Dans le secteur sanitaire, ce maillage a notamment été renforcé en équipements matériels
lourds (IRM, scanners…), et certaines activités sont mieux prises en compte (soins
palliatifs, médecine gériatrique, hospitalisation à domicile).
•
Toutefois, l’existence de zones de fragilité rend difficile l’accessibilité aux soins, en
raison de l’éloignement des plateaux techniques, de la diminution prévisible de la
démographie des professionnels de santé et du cumul de facteurs défavorables
(vieillissement, isolement, précarité…). De même, en matière d’accessibilité aux
urgences, plusieurs zones blanches sont pointées. Ces zones se situent plus
particulièrement à l’est du Limousin et au nord de la Haute-Vienne.
•
Par ailleurs, les filières de prise en charge apparaissent incomplètes et insuffisamment
organisées, notamment du fait du cloisonnement des différents domaines (médecine de
ville et hôpital, hospitalisation publique et privée, sanitaire/médico-social/social) et de
l’hyper segmentation au sein de l’hôpital lui-même.
•
Si, dans l’ensemble, les capacités d’hébergement et de l’offre de soins permettent de
répondre aux besoins actuels de la population, la question de la démographie des
professionnels de santé se pose avec acuité, la répartition intra régionale étant de surcroît
inégalitaire. Ainsi, après une forte évolution, les projections des professionnels de santé
(médicaux et paramédicaux) vont dans le sens d’une baisse des effectifs. Cependant, il
convient d’atténuer ce constat dans la mesure où les prévisions de diminution de la
population laissent apparaître que le Limousin, en 2020, aurait une densité médicale
supérieure à la moyenne nationale.
-5-
Pour autant, il faut relever que certaines branches d’activité souffrent, d’ores et déjà, plus
particulièrement d’un fort déficit d’attractivité des professionnels de santé. C’est le cas
pour les médecins spécialistes (plus particulièrement les psychiatres, les pédiatres, les
gynécologues, les anesthésistes…) et pour les chirurgiens dentistes.
Cette situation est aggravée par les départs à la retraite, par les besoins croissants de la
population mais aussi par les exigences accrues en termes de qualification et de formation
des professions paramédicales.
•
En matière de santé, d’une manière générale, il n’y a pas de différence significative entre
la mortalité observée en Limousin et en France. La surmortalité régionale porte sur les
affections cardiovasculaires et les maladies vasculaires cérébrales dans la mesure où le
vieillissement est une des principales causes de ces maladies. Le nombre de décès par
suicide est également supérieur à la moyenne nationale, les hommes étant plus concernés
que les femmes ainsi que les moins de 35 ans et les plus de 65 ans.
•
La nécessité de mieux prendre en compte l’impact des facteurs comportementaux
(consommation de tabac, d’alcool, nutrition…) et environnementaux (conditions de
travail, qualité de l’air, de l’eau, des sols…) sur la santé implique :
•
-
Une dynamique plus soutenue en matière de prévention, plus particulièrement autour
des pathologies à forte mortalité et/ou morbidité : les affections cardio-vasculaires, le
cancer, les pathologies psychiatriques (démences, suicides et dépressions), les
pathologies chroniques (diabète, insuffisance rénale chronique, affections respiratoires
chroniques) les pathologies infectieuses. La prévention doit aussi être axée autour des
certains facteurs de risques (tabac, alcool, nutrition, conditions de travail) et autour des
populations plus fragiles (personnes âgées, personnes démunies).
-
Une politique de gestion des risques mieux coordonnée.
D’autres éléments sont également à prendre en considération dans la mesure où ils
peuvent agir sur l’activité des établissements de santé :
La réglementation, de plus en plus exigeante, impose d’importantes contraintes.
-
La réforme du financement des établissements de santé, à travers la tarification à
l’activité, induit une forme de régulation dans la mesure où les recettes sont en lien
direct avec le niveau réel de l’activité. La variation de l’activité à celle des recettes
devrait impliquer, par conséquent, une réactivité plus importante pour opérer les
ajustements des moyens à l’activité réalisée.
•
Il est relevé également que le suivi et l’évaluation du SROS 2 n’ont pas été suffisamment
développés, en raison de la faible taille de la région qui n’a pas permis de dégager les
ressources nécessaires à cette démarche.
•
Enfin, il est souligné le déficit d’information et de communication dont la responsabilité
est partagée par l’ensemble des partenaires oeuvrant dans le domaine de la santé. Cette
situation pénalise la gestion déjà complexe de l’interface entre les différents champs et
domaines de compétences (sanitaire, médecine de ville, médico-social et social).
A l’aune de l’analyse de l’ensemble de ces travaux, les enjeux du SROS 3 peuvent reposer sur
trois interrogations :
-6-
- Comment doivent s’organiser les territoires de santé, quels objectifs doivent-ils remplir ?
- Au-delà, le SROS doit-il favoriser les innovations et contribuer à valoriser les atouts pour
renforcer l’attractivité ?
- Enfin, comment permettre et faciliter la réalisation des objectifs du SROS ?
2 - Les enjeux et les grands principes du schéma
La réalisation du SROS de 3ème génération est soumise à trois défis majeurs :
- D’une part, structurer les territoires de santé pour mieux adapter l’offre de soins aux
besoins de la population.
- D’autre part, valoriser l’expertise et susciter l’innovation.
- Enfin, accompagner la réalisation des objectifs du SROS.
21 - LES TERRITOIRES DE
L’OFFRE DE SOINS
SANTE, DE NOUVEAUX ESPACES POUR MIEUX ORGANISER
Dans l’ensemble, les nouveaux territoires de santé s’harmonisent avec les territoires existants
dans la mesure où ils s’appuient naturellement sur l’organisation de l’offre de soins à
l’intérieur de ces derniers (exemple : les territoires de plateau technique correspondent aux
départements, les territoires de pôles hospitaliers de proximité aux bassins de vie).
Cette organisation de l’offre de soins pour les prochaines années prend en compte :
•
Les projections de population.
Celles-ci ne sont pas favorables à la région, seules les villes de Limoges, Brive-laGaillarde et Saint-Junien connaîtraient une situation de stabilisation, voire de progression
démographique.
En outre, la concentration actuelle des services économiques et de la population autour
des deux principales aires urbaines que sont Limoges et Brive conforterait le maintien,
voire le développement des activités en priorité sur ces sites.
•
Les équipements sanitaires, médico-sociaux et sociaux.
Il est rappelé qu’hormis l’hébergement en soins de suite et réadaptation fonctionnelle et
l’accueil des personnes âgées, le Limousin connaît des taux d’équipement supérieurs à la
moyenne nationale.
Ces éléments conjugués tendent à mettre en évidence globalement une stabilité des besoins
quantitatifs en termes d’offre de soins. Cependant, le seul aspect quantitatif ne doit pas
occulter la nécessité de faire évoluer les structures. Tel est le cas, par exemple, pour le
handicap psychique et pour les personnes âgées handicapées dont la proportion est en forte
progression, ce qui nécessitera, de la part des établissements d’hébergement, des prises en
charge adaptées.
L’objectif prioritaire des territoires de santé doit être de garantir une accessibilité aux
soins qui soit équilibrée au niveau du territoire régional, en préservant la qualité, la
sécurité et l’équité.
-7-
Les différents niveaux de territoires (régional, plateau technique, proximité) tels qu’ils ont été
arrêtés en Limousin, visent à répondre à ces trois notions, à travers la gradation des soins qui
s’impose.
C’est au travers d’une offre de proximité que le patient doit pouvoir être orienté vers le
bon niveau de prise en charge, y compris le plus spécialisé, en fonction de sa pathologie
et de la gravité de son état de santé.
211 - Les exigences de qualité et de sécurité sont étroitement liées :
Ces deux notions s’appuient sur plusieurs acteurs et plusieurs priorités : les établissements et
l’organisation interne qui en découle, les usagers et leurs droits, les professionnels de santé et
l’évaluation des pratiques, l’Etat et l’Assurance Maladie pour accompagner cette démarche.
Ainsi, par exemple, en ce qui concerne les établissements de santé, l’accréditation et la
démarche « qualité » qu’elle implique repose, de manière spécifique au secteur sanitaire, sur
l’audit interne et la participation des professionnels aussi bien administratifs que paramédicaux et médicaux. Cette démarche, obligatoire, contribue à faire évoluer les
établissements de santé puisqu’elle s’inscrit dans une logique de progrès.
S’agissant de tous les professionnels de santé, la contractualisation avec l’Assurance Maladie
reste à développer. Elle visera, entre autres, l’évaluation des pratiques, les prescriptions…
L’organisation des territoires de plateau technique permet de répondre plus particulièrement à
l’objectif de sécurité. En effet, la structuration de ces plateaux techniques est nécessaire au
regard :
- des nouvelles techniques,
- de la démographie médicale (il s’agit de maintenir un niveau d’activité attractif pour
les professionnels) ;
- de la nécessité d’offrir à la population des plateaux techniques performants (le seuil de
2000 interventions avec anesthésie en deçà duquel il paraît nécessaire de faire évoluer
la structure, est requis).
De même, dans le domaine de la cancérologie, les autorisations seront soumises à des critères
de qualité et de sécurité qui incluront des seuils d’activité.
Au-delà, les activités peu significatives qui ne constituent pas des pôles d’excellence et dont
le coût et l’efficacité posent question ne devront pas être maintenues.
Dans la perspective d’une maîtrise des coûts, de la mutualisation des moyens mais aussi afin
d’éviter les situations de concurrence inappropriées, le déploiement des filières et des réseaux
devra s’attacher à associer impérativement les professionnels relevant tant du domaine
hospitalier que de la médecine de ville ainsi que du champ sanitaire, médico-social et Social.
212 - L’objectif d’équité constitue une priorité pour la région :
En premier lieu, pour répondre au souci d’équité, l’accès aux soins est envisagé sous l’angle :
•
•
•
•
d’une offre de proximité en médecine et SSR polyvalents,
de l’assurance d’un recours 24H/24 à un plateau technique performant,
de la continuité des soins permettant un maintien à domicile ou un retour à la proximité,
d’un parcours de soins via les réseaux et/ou les filières garantissant des prises en charge
-8-
adaptées à chaque état de santé.
Aussi, il s’agit de favoriser le décloisonnement et de faciliter les relations entre :
- le secteur public et le secteur privé,
- la médecine de ville et l’hôpital,
- le sanitaire, le médico-social et social.
Les Conférences sanitaires et les groupes de territoires qu’elles ont mis en place ont permis
d’associer pour partie les acteurs relevant de ces différents champs de compétence.
L’impulsion donnée lors de l’élaboration du SROS 3 qui a permis l’émergence de projets
concertés doit aboutir à la réalisation des futurs contrats pluriannuels d’objectifs et de
moyens.
Même si l’amélioration des infrastructures routières contribue progressivement à désenclaver
le territoire, la concentration des services de santé dans les zones urbaines pose les problèmes
d’accessibilité aux soins, plus particulièrement pour les personnes âgées.
En effet, il est rappelé l’existence de « zones de fragilité » au niveau de la santé et de « zones
blanches » en ce qui concerne l’accessibilité aux urgences2.
Aussi, l’objectif principal consiste, en second lieu, à mieux suivre l’évolution de ces zones
et améliorer la permanence des soins. La Mission Régionale de Santé (MRS) associant
l’ARH et l’URCAM a pour vocation d’analyser ces situations et de proposer des axes de
progrès.
Le troisième point porte sur l’accès à la prévention. Le Plan Régional de Santé Publique
(PRSP), sous l’égide du Groupement Régional de Santé Publique (GRSP), coordonne un
ensemble d’actions visant notamment à renforcer la prévention. Ces mesures, communes,
seront relayées par le SROS, plus particulièrement dans les domaines suivants :
-
la prévention du cancer ;
-
chez les personnes âgées, la prévention de la perte d’autonomie doit être axée sur le
dépistage des déficiences mentales et sensorielles, le dépistage de la dépression, la
prévention des chutes, la nutrition, la iatrogénie ;
-
chez les enfants et les adultes, la prévention des facteurs de risque vasculaire passe par le
plan santé nutrition, la lutte contre la sédentarité, la prévention des complications de
l’HTA3, du diabète et des dyslipidémies.
22 - L’EXPERTISE ET L’INNOVATION, FACTEURS D’ATTRACTIVITE
Le Limousin dispose de nombreux atouts dans le domaine de la santé :
•
Les établissements de santé ont su faire preuve de réactivité en participant à l’effort de
recomposition du tissu hospitalier : regroupements et reconversions d’activités au niveau
2
Ces dernières portent sur les sites suivants : Châteauponsac/Saint Suplice les feuilles (87) ; Boussac/Bonot (23) ;
Auzances/Mérinchal (23) ; La Villedieu/Bugeat/Eymoutiers (87/23/19) (risque fort et zone très étendue comprenant le lac de
Vassivière) ; Saint Privat/Mercoeur (19) ; Lubersac/Saint-Yrieix-la-perche(19/87) ; Saint Mathieu/Oradour sur Vayre (87) ;
Laurière/Bénévant-L’Abbaye (87/23).
3
Hypertension artérielle
-9-
des cliniques, développement des alternatives à l’hospitalisation, projet de création d’un
groupement de coopération sanitaire en Creuse…
D’autres coopérations sont à rechercher afin d’asseoir les structures, d’optimiser et de
sécuriser les moyens (exemples : médicaments, infections nosocomiales, stérilisation…).
•
Ces établissements ont su développer une véritable expertise autour de la personne âgée,
démarche soutenue par les différents partenaires concernés.
Il s’agit de poursuivre cette expertise grâce notamment :
- à la mutualisation de moyens, telle que celle mise en œuvre dans le cadre de la
création du Centre Mémoire Ressource Régional (CMRR) associant le CHU et le CH
Esquirol à Limoges,
- au développement de l’oncogériatrie,
- aux réflexions à mener afin de mieux prendre en charge les personnes handicapées
vieillissantes…
•
D’autres domaines tels que ceux de la nutrition, de la gestion des risques… sont
également à valoriser.
•
La concentration des plateaux techniques, conséquence de l’évolution des pratiques
médicales, impose de mieux organiser l’offre de soins, plus particulièrement en ce qui
concerne les soins de suite et de réadaptation. Ceux-ci devront répondre à la fois à des
exigences plus médicales de type soins de suite post aigus, et à des exigences de proximité
de type soins de suite polyvalents.
•
En matière de formation des professionnels de santé, la région dispose d’une bonne
couverture avec une faculté de médecine et de pharmacie, plusieurs écoles de professions
para-médicales (infirmiers, kinésithérapeutes…).
Pour compléter cette couverture, la création d’une section de formation de manipulateurs
en électroradiologie permettrait de résoudre une partie des problèmes de pénurie propre à
cette activité. D’autres pistes sont intégrées dans la partie volet social du SROS.
Pour favoriser l’attractivité, l’innovation est à rechercher dès lors qu’elle représente un
progrès pour la région, en la positionnant sur certaines offres de soins nouvelles qui dépassent
le périmètre régional.
Un accompagnement spécifique soutiendra la recherche clinique qui est une des missions
essentielles du service public hospitalier :
Pour maintenir, voire renforcer leur vocation de pôle de référence régionale, le CHU en tant
qu’établissement hospitalo-universitaire et le centre hospitalier d’Esquirol ont un rôle majeur
en matière de recherche biomédicale et en santé, grâce, notamment, au soutien du programme
hospitalier de recherche clinique (PHRC).
Pour renforcer la dynamique régionale, les nouveaux contrats pluriannuels d’objectifs et de
moyens (CPOM) qui seront conclus avec l’ARH comporteront un volet relatif à
l’enseignement, à la recherche et à l’innovation. Celui-ci sera préparé avec les universités
associées à ces établissements.
En outre, le CHU et le CH Esquirol devront, obligatoirement, mettre en place un Comité de la
recherche en matière biomédicale et de santé publique ouvert à tous les acteurs de santé et
- 10 -
visant à coordonner les actions avec l’université et les établissements publics à caractère
scientifique et technologique (EPST).
Au-delà, ils devront s’inscrire dans la démarche de création de structures interrégionales de
recherche clinique pour des missions spécifiques.
Par ailleurs, il conviendra d’appuyer l’implantation d’équipes labellisées INSERM et la
création d’un Centre d’Investigation Clinique (CIC).
En matière de système d’informations, le réseau REIMP’HOS a pour mission de mettre en
œuvre le système d’information régional et de coordonner le développement des échanges
informatisés : réseaux de soins, visioconférence, réseau d’imagerie médicale, informatisation
des urgences, le portail Santé –Limousin et ses services, le dossier médical personnel (DMP).
Ce réseau, constitué par l’ensemble des professionnels de santé, a pour objectif principal de
répondre aux enjeux d’accessibilité et de continuité des soins ; il facilite la transversalité des
prises en charge.
Au-delà, l’amélioration des connaissances sur l’état de santé de la population reste un défi à
relever. Une approche concertée et plus centralisée des différentes sources de données sera à
rechercher en priorité. Elle s’inscrit dans la politique de décloisonnement et de mise en
synergie des compétences.
23 - LE SUIVI ET L’EVALUATION DU SROS, UNE AIDE A SA MISE EN OEUVRE
Jusqu’alors insuffisants, le suivi et l’évaluation du SROS sont à organiser au niveau régional,
par l’ensemble des partenaires.
Cette démarche permet d’accompagner la réalisation des objectifs et des recommandations du
SROS, d’adapter les moyens, d’ajuster les mesures.
Elle s’accompagne de plus de transparence par le biais d’un renforcement de l’information et
de la communication.
La région dispose déjà de plusieurs instances de concertation : en direction des usagers au
travers du Comité régional des usagers, des établissements de santé par le biais des comités
régionaux de concertation spécifiques au secteur public et au secteur privé.
En complément, il convient de s’appuyer dorénavant sur les nouvelles instances thématiques
régionales dont le rôle consiste à suivre le SROS4, mais aussi sur les groupes territoriaux issus
des Conférences sanitaires de territoire.
ARTICLE 3 :
L’organisation du système de santé en région Limousin repose sur le découpage territorial
suivants :
4
Commission régionale de concertation en santé mentale (CRCSM), comité régional de la douleur et des soins palliatifs,
commission régionale de l’enfant et de l’adolescent…
- 11 -
II - Le découpage territorial
Les territoires vont dans le sens d’un découpage hiérarchisé en quatre niveaux reposant sur
une organisation graduée des soins.
Ainsi, au-delà des activités qui relèvent du Schéma Inter régional d’Organisation Sanitaire
(SIOS)5 et de la planification nationale, trois niveaux de territoires sont arrêtés : le territoire
régional, les territoires de plateau technique, les territoires de pôle hospitalier de proximité.
1 – Le niveau inter régional
Organisation inter régionale des activités hautement spécialisées relevant du
SIOS et de la planification nationale.
Ces activités concernent notamment la prise en charge des grands brûlés, les greffes, la
chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, le cancéropôle grand Sud-Ouest, les délégations inter
régionales de Recherche Clinique.
2 - Le territoire régional
Espace d’organisation régionale concernant :
- toutes les activités à vocation régionale,
- l’organisation graduée,
- la mise en œuvre des réseaux de santé à vocation régionale.
3 - Les territoires de plateau technique
Ces territoires comprennent les établissements de santé intégrant une activité
24h/24 des disciplines suivantes : chirurgie, obstétrique, pédiatrie,
psychiatrie,
anesthésie-réanimation,
disciplines
interventionnelles,
explorations fonctionnelles, imagerie et biologie.
Trois territoires6 sont ainsi arrêtés :
• le territoire de plateau technique de la Corrèze
• le territoire de plateau technique de la Creuse
• le territoire de plateau technique de la Haute-Vienne
5
Le SIOS regroupe l’Aquitaine, le Limousin et le Midi-Pyrénées.
Les territoires rattachés des pôles hospitaliers de proximité sont également inclus dans les territoires de plateaux
techniques.
6
- 12 -
4 - Les territoires de pôle hospitalier de proximité
Ce sont les territoires d’accès aux soins hospitaliers de proximité disposant,
au minimum, de l’activité de médecine ainsi que de l’accès organisé aux
moyens techniques de diagnostic (imagerie, laboratoire).
Il s’agit aussi de territoires de concertation sur lesquels s’élaborent les projets médicaux de
territoire. Ces derniers intègrent les établissements sanitaires, les EHPAD et structures
médico-sociales, les professionnels libéraux intervenant sur le territoire. Ils comprennent les
territoires de premiers recours bâtis à partir des bassins de vie7.
Douze territoires de pôle hospitalier de proximité sont arrêtés :
En Corrèze : 4
En Creuse : 3
En Haute-Vienne : 5
Pôle de Brive
Pôle de Tulle
Pôle d’Ussel
Pôle de Bort-Les-Orgues
Pôle de Guéret
Pôle d’Aubusson
Pôle de Bourganeuf
Pôle de Limoges
Pôle du Haut-Limousin
Pôle de Saint-Léonard
Pôle de Saint-Junien
Pôle de Saint-Yrieix
ARTICLE 4 :
Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006-2011 est constitué de deux volets : le
premier volet comprend le présent arrêté et le document intitulé « L’annexe opposable », le
second volet regroupe la synthèse du document « Etat des lieux-diagnostic partagé », les
caractéristiques des territoires, les recommandations thématiques, les étapes de réalisation, le
suivi et l’évaluation ainsi que le rappel méthodologique d’élaboration du schéma.
ARTICLE 5 :
La durée du schéma est fixée à 5 ans à compter de la signature du présent arrêté. Ce dernier
pourra être révisé à tout moment.
ARTICLE 6 :
Le présent schéma peut être consulté :
- à l’Agence Régionale de l’hospitalisation du Limousin, à la Direction Régionale des
Affaires Sanitaires et Sociales du Limousin et dans les Directions Départementales des
Affaires Sanitaires et Sociales des départements de la Corrèze, de la Creuse et de la HauteVienne.
7
46 bassins de vie régionaux, 8 bassins de vie mixtes (à cheval sur 2 régions et dont certaines communes sont limousines), 3
bassins de vie rattachés (extra régionaux, mais majoritairement drainés par un pôle hospitalier limousin), 1 bassin de vie
associé, celui de Confolens (prise en compte de la coopération existante entre le CH de Confolens et celui de Saint-Junien et
l’attractivité exercée par ce dernier en médecine, en chirurgie et en obstétrique).
- 13 -
- sur le site des Agences Régionales de l’Hospitalisation PARHTAGE « Espace Limousin »
à l’adresse suivante :
http://www.parhtage.sante.fr/re7/lim/site.nsf
Sont également téléchargeables sur le site PARHTAGE « Espace Limousin », le document
intitulé « L’état des lieux et le diagnostic partagé, à la source du SROS 2006-2011 », ainsi que
les rapports thématiques.
- Sur le portail régional « santé-limousin » à l’adresse suivante :
http://www.sante-limousin.fr
ARTICLE 7 :
Un recours peut être formé contre cet arrêté dans un délai de deux mois à compter de sa
publication, par voie hiérarchique auprès du Ministre de la santé et des solidarités, par voie
contentieuse auprès du Tribunal administratif de Limoges.
ARTICLE 8 :
Le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du Limousin est chargé de
l’exécution du présent arrêté qui sera publié au recueil des actes administratifs de la
Préfecture de la Région Limousin et des Préfectures des départements de la Creuse et de la
Corrèze.
Fait à Limoges, le 15 mars 2006
Le Directeur de l’Agence Régionale de
l’Hospitalisation du Limousin,
Bernard ROEHRICH
- 14 -
L'ANNEXE OPPOSABLE
I – Les objectifs quantifiés
1 – Implantation des activités de soins et des équipements lourds
par territoire
Objectif : assurer l’accès aux soins par les implantations d’activités et d’équipements lourds
et la gradation des niveaux de prise en charge.
11 – LE NIVEAU INTERREGIONAL
Plusieurs activités relèvent du niveau interrégional. Certaines sont traitées dans le cadre du Schéma
inter régional (SIOS) regroupant les trois régions Aquitaine, Limousin et Midi-Pyrénées. D’autres sont
développées au niveau régional tout en permettant aux régions voisines l’accès à ces activités.
DISCIPLINES
ACTIVITES
SITES
· Maladies rares
· Prise en charge des personnes obèses
Ces deux activités relèvent du pôle régional de
Limoges
· Grands brûlés
Activité relevant du SIOS
· Chirurgie cardiaque
· Neurochirurgie
Ces deux activités relèvent du SIOS
MÉDECINE
CHIRURGIE
SSR
PSYCHIATRIE
CANCEROLOGIE :
RECHERCHE
RECHERCHE
8
9
· Transplantations d’organes et greffes
de moelle osseuse
· Unité de rééducation des déficients
sensoriels (à créer)
Limoges
· Unité de SSR nutritionnels
(création envisageable)
· USIP8
· UHSA9 (création envisageable)
Eygurande
Eygurande
· Recours pour les soins aux détenus
en hospitalisation
SMPR de Poitiers
· Cancéropôle Grand Sud-Ouest
Regroupe les régions Aquitaine, Limousin,
Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon
· Délégation Interrégionale de la
recherche clinique
Regroupe les régions Aquitaine, Limousin,
Midi-Pyrénées, Antilles, Réunion.
Unité de soins intensifs en psychiatrie
Unité d’hospitalisation spécialement aménagée
- 15 -
12 - LE TERRITOIRE REGIONAL
Certains domaines d’activité relèvent d’un niveau de spécialisation qui nécessite une organisation
permettant d’obtenir une masse critique suffisante, de nature à garantir la sécurité et la qualité des
soins.
Au-delà des implantations des activités et des équipements lourds, la mission de référence est inscrite
au niveau du territoire régional.
DISCIPLINES
MÉDECINE
RÉFÉRENCE
· Centre Régional de
Ressources et de Moyens
contre la mucoviscidose
· Centre Régional de
Ressources et de Moyens
contre l’hémophilie
· Pôle régional de référence
de la nutrition (à structurer
par fédération des unités
concernées)
· Centre de référence SLA10
· Centre de référence pour les
troubles de l’apprentissage
du langage oral et écrit
· Unité de médecine légale
· Centre régional de
médecine du sport
· Antenne régionale de lutte
contre le dopage
· Recours pour l’ensemble
des disciplines de médecine
(notamment maladies
infectieuses)
· Pôle fonctionnel régional de
référence en diabétologie
· Centre de ressources et de
diagnostic sur l’autisme
(CRDA)
Prise en charge des
AVC (activité
interventionnelle)
10
IMPLANTATION DES
ACTIVITÉS
Sclérose latérale amyotrophique.
SITES
Pôle régional de
Limoges
Pose des défibrillateurs
cardiaques implantables
Pôle régional de
Limoges
Unité neuro vasculaire
de référence (à créer)
Pôle régional
de Limoges
- 16 -
DISCIPLINES
RÉFÉRENCE
CHIRURGIE
PÉRINATALITÉ
SSR
Prise en charge des
PATIENTS
CÉRÉBRO-LÉSÉS
et TRAUMATISÉS
MÉDULLAIRES
Prise en charge des
URGENCES et
articulation avec la
PERMANENCE
DES SOINS
Prise en charge des
traumatisés crâniens et
médullaires graves et
des polytraumatisés
IMPLANTATION DES
ACTIVITÉS
· Chirurgie pédiatrique
· Neurochirurgie
· Chirurgie cardiaque
· Chirurgie de transplantations
SITES
Pôle régional de
Limoges
· Maternité de niveau 3
· Réanimation néonatale
· Soins intensifs de néonatologie
· Activités d’AMP11
· Activité de diagnostic prénatal
Pôle régional de
Limoges
· Rééducation cardiaque
· Rééducation pulmonaire
Sainte-Feyre
· Unité de psycho réhabilitation
des cérébro-lésés
Limoges dans le
cadre d’une
organisation
régionale
· Unité de prise en charge des
états végétatifs chroniques (à
créer)
Prise en charge de
l’AVC hémorragique en
urgence
Hélismur
Pôle régional de
Limoges
POSU12 de pédiatrie (à créer)
RÉANIMATION
· Réanimation digestive
(à créer)
Pôle régional de
Limoges
· Unité médico-chirurgicale
pédiatrique
Soins intensifs
(sous réserve de
compatibilité avec les
textes réglementaires
à paraître)
11
12
AMP : assistance médicale à la procréation
Pôle d’orientation spécialisée des urgences de pédiatrie
· Neurochirurgie
· Chirurgie cardiaque
· Néphrologie (à créer)
· Hématologie (à créer)
Pôle régional de
Limoges
- 17 -
DISCIPLINES
RÉFÉRENCE
IMPLANTATION DES
ACTIVITÉS
· TEP-SCAN
Pôle régional de
Limoges
· 5 caméras à scintillation
· 3 sur le pôle
régional de
Limoges
· 2 à Brive
· 1 cyclotron à usage
médical (est envisageable)
Pôle régional
de Limoges
· Neuro radiologie
interventionnelle
Pôle régional de
Limoges
· Angioplastie par
coronarographie :
possibilité d’une 2ème
implantation sur le site de
Brive, dans le cadre d’une
coopération régionale et
départementale
Pôle régional de
Limoges
· 3 Centres d’hémodialyse
· 2 à Limoges
· 1 à Brive dans
le cadre d’une
organisation
régionale
IMAGERIE
MÉDICALE
TECHNIQUES
INTERVENTIONNELLES
UTILISANT
L’IMAGERIE
MÉDICALE
INSUFFISANCE
RÉNALE
CHRONIQUE
Centre
d’hémodialyse
SITES
Pôle régional de
Limoges
Greffes rénales
Alternative au centre
d’hémodialyse :
Unité de dialyse
médicalisée (UDM)
Unité d’autodialyse
assistée (UADA)
Unité d’autodialyse
simple (UADA)
Dialyse à domicile :
Hémodialyse à
domicile (HDD)
Dialyse péritonéale
continue ambulatoire
(DPCA)
La répartition du nombre de
sites entre ces différentes
modalités d’exercices peut
évoluer en fonction des
besoins.
·
- 18 -
· Prise en charge des
adolescents présentant
des troubles mentaux
et troubles sévères du
comportement
PSYCHIATRIE et
SANTÉ MENTALE
· Psychogériatrie
· Autisme
· Mère-bébé
· USIPA
13
· Unité mère-bébé
- Post-cure
Limoges dans le
cadre d’une
organisation
régionale
Pôle régional de
Limoges
Brive
· Trouble de l’humeur et
schizophrénie
· Toxicomanie
Limoges
Prise en charge des
PERSONNES
ÂGÉES
· Centre Mémoire de
Ressources et de
Recherche sur la
maladie d’Alzheimer et
les affections
apparentées
Pôle régional de
Limoges
Prise en charge des
ENFANTS et
ADOLESCENTS
· Recours pour
l’ensemble des
disciplines concernant
cette population
Pôle régional de
Limoges
Prise en charge des
personnes atteintes
de CANCER
· Ensemble des missions
régionales de recours
(dont onco-gériatrie)
SOINS
PALLIATIFS et
DOULEUR
13
unité de soins institutionnels psychiatriques de l’adolescence
· Oncopédiatrie
· Tumorothèque
· Oncogénétique
· Oncohématologie adulte :
thérapeutiques complexes
dont les autogreffes
· Radiothérapie :
thérapeutiques complexes
Pôle régional de
Limoges
· Unité de soins palliatifs
· Centre pluridisciplinaire
de prise en charge de la
douleur (à créer)
Pôle régional de
Limoges
- 19 -
13 – LES TERRITOIRES DE PLATEAU TECHNIQUE
131 – Les principes d’organisation pour chaque discipline
La mise en œuvre des activités implique le respect des normes réglementaires et des bonnes pratiques.
DISCIPLINES
MÉDECINE
PRINCIPES D’ORGANISATION
Chaque territoire de plateau technique doit organiser les activités suivantes :
- Court séjour gériatrique
- Equipe mobile de gériatrie
- Cardiologie
- Pneumologie
- Gastro-entérologie
- Neurologie
- Endocrinologie dont prise en charge du diabète
- Cancérologie
- Pédiatrie
- Consultation et prise en charge de la douleur
- Equipe mobile de soins palliatifs
- Consultation mémoire
- Hospitalisation à domicile
Chaque territoire doit disposer d’une organisation permettant de répondre :
- à l’urgence
· l’ensemble des appels à la permanence médicale bénéficie d’une
régulation
· l’ensemble des patients bénéficie d’une trajectoire optimale
- à la globalité de la prise en charge
· l’ensemble des patients peut
complémentaires
bénéficier
d’avis
spécialisés
- à la continuité des soins
· l’ensemble des patients doit pouvoir bénéficier, si nécessaire, d’une
admission en soins de suite, en rééducation fonctionnelle spécialisée ou
dans une structure médico-sociale adaptée.
Médecine
cardiologique
Chaque territoire de plateau technique doit organiser la prise en charge des
pathologies cardiovasculaires avec au moins :
- un service de cardiologie
- une unité de surveillance continue polyvalente
- une unité de Soins Intensifs de Cardiologie
- la stimulation cardiaque multisite.
- 20 -
DISCIPLINES
PRINCIPES D’ORGANISATION
La chirurgie est organisée au niveau du territoire de plateau technique. Ce
dernier doit comporter les disciplines suivantes :
orthopédie-traumatologie, chirurgie
ophtalmologie, ORL, stomatologie.
CHIRURGIE
viscérale,
urologie,
gynécologie,
L’organisation du plateau technique de la Haute-Vienne repose sur les
implantations existantes, le site de Saint-Yrieix étant uniquement dédié aux
activités de chirurgie de la cataracte et d’endoscopie digestive, par
conventionnement avec le pôle régional de Limoges.
L’organisation de la chirurgie permettant de répondre aux conditions
satisfaisantes de qualité et de sécurité des soins s’appuie sur une activité
chirurgicale minimale conforme aux recommandations nationales, ou par
exception, dans le cadre d’une équipe inter sites.
- Chaque territoire de plateau technique doit disposer, au moins, d’une
maternité de niveau 2, ce qui implique, sur site, les activités suivantes :
néonatologie, pédiatrie, obstétrique.
PÉRINATALITÉ
SSR
Réadaptation et
rééducation fonction
nelles
Prise en charge des
PATIENTS
CÉRÉBRO-LÉSÉS
et TRAUMATISÉS
MÉDULLAIRES
- Les maternités de niveau 1 doivent disposer d’une unité de gynécologie et
d’une compétence chirurgicale viscérale ou obstétricale mobilisable
24/24. Elles doivent s’intégrer dans le réseau régional.
L’activité de médecine physique et de réadaptation polyvalente (MPR)
relève d’une logique de territoire de plateau technique.
Tout territoire de plateau technique doit organiser la prise en charge des
patients traumatisés crâniens dans le cadre de la filière régionale.
Les services de soins de suite et de rééducation fonctionnelle doivent assurer
les soins de suite nécessaires, soit directement, soit en relais d’unités
spécialisées.
- 21 -
Tout territoire de plateau technique doit disposer :
Prise en charge des
URGENCES et
articulation avec la
PERMANENCE
DES SOINS
- d’un Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA) avec la
participation des médecins libéraux,
- d’un SAMU,
- d’au moins un service Mobile d’Urgences et de Réanimation (SMUR)
- et d’un Service d’accueil des urgences adossé à un service de réanimation.
Chaque CRRA doit être en capacité de traiter l’ensemble des appels dans le
cadre de la permanence des soins, avec la participation des médecins
libéraux.
Chaque territoire doit disposer au moins d’une Unité d’Hospitalisation de
Courte Durée (UHCD) adossée à un site d’accueil des urgences, s’intégrant
dans l’organisation de la prise en charge des soins non programmés.
Chaque territoire de plateau technique doit structurer une offre de soins sur
un ou plusieurs sites dans le cadre des activités suivantes :
RÉANIMATION,
SOINS INTENSIFS
et SURVEILLANCE
CONTINUE
- Réanimation : Une seule unité de réanimation polyvalente par territoire
de plateau technique est nécessaire et suffisante pour couvrir les besoins
de la population afin d’éviter la dispersion des moyens à mettre en œuvre
et d’avoir un seuil d’activité minimum pour garantir la qualité des soins.
- Soins intensifs : Chaque territoire de plateau technique doit comporter au
moins une unité de soins intensifs en cardiologie et peut être doté
d’unité(s) non spécialisée(s).
- Surveillance continue : Une unité de surveillance continue polyvalente
doit être organisée au sein de chaque établissement disposant d’une unité
de réanimation ou présentant une activité significative de chirurgie. Par
ailleurs, des unités spécialisées sont nécessaires pour répondre aux besoins
spécifiques et à des volumes d’activité suffisants.
IMAGERIE
MÉDICALE et
TECHNIQUES
INTERVENTIONNELLES
INSUFFISANCE
RÉNALE
CHRONIQUE
L’organisation territoriale doit assurer une répartition régionale équilibrée
des équipements. Elle doit aussi intégrer les possibilités offertes par les
réseaux d’images et la télémédecine.
Chaque territoire de plateau technique doit disposer des équipements
suivants : radiologie conventionnelle, échographie, doppler, scanner et IRM.
Le territoire de plateau technique permet l’accès en propre ou par
convention à :
- un dispositif d’entraînement à la dialyse
- l’ensemble des modalités de prise en charge :
Centre d’hémodialyse
Unité de dialyse médicalisée
Unité d’autodialyse (simple ou assistée)
Dialyse à domicile (hémodialyse ou dialyse péritonéale)
- une organisation des replis
- des moyens d’hospitalisation spécialisée.
- 22 -
En cohérence avec le découpage territorial, les secteurs de psychiatrie
relevant du territoire de plateau technique sont maintenus dans leur
dimension fonctionnelle (accessibilité, continuité, pluridisciplinarité et
qualité des soins). Ils s’organisent, avec les établissements de santé privés
non sectorisés, de façon à mieux :
- se rapprocher du champ somatique ;
- assurer l’interface avec le social, le médico-social et la médecine de
ville;
- répondre aux besoins de populations particulières (personnes âgée,
adolescents, toxicomanes, personnes en situation de précarité et
d’exclusion, personnes détenues…) ;
- apporter des réponses diversifiées plus adaptées aux besoins de la
population, dans le souci de la permanence des soins.
Au niveau des plateaux techniques, l’organisation s’appuie sur :
PSYCHIATRIE et
SANTÉ MENTALE
- Les capacités des établissements de santé relevant du périmètre et sur la
pratique psychiatrique de secteur.
- Le maintien du périmètre des secteurs.
Dans le cadre de la nouvelle gouvernance (ordonnance du 22/5/05), le
regroupement de plusieurs secteurs en pôles pourrait permettre une
adéquation plus étroite entre ces différents territoires de population. Une
mise en commun des moyens sur un secteur élargi pourrait s’envisager
au plan régional.
- L’implantation de la pratique de secteur dans les territoires de proximité
à travers :
Les CMP
Les consultations d’urgence
Les consultations dans les services d’urgence
Les consultations de liaison
les hôpitaux de jour
le recours à d’autres alternatives (HAD…)
- 23 -
La prise en charge des personnes âgées s’organise dans le cadre d’une filière
intégrant la psychiatrie.
Les territoires de plateau technique comportent des services permettant aux
patients d’accéder à un plateau technique et à des spécialistes (y compris
psychiatrie).
Chaque territoire de plateau technique doit comporter :
Prise en charge des
PERSONNES
AGEES
- La médecine polyvalente de proximité,
- les SSR de proximité,
- un pôle d’évaluation des pathologies de la personne âgée permettant des
consultations pluridisciplinaires approfondies, réalisées si besoin en
hôpital de jour, sur les sites disposant d’imagerie cérébrale,
- une consultation mémoire répondant à un cahier des charges de
labellisation intégrant la dimension gériatrique, neurologique et
psychiatrique, sur les sites disposant d’accès organisé à l’imagerie
cérébrale,
- un court séjour gériatrique et une équipe mobile gériatrique adossée à ce
dernier au moins dans les établissements sièges de SAU.
Le territoire de plateau technique fédère la prise en charge somatique et
psychiatrique des enfants et des adolescents.
Tout établissement sanitaire prenant en charge cette population doit
permettre des conditions d’accueil et d’hébergement adaptées.
Chaque territoire de plateau technique doit comporter a minima :
-
Prise en charge des
ENFANTS et des
ADOLESCENTS
un service de pédiatrie
des consultations
un intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile
de l’hospitalisation de jour en psychiatrie
une maison des adolescents
L’organisation de la prise en charge des enfants et des adolescents au niveau
du plateau technique prend en compte les spécificités suivantes :
Les urgences :
La prise en charge chaque fois que possible de l’enfant par un pédiatre et/ou
du personnel paramédical ayant une expérience pédiatrique impose
l’organisation de filières de soins entre les unités d’accueil des urgences
formalisées par les contrats relais.
L’accueil, la prise en charge et l’hospitalisation des adolescents arrivant
aux urgences lors de situation de crise :
L’accueil en urgence au sein de l’USIPA impose au préalable :
un travail de collaboration avec le secteur social, scolaire, judiciaire,
dans chaque territoire de plateau technique
une première évaluation diagnostique des jeunes arrivant en
situation de crise dans les services d’urgence de Creuse et de
Corrèze.
- 24 Les maladies chroniques de l’enfant :
La prise en charge d’un enfant présentant une maladie chronique est
pluridisciplinaire. Elle nécessite l’intervention coordonnée de différents
acteurs médicaux, paramédicaux ou autres. Certaines maladies chroniques
ou pathologies sont suffisamment fréquentes pour justifier une
intensification du travail de collaboration, notamment par la création de
consultations « avancées » dans les différents centres hospitaliers concernés.
Le site de cancérologie se situe au niveau du territoire de plateau technique.
Il peut être constitué d’un ou plusieurs établissements autorisés à réaliser les
activités de cancérologie.
Prise en charge des
personnes atteintes
de CANCER
L’autorisation sera donnée par l’ARH sous réserve de remplir les conditions
fondées sur les critères arrêtés par l’INCa15.
SOINS
PALLIATIFS ET
DOULEUR
Tout territoire de plateau technique fédère les activités douleur et soins
palliatifs. A ce titre, il comprend au moins une équipe mobile de soins
palliatifs et au moins une consultation pluridisciplinaire de la prise en
charge de la douleur.
Un site, pour être reconnu, doit être autorisé pour toutes les activités de
cancérologie : chirurgie, chimiothérapie prescription, radiothérapie, hors
activités de recours.
La prise en charge des AVC repose sur :
- l’unité neuro vasculaire,
- la prise en charge de proximité.
ACCIDENT
VASCULAIRE
CEREBRAL
15
Institut National du Cancer
La prise en charge de proximité est organisée par les établissements qui
disposent :
- d’un scanner disponible 24H/24
- de protocoles d’accueil des AVC permettant, notamment, un accès à
l’IRM
- de convention avec l’unité neuro vasculaire
- d’un plateau de télémédecine fonctionnel accessible en urgence afin de
bénéficier d’une expertise clinique et radiologique
- des compétences soignantes.
- 25 -
132 – La répartition des activités de soins et des équipements lourds
Le territoire de plateau technique de la Corrèze
DISCIPLINES
IMPLANTATIONS DES ACTIVITÉS
Médecine
· 5 implantations
Médecine cardiologique
- 4 implantations
SITES
· 2 à Brive
· 1 à Tulle
· 1 à Ussel
· 1 à Bort-Les-Orgues, ce site
relevant uniquement de la
proximité
· 2 à Brive
· 1 à Tulle
· 1 à Ussel
Stimulation multisite en cardiologie
· 1 création
· Brive ou Tulle
· une 2ème création est envisageable
· Ussel
Médecine gériatrique
MÉDECINE
· 2 implantations (dont 1 création)
· 1 à Tulle
· 1 à Brive (à créer)
· une 3ème implantation est envisageable
· Ussel
Diabétologie
· 2 sites orientés
· 1 à Tulle
· 1 à Brive
Pédiatrie
CHIRURGIE
· 1 implantation
· Brive
· La deuxième implantation sur le site
de Tulle peut être pérennisée dans le
cadre d’une équipe médicale et para
médicale unique
· Tulle
· 5 implantations
· 3 à Brive
· 1 à Tulle
· 1 à Ussel
- 26 -
DISCIPLINES
IMPLANTATIONS DES ACTIVITÉS
SITES
PÉRINATALITÉ
Néonatologie · 1 implantation
· la deuxième implantation sur le site de
Tulle peut être pérennisée dans le cadre
d’une équipe médicale et para médicale
unique
· Brive
· Tulle
Obstétrique · 4 implantations
· 2 à Brive
· 1 à Tulle
· 1 à Ussel
Réadaptation et
· 2 implantations
rééducation
fonctionnelles
· 1 à Brive
· 1 à Tulle
SSR
HAD
· 2 implantations à vocation
départementale
· 1 à Brive
· 1 à Tulle
Prise en charge des
URGENCES et
articulation avec la
PERMANENCE DES
SOINS
· 1 SAMU
· 2 SMUR
· 1 antenne SMUR
· 3 unités hospitalières d’accueil des
urgences
· 2 unités d’hospitalisation de courte
durée (à créer)
· Tulle
· Brive, Tulle
· Ussel
· Brive, Tulle et Ussel
RÉANIMATION
· 1 unité polyvalente
· Brive
· 1 unité en cardiologie
· Brive
Soins intensifs · 1 unité en cardiologie et 1 unité non
spécialisée regroupées au plan
géographique et fonctionnel
· Brive et Tulle
· Tulle
· 5 unités non spécialisées dont 4 à créer
· 3 à Brive (à créer)
· 1 à Tulle (à créer)
· 1 à Ussel
· 1 unité spécialisée (pouvant être
regroupée avec l’unité non spécialisée)
· à Ussel
Surveillance continue
- 27 -
DISCIPLINES
IMPLANTATIONS DES ACTIVITÉS
SITES
IMAGERIE
MÉDICALE
Scanner · 4 implantations
· Développement de l’imagerie cardiaque
et vasculaire par angioscanner
envisageable
IRM · 1 implantation
·
· 1 équipement mobile
· 2 à Brive
· 1 à Tulle
· 1 à Ussel
· Brive
· Brive (autorisation BriveTulle)
· Ussel
· La réponse à l’évolution des besoins
s’appuiera sur des coopérations établies
au niveau local, régional ou interrégional
pour permettre un renforcement des
temps de recours et des lieux
d’implantation.
PSYCHIATRIE ET
SANTÉ MENTALE
Psychiatrie générale · 4 autorisations
Appartement
thérapeutique
Placement familial
thérapeutique
Psychiatrie infantojuvénile
Placement familial
thérapeutique
· 1 à Brive
· 1 à Tulle
· 1 à Ussel
· 1 à Eygurande
· 1 autorisation avec plusieurs sites
d’implantation
· 1 autorisation
· Tulle
· 1 autorisation dans le cadre de
l’intersecteur
· Brive
· 1 implantation (à créer)
Géronto-psychiatrie · 1 structure intersectorielle de recours
Prise en charge des
PERSONNES
AGEES
· 3 pôles d’évaluation des pathologies de la
personne âgée
· 1 à Brive
· 1 à Tulle
· 1 à Ussel
· 2 consultations mémoire
· 1 à Brive
· 1 à Tulle
· Ussel
· une 3ème consultation mémoire est
envisageable
· 2 équipes mobiles de gériatrie en liaison
avec la psychiatrie
· 1 à Brive
· 1 à Tulle
- 28 -
Prise en charge des
ENFANTS et des
ADOLESCENTS
Prise en charge des
personnes atteintes du
CANCER
· Maison des adolescents (à créer)
· 1 site de cancérologie avec un plateau
unique de radiothérapie
· Brive
· 1 équipe mobile de soins palliatifs
· Tulle
SOINS PALLIATIFS
ET DOULEUR
· 1 consultation pluridisciplinaire de la
prise en charge de la douleur (à créer)
· A Brive ou à Tulle dans le
cadre d’un partenariat
régional et départemental
ACCIDENT
VASCULAIRE
CEREBRAL
· 1 unité neuro vasculaire est
envisageable
Le territoire de plateau technique de la Creuse
DISCIPLINES
IMPLANTATIONS DES ACTIVITÉS
· 5 implantations
SITES
· 2 à Guéret
· 1 à Sainte-Feyre
· 1 à Aubusson et 1 à
Bourganeuf, ces deux sites
relevant uniquement de la
proximité
MEDECINE
· une 6ème implantation est envisageable
Médecine · 1 implantation par regroupement des
cardiologique deux autorisations existantes
Stimulation multisite
· 1 création envisageable
en cardiologie
· -la Souterraine (relevant
uniquement de la proximité)
· Guéret
· Guéret
Médecine gériatrique · 1 implantation
· Guéret
Pédiatrie · 1 implantation
· Guéret
Diabétologie · 1 site orienté
CHIRURGIE
· Guéret
· 2 implantations
· Guéret
· 1 implantation dans le cadre d’une
convention avec les implantations du
site de Guéret
· Aubusson
- 29 -
DISCIPLINES
IMPLANTATIONS DES ACTIVITÉS
SITES
PÉRINATALITÉ
Néonatologie · 1 implantation
· Guéret
obstétrique · 1 implantation
· Guéret
SSR
Rééducation et
· 2 implantations
réadaptation
fonctionnelles
HAD
Prise en charge des
URGENCES et
articulation de la
PERMANENCE DES
SOINS
RÉANIMATION
· 1 implantation à vocation
départementale
· Noth
· 1 SAMU
· Guéret
· 1 SMUR
· Guéret
· Éventuellement, implantation de deux
antennes SMUR supplémentaires
· Aubusson et Bourganeuf
· 2 unités hospitalières d’accueil des
urgences
· Guéret
· Aubusson
· 1 unité d’hospitalisation de courte
durée (à créer)
· Guéret
· 1 unité de réanimation polyvalente
· Guéret
· 1 unité en cardiologie qui doit être
confortée par la constitution d’une
Soins intensifs équipe médicale travaillant en
partenariat entre les sites de Guéret et
de Sainte-Feyre
Surveillance continue
· 1 à Noth
· 1 à Aubusson
· Guéret
· 2 unités non spécialisées
· Guéret (à créer)
· 1 unité spécialisée en pneumologie
· Sainte-Feyre (à créer)
· 1 implantation
· Guéret
· la possibilité d’une implantation
supplémentaire peut être ouverte si
l’activité et les conditions de
fonctionnement le justifient
· Territoire de la Creuse
· 1 équipement mobile pouvant évoluer
en installation fixe.
· Guéret
IMAGERIE
MÉDICALE
Scanner
IRM
- 30 -
PSYCHIATRIE ET
SANTE MENTALE
Psychiatrie générale · 2 implantations
Placement familial · 1 autorisation avec plusieurs sites
thérapeutique d’implantation
Psychiatrie infanto- · 1 implantation
juvénile
· 1 à Saint-Vaury
· 1 à Viersat
· Saint-Vaury
Placement familial · 1 autorisation avec plusieurs sites
thérapeutique d’implantation
Géronto-Psychiatrie · 1 structure intersectorielle de recours
· 1 pôle d’évaluation des pathologies de la
personne âgée
Prise en charge des
PERSONNES AGEES
· 1 consultation mémoire (à créer)
· 1 équipe mobile de gériatrie en liaison
avec la psychiatrie
Prise en charge des
ENFANTS et des
ADOLESCENTS
· Maison des adolescents (à créer)
Prise en charge des
patients atteints de
CANCER
· 1 site de cancérologie
L’autorisation d’activité de radiothérapie
sera fondée sur les critères de l’INCa,
mais aussi sur une collaboration avec les
équipes médicales du territoire de
plateau technique de la Haute-Vienne.
SOINS PALLIATIFS
ET DOULEUR
ACCIDENT
VASCULAIRE
CEREBRAL
· Saint-Vaury
· Guéret
· sur le site de Guéret en
partenariat avec le site de
Saint-Vaury.
· Guéret
· 1 équipe mobile de soins palliatifs
· Guéret
· 1 consultation pluridisciplinaire de la
prise en charge de la douleur
· Guéret
· 1 unité neuro vasculaire est
envisageable
· Guéret
- 31 -
Le territoire de plateau technique de la Haute-Vienne
DISCIPLINES
IMPLANTATIONS DES ACTIVITÉS
SITES
· 5 à Limoges
· 1 à Bellac
· 1 à Saint-Yrieix
· 1 à Saint-Junien
· 11 implantations
MEDECINE
Médecine · 6 implantations pouvant être ramenées à
cardiologique 4
Stimulation multisite
en cardiologie
· 1 implantation
· 1 création envisageable
· 1 à Magnac-Laval
· 1 au Dorat
· 1 à Saint-Léonard
(Les sites de Bellac, de
Magnac-Laval, du Dorat et de
Saint-Léonard relèvent
uniquement de la proximité)
· 4 sur le site de Limoges et du
pôle régional pouvant être
ramenées à 2
· 1 à Saint-Junien
· 1 à Saint-Yrieix
· sur le pôle régional de
Limoges
· Limoges
Pédiatrie · 1 implantation
· Pôle régional de Limoges
· 1 implantation
Médecine gériatrique · 2 autres implantations sont
envisageables
· 1 site de référence
Diabétologie ·
· 1 site orienté
· Limoges
· à Saint-Junien et à SaintYrieix
· 1 sur le pôle régional de
Limoges
· 1 à Saint-Yrieix
CHIRURGIE
· 6 implantations
· 4 sur le site de Limoges et du
pôle régional
· 1 à Saint-Junien
· 1 à Saint-Yrieix par
conventionnement avec le
pôle régional de Limoges
PÉRINATALITÉ
Néonatologie · 1 implantation
Obstétrique · 3 implantations
· Pôle régional de Limoges
· 2 sur le site de Limoges et du
pôle régional
· 1 à Saint-Junien
SSR
Rééducation et · 2 implantations
réadaptation
fonctionnelle
· 1 sur le pôle régional de
Limoges
· 1 à Limoges
- 32 -
DISCIPLINES
HAD
Prise en charge des
URGENCES et
articulation de la
PERMANENCE DES
SOINS
RÉANIMATION
Soins intensifs
IMPLANTATIONS DES ACTIVITÉS
SITES
· 2 implantations à vocation
départementale
· 2 à Limoges
· 1 SAMU
· Pôle régional de Limoges
· 1 SMUR
· Pôle régional de Limoges
· 2 antennes SMUR
· 1 sur le site de Saint Junien
· 1 sur le site de Saint Yrieix
· 4 unités hospitalières d’accueil des
urgences
· 2 sur le site de Limoges et du
pôle régional
· 1 à Saint-Junien
· 1 à Saint-Yrieix
· 1 unité d’hospitalisation de courte durée
· sur le pôle régional de
Limoges
· 2 unités d’hospitalisation de courte
durée sont envisageables
· 1 à Limoges
· 1 à Saint-Junien
· 1 unité de réanimation polyvalente
· Pôle régional de Limoges
· 1 unité en cardiologie
· pôle régional de Limoges
· 1 unité non spécialisée si le volume
d’activité le justifie dans le cadre d’un
éventuel regroupement
d’établissements.
· à Limoges
· 4 unités non spécialisées pouvant être
portée à 6
· 1 sur le pôle régional de
Limoges (Urgences-Réa) (à
créer).
· 1 à Saint-Junien
· 1 à Saint-Yrieix (intégrant
l’activité de cardiologie)
· 2 à Limoges pouvant être
portées à 3
Surveillance continue · 11 unités spécialisées pouvant,
éventuellement, être portées à 12
· 10 sur le pôle régional de
Limoges (Hématologie,
Pédiatrie/Chirurgie pédiatrique,
Obstétrique, Digestif, Urologie,
ORL, Neurologie, Médecine
Interne, Pneumologie, Cardiologie)
·
pouvant, éventuellement,
être porté à 11 par la
·
dissociation de l’unité de
pédiatrie/chirurgie pédiatrique
1 à Saint-Junien (cardiologie)
- 33 -
DISCIPLINES
IMPLANTATIONS DES ACTIVITÉS
SITES
IMAGERIE
MÉDICALE
Scanner · 4 implantations
IRM
· 1 implantation (à créer)
· Saint-Junien
· l’opportunité de deux appareils dédiés
supplémentaires pour répondre à des
besoins spécifiques peut être envisagée
· Pôle régional de Limoges
· 3 équipements fixes
· 1 équipement mobile
· sur le site de Limoges et du
pôle régional
· La possibilité de deux implantations
supplémentaires peut être ouverte en
fonction de l’évolution des indications
et de la recomposition de l’offre de
soins
· sur le site de Limoges et/ou
du pôle régional et/ou de la
région
PSYCHIATRIE ET
SANTÉ MENTALE
Psychiatrie générale · 4 implantations
Psychiatrie infanto· 1 implantation
juvénile
· 1 pôle intersectoriel d’hospitalisation de
Géronto-psychiatrie
psychiatrie de la personne âgée
· 1 à Limoges
· 1 à Saint-Junien
· 1 à Saint-Yrieix
· 1 à La Jonchère
· Limoges
· Limoges
· 3 pôles d’évaluation des pathologies de
la personne âgée (à créer)
· 1 à Limoges
· 1 à Saint-Junien
· 1 à Saint-Yrieix
· 2 consultations mémoire (dont 1 à créer)
· 1 sur le pôle régional de
Limoges
· 1 à Saint-Junien (à créer)
· 2 autres consultations mémoire sont
envisageables
· 1 à La Jonchère
· 1 à Saint-Yrieix
· 1 équipe mobile de gériatrie en
relation avec la psychiatrie (à créer)
· Pole régional de Limoges
· 2 implantations de cancérologie avec
pour chaque site un plateau de
radiothérapie
· 1 sur le pôle régional de
Limoges
· 1 à Limoges
Prise en charge des
PERSONNES AGEES
Prise en charge des
personnes atteintes de
CANCER
· sur le site de Limoges et du
pôle régional
- 34 -
DISCIPLINES
SOINS PALLIATIFS
ET DOULEUR
Prise en charge des
ENFANTS et des
ADOLESCENTS
IMPLANTATIONS DES ACTIVITÉS
SITES
· 1 équipe mobile de soins palliatifs
· Pôle régional de Limoges
· 1 deuxième équipe envisageable
· Pôle régional de Limoges
· 1 consultation pluridisciplinaire de prise
en charge de la douleur intégrée au
centre pluridisciplinaire régional
· Pôle régional de Limoges
· Maison des adolescents (à créer)
14 – LE TERRITOIRE DE POLE HOSPITALIER DE PROXIMITE
141 – Les principes d’organisation pour chaque discipline
DISCIPLINE
S
PRINCIPES D’ORGANISATION
Chaque territoire de proximité organise l’accès à la médecine polyvalente, la
prise en charge et la continuité des soins.
Cette organisation doit permettre :
- La prise en charge des patients qui ne nécessitent pas de surveillance continue.
- L’orientation des malades en fonction du niveau de compétence de l’établissement
(proximité, plateau technique, pôle régional).
- L’évaluation, le diagnostic et la prise en charge des pathologies de la personne
âgée.
MÉDECINE
- La mise en œuvre des soins palliatifs, de fin de vie, la prise en charge de la douleur
et de pathologies spécifiques dans le cadre des réseaux de santé.
- La prévention secondaire (dépistage) et tertiaire (éducation des patients accueillis).
La filière médecine de proximité s’organise autour de la polyvalence et de la prise
en charge globale de la personne âgée en priorité (anticipation de la demande
d’hospitalisation, programmation des bilans, support unique de transmission de
l’information (DMP16)).
L’organisation des soins dans les territoires de pôle hospitalier de proximité fait
obligation à l’hôpital de proximité de garantir l’accès aux soins et d’intégrer les
patients dans les filières de prise en charge spécifiques.
16
Dossier médical personnel
- 35 -
PÉRINATALITÉ
Les territoires de pôle hospitalier de proximité doivent garantir un accès de
proximité à un suivi pré et post-natal aux femmes enceintes.
L’activité de soins de suite et de réadaptation polyvalents font partie des
territoires de pôle hospitalier de proximité.
Au sein de chaque territoire de plateau technique, la gradation des SSR
polyvalents est organisée de la façon suivante :
SOINS DE
SUITE ET
RÉADAPTATION FONCTIONNELLE
- SSR à proximité d'un plateau technique :
Ces SSR s’adressent à des patients qui ne relèvent plus du court séjour mais
qui, pour des raisons d’ordre médical, ne sont pas encore en mesure de
retourner à leur domicile.
Les établissements de santé doivent s’organiser pour répondre à cette
médicalisation croissante.
- SSR « polyvalents de proximité » essentiellement gériatriques :
s’adressent, en général, à des patients âgés présentant souvent une
polypathologie et dont les capacités de rééducation sont moindres ; rentrent
aussi dans ce cadre les patients qui ont une perte d’autonomie ou dont le
défaut d’environnement de vie ne permet pas un maintien à domicile dans
des conditions de sécurité.
L’organisation de la sortie du patient est une des missions essentielles de ces
services, en articulation avec le secteur libéral et le secteur médico-social.
HOSPITALISATION A
DOMICILE
Prise en charge
des URGENCES
et
ARTICULATIO
N avec la
PERMANENCE
des SOINS
IMAGERIE
MÉDICALE ET
TECHNIQUES
INTERVENTION
-NELLES
Les implantations des structures HAD ne relèvent pas du territoire de proximité,
elles participent néanmoins à la vie du pôle de proximité.
La réponse opérationnelle à la permanence des soins s’appuie dans chaque
territoire de pôle hospitalier de proximité sur les secteurs de garde médicale
libérale et de garde ambulancière.
L’accès permanent aux soins doit être garanti et intégré dans les projets
médicaux de territoire, notamment au regard des orientations fixées par la MRS.
Chaque territoire de proximité doit assurer l’accès aux dispositifs d’imagerie
médicale organisé dans le cadre du territoire de plateau technique.
- 36 -
PSYCHIATRIE
ET SANTE
MENTALE
Prise en charge
des PERSONNES
AGEES
Prise en charge
des personnes
atteintes de
CANCER
SOINS
PALLIATIFS ET
DOULEUR
17
Les prises en charge de proximité reposent sur :
- La sectorisation, correspondant ou non aux territoires de pôle hospitalier de
proximité
- Les CMP
- Les hôpitaux de jour
- Les CATTP
- Les praticiens médicaux libéraux
- L’HAD
Le territoire de proximité est le niveau le plus approprié à la prise en charge
initiale et au suivi de la personne âgée fragile. Cette prise en charge se fait en
lien avec les autres acteurs des secteurs ambulatoire, médico-social et social.
Ce niveau de territoire comprend :
- Les consultations de primo expertise (consultation relais) organisées à partir
de l’établissement de référence (pôle d’évaluation des pathologies de la
personne âgée et consultation mémoire), ou par convention avec lui.
- Les réseaux gérontologiques.
- Les unités de soins de longue durée (USLD) existantes. Il est précisé que les
USLD seront redéfinies d’ici fin 2006.
Les établissements dits associés17 assurent des prises en charge au niveau du
territoire de proximité.
Ce sont des services de médecine, de soins de suite et de réadaptation et des
structures d’hospitalisation à domicile.
A minima :
- chaque établissement de santé pivot du pôle hospitalier de proximité doit
disposer d’une prise en charge identifiée en douleur et en soins palliatifs ;
- chaque territoire de proximité doit proposer l’accès à une alternative à
l’hospitalisation (HAD…).
selon la circulaire DHOS du 22 février 2005
- 37 -
142 – La répartition des activités par territoire
TERRITOIRES DE
PÔLE HOSPITALIER
DE PROXIMITE
DISCIPLINES
IMPLANTATIONS
CORRÈZE
BORT-LES-ORGUES
-
Médecine
Soins de suite
USLD
Médecine
Soins de suite
-
1 à Bort-les-Orgues
1 à Bort-les-Orgues
1 à Bort-les-Orgues
2 à Brive
2 à Brive
-
2 à Brive,
1 à Beaulieu s/Dordogne
1 à Tulle
1 à Tulle
- Médecine
- Soins de suite
-
1 à Tulle
1 à Cornil
1 à Uzerche
1 à Ussel
1 à Ussel
- USLD
- 1 à Ussel
BRIVE
- USLD
- Médecine
- Soins de suite
TULLE
USSEL
- USLD
- 38 -
TERRITOIRES DE
PÔLE HOSPITALIER
DE PROXIMITE
DISCIPLINES
IMPLANTATIONS
CREUSE
AUBUSSON
BOURGANEUF
- Médecine
- Soins de suite
- USLD
-
Médecine
Soins de suite
USLD
Médecine
-
1 à Aubusson
1 à Aubusson
1 à Aubusson
1 à Auzances
1 à Bourganeuf
1 à Bourganeuf
1 à Bourganeuf
3 à Guéret
une 4ème implantation est envisageable sur le site de
La Souterraine
- Soins de suite
- 1 à Guéret
- 1 à la Souterraine
- 1 à Évaux-les-Bains
- USLD
-
GUERET
1 à Guéret
1 à Evaux-les-Bains
1 à La Souterraine
1 à Sainte-Feyre
1 à Saint-Vaury
HAUTE-VIENNE
SAINT-LÉONARD
SAINT-YRIEIX
-
Médecine
Soins de suite
USLD
Médecine
Soins de suite
USLD
Médecine
-
1 à Saint-Léonard
1 à Saint-Léonard
1 à Bujaleuf
1 à Saint-Yrieix
1 à Saint-Yrieix
1 à Saint-Yrieix
5 à Limoges
- Soins de suite
- 1 à Limoges
- 1 à Verneuil s/Vienne.
- USLD
- 1 à Limoges
- Médecine
- 1 à Bellac
- 1 au Dorat
- 1 à Magnac-Laval
- Soins de suite
- 1 à Bellac
- 1 au Dorat
- 1 à Magnac-Laval
- Médecine
- Soins de suite
- 1 à Saint-Junien
- 1 à Saint-Junien
LIMOGES
BELLAC
SAINT-JUNIEN
- 39 -
I – Les objectifs quantifiés
2 – L’ACCESSIBILITE
Objectif : ce niveau permet de traiter l’accès aux soins en termes de délais mais aussi au
travers des réponses apportées par les réseaux, les coopérations inter-établissements, la
permanence des soins dans les établissements de santé…
MATIERES
MÉDECINE
PRÉCONISATIONS
Chaque territoire de pôle hospitalier de proximité doit :
- être en capacité d’assurer une réponse opérationnelle dans le cadre de la
permanence des soins,
- permettre l’accès à la médecine polyvalente.
Les services de médecine polyvalente s’organisent sur chaque territoire de
proximité avec les structures d’aval (soins de suite, HAD, SSIAD, professionnels
libéraux et EHPAD).
Les services de médecine doivent :
- systématiser l’évaluation gériatrique,
- s’intégrer dans les réseaux existants, notamment ICARLIM, DIABLIM,
ONCOLIM, ALZALIM…
- disposer d’une circulation sécurisée de l’information (DMP),
- être en capacité d’accueillir des personnes à mobilité réduite, des personnes âgées
et des personnes souffrant de déficits sensoriels et d’assurer un bilan
odontologique,
- mettre en place des protocoles d’orientation communs, s’agissant de la prise en
charge des enfants et des adolescents.
La médecine gériatrique doit s’organiser au niveau des territoires de plateau
technique pour que les établissements disposant de compétences pluridisciplinaires
soient au service des établissements de proximité, pour des bilans complexes, en
concertation avec les établissements d’origine.
Des unités d’accueil et de premiers soins peuvent contribuer au maillage territorial.
Le partage d’information non médicale doit être commun aux CLIC et aux hôpitaux
de proximité.
CHIRURGIE
Principe
Quelle que soit sa pathologie et quel que soit son lieu d'admission initial, le patient
est orienté de façon à bénéficier des thérapeutiques les mieux adaptées et les plus
performantes prenant en compte les transferts éventuels de l'hôpital local jusqu'au
plateau technique spécialisé.
Ce principe repose notamment sur les éléments suivants :
-
décloisonnement des secteurs (entre privé/public, mais aussi public/public et
privé/privé)
-
permanence chirurgicale (gardes communes)
- 40 -
-
regroupement des moyens
-
coordination et mise en réseau des équipes chirurgicales
Spécificités des plateaux techniques :
Le plateau technique 23
Le dispositif creusois est fragile à divers titres, notamment en raison :
- d’une démographie médicale (chirurgiens et anesthésistes) préoccupante,
- d’un taux de fuite structurel important,
- d’une baisse de la population.
L’accès à des soins de qualité pour tous passe par le partenariat des équipes
opératoires et des compétences avec une organisation concertée entre les
établissements de Guéret et le site d’Aubusson.
Au regard des paramètres d’activité actuels, dans l’hypothèse où les conditions de
fonctionnement et l’activité ne seraient pas conformes, une évolution de ce site
devrait être organisée.
Le plateau technique 19
L’impact des évolutions techniques, démographiques et professionnelles tant en
anesthésie qu’en chirurgie rend indispensable une recomposition des organisations.
L’ensemble des sites de la Corrèze est concerné :
- soit au regard d’un bassin de recrutement restreint mais isolé (Ussel),
- soit au regard d’une densité de plateaux techniques trop importante sur une
aire géographique limitée (Brive, Tulle).
Le plateau technique 87
Actuellement, tous les sites ont une activité suffisante par rapport aux
recommandations. Il est fort probable que l'attractivité s'accroîtra (plateau technique
lourd, spécialisations chirurgicales, volume d'activité). En ce sens le CHU devra
conforter ses missions de pôle de recours régional.
Accessibilité à la chirurgie ambulatoire
En matière de chirurgie ambulatoire, il existe encore un fort potentiel de substitution
en Limousin. C'est une activité à dynamiser à travers 3 axes :
-
réorganisation des plateaux techniques,
culture collective d'établissement,
coordination forte avec le secteur de ville.
Les seuils d'activité
Les seuils d'activité s'intègrent dans un contexte où les exigences de qualité des soins
s'accroissent ; la certification est centrée sur l’analyse de la qualité du service rendu,
sur l'évaluation des pratiques professionnelles, sur l'accréditation des équipes, sur la
gestion des risques, sur l'émergence de référentiels quantitatifs et qualitatifs pour
l’agrément d’une activité-cancérologie, de chirurgie…
- 41 -
PERINATALITÉ
La régulation médicale SAMU doit permettre, 24H/24, l’organisation du
transport sanitaire des femmes enceintes et des nouveaux nés, l'admission en
maternité et la médicalisation préhospitalière SMUR en cas de besoin.
La recomposition du paysage sanitaire des maternités doit avoir pour objectif
d'assurer accès, qualité et sécurité des soins pour les patientes et leurs enfants.
Face aux contraintes de démographie médicale et réglementaires, les
établissements et les professionnels de santé d’un même territoire doivent
planifier l’utilisation partagée d’un plateau technique obstétrical et néonatal ; ils
doivent également organiser des consultations avancées de gynécologie.
Afin de sécuriser la prise en charge des femmes enceintes et des nouveaux-nés,
chaque maternité doit adhérer au réseau régional Matlim. Ce réseau a
notamment pour mission d’élaborer les protocoles de transfert.
SOINS DE
SUITE ET
RÉÉADAPTATION
FONCTIONNEL
LE
L’accessibilité aux soins de suite ne nécessite pas une hyper spécialisation, sauf
activités spécifiques d’excellence régionale, voire inter-régionale.
Lorsque les établissements ne justifient pas de SSR spécialisés en gériatrie, la
dimension gériatrique doit cependant être prise en compte dans chaque SSR,
notamment dans sa dimension relationnelle et hôtelière.
Les SSR prennent en charge des patients âgés avec une pathologie d'organe ou
des patients âgés polypathologiques.
Après un diagnostic médical, il doit y avoir des possibilités d'entrées en SSR
sans passage par le court séjour :
-
entrées directes à partir du domicile
-
entrées directes en provenance des services d'urgence équipés de lits
d'hospitalisation de courte durée permettant de réaliser un pré bilan.
La consultation gériatrique de « débrouillage » aux urgences est un élément
(fondamental) de la coordination de la filière hospitalière.
Les SSR doivent pouvoir bénéficier d’un partenariat inter-établissements, si
nécessaire.
HOSPITALISATION A
DOMICILE
Tout habitant de la région Limousin doit pouvoir bénéficier d'une prise en
charge en HAD polyvalente18, si son état de santé le justifie et s'il le souhaite,
répondant ainsi à un projet thérapeutique et social coordonné.
Le travail coordonné entre professionnels salariés et professionnels libéraux,
permet d'offrir à l'ensemble de la population qui en a besoin, les services d'une
HAD.
Il sera recherché un accès à l'HAD identique pour tous les patients de la région :
mêmes critères d'inclusion, de sortie, mêmes prestations à état de santé
équivalent.
Afin d'assurer au mieux la mission de proximité, les structures HAD doivent
intervenir sur l’ensemble du territoire de plateau technique.
18
Prise en charge se définissant par une charge en soins de niveau hospitalier pouvant être dispensée à domicile, quelle que
soit la pathologie.
- 42 -
Prise en charge
des URGENCES
et articulation
avec la
PERMANENCE
DES SOINS
- Le pôle régional sur le site de Limoges doit assurer l’accueil et la prise en
charges des pathologies suivantes :
· polytraumatismes,
· traumatismes crâniens et médullaires graves,
· urgences néo-natales,
· urgences neuro-interventionnelles et les greffes.
- Chaque service d’urgence doit s’intégrer dans les filières de prise en charge
spécifiques, notamment pour les urgences pédiatriques, gériatriques, les
accidents cardio-vasculaires, ainsi que pour les urgences relevant du niveau
régional ou interrégional. Cette intégration doit être formalisée dans le cadre
de protocoles de prises en charge communs aux services et établissements
concernés.
Sur le territoire de plateau technique de la Creuse, la position géographique
d’Aubusson et son éloignement par rapport à Guéret, Limoges et ClermontFerrand légitimise la mise en place d’une antenne SMUR s’appuyant sur le
service d’urgences existant.
- S’agissant de la permanence des soins, appliquée aux spécialités, telles
que l’urologie, l’ophtalmologie, l’ORL, la stomatologie, l’odontologie, la
chirurgie maxillo-faciale, la chirurgie vasculaire, chaque service d’urgence
doit pouvoir bénéficier d’une permanence regroupée, organisée au niveau du
territoire de plateau technique, voire au niveau régional.
- Permanence de soins
La permanence de soins doit être organisée au niveau de chaque territoire de
proximité, notamment en articulant la permanence libérale et le pôle
hospitalier de proximité.
REANIMATION,
SOINS
INTENSIFS et
SURVEILLANCE CONTINUE
L’équité d’accès aux unités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance
continue implique la mise en place d’une organisation graduée reposant sur une
collaboration formalisée entre les établissements.
La réanimation est indissociable de la surveillance continue, et, dans une
moindre mesure, des soins intensifs, dans une logique de filière.
L'admission des patients en réanimation, qu'elle soit réalisée par entrée directe
ou transfert, ainsi que la sortie des patients dans les unités de surveillance
continue, voire dans d’autres unités d'hospitalisation, implique une continuité
des soins. Afin de garantir cette exigence, les établissements possédant des
unités de réanimation concluront les conventions nécessaires avec les
établissements de santé d’amont et/ou d’aval, disposant de ces unités. Les
conventions préciseront les modalités de transfert et d’admission des patients et
seront transmises aux SAMU concernés.
IMAGERIE
MEDICALE
ET
TECHNIQUES
INTERVENTIONNELLES
L’accessibilité aux différentes techniques d’imagerie médicale doit être
organisée entre les acteurs du territoire de plateau technique et les pôles
hospitaliers de proximité, dans le cadre de conventions spécifiques.
Tout établissement accueillant des urgences doit disposer d’une radiologie
conventionnelle et d’une échographie accessible 24/24, et d’un scanner dès que
- 43 son activité non programmée le justifie.
Tout établissement réalisant une activité de radiothérapie, doit avoir au moins
une demi-journée d'accès réservé au scanner, par équipement de radiothérapie.
Les temps d’ouverture des scanners et IRM, doivent permettre de maîtriser les
délais d’attente. Une ouverture d’au moins soixante heures hebdomadaires
(incluant le samedi) doit permettre l’accueil des consultants programmés.
Le territoire de plateau technique de Guéret ne disposant pas d’équipements de
médecine nucléaire, l'accès des patients aux équipements disponibles sur les
autres territoires doit être mieux organisé.
INSUFFISANCE
RENALE
CHRONIQUE
La prise en charge des malades s’organise autour des territoires de plateau
technique.
Le territoire de plateau technique de la Creuse qui ne dispose pas d’un centre
lourd, s’appuie sur ses moyens et sur ceux du territoire de plateau technique de
la Haute-Vienne afin :
- d’organiser la "sécurisation médicale" du suivi des patients pris en charge en
UDM, en s'appuyant sur le suivi assuré par l'équipe de l'ALURAD et en le
complétant ;
- d’améliorer la couverture du département en compétences spécialisées.
Le site de Limoges assure pour les patients de la Creuse la prise en charge :
- en centre d’hémodialyse,
- en service de néphrologie,
- et offre les dispositifs d’entraînement à la dialyse et de repli.
En partenariat avec le site de Limoges (CHU et ALURAD), la réflexion devra
permettre une adaptation du CH de Guéret, pôle hospitalier de référence, autour
des axes suivants :
- mise en place de consultations avancées de néphrologie,
- formation de « personnel médical relais »,
- identification de secteurs d'accueil en hospitalisation (lits dédiés) pour
faciliter la gestion des urgences, assurer la continuité des soins et permettre
l'organisation de bilans,
- faisabilité d’une fédération inter établissements associant le pôle régional de
Limoges et le CH de Guéret en néphro-hémodialyse.
Le site de Limoges permet d’organiser :
- l’entraînement à l’hémodialyse
- l’entraînement à la dialyse péritonéale
Le site de Brive permet d’organiser :
- l’entraînement à l’hémodialyse
- 44 -
PSYCHIATRIE
ET
SANTÉ
MENTALE
L’accessibilité est fondée sur :
- Les consultations régulières de proximité, véritables têtes de pont de la
pratique psychiatrique de réseau, au service de la population et des médecins
généralistes, via les CMP.
- Les consultations ayant un caractère urgent : elles devraient pouvoir
répondre dans les 48 H à une demande urgente (psychiatrie publique et
privée).
Toute consultation faisant état de gravité de la pathologie de la part du
médecin généraliste ou de la famille devrait pouvoir bénéficier d’une
consultation sous 48 H.
Les demandes de soins non urgentes devraient pouvoir être traitées ne
dépassant pas un mois.
- En extrême urgence :
chaque service de secteur doit pouvoir recevoir en urgence les
hospitalisations directement (HL, HDT, HO).
Les services d’urgence qui disposent de temps psychiatriques, devraient
intervenir plus particulièrement
pour les tentatives de suicide,
l’intrication pathologie mentale et pathologie organique (addictions…),
en coordination avec les SAMU, les SMUR et les centres 15 et dans les
périodes de garde, nuit, week-end et jours fériés.
La solidarité intra régionale entre les services passe par une évaluation
afin d’organiser les moyens nécessaires.
Par ailleurs, l’accessibilité aux soins étant liée à une densité médicale
psychiatrique suffisante, il paraît important :
- d’inciter les services universitaires à former les médecins à la psychiatrie
(poursuite du DU),
- de favoriser la formation sur le terrain et la prise de fonction dans les
services de secteur de la région.
La pratique ambulatoire de consultations repose aussi pour une part importante
sur la psychiatrie privée.
La pratique de réseau s’impose à tous les professionnels de santé comme un
moyen d’adapter les réponses aux besoins de santé mentale.
La prise en charge dans le cadre de l’hospitalisation partielle de nuit infantojuvénile, inexistante dans la région, devra faire l’objet d’une réflexion pour
répondre aux besoins éventuels.
S’agissant de la prise en charge psychiatrique de la population pénitentiaire,
l’amélioration de l’accès aux soins passe par l’organisation d’un dispositif de
suivi et de prise en charge des auteurs d’agression sexuelle.
Prise en charge Dans chaque territoire de pôle hospitalier de proximité, un réseau
des PERSONNES gérontologique doit être créé et impliquer médecins généralistes, établissements
de soins somatiques et/ou psychiatriques, services sociaux, structures médicoAGÉES
sociales (SSIAD et EHPAD) et CLIC du territoire lorsqu’il existe. Il doit
garantir une meilleure continuité des prises en charge et permettre de fluidifier
la filière par un accès approprié à la bonne prestation, en tenant compte de la
gradation régionale des soins.
- 45 Les soins de suite sont conventionnés avec l’établissement de soins de court
séjour de référence en gériatrie, avec un service de rééducation et réadaptation
fonctionnelles et avec le secteur de psychiatrie. Les locaux doivent être adaptés
au grand âge et à ses troubles. L’hospitalisation de jour gériatrique à visée
rééducative peut y être développée, sous réserve de travailler en lien avec une
consultation des pathologies de la personne âgée et le pôle de référence pour les
explorations techniques nécessaires.
En gérontopsychiatrie, la gestion des situations de crise repose, de préférence,
sur une organisation intersectorielle. Le suivi de proximité des patients passe par
les hôpitaux de jour ou les CMP et les CATTP. L’articulation entre unité
intersectorielle d’hospitalisation lorsqu’elle existe, secteur psychiatrique,
médecins traitants, ainsi que médecins coordonnateurs d’EHPAD doit être
formalisée. L’ensemble des établissements psychiatriques participe à la prise en
charge de proximité et formalise des partenariats avec les établissements de
soins et les EHPAD. L’hospitalisation de jour psychogériatrique, sur la base
d’un projet thérapeutique et de son évaluation régulière, doit être distinguée des
accueils de jour qui relèvent du secteur médico-social. L’articulation avec un
accueil de jour si le territoire de santé en dispose doit être privilégiée pour éviter
toute rupture de prise en charge, en cas d’affection chronique.
En ce qui concerne les troubles cognitifs, les consultations relais, les
consultations mémoire et le CMRR, participent au réseau régional « Maladie
d'Alzheimer et affections apparentées », dans un objectif de qualité
diagnostique, de soutien et de coordination des prises en charge.
Le maillage permet une desserte de l’ensemble de la région par mise en réseau
ou conventionnement des établissements des territoires de proximité avec les
établissements de référence des sites des territoires de plateau technique.
Prise en charge
des personnes
atteintes de
CANCER
Pour que les malades de la région bénéficient sans retard de toutes les
innovations en matière de dépistage, de diagnostic et de traitement, le pôle
régional doit valoriser ses compétences spécifiques, rendre lisible pour tous les
activités de recours. En matière de cancérologie, ce pôle régional doit garantir
l'articulation entre le Limousin et les autres régions.
Le site de cancérologie du plateau technique a pour mission de confirmer
les diagnostics, d'élaborer et de mettre en œuvre les stratégies
thérapeutiques.
L’accessibilité au niveau du territoire de proximité inclut les établissements
associés et les professionnels de santé qui interviennent au domicile des
patients. Parmi les établissements associés, il est nécessaire de distinguer ceux
qui réalisent des chimiothérapies. La reconnaissance de ces services réalisant
des chimiothérapies se fera par les contrats d'objectifs et de moyens et par des
conventions spécifiques.
La filière permet d'orienter ou de transférer le patient vers la structure
adaptée à son état de santé la plus proche de son domicile. Elle se concrétise par
des conventions entre établissements autorisés et pôle régional d'une part, entre
établissements autorisés à prescrire des chimiothérapies et établissements
associés réalisant des chimiothérapies, d'autre part.
L'équité d'accès à des soins de qualité repose sur la gradation des soins,
mais aussi sur une organisation transversale dont l'objectif est de garantir à
- 46 chaque patient une stratégie thérapeutique conforme aux données de la Science,
un programme personnalisé de soins intégrant les soins de support et une
coordination de sa mise en œuvre. Cette organisation comporte :
- le réseau régional :
. concerne l'ensemble des tumeurs malignes solides de l'adulte : ONCOLIM
. concerne l'onco-hématologie adulte : HEMATOLIM, avec une mission de
développement de la concertation pluridisciplinaire incluse dans ONCOLIM
et une mission spécifique de soins
- un réseau inter-régional Limousin/Auvergne (CHU Limoges, ClermontFerrand) concernant l'onco-hématologie pédiatrique
- Le centre de coordination en cancérologie
Le 3C est le lieu de coordination de la filière de chaque malade dans toutes
ses dimensions sanitaires, psychologiques et sociales. C'est aussi le garant de
la qualité de l'ensemble de la prise en charge en s'appuyant notamment sur
les recommandations du réseau régional et de l'INCa.
5 centres de coordination en cancérologie seront créés :
pour les tumeurs malignes solides : 2 en Haute-Vienne,1 en Corrèze,1
en Creuse
pour l'onco-hématologie adulte :1 pour la région.
La prise en charge de proximité : assure la continuité entre les établissements
et le domicile. En Limousin, du fait de la taille de la région, de la faible
densité de la population, d'un nombre limité de professionnels de santé, il
n'est pas utile de formaliser, au sein d'une structure administrative, la prise
en charge de proximité. La mission de coordination à domicile est assurée
principalement par les médecins généralistes avec l'appui des centres de
coordination en cancérologie (3C).
SOINS
PALLIATIFS
DOULEUR
Animée par le pôle régional de Limoges, l’accessibilité est assurée par un
réseau régional « Douleur - Soins palliatifs » comprenant l’Unité de Soins
et Palliatifs Régionale, le Centre Pluridisciplinaire de la Douleur, les Equipes
Mobiles de Soins palliatifs, les Consultations multidisciplinaires de la douleur,
les services de proximité disposant de lits identifiés, les services
d’Hospitalisation à Domicile et les intervenants de ville et les associations de
bénévoles.
La participation au réseau régional doit être formalisée dans le cadre d’une
adhésion à une charte validée par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation.
Prise en charge
des patients
CEREBROLESES et
TRAUMATISES
MEDULLAIRES
Quelle que soit sa pathologie et quel que soit son lieu de prise en charge initial,
le patient doit être orienté de façon à bénéficier des thérapeutiques les mieux
adaptées et les plus performantes, prenant en compte les transferts éventuels.
La qualité de la prise en charge est essentiellement fonction de :
- La rapidité et la pertinence des secours
- L’orientation des blessés auprès d’établissements organisés, équipés et
mobilisés.
Ceci passe par :
- Une stratégie efficace de « gestion pré hospitalière » des patients : définition
des conditions et des lieux d’orientation primaire, fonction régionale…
- Une bonne efficacité des transports : moyens, formations des personnels,
- 47 supports d’information, protocoles…
- Une identification des sites d’accueil de première intention (SAU, pôle
régional d’accueil des urgences lourdes) et une adaptation de leurs moyens et
de leurs compétences.
- Une lisibilité du dispositif pour les professionnels concernés, pour le public,
les patients et leur entourage.
Les deux filières de prise en charge « traumatisés crâniens » et « blessés
médullaires » doivent assurer la qualité et la continuité des soins.
CARDIOLOGIE
Chacun des douze territoires de pôle hospitalier de proximité doit organiser :
- le transfert si nécessaire,
- la prise en charge de certaines pathologies dans le cadre d’un service de
médecine polyvalente permettant l’accès direct ou par convention à la
biologie, l’échodoppler vasculaire et cardiaque et à un avis spécialisé en
cardiologie.
Le recrutement du site de Limoges nécessite :
- qu’il puisse disposer d’une unité de soins continus de cardiologie attenante
au service des soins intensifs de cardiologie ;
- qu’il puisse développer la stimulation cardiaque multisite sur une deuxième
implantation sous réserve de répondre aux mêmes exigences de coopération
public-privé et de logique régionale ;
- le développement de l’imagerie cardiaque et vasculaire par angioscanner sur
le site du pôle de Limoges.
ACCIDENT
VASCULAIRE
CÉRÉBRAL
La mission des réseaux intégrés porte sur la prévention des pathologies
cardiovasculaires. Cette démarche de prévention pourra s’appuyer sur les
réseaux régionaux :
- insuffisance cardiaque ICARLIM
- diabète DIABLIM
- nutrition LINUT
L’amélioration de l'organisation des soins et de la prise en charge diminue
significativement mortalité et morbidité. Tout patient, quel que soit son lieu
d'habitation, doit pouvoir bénéficier dans des délais rapides, des thérapeutiques
les plus adaptées et les plus performantes depuis le lieu de découverte de l'AVC
jusqu'à sa prise en charge en milieu spécialisé adéquat.
La filière de soins doit être graduée et coordonnée : de l'alerte, aux urgences, au
plateau technique, aux soins aigus hospitaliers, aux SSR jusqu'au retour à
domicile. Elle s’articule autour de :
la phase préhospitalière :
- la médecine libérale,
- le centre 15.
la phase hospitalière (UNVR, UNV, prise en charge de proximité)
la phase post aiguë :
- le service ou l'unité de gériatrie,
- les services de SSR : MPR (médecine physique et de réadaptation),
soins de suite polyvalents,
- les alternatives à l'hospitalisation (HAD…),
- le secteur médico-social.
- 48 -
I – Les objectifs quantifiés
3 – LES VOLUMES
Objectif : tendre vers un équilibre organisationnel avec, pour l’ensemble des disciplines,
des volumes se situant entre une fourchette basse (offre minimum) et une fourchette
haute, pour permettre une prise en charge satisfaisante des populations en cohérence
avec le schéma établi (implantations et accessibilité).
L’estimation des volumes repose sur le diagnostic de l’existant et des évolutions
attendues, en fonction plus particulièrement des besoins de la population, des seuils
d’activité nécessaires, des ressources médicales. Au-delà, cette estimation prend en
compte la réduction des taux de fuite mais aussi la réponse qui doit être apportée dans le
cadre de la recomposition du paysage hospitalier des régions voisines (Nord du Lot, Est
de la Dordogne et Est de la Charente).
Les dernières statistiques de l’INSEE mettent en avant, pour la première fois depuis de
nombreuses années, un accroissement de la population du Limousin.
MEDECINE
Le volume est quantifié en nombre de séjours.
L’objectif cible est le nombre de séjours et de journées en médecine établi par plateau technique, en
appliquant à l’effectif de la population projetée (2010), les taux moyens de recours par âge et par
pathologie des années 2000-2001-2002-2003 et 2004.
La fourchette est déterminée :
- telle que la limite basse corresponde au nombre de séjours par pathologie principale assurant
100 % de l’activité médicale selon une projection basse du recours aux soins avec une marge de
tolérance de 5 %.
- telle que la limite haute corresponde au nombre de séjours par pathologie principale assurant
100 % de l’activité en appliquant à l’effectif de la population projetée (2010), une projection haute
des taux moyens de recours par âge et par pathologie des années 2000- 2001–2002-2003 et 2004,
avec une marge de tolérance de 5 %19. Cette limite haute n’est pas inférieure au nombre de séjours
en médecine réalisés en 2004 dans un territoire donné.
Territoire de plateau
technique de la Corrèze
Territoire de plateau
technique de la Creuse
Territoire de plateau
technique de la HauteVienne
PMSI 2004
41 904
26 336
61 658
Objectif cible
42 598
26 500
63 499
Borne basse
39 443
22 142
59 738
Borne haute
45 357
27 900
67 321
Volumes
(nombre de séjours)
19
Pour la Creuse, marge de tolérance de 6 %, prenant en compte les perspectives d’extension des services de médecine.
- 49 -
CHIRURGIE
Le volume est quantifié en nombre de séjours.
La fourchette est déterminée en fonction des activités observées en 2004.
Territoire de plateau
technique de la Corrèze
Territoire de plateau
technique de la Creuse
Territoire de plateau
technique de la HauteVienne
PMSI 2004
27 085
8 296
53 123
Objectif cible
27 100
8 300
53 200
Borne basse
24 000
7 000
48 000
Borne haute
29 000
10 000
58 000
Volumes
(nombre de séjours)
SOINS DE SUITE ET RÉADAPTATION FONCTIONNELLE
Le volume est quantifié en nombre de séjours.
L’objectif cible est calculé à partir de l’indice de transfert MCO et psychiatrie en appliquant une
projection tendancielle tenant compte de l’accès, de la tarification à l’activité et des entrées directes.
La fourchette est déterminée telle que limite haute et limite basse correspondent à +/- 10 % du nombre
de séjours de l’objectif cible
-
Les volumes des soins de suite :
Territoire de plateau
technique de la Corrèze
Territoire de plateau
technique de la Creuse
Territoire de plateau
technique de la HauteVienne
SAE 2004
1 636
2 291
5 051
Objectif cible
2 770
2 400
5 490
Borne basse
2 493
2 300
5 100
Borne haute
3 047
2 640
6 037
Volumes
(nombre de séjours)
-
Les volumes en réadaptation et rééducation fonctionnelles
Territoire de plateau
technique de la Corrèze
Territoire de plateau
technique de la Creuse
Territoire de plateau
technique de la HauteVienne
SAE 2004
455
1 463
645
Objectif cible
770
1 500
650
Borne basse
693
1 170
585
Borne haute
847
1 609
715
Volumes
(nombre de séjours)
- 50 -
PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE
Les volumes concernent :
- les structures d’hospitalisation complète en nombre de journées d’hospitalisation complète (base
SAE 2004, journées réalisées) ;
- les structures d’hospitalisation de jour et de nuit en nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de jour et de nuit
S’agissant des journées, la fourchette détermine une limite basse à –5 % et une limite haute
correspondant aux journées réalisables à hauteur de 95 %.
S’agissant des places, la fourchette est déterminée telle que les limites haute et basse correspondent à
+/-5%.
Volumes en
hospitalisation complète
en psychiatrie générale
Nombre de journées
SAE 2004
Objectif cible
Borne basse
Borne haute
Volumes en
hospitalisation complète
en psychiatrie infantojuvénile
Nombre de journées
SAE 2004
Objectif cible
Borne basse
Borne haute
Nombre de places en
hospitalisation partielle
de jour en psychiatrie
générale
Nombre de places SAE
2004
Objectif cible
Borne basse
Borne haute
Nombre de places en
hospitalisation partielle
de jour en psychiatrie
infanto-juvénile
Nombre de places SAE
Territoire de plateau
technique de la
Corrèze
Territoire de plateau
technique de la Creuse
Territoire de plateau
technique de la HauteVienne
78 590
57 076
149 453
78 590
74 660
85 245
57 076
54 222
58 300
149 453
141 980
155 000
Territoire de plateau
technique de la
Corrèze
Territoire de plateau
technique de la Creuse
Territoire de plateau
technique de la HauteVienne
84
107
337
84
80
88
107
102
112
337
320
354
Territoire de plateau
technique de la
Corrèze
Territoire de plateau
technique de la Creuse
Territoire de plateau
technique de la HauteVienne
15
24
62
Territoire régional
3 192
4 200
3 192
5 490
- 51 2004
Objectif cible
Borne basse
Borne haute
Nombre de places en
hospitalisation partielle
de nuit en psychiatrie
générale
Nombre de places SAE
2004
Objectif cible
Borne basse
Borne haute
15
14
26
24
23
26
62
59
65
Territoire de plateau
technique de la
Corrèze
Territoire de plateau
technique de la Creuse
Territoire de plateau
technique de la HauteVienne
1
2
18
1
1
2
2
2
3
18
17
19
IMAGERIE MEDICALE
Imagerie médicale
Caméra à scintillation
munie ou non de détecteur
d'émission de positons en
coïncidence
Tomographe à émissions,
caméra à positons
Appareil d'imagerie ou de
spectrométrie par
résonance magnétique
nucléaire à utilisation
clinique
Territoire de plateau Territoire de plateau Territoire de plateau
technique de la
technique de la
technique de la
Corrèze
Creuse
Haute-Vienne
2 appareils
3 appareils.
1 appareil à vocation régionale
· 1 appareil fixe
· 1 équipement
mobile inter
territoires
· la réponse à
l’évolution des
besoins s’appuiera
sur des
coopérations
établies au niveau
local, régional ou
interrégional pour
permettre un
renforcement des
temps de recours
1 équipement mobile
inter territoires
avec possibilité de
transformation en
équipement fixe si
l’activité et les
conditions de
fonctionnement le
justifient
3 à 5 appareils
- 52 -
Scanographe à utilisation
médicale
4 appareils
1 appareil
pouvant
éventuellement être
porté à 2 si l’activité
et les conditions de
fonctionnement le
justifient
4 à 7 appareils, dont
possibilité de deux
appareils dédiés au
pôle régional de
Limoges.
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES UTILISANT L’IMAGERIE MÉDICALE
En cardiologie
Les volumes d’activité en cardiologie interventionnelle doivent répondre aux recommandations de la
Société française de cardiologie et aux textes réglementaires.
- En matière d’angioplastie coronaire
Sur le site du pôle régional de Limoges, le volume d’activité minimal est de 600 angioplasties par an
afin de répondre aux critères quantitatifs d’activité des centres formateurs en cardiologie
interventionnelle. L’objectif cible est de 1 300 cathétérismes thérapeutiques par an.
Le volume d’activité borne haute est de 1 200 cathétérismes thérapeutiques annuels eu égard à
l’évolution des recommandations européennes en matière de recours à l’angioplastie.
Sur le site de Brive, la possibilité de l’ouverture d’un centre de cathétérisme cardiaque devrait
permettre après 3 ans d’existence de réaliser au moins 250 cathétérismes thérapeutiques par an.
L’objectif cible est de 400 cathétérismes thérapeutiques par an avec une borne haute de 550
angioplasties annuelles.
- En matière de rythmologie interventionnelle
Sur le site du pôle régional de Limoges, le volume minimal d’activité annuelle est fixé par la circulaire
DHOS/DGS/DSS/2004/378 du 3 août 2004 soit :
• 100 implantations de stimulateurs
• 50 implantations de défibrillateurs
• 100 procédures d’électrophysiologie diagnostique
• 50 procédures d’ablation endocavitaire.
Le volume d’activité cible est de :
• 300 implantations de stimulateurs
• 50 implantations de défibrillateurs
• 300 procédures d’électrophysiologie diagnostique
• 150 procédures d’ablation endocavitaire.
La limite haute d’activité est de :
• 500 implantations de stimulateurs
• 100 implantations de défibrillateurs
• 400 procédures d’électrophysiologie diagnostique
• 200 procédures d’ablation endocavitaire.
- 53 -
Volumes
Nombre d’actes
Territoire régional
Angioplastie
Rythmologie interventionnelle
Activité 2004
850
530
Objectif cible
1 300
800
Borne basse
900
300
Borne haute
1 450
1 200
En neuroradiologie
L’autorisation est accordée lorsque le projet satisfait à des conditions d’implantation et à des
conditions techniques de fonctionnement. Deux décrets à paraître encadreront ces activités en
introduisant la notion de seuil d’activité.
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Les volumes sont déterminés selon les modalités suivantes :
l'activité de base retenue correspond à celle constatée en 2004
ne sont pas intégrées les séances :
- d'entraînement,
- de repli,
- d'hémodialyse quotidienne.
Les prévisions sont établies "à activité de transplantation comparable".
Les volumes d'activité sont présentés en prenant en compte une fourchette de + ou – 10%, du fait
des incertitudes de prévisions à 5 ans de l'activité et de la nécessaire adaptabilité du dispositif à
mettre en place.
L'activité est exprimée en nombre de patients à prendre en charge ET en volumes d'activité.
La répartition proposée n'est pas fonction des territoires mais des différentes modalités de prise en
charge, utilisées dans la région.
- 54 -
Territoire régional
Nombre de personnes
Modalités de prise en charge
Centre d’hémodialyse :
- Pôle régional de Limoges
- Brive
- ALURAD
Unités de dialyse médicalisées
(UDM) :
- Brive Marion
- Guéret
- Limoges Schoelcher
Unités d’autodialyse (UAD) :
Assistée
- Meymac
- Brive Rivet
- Tulle
- Limoges
Simple
- Brive Rivet
- Limoges
Dialyse péritonéale
Volumes d’activité
(en séances)
Fourchette
Fourchette
basse
haute
24 900
30 300
Fourchette
basse
166
Fourchette
haute
202
76
92
11 400
13 800
59
71
8 850
10 650
54
Volumes d’activité
(en semaines)
66
2 700
Total régional
355
431
3 300
Séances : 45 150 à 54 750
Semaines : 2 700 à 3 300
SOINS DE LONGUE DURÉE
Un processus de redéfinition des unités de soins de longue durée est prévu sur la base d’un référentiel
national et à l’aide de l’outil PATHOS. Les volumes seront par conséquent réactualisés.
La détermination provisoire des volumes, en journées, des USLD est basée sur la SAE 2004 en
fourchette basse, augmentée de 10 % en fourchette haute.
Nombre de journées
SAE 2004
Borne basse
Borne haute
Territoire de plateau
technique de la
Corrèze
120 169
120 169
132 185
Territoire de plateau
technique de la Creuse
176 279
176 279
193 900
Territoire de plateau
technique de la HauteVienne
218 496
218 496
240 345
- 55 -
L'ANNEXE OPPOSABLE
II – Les opérations de restructuration et de coopération
Les perspectives de recomposition hospitalière, de coopération, de regroupement pouvant
avoir un impact sur les volumes des objectifs quantifiés sont déclinées, notamment, cidessous :
Territoires
concernés
Niveau
interrégional
Opérations
- Création d’une UHSA sur le site d’Eygurande (avec la région Auvergne).
- Création d’une unité de réadaptation pour déficients visuels sur le site de
Limoges.
- « L’hôpital mère-enfant » sur le site du pôle régional de Limoges assure la
mission de recours régional.
Niveau régional
- L’unité de soins palliatifs de 10 lits du pôle régional de Limoges assure la
mission de recours exclusif régional.
- La prise en charge des états végétatifs chroniques au sein du service
regroupant également l’unité de psycho réhabilitation des cérébro-lésés, au
CH Esquirol, fera l’objet d’une organisation régionale.
Plateau technique
de la Corrèze
Réanimation
Un seul site sera maintenu, au CH de Brive. L’unité de réanimation du CH de
Tulle sera transformée en une unité de soins intensifs polyvalents regroupée au
plan géographique et fonctionnel avec l’unité de soins intensifs en cardiologie.
- 56 - Médecine cardiologique
Le regroupement des deux autorisations existantes conduit à une
implantation unique sur le CH de Guéret.
- Médecine pneumologique
Le CMN de Sainte-Feyre assure, pour le territoire de plateau technique,
l’ensemble de l’activité pneumologique.
- SSR : En complément de l’opération relative à la médecine cardiologique,
des lits de SSR de CH de Guéret seront transférés et convertis en lits de
rééducation et de réadaptation fonctionnelles, afin de conforter la vocation
Plateau technique
en matière de RRF cardiaque et pulmonaire.
de la Creuse
- La Clinique de la Croix Blanche à Aubusson devra envisager une adaptation
de son activité pour répondre au mieux aux besoins de la population locale.
En tout état de cause, l’extension des missions du groupement de
coopération sanitaire entre la clinique de la Croix Blanche et le CH
d’Aubusson peut être de nature à faciliter cette recomposition.
Eventuellement, afin d’améliorer la couverture de la population en matière
de prise en charge de l’urgence, le site d’Aubusson sera renforcé par la
création d’une antenne SMUR qui viendra compléter le service des
urgences.
- L’évolution de l’offre de soins privée entre les cliniques du Colombier, des
Emailleurs et Chénieux, doit conduire à une optimisation des activités et des
organisations.
Plateau technique
de
la
Haute- - En matière d’offre de soins psychiatrique, le développement des
alternatives à l’hospitalisation sur le site de la Jonchère doit compléter le
Vienne
dispositif actuel, en coordination avec le secteur psychiatrique.
Au sein des territoires de plateau technique de la Corrèze et de la Haute-Vienne, eu égard aux
contraintes réglementaires liées à la sécurité et à l’évolution prévisible de la démographie médicale, les
établissements disposant d’une autorisation d’obstétrique devront engager une démarche de
complémentarité entre eux.
S’agissant des trois territoires de plateau technique, l’adéquation entre l’état de santé des patients pris
en charge dans les USLD et le niveau de médicalisation de ces services pourra entraîner des
restructurations.
- 57 -
Le SROS 3 : un maillage gradué et dynamique de l’offre de soins
au service de la proximité et de la qualité
- 58 -
I – L’offre de soins et les enjeux des territoires de santé
LE TERRITOIRE RÉGIONAL
LES TERRITOIRES DE PLATEAU TECHNIQUE
LE TERRITOIRE DE PLATEAU TECHNIQUE DE LA CORREZE
Le contexte
- Si les tendances démographiques de la fin du XXème siècle se confirmaient, la population
corrézienne en 2030 devrait avoisiner les 208 400 habitants, soit une baisse démographique
de 10,2 %. Les moins de 20 ans ne représenteraient plus que 15 % de la population, par
contre les personnes de 75 ans pèseraient à hauteur de 19 %. Mais les derniers chiffres de
l’INSEE (janvier 2006) semblent indiquer un revirement de la tendance.
- La zone d’attraction sanitaire de la Corrèze par rapport à la Dordogne, au Lot, au Cantal et
au Puy-de-Dôme est en constante augmentation. Cela concerne plus particulièrement la
maternité du CH d’Ussel, la chirurgie des cliniques de Brive et l’oncologie du CH de
Brive.
- Le vieillissement de la population augmente le taux de recours aux soins.
Les enjeux
Malgré l’amélioration constante du réseau routier, la Corrèze reste fortement marquée par son
caractère rural et de moyenne montagne, d’autant plus que sa zone d’attraction vers
l’Auvergne renforce ces caractéristiques.
Les difficultés de recrutement, surtout de renouvellement des professionnels de santé et tout
particulièrement des médecins fragilisent la pérennité du dispositif actuel de prise en charge et
de la permanence des soins.
Une plus forte intégration de ce territoire au dispositif régional apparaît nécessaire pour
soutenir un développement raisonné de l’offre de soins : le CHU de Limoges et la faculté de
médecine doivent apporter leur soutien à l’amélioration de la démographie médicale et à la
structuration des coopérations médicales.
Les implantations géographiques actuelles des établissements de court séjour sont à maintenir
afin de garantir l’équité d’accès aux soins. Cela nécessite une action volontariste dans les
zones de fragilité, en particulier dans les zones blanches.
- 59 -
Ce territoire de plateau technique de la Corrèze regroupe 4 territoires de pôle hospitalier de
proximité. Ces territoires comprennent les établissements de santé suivants :
Territoires de Pôle
hospitalier de proximité
Corrèze
Pôle de Brive
Pôle de Tulle
Pôle d’Ussel
Pôle de Bort-les-Orgues
Etablissements sanitaires
concernés
CH de Brive
Clinique des cèdres
Clinique Saint-Germain
Clinique Saint-Jean-lez-Cèdres
SIBTU
HAD Oncorèse
USLD de Beaulieu-sur-Dordogne
CH de Tulle (dont une HAD à
vocation départementale)
SIBTU
USLD de Cornil
USLD d’Uzerche
CH d’Ussel
SIBTU
HL de Bort-les-orgues
Etablissements sanitaires
psychiatriques
Sectorisation
psychiatrique rattachée
aux CH de Brive, de Tulle
et d’Ussel
CH du Pays d’Eygurande
Foyer de post-cure
LES TERRITOIRES DE POLE HOSPITALIER DE PROXIMITE
Le territoire de pôle hospitalier de proximité d’USSEL
Ce territoire s’inscrit à la fois dans le territoire de plateau technique de la Corrèze et du Puyde-Dôme, il comprend trois bassins de vie : Meymac, Neuvic, Ussel20.
Données de population21 :
- 28 911 habitants pour 1 568 Km2, soit une densité de 18 hab/Km2.
- Entre 1990 et 1999, baisse de population de 5 %, due au solde migratoire et au solde
naturel négatif.
- 25 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 14 % de 75 ans et plus.
- 47 % de la population est active occupée, 5,5 % est au chômage et 35 % est à la retraite.
Offre de soins :
- Les établissements de santé :
Deux établissements de santé assurent la couverture sanitaire du territoire :
le CH Ussel assure les activités d’accueil des urgences, de médecine, de chirurgie,
d’obstétrique niveau 1, les urgences, les SSR, la psychiatrie, les soins de longue
durée, la prise en charge des soins palliatifs dans le cadre des lits identifiés,
20
À l’exception des communes Creusoises du bassin de vie d’Ussel: Beissat, La Courtine, Malleret, Le Mas-D’Artige, SaintMartial-le-Vieux, Saint-Oradoux-de-Chirouze, situées dans le canton de La Courtine et qui sont rattachées au pôle hospitalier
de proximité d’Aubusson.
De plus, le bassin de vie d’Ussel comprend les communes de Briffons, Lastic, Messeix, Saint-Sulpice, Savenne et SaintJulien-Puy-Laveze, dans le département du Puy-de-Dôme.
21
Recensement au 1er janvier 2005
- 60 -
le CH du Pays d’Eygurande (psychiatrie),
Le Syndicat interhospitalier Brive/Tulle/Ussel (SIHBTU) assure la couverture en pédiatrie
pour l’établissement.
Les enjeux
Le Centre Hospitalier d’Ussel est la seule structure hospitalière dans cette zone isolée de
moyenne montagne aux confins des quatre départements du Cantal, de la Corrèze, de la
Creuse et du Puy-de-Dôme.
Dans un contexte difficile, il est nécessaire de soutenir cette structure sanitaire qui doit
s’articuler avec les professionnels de santé libéraux.
La consolidation et le renouvellement des professionnels de santé imposent une ouverture
volontariste vers les structures de formation régionale.
L’accès aux techniques médicales lourdes passe par un maintien et un développement des
coopérations départementales et régionales.
Le territoire de pôle hospitalier de proximité de BORT-LES-ORGUES
s’inscrit à la fois dans le territoire de plateau technique de la Corrèze et du Cantal, il
comprend uniquement le bassin de vie de Bort-les-Orgues22.
Données de population :
-
9 089 habitants pour 352 Km2, soit une densité de 26 hab/Km2.
Entre 1990 et 1999, baisse de population de 10%.
16 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 14 % de 75 ans et plus.
36 % de la population est active occupée, 5 % est au chômage et 34 % est à la retraite.
Offre de soins :
- Les établissements de santé :
L’hôpital local de Bort-Les-Orgues assure les activités de médecine, de SSR et de soins
palliatifs.
- Le réseau d’alcoologie de Haute-Corrèze (Ussel – Bort les orgues)
Les enjeux :
Le projet médical de territoire doit s’appuyer sur un fort partenariat avec l’ensemble des
acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux de son territoire et de celui d’Ussel.
Les coopérations hospitalières avec le CH d’Eygurande et le CH d’Ussel sont à conforter.
Les actions innovantes en gériatrie sont à poursuivre, notamment avec l’association des
professionnels libéraux.
22
Il empiète également sur le Cantal et le Puy-de-Dôme puisqu’il intègre les communes de Beaulieu, Champs-surTarentaine-Marchal, Lanobre, Antignac, La Monselie, Madic, dans le département du Cantal ainsi que les communes de
Bagnols, Cros, Tremouille-Saint-Loup et Labessette dans le département du Puy-de-Dôme.
- 61 -
Le territoire de pôle hospitalier de proximité de TULLE
Ce territoire comprend six bassins de vie : Argentat, Egletons, Seilhac, Treignac, Tulle,
Uzerche, ainsi que les communes limousines du bassin de vie de Mauriac : Rilhac-Xantrie
(canton de Saint-Privat) ; Soursac (canton de Lapleau).
Données de population :
- 75 096 habitants pour 2 559 Km2, soit une densité de 29 hab/Km2.
- Entre 1990 et 1999, la baisse de population enregistrée est de 5 %, due à un solde naturel
négatif, malgré un solde migratoire positif.
- 18 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 14 % de 75 ans et plus.
- 37,5 % de la population est active occupée, 3 % est au chômage et 33 % est à la retraite.
Offre de soins :
- Les établissements de santé :
La couverture sanitaire repose sur le CH de Tulle qui dispose des activités d’accueil des
urgences, médecine, de chirurgie, d’obstétrique niveau 1 et 2, d’urgences, de psychiatrie,
de SSR et de soins de longue durée.
Le CH de Tulle bénéficie de lits identifiés en soins palliatifs ainsi que d’une équipe mobile
de soins palliatifs (EMSP) à vocation départementale.
Le Syndicat interhospitalier Brive/Tulle/Ussel (SIBTU) assure la couverture en pédiatrie
pour l’établissement ainsi que pour le CAMPS de Tulle.
Trois unités de soins de longue durée relèvent du champ sanitaire sur les sites de Cornil,
Tulle et Uzerche.
Les enjeux :
La modernisation du CH de Tulle, seul établissement de soins pour ce territoire de proximité
est une nécessité.
Le projet médical de territoire devra permettre une mise en synergie des professionnels
institutionnels et libéraux de nature à garantir une optimisation des prises en charge et
notamment des personnes âgées.
Les faiblesses de la démographie médicale, tant hospitalière que libérale rendent
indispensable le développement des coopérations départementales et régionales afin de
garantir à la population un accès et une permanence des soins.
Le territoire de pôle hospitalier de proximité de BRIVE
s’inscrit à la fois dans le territoire de plateau technique de la Corrèze, de la Dordogne et du
Lot ; il comprend neuf bassins de vie23.
23
Les bassins de vie d’Arnac-Pompadour, Brive-La-Gaillarde, Objat, Biars-sur-Cère, Vayrac, Terrasson-Lavilledieu,
Souillac ont des communes dans les départements de la Dordogne et du Lot.
- 62 -
Données de population :
- 162 241 habitants pour 2 480 Km2, soit une densité de 65 hab/Km2.
- Entre 1990 et 1999, contrairement aux autres territoires de plateau pôle hospitalier de
proximité de la Corrèze, hausse de population de 1 %, grâce à un solde migratoire positif et
cela malgré un solde naturel négatif.
- 21 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 10 % de 75 ans et plus.
- 39 % de la population est active occupée, 5 % est au chômage et 28 % est à la retraite.
Offre de soins :
Globalement, le pôle hospitalier de proximité de Brive bénéficie d’une couverture sanitaire et
médico-sociale complète, diversifiée et relativement équilibrée sur le territoire.
- Les établissements de santé : six structures prennent en charge la couverture sanitaire.
Le CH de Brive assure les activités de prise en charge des Urgences, médecine,
chirurgie, obstétrique, psychiatrie, SSR ainsi que les soins de longue durée.
Le Syndicat interhospitalier Brive/Tulle/Ussel (SIHBTU) assure la couverture en
pédiatrie pour l’établissement.
Le foyer de post-cure de Brive : unique structure de post-cure psychiatrique à vocation
régionale et au-delà.
La clinique les Cèdres : activités de médecine et de chirurgie.
La clinique Saint-Germain : activités d’obstétrique de niveau 1 et de chirurgie.
La clinique Saint-Jean-Lez-Cèdres exerce les activités SSR et USLD à but lucratif.
Les soins palliatifs sont garantis grâce à la reconnaissance de lits identifiés au sein de trois
structures.
Projection 2010 : une stabilisation des séjours MCO est prévue. Une croissance demeure
toutefois possible eu égard à l’attractivité sur les territoires associés dans les régions
limitrophes.
Les enjeux :
Le pôle hospitalier public et privé de Brive doit consolider son activité et développer son
attractivité au bénéfice des patients des départements limitrophes que sont la Dordogne et le
Lot, essentiellement pour les activités de chirurgie, de cardiologie, de psychiatrie,
d’obstétrique et d’oncologie.
Cette consolidation nécessite un renforcement des coopérations médicales au sein du pôle
mais aussi avec le pôle régional de Limoges et la faculté de médecine afin de développer ou
créer les filières régionales de prise en charge graduée (cardiologie, cancérologie,
neurochirurgie, imagerie médicale…).
Le projet médical de territoire devra organiser la collaboration de l’ensemble des
professionnels de santé hospitaliers ou libéraux pour l’amélioration de la prise en charge des
personnes âgées dans le cadre d’une réelle filière.
La recherche de synergie entre les établissements sanitaires est indispensable afin de faire face
aux défis technologiques et démographiques.
- 63 -
LE TERRITOIRE DE PLATEAU TECHNIQUE DE LA CREUSE
Si les tendances démographiques de la fin du XXème siècle se prolongeaient, la population
creusoise en 2030 devrait avoisiner les 101 848 habitants, soit une baisse démographique de
18 %. Les moins de 20 ans ne représenteraient plus que 15 % de la population, par contre les
personnes de 75 ans et plus représenteraient 20,5 % de la population. Mais les derniers
chiffres de l’INSEE (janvier 2006) semblent montrer un arrêt de cette baisse.
Les structures sanitaires assurent un maillage sur l ‘ensemble du territoire avec un plateau
technique concentré sur le pôle de Guéret.
La densité de médecins spécialistes est particulièrement faible.
Les enjeux
L’enjeu majeur pour la Creuse est de consolider le plateau technique du pôle de Guéret afin
qu’il puisse venir, par convention, en appui aux structures hospitalières, médico-sociales et
sociales du territoire.
Les difficultés de recrutement et de renouvellement des professionnels de santé, tout
particulièrement des médecins, fragilisent la pérennité du dispositif actuel de prise en charge
et de la permanence des soins.
Le CHU de Limoges, le CH Esquirol et la faculté de médecine doivent apporter leur soutien à
l’amélioration de la démographie médicale et à la structuration des coopérations médicales.
L’organisation doit garantir une équité d’accès aux soins et nécessite une action volontariste
dans les zones de fragilité, en particulier dans les zones blanches.
- 64 -
LES TERRITOIRES DE POLE HOSPITALIER DE PROXIMITE DE LA CREUSE
Le territoire de plateau technique de la Creuse comprend trois territoires de pôle hospitalier de
proximité. Ces territoires comprennent les établissements suivants :
Territoires de Pôle
hospitalier de proximité
Creuse
Pôle d’Aubusson
Pôle de Bourganeuf
Pôle de Guéret
Etablissements sanitaires
concernés
CH d’Aubusson
Clinique de la Croix Blanche
USLD d’Auzances
CH de Bourganeuf
CH de Guéret
CMN Sainte-Feyre
Clinique de La Marche
CRRF de Noth
CH de La Souterraine
CH d’Evaux-les-bains
Etablissements sanitaires
psychiatriques
CH de Saint-Vaury
Clinique psychiatrique de
Viersat
Le territoire de pôle hospitalier de proximité de GUERET
Il comprend sept bassins de vie : Boussac, Châtelus-Malvaleix, Dun-le-Pastel, Evaux-lesBains, Guéret, La Souterraine, Saint-Vaury.
Données de population :
- 80 466 habitants pour 2 891 Km2, soit une densité de 28 hab/Km2.
- baisse de population de 4 %, due à un solde naturel négatif, malgré un solde migratoire
positif.
- 18 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 15 % de 75 ans et plus.
- Enfin 37 % de la population est active occupée, 5 % est au chômage et 34 % de la
population est à la retraite.
Offre de soins :
- Les établissements de santé : sept établissements de santé offrent une couverture en
médecine, chirurgie, obstétrique niveau 1 et 2, urgences, psychiatrie et SSR.
Le CH de Guéret assure les activités d’accueil des urgences, de médecine, de
chirurgie, de SSR et de soins de longue durée.
Le CMN Sainte-Feyre assure les activités de médecine, de SSR spécialisés en
cardiologie et en pneumologie, les soins de suite et les soins de longue durée.
CRRF de Noth (activité de SSR et d’HAD),
Le territoire comprend également les communes Limousines du bassin de vie d’Eygurande : La Forêt-du-Temple,
Lourdoueix-Saint-Pierre, Méasnes, Nouzerolles, Nouziers, mais aussi les communes limousines du bassin de vie de
Montluçon: Auge, Budelière, Chambon-sur-Voueix, Lépaud, Lussat, Nouhant, Tardes, Verneiges et Viersat.
- 65 -
CH de Saint Vaury (psychiatrie)
CH La Souterraine (activité de soins de suite et de soins de longue durée),
Clinique de la Marche (activités de médecine et de chirurgie).
Clinique de Chatelguyon (activité de psychiatrie),
CH d’Evaux-les-Bains (de soins de suite et soins de longue durée).
La couverture départementale HAD est assurée par le CRRF de Noth.
5 unités de soins de longue durée relèvent du champ sanitaire sur les sites de Guéret, Evauxles-Bains, La souterraine, Sainte-Feyre et Saint-Vaury,
L’accompagnement en soins palliatifs dans des lits identifiés est assuré sur quatre sites : deux
sur le site de Guéret, un sur le site de Sainte-Feyre et un sur le site d’Evaux-les-Bains.
Enjeux :
La recherche de synergies entre les établissements sanitaires est indispensable afin de faire
face aux défis technologiques et démographiques et d’assurer la pérennité d’un plateau
technique sur Guéret.
Le projet médical de territoire devra organiser la collaboration de l’ensemble des
professionnels de santé hospitaliers ou libéraux, les structures médico-sociales pour
l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées dans le cadre d’une réelle filière.
Territoire de pôle hospitalier de proximité de BOURGANEUF
Il comprend deux bassins de vie25 : Bénévent l’Abbaye et Bourganeuf.
Données de population :
Au recensement de la population de 1999, le pôle hospitalier Bourganeuf avait
13 234 habitants pour 845 Km2, soit une densité de 16 hab/Km2.
Entre 1990 et 1999, il est constaté une baisse de population de 6 %, due à un solde naturel
négatif, malgré un solde migratoire positif.
18 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 17 % de 75 ans et plus.
32 % de la population est active occupée, 5 % est au chômage et 37 % de la population est à
la retraite.
Offre de soins :
- Les établissements de santé :
L’établissement sanitaire pivot concerné est le CH de Bourganeuf. Les disciplines
existantes sont la médecine, les SSR et l’USLD et les soins palliatifs.
Enjeux :
Le projet médical de territoire devra pérenniser et développer la collaboration de l’ensemble
des professionnels de santé hospitaliers ou libéraux dans le cadre de la structuration de la
filière de prise en charge des personnes âgées.
L’organisation de la permanence des soins doit être organisée avec un partenariat associant le
centre hospitalier et les professionnels libéraux.
25
Et les communes creusoises du bassin de vie d’Eymoutiers : Faux la Montagne et La Villedieu.
- 66 -
L’accès aux spécialistes passe par le développement des consultations avancées dans le cadre
d’un partenariat avec Guéret et le pôle régional mais aussi par l’organisation d’une politique
de transferts raisonnés dans le cadre de filières spécialisées.
Territoire de pôle hospitalier de proximité d’AUBUSSON
Le territoire de pôle hospitalier de proximité d’Aubusson s’inscrit à la fois dans le territoire de
plateau technique de la Creuse et du Puy-de-Dôme, il comprend quatre bassins de vie :
Aubusson, Auzance, Crocq, Felletin26.
Données de population :
Au recensement de la population de 1999, le pôle hospitalier Aubusson avait 31 158 habitants
pour 1 866 Km2, soit une densité de 17 hab/Km2.
Entre 1990 et 1999, il est relevé une baisse de population de 7 %, due à un solde naturel et
solde migratoire négatif.
18 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 14 % de 75 ans et plus.
35 % de la population est active occupée, 5 % est au chômage et 33 % de la population est à
la retraite.
Offre de soins :
- Les établissements de santé :
Les établissements sanitaires concernés sont le CH d’Aubusson, la clinique de la Croix
Blanche et les USLD d’Aubusson et d’Auzances.
Le CH d’Aubusson assure les activités de médecine, soins de suite et soins de longue durée.
La clinique de la Croix Blanche (PSPH) assure la prise en charge des urgences et la chirurgie.
Les enjeux :
La situation géographique d’Aubusson, aux limites du Puy-de-Dôme et de la Corrèze, dans
une zone particulièrement isolée rend souhaitable la présence d’une offre hospitalière adaptée,
dotée éventuellement d’une antenne SMUR et ayant des conventions de partenariat avec les
établissements du territoire de plateau technique. Celle-ci passe aussi par la mutualisation des
moyens des deux établissements de santé du pôle de proximité.
Cette offre hospitalière doit se coordonner avec l’ensemble des médecins libéraux du territoire
afin d’optimiser la prise en charge sanitaire de la population, tout particulièrement des
personnes âgées et isolées, et d’assurer la permanence des soins.
Les difficultés principales pour ce territoire tiennent en la fragilité de la démographie
médicale.
26
Il comprend également les communes du canton de La Courtine : c’est-à-dire la commune de Saint-Merd-la-Breuille qui
appartient au bassin de vie de Giat ; et les communes de Beissat, La Courtine, Malleret, Le Mas-D’Artige, Saint-Martial-leVieux, Saint-Oradoux-de-Chirouze qui appartiennent au bassin de vie d’Ussel.
De plus, le bassin de vie d’Auzances comprend la commune de Saint-Maurice-près-Pionsat, dans le département du Puy-deDôme.
- 67 -
LE TERRITOIRE DE PLATEAU TECHNIQUE DE LA HAUTE-VIENNE
Si les tendances démographiques se prolongeaient, la population haut-viennoise en 2030
devrait avoisiner les 334 400 habitants, soit une baisse démographique de 3 %. Toutefois, les
dernières données statistiques produites par l’INSEE montreraient une stabilisation voire une
tendance à une légère augmentation de la population de ce territoire. Les moins de 20 ans
représenteraient plus 17 % de la population, les personnes de 75 ans et plus représenteraient
16 % de la population.
Le territoire de la Haute-Vienne assure aussi une attractivité sur les populations de la région et
de ses marches.
Les enjeux
L’enjeu majeur pour la Haute-Vienne est de consolider le rôle régional de Limoges et de
développer le pôle de recherche et de formation. Cette dynamisation accroîtra l’attractivité
régionale et permettra la mise en œuvre de moyens nouveaux et notamment ceux induits par
le progrès technique et l’innovation.
Il appartient au pôle régional de se positionner en qualité de recours mais aussi de soutien
pour l’ensemble des établissements de la région. A ce titre, la faculté, le CHU de Limoges et
le CH Esquirol doivent organiser une politique volontariste d’essaimage et de structuration
des filières et réseaux.
- 68 -
LES TERRITOIRES DE POLE HOSPITALIER DE PROXIMITE DE LA HAUTE-VIENNE
Le territoire de plateau technique de la Haute-Vienne comprend 5 territoires de pôle
hospitalier de proximité ; ces territoires comprennent les établissements suivants :
Territoires de Pôle
Hospitalier de Proximité
Haute-Vienne
Pôle du Haut-Limousin
Pôle de Limoges
Pôle de Saint-Junien
Pôle de Saint-Léonard
Pôle de Saint-Yrieix
Etablissements sanitaires
concernés
Hôpital Intercommunal du HautLimousin (sites de Bellac, du Dorat
et de Magnac-Laval)
CHU de Limoges (dont une HAD à
vocation départementale)
Clinique Chénieux
Clinique du Colombier
Clinique des Emailleurs
Centre de SSR La Chênaie
Hôpital de jour Baudin
HAD SSL
CH de Saint-Junien
CH de Confolens (site associé)
Hôpital intercommunal des Monts et
barrages
Etablissements
sanitaires
psychiatriques
CH Esquirol
Clinique de la Jonchère
CH de Saint-Yrieix
Le territoire de pôle hospitalier de proximité de SAINT-YRIEIX
s’inscrit à la fois dans le territoire de plateau technique de la Haute-Vienne et de la
Dordogne ; il comprend deux bassins de vie : Châlus et Saint-Yrieix-La-Perche27.
Données de population :
- 22 117 habitants pour 722 Km2, soit une densité de 30,6 hab/Km2.
- Entre 1990 et 1999, baisse de population de 3 %, due à un solde naturel négatif, malgré un
solde migratoire positif.
- 17 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 15 % de 75 ans et plus.
- 36 % de la population est active occupée, 4 % est au chômage et 36 % est à la retraite.
27
Le bassin de vie de Saint-Yrieix comprend les communes de : Angoisse, Lanouaille, Payzac, Sarlande, Savignac-Ledrier,
dans le département de la Dordogne.
- 69 -
Offre de soins :
- Les établissements de santé :
La couverture sanitaire repose sur le CH de Saint-Yrieix. Les disciplines existantes sont
l’accueil des urgences, la médecine, la chirurgie ambulatoire, la psychiatrie, les SSR et les
USLD ainsi que la prise en charge des soins palliatifs.
Les enjeux :
Le territoire de Saint-Yrieix dessert une population sur les trois départements de la Corrèze,
de la Dordogne et de la Haute-Vienne.
Le centre hospitalier a su faire évoluer son offre de soins en se recentrant sur les prises en
charge de proximité. Son intégration dans le dispositif départemental est nécessaire afin de
disposer de consultations et d’activités avancées portées par le pôle de Limoges.
La coordination des acteurs de santé du territoire (hospitaliers, structures médico-sociales et
libéraux) est nécessaire afin d’assurer une bonne prise en charge notamment des personnes
âgées et d’organiser la permanence des soins.
Le territoire de pôle hospitalier de proximité de SAINT-LEONARD
Il comprend trois bassins de vie : Chateauneuf-la-Forêt, Eymoutiers, Saint-Léonard-deNoblat28.
Données de population :
21 415 habitants pour 906 Km2, soit une densité de 24 hab/Km2.
Baisse de population de 6 %, due à un solde naturel négatif, malgré un solde migratoire
positif.
18 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 16 % de 75 ans et plus.
35 % de la population est active occupée, 4 % est au chômage et 36 % est à la retraite.
Offre de soins :
- Les établissements de santé :
Hôpital intercommunal des Monts et Barrages issu de la fusion de l’hôpital local de SaintLéonard et du centre de soins de longue durée de Bujaleuf. Les disciplines existantes sont la
médecine, la psychiatrie, les SSR et les soins de longue durée ainsi que l’accompagnement en
soins palliatifs.
28
A l’exception des communes creusoises du bassin de vie d’Eymoutiers : Faux-la-Montagne et La Villedieu, qui sont
rattachées au pôle hospitalier de Bourganeuf.
- 70 -
Les enjeux :
Ce territoire de proximité, dont l’identité colle avec le pays des « Monts et Barrages »
développe une prise en charge coordonnée des personnes âgées. La structuration de la filière
gériatrique doit être poursuivie en partenariat entre les établissements sanitaires, médicosociaux et les professionnels libéraux.
L’Hôpital intercommunal des Monts et Barrages issu de la fusion de l’hôpital local de SaintLéonard et du centre de long séjour de Bujaleuf assure la fonction d’établissement pivot et
d’appui pour le territoire de santé. Dans le cadre d’un partenariat avec les libéraux, les
structures médico-sociales et le pôle régional, il facilite une prise en charge au plus près du
domicile.
Territoire de pôle hospitalier de proximité de SAINT-JUNIEN
Le territoire de pôle hospitalier de proximité de Saint-Junien s’inscrit à la fois dans le
territoire de plateau technique de la Haute-Vienne et de la Charente, il comprend quatre
bassins de vie29 : Saint-Junien, Rochechouart, Chabanais et Roumazières-Loubert. Il est à
noter que les bassins de vie de Saint-Junien, Chabanais et Roumazières-Loubert comprennent
des communes dans le département de la Charente.
Compte tenu des réalités des flux de population et des échanges existant ainsi que des
coopérations engagées, le bassin de vie de Confolens est considéré comme « associé » au
territoire de pôle hospitalier de Saint-Junien.
Données de population :
48 765 habitants pour 1 203 Km2, soit une densité de 40,5 hab/Km2.
Baisse de population de 3 %, due à un solde naturel négatif, malgré un solde migratoire
positif. Les dernières données démographiques connues début 2005 tendent à montrer une
légère hausse de la population.
19,5 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 13 % de 75 ans et plus.
37 % de la population est active occupée, 4,5 % est au chômage et 32 % de la population est à
la retraite.
A noter, que pour le bassin de vie de Confolens associé au pôle hospitalier de proximité de
Saint-Junien, la population recensée en 1999 était de 14 867 habitants pour 704 Km2. Entre
1990 et 1999, l’INSEE comptabilisait une baisse de population de 4 %, due à un solde naturel
négatif, malgré un solde migratoire positif. 20 % de la population est âgée de moins de 20 ans,
et 12 % de 75 ans et plus.
34 % de la population est active occupée, 4 % est au chômage et 30 % de la population est à
la retraite.
29
Plus les communes Limousines du bassin de vie de Piégut-Pluviers, Maisonnais-sur-Tardoire, Marval, Pensol, SaintMathieu, Les Salles-Lavauguyon.
- 71 -
Offre de soins :
- Les établissements de santé :
Le CH de Saint-Junien assure les activités de prise en charges des urgences, de médecine, de
chirurgie, d’obstétrique de niveau 1, de psychiatrie, de SSR ainsi que l’accompagnement en
soins palliatifs dans des lits identifiés.
L’établissement sanitaire pivot du territoire de Confolens est le CH Labajouderie. Les
disciplines existantes sont la médecine et les SSR.
Les enjeux :
Ce territoire doit être attractif pour sa population mais aussi pour la population du
Confolentais en Charente limousine.
Le maintien de la démographie des professionnels de santé est nécessaire pour continuer à
jouer ce rôle. La coopération et la coordination avec le plateau technique de Limoges doivent
être poursuivies et accrues ; les consultations avancées, les postes partagés et les actes
délocalisés sont une nécessité.
La structuration de la filière gériatrique nécessite une bonne coordination des professionnels
hospitaliers, des structures médico-sociales et les professionnels libéraux dans le cadre du
projet médical de territoire.
Territoire de pôle hospitalier de proximité de LIMOGES
Il comprend sept bassins de vie : Aixe-sur-Vienne, Ambazac, Bessines-sur-Gartempe,
Châteauponsac, Limoges, Nexon, et Pierre-Buffière.
Il est attractif pour les territoires de l’ensemble de la région, mais aussi pour ses marches (Lot,
Dordogne, Charente et Indre)
Données de population :
229 388 habitants pour 2 150 Km2, soit une densité de 107 hab/Km2.
hausse de population de 2 %, grâce à un solde migratoire positif, malgré un solde naturel
légèrement négatif. Les premières données du recensement en 2005 confirment cette
progression.
23 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 9 % de 75 ans et plus.
45 % de la population est active occupée, 6 % est au chômage et 24 % de la population est à
la retraite.
Offre de soins :
- Les établissements de santé :
Les établissements sanitaires concernés sont :
· Le CHU de Limoges : activités universitaires, recherche, recours régional, centres de
référence, accueil des urgences, médecine, chirurgie, obstétrique, HAD, SSR et USLD.
· Le CH Esquirol de Limoges : psychiatrie à vocation départementale et régionale et
unité de psycho-réhabilitation.
· Le centre de SSR La Chênaie à Verneuil S/Vienne.
· l’HAD Santé Service Limousin.
- 72 -
·
·
·
·
·
·
La clinique Chénieux : accueil des urgences, médecine, chirurgie.
La clinique des Emailleurs : médecine, chirurgie, obstétrique.
La clinique du Colombier : médecine, chirurgie.
L’Hôpital de jour Baudin : rééducation fonctionnelle.
Clinique St Maurice à la Jonchère : psychiatrie.
L’ALURAD : dialyse.
Activité MCO = Projection 2010 : +2 % de séjours MCO sont prévus.
L’accompagnement en soins palliatifs dans des lits identifiés est assuré sur trois sites.
Les enjeux :
L’enjeu majeur de ce territoire consiste en l’affirmation de sa mission régionale pour le
Limousin et ses marches. Cette obligation est déterminante, elle doit se traduire par une
politique dynamique de formation dans l’ensemble des métiers de santé et par un
renforcement du volet recherche.
La poursuite de l’efficience des organisations doit être affirmée.
Les établissements sanitaires doivent offrir à la population une offre de soins de proximité. Le
pôle régional doit offrir à la population limousine et au-delà une offre de référence et de
recours de qualité. Le renforcement du plateau technique du pôle régional, notamment dans sa
plate-forme de laboratoires, est une nécessité pour garantir aux populations un accès aux
futures technologies.
Au-delà de sa fonction de référence et de recours, le pôle régional de Limoges doit animer et
organiser les prises en charge dans le cadre de filières régionales.
La prise en charge des personnes âgées constitue une activité importante tant dans ses
fonctions de proximité que de recours régional par l’animation de centres d’expertises
(CMRR, onco-gériatrie, psycho-gériatrie…). La structuration de la filière gériatrique nécessite
une bonne coordination entre les professionnels hospitaliers, libéraux, les établissements de
proximité et les structures médico-sociales. Dans le même objectif, le partenariat avec les
secteurs de psychiatrie doit être renforcé pour faire face à la montée des pathologies relevant
de la psycho-gériatrie.
- 73 -
Territoire de pôle hospitalier de proximité du Haut-Limousin
Il comprend trois bassins de vie : Bellac, Le Dorat, Saint-Sulpice-les-Feuilles.
Données de population :
24 247 habitants pour 1 198 Km2, soit une densité de 20 hab/Km2.
Baisse de population de 8 %, due à un solde naturel et solde migratoire négatifs.
18 % de la population est âgée de moins de 20 ans, et 15 % de 75 ans et plus.
Enfin 33 % de la population est active occupée, 4 % est au chômage et 36 % de la population
est à la retraite.
Offre de soins :
- Les établissements de santé :
Hôpital Intercommunal du Haut-Limousin (avec trois sites d’implantation à Bellac, Le Dorat
et Magnac-Laval). Les disciplines existantes sont la médecine, les SSR et la psychiatrie ainsi
que l’accompagnement en soins palliatifs dans des lits identifiés.
Les enjeux :
Le projet médical de ce territoire de proximité devra conforter l’organisation de la prise en
charge des personnes âgées en coordonnant les professionnels hospitaliers et libéraux, les
établissements sanitaires, médico-sociaux et sociaux.
La coopération avec le pôle régional de Limoges doit permettre une amélioration de l’offre
médicale de proximité.
- 74 -
II – Les recommandations
Cette partie permet de suivre les recommandations, par discipline et matière concernée.
Elle reprend plus particulièrement les éléments synthétiques de l’état des lieux, propres à la
région et spécifiques à la thématique traitée, et les recommandations en termes :
- de seuil d'activité, de bonnes pratiques…
- d’évolutions prévisibles de la spécialité, de moyens pour s'y adapter,
- d’évolutions prévisibles de la démographie médicale…
- ainsi que toute recommandation pouvant participer à une organisation efficace et
rationnelle et/ou à des prises en charge de qualité,
- etc.
Au-delà des matières obligatoires, sont intégrées les recommandations portant sur d’autres
matières jugées prioritaires pour la région, à savoir :
- les AVC
- l’insuffisance cardiaque
- la cardiologie
- le diabète
ainsi que les thèmes transversaux suivants :
- gestion des risques et qualité
- articulation avec le schéma d’organisation de la transfusion sanguine (SOTS)
- volet social
- systèmes d'informations
- réseaux
- recherche et formation
- accès aux soins des personnes en situation de précarité et d’exclusion
- interface avec le secteur médico-social et social
- prévention en lien avec le PRSP
- imbrication SROS et travaux de la MRS
- politique d’investissements hospitaliers
- actions de coopération internationale
- culture à l'hôpital
- 75 -
LA MEDECINE
Eu égard aux caractéristiques de la population régionale, les recommandations
formulées ci-après recouvrent essentiellement la dimension gériatrique.
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Les unités de médecine polyvalente ne sont pas suffisamment valorisées au regard de leur
mission. En effet, la spécialisation des secteurs de médecine dans les hôpitaux de proximité
n’est pas une priorité, elle relève du plateau technique.
Les services de médecine polyvalente, quel que soit le niveau de territoire, ont vocation à
accueillir des patients de plus en plus lourds (charge en soins, produits coûteux…), adressés
de plus en plus tôt.
AXES D’AMÉLIORATION
Une meilleure prise en charge au sein des établissements de santé :
- Le soutien des territoires de proximité passe par la mise à disposition de l’offre de soins
dans des secteurs dépourvus de plateau technique (moyens diagnostics et consultations
spécialisées).
- Faciliter l’accès à une prise en charge médicale polyvalente.
- Développer la prise en charge des malades en fin de vie, ainsi que l’accompagnement de
leur famille.
- Systématiser l’évaluation gériatrique (outil commun permettant notamment la traçabilité,
conseils écrits à la sortie, dépistage et prévention).
La consultation gériatrique à l’admission est un élément fondamental de coordination de la
prise en charge. L’évaluation gériatrique doit pouvoir permettre l’orientation optimale du
malade âgé (médecine de spécialité du plateau technique, médecine gériatrique ou
médecine polyvalente de proximité).
- Développer la prise en charge des affections chroniques.
- Privilégier l’éducation des patients sous forme de consultation et de suivis délocalisés et de
proximité (lien avec les réseaux de soin).
- Former dans les services de médecine polyvalente des « personnels référents » (médicaux
et infirmier) pour la douleur, la prise en charge de fin de vie, l’évaluation gérontologique
standardisée, l’hygiène, la dénutrition, l’incontinence et la prévention des escarres.
Ces référents doivent transmettre leurs acquis à l’ensemble de l’équipe et promouvoir des
actions d’amélioration, notamment sous forme de « stages par comparaison ».
- Permettre l’accueil des personnes à mobilité réduite et/ou présentant un déficit sensoriel.
- S’organiser pour accueillir des patients déments présentant un problème aigu et conservant
des capacités motrices.
Une meilleure coordination des acteurs :
- Développer les liens fonctionnels avec les secteurs médico-social et social :
· En renforçant le partenariat avec les structures d’aval (SSIAD, CLIC, prestataires de
services, responsables APA)
- 76 -
· En favorisant les échanges et la concertation
· En anticipant les demandes
· En coordonnant les actions et les interventions de chacun (document unique,
rencontres programmées, recensement des offres sur chaque territoire…)
· En mettant en relation précocement les usagers avec le service le plus adéquat (travail
en réseau de proximité, plate-forme d’information)
· En simplifiant l’accès aux aides (document type).
- Faciliter le retour à domicile et l’adhésion au plan de soins par une mise en commun des
décisions.
- Diffuser un référentiel de prise en charge (à domicile) et un support de liaison pour le
domicile :
· en sensibilisant les personnels,
· en organisant l’accueil pré et post hospitalier par secteur en faisant un bilan local des
ressources pour préciser le cadre de la coopération entre les différents secteurs
d’activité et les modalités d’un fonctionnement en réseau (outils et formations
communs…).
- Mettre en place un réseau local d’échange d’expérience et de mutualisation entre les
établissements d’un même territoire :
· en soutenant ces échanges par la formalisation des filières avec le plateau technique et
le pôle régional,
· en facilitant au plan local la mise en lien des réseaux (nutrition, diabète, insuffisance
cardiaque, oncologie, hématologie…),
· en mettant en place un support informatif commun.
- 77 -
LA CHIRURGIE
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Le Limousin dispose d’un équipement en chirurgie élevé. Les 13 établissements concernés
pratiquant cette discipline ont une activité très contrastée :
-
la Haute-Vienne est attractive,
la Corrèze s'équilibre entre fuite et attractivité,
la Creuse est fortement déficitaire.
Certains sites sont fragiles (bassin de recrutement, démographie médicale, volume
d'activité…).
Les éléments caractérisant la prise en charge chirurgicale sont les suivants :
- un faible taux d’inadéquation 30des patients accueillis dans ces services,
- la disparité des organisations (instances de blocs, suivi d’indicateurs d'activité…),
- 30% de l’activité des blocs portent sur les endoscopies digestives avec anesthésie (activité
non valorisée en chirurgie mais nécessitant un environnement chirurgical),
- une pénurie de la démographie médicale (chirurgiens, anesthésistes),
- une activité ambulatoire insuffisamment développée dans le secteur public.
AXES D’AMÉLIORATION
Une réorganisation s’impose :
La référence habituellement admise d'un plateau de chirurgie pour 70 000 habitants s’applique
difficilement en Limousin, compte tenu du caractère rural de la région et de la faible densité
de la population.
Pour autant, la spécialisation de la chirurgie, la fragilité de la démographie médicale ainsi que
le respect des normes de sécurité imposent une réorganisation des spécialités respectivement
dans le secteur privé et le secteur public.
Au-delà, les sites fragiles devront prioritairement s'engager, soit dans la consolidation de leur
activité au travers des coopérations, soit dans la reconversion de leur activité.
Le développement de la chirurgie ambulatoire doit se poursuivre :
Le développement de cette activité nécessite une évolution des mentalités et des
comportements afin de passer d’une culture centrée sur le service hospitalier vers une
organisation centrée sur le patient.
Au-delà, il convient :
- de proposer des solutions d'accueil et d'hébergement non sanitaires (de type "HOSPITEL®"),
- d’améliorer la coordination ville/hôpital et hôpital/ville.
30
Selon une enquête de juin 2004 : 5 % de malades ont été estimés "inadéquats" en service de chirurgie, dont 3 % étaient en
attente de solution de sortie, soit une quarantaine de patients, ce qui souligne tout l'intérêt de l'organisation des parcours de
soins.
- 78 -
Les potentiels de substitution31 portent plus particulièrement sur :
- l’arthroscopie du genou
- les varices
- les extractions dentaires
- les adénoïdectomies/amygdalectomies
- les cataractes.
L'activité de greffe
Le CHU de Limoges, pôle d’excellence, est attractif en matière de transplantation rénale.
Cette activité doit s'inscrire dans le cadre d'une restructuration globale avec la mise en place
d'une fédération de transplantations. L'objectif est de rapprocher toutes les composantes de la
transplantation présentes au CHU (médecins, chirurgiens, biologistes…) afin de constituer un
lieu de concertation et de partage d'informations.
En matière de prélèvements, le Limousin apparaît performant. Cette dynamique doit être
prolongée dans plusieurs établissements, sous l'égide de l'Etablissement français des greffes
(EFG), dans le cadre d'un réseau régional.
31
Source : Enquête CNAMTS sur la chirurgie ambulatoire – septembre 2003
- 79 -
LA PERINATALITE
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Le rôle du réseau régional périnatal MATLIM est central :
Les modalités de prise en charge, au sein du réseau, sont organisées en amont et en aval de la
naissance, afin de réduire la mortalité et morbidité périnatales, en organisant une politique de
transfert à travers la définition et la mise en œuvre des référentiels.
Les recommandations de bonnes pratiques et les référentiels élaborés au plan national par les
sociétés savantes et par la Haute Autorité de Santé (HAS) sont diffusés par le réseau et
appliqués après adaptation régionale consensuelle tenant compte des particularismes locaux.
Une démarche d’évaluation du réseau est instituée.
Le réseau élabore des recommandations à destination des professionnels de santé :
information des femmes enceintes avec notamment la prévention des facteurs de risques
pendant la grossesse, suivi de la grossesse, accompagnement psychologique en périnatalité
(dont les interruptions médicales de grossesse), promotion de l’allaitement maternel,
évaluation des pratiques périnatales…
AXES D’AMÉLIORATION
Assurer la conformité de chacune des maternités en Limousin :
La réponse aux exigences réglementaires et sécuritaires peut être apportée dans le cadre d’une
mutualisation des moyens existants.
Assurer une prise en charge psychosociale32 :
-
L’entretien individuel ou en couple du 4ème mois de grossesse
L’accompagnement psychosocial périnatal
La prise en charge des femmes enceintes ayant des problèmes psychiatriques
La prise en charge des décès en néonatologie
Mettre en service l’HME sur le site de Limoges
Le pôle régional de Limoges doit pouvoir rassembler l'ensemble des activités de maternité de
niveau 3.
Développer le dépistage et la prévention des addictions :
Par le renforcement des liens avec les structures suivantes :
- lieux de consultation multidisciplinaire d’aide à l’arrêt du tabac
- centres d’alcoologie
- toxicomanie : médecins traitants et centres spécialisés
Répondre à la spécificité de prise en charge de la grossesse des adolescentes
- Développer l'information des adolescents en matière de sexualité
- Favoriser l'accès à la contraception
- Proposer un appui psycho-social en cas de grossesse
32
Cf. Circulaire DHOS/DGS 2005/300 du 4 juillet 2005 relative à la promotion de la collaboration médico-psychologique.
- 80 -
Assurer la formation des professionnels de santé de la naissance
- Développer une politique volontariste à destination des personnels médicaux et
paramédicaux : financement de bourses d’études, validation des acquis de l'expérience,
promotion professionnelle et accès à la formation.
- Assurer la promotion régionale des filières spécialisées pour l’internat en pédiatrie,
gynécologie-obstétrique et anesthésie-réanimation.
- 81 -
LES SOINS DE SUITE, LA REEDUCATION ET LA READAPTATION
FONCTIONNELLE
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
- Un taux d’équipement similaire à la moyenne nationale présentant des inégalités
infrarégionales.
- Une population hospitalisée âgée, assez souvent dépendante ou très dépendante, des DMS
longues.
- Le bilan du SROS 2 orienté vers :
· l’ouverture des capacités autorisées et non installées dans le département de la Corrèze,
· l'organisation de la fluidité du parcours de prise en charge des patients en amont et en
aval des SSR
AXES D’AMÉLIORATION
L'amont des SSR :
Le système des pré admissions administratives en soins de suite faites lors de l'entrée du
patient en court séjour sont à favoriser, comme par exemple, le système des pré inscriptions
en MPR pour les interventions orthopédiques programmées (pré inscription à une date
donnée en MPR le jour où le rendez-vous d'intervention chirurgicale est pris).
La politique d’admission est à harmoniser.
Le séjour :
- Améliorer l'aspect qualitatif de l'offre de soins (immobilier, personnels…).
- Poursuivre la politique qualité initiée.
- Développer le suivi ambulatoire des troubles nutritionnels.
L'aval des SSR :
La sortie du patient s’organise dès son entrée dans le service. Cela nécessite de renforcer les
liens avec les structures médico-sociales et sociales, l’inscription dans les réseaux de santé,
l'amélioration de la connaissance réciproque des différents acteurs.
- 82 -
L’HOSPITALISATION A DOMICILE
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Malgré un développement conséquent, l’HAD connaît des limites :
Le caractère rural, l’habitat dispersé et le manque de personnel soignant limitent le recours à
l’HAD.
Le nombre important de personnes âgées seules constitue également un frein.
AXES D’AMÉLIORATION
HAD et coordination :
La mission d'interface entre l’HAD, la médecine de ville et l'hôpital, le médico-social, le
social doit être assurée par une « équipe de coordination ».
Chaque HAD doit s’inscrire dans cette démarche de coordination qui recouvre :
- la définition d’un projet thérapeutique commun,
- le partage des référentiels,
- la participation à des formations pluridisciplinaires.
HAD et articulation avec les autres structures :
L’HAD délivrant à domicile des soins qui relèveraient du domaine hospitalier, son
articulation avec les services hospitaliers est essentielle (avis spécialisé en cas de difficulté et
réhospitalisation du patient, si besoin, dans le service adresseur…).
L'équité d'accès à l'HAD dépend d'une orientation pertinente des malades par les équipes
hospitalières publiques et privées et par les médecins exerçant en ville.
L'articulation HAD/réseau : une prise en charge en HAD exclut tout cumul avec une prise en
charge par un réseau.
Polyvalence de l'HAD :
Chaque HAD doit concrétiser la polyvalence en prenant en charge divers types de pathologies
et/ou diverses populations de malades.
L'application de la T2A ne doit pas conduire à une sélection des patients.
- HAD et soins palliatifs : La prise en charge globale et coordonnée doit à la fois s'axer sur
les soins (techniques et de confort) et sur l'accompagnement psychologique et social du
patient et de l'entourage. Elle s'appuie également sur les EMSP.
- HAD et périnatalité : Il existe un besoin identifié au niveau de la région. Les HAD
polyvalentes peuvent répondre à ce besoin, sous réserve de la mise à disposition du
personnel spécialisé nécessaire (sage-femme, puéricultrice...) et de passer une convention
avec une ou des maternités de la zone géographique concernée.
- HAD et pédiatrie : Sans être une HAD spécialisée, une HAD polyvalente peut accueillir
des enfants et des adolescents pour certaines pathologies dans un contexte familial
favorable.
- 83 -
- HAD et neurologie : Les affections neurologiques évolutives au long cours (SLA, SEP..),
relèvent de l'HAD lors des phases aiguës ou de manière prolongée (jusqu'au décès).
La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux peut être envisagée en fonction de
l'âge du patient, de l'évolutivité, des possibilités de relais par un SSIAD.
La prise en charge globale des patients ayant des affections neurologiques lourdes
stabilisées pose problème au niveau médical, médico-social et social (diverses modalités de
financement, absence de structure de coordination adaptée).
- HAD et chimiothérapie : « Faciliter la chimiothérapie à domicile » est une des mesures du
PLAN CANCER.
- HAD et soins de suite et de réadaptation : L'orientation entre services de soins de suite et
HAD, après la sortie des services « aigus », se fonde essentiellement sur l'environnement
psycho-social du malade et la nécessité ou non d'un plateau technique.
En Limousin, l'HAD polyvalente peut être une des réponses aux difficultés liées à
l'admission de populations jeunes dans les services de soins de suite, essentiellement
occupés actuellement par des personnes âgées, voire très âgées.
- HAD et psychiatrie : les HAD existantes doivent s’adapter aux spécificités de la
psychiatrie et de la santé mentale afin de répondre aux besoins.
HAD et urgence : Le développement de l'hospitalisation à domicile constitue un des volets
du plan national consacré aux urgences. L'HAD a sa place en aval direct des services
d'urgence, essentiellement à partir des UHCD (Unités d'Hospitalisation de Courte Durée).
HAD et structures sociales et médico-sociales pour personnes âgées : L'HAD pourrait
intervenir en renfort dans les structures sociales et médico-sociales pour personnes âgées (en
personnel et en environnement soignant), dans l'objectif d'éviter une hospitalisation.
Ce renfort doit être obligatoirement temporaire et « au cas par cas », en accord avec le
médecin coordonnateur de la structure et le médecin traitant.
Coopération entre les structures d'HAD :
Les structures HAD de la région ont à répondre aux mêmes besoins de la population selon des
principes organisationnels similaires. Dans un souci d'efficacité, elles doivent collaborer pour
apporter des réponses à leurs difficultés communes.
Les HAD doivent mieux se faire connaître auprès des services hospitaliers, des médecins
libéraux, des malades et des familles. Les HAD de la région peuvent, en collaboration,
développer des actions d'information et de sensibilisation auprès de ces divers publics.
Pour assurer la qualité des soins, les HAD ont à élaborer des protocoles et des procédures
pour des pathologies ciblées, à mutualiser les outils de communication des informations
médicales nécessaires dans le cadre de leur participation au réseau régional REIMPHOS.
La création d'une Confédération Régionale des HAD permettra de formaliser ces rencontres et
d'organiser un travail en commun.
- 84 -
LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET L’ARTICULATION
AVEC LA PERMANENCE DES SOINS
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Les problématiques dégagées sont les suivantes :
En amont de l’hospitalisation, elles sont liées aux problèmes de la permanence des soins,
surtout en dehors des heures ouvrables.
- tendance au désengagement de la permanence libérale, notamment entre zéro et huit
heures,
- maillage SMUR insuffisant,
- recours croissant à la garde ambulancière,
- manque de para médicalisation des EHPAD,
- difficultés de prise en charge soignante de nuit dans les EHPAD,
- difficulté de conserver l’usage d’aires de pose HELISMUR du fait de la réglementation
DGAC33.
Dans les services d’urgence :
- recours croissant aux services d’urgence dans le cadre de la permanence des soins,
- insuffisance des effectifs opérationnels permanenciers, médicaux et/ou infirmiers.
En aval de l’hospitalisation, un manque d’anticipation des hospitalisations « non
programmées » :
-
inadéquations persistantes pour les hospitalisations post urgences,
manque de lits d’hospitalisation de courte durée (UHCD),
capacités d’hospitalisation à domicile peu développées, mais en évolution favorable,
manque de continuité médicosociale et sociale de la prise en charge sanitaire,
manque de lits de SSR, plus particulièrement en Corrèze.
AXES D’AMÉLIORATION
Coordonner et mutualiser les ressources hospitalières entre SAU-UPATOU- SAMU et
SMUR :
Les exercices de régulation, de SMUR et d’accueil des urgences traduisent la nécessaire
polyvalence des urgentistes. La mutualisation SAU/SMUR/SAMU doit être effective dans la
région.
Des programmes de formation et des « staffs » communs facilitent les échanges
professionnels, la pluralité des exercices et des expériences.
Ces échanges sont fondamentaux pour maintenir une qualité de prise en charge identique dans
tout le territoire régional. Ils nécessitent une valorisation du volontariat : crédit de formation
continue, valorisation financière …
33
Direction générale de l’aviation civile
- 85 -
Mettre en place les outils communs permettant les mécanismes de suppléance SAMU –
SMUR :
La permanence des soins nécessite que l’ensemble des professionnels concernés partage une
vision globale de l’urgence. Dans cette perspective, les mécanismes de suppléance sont
appelés à se développer et à se généraliser sur l’ensemble du territoire :
- utilisation d’une interface informatique 15-18.
- interface informatique entre les appareils ECG embarqués et le SAMU pour optimiser la
prise en charge de certaines urgences cardiologiques,
- déploiement de l’outil cartographique numérique pour optimiser la gestion des
interventions et des transports sanitaires sur l’ensemble de la région.
Organiser des trajectoires directes d’accès aux soins pour les pathologies qui relèvent
d’une organisation régionale :
Les pathologies dont la qualité de prise en charge est « temps dépendante » et qui relèvent
d’une organisation régionale impliquent :
- la définition claire d’une graduation entre les services d’urgences,
- une réflexion sur les choix à faire au cas par cas, concernant l’alternative :
· passage par le service d’urgences,
· ou accès direct au service concerné.
Organiser au niveau régional la prise en charge de populations spécifiques :
Les sites de Limoges et de Tulle doivent pouvoir prendre en charge les détenus au sein d’une
unité adaptée pour une courte période (UHCD sécurisée).
En tant que pôle légitime d’accueil des urgences graves, le service d’accueil des urgences du
CHRU de Limoges, positionné au sein d’un pôle regroupant les urgences et la réanimation
polyvalente, peut disposer de lits de surveillance continue.
Organiser l’aval des urgences en lien avec les services de court séjour, soins de suite :
L’organisation de la permanence et de la continuité des soins à l’hôpital passe par :
- l’implication de tous les praticiens,
- une répartition efficace de la charge de travail inhérente aux soins non programmés.
Elle suppose un fonctionnement régulier de la Commission des Admissions Non
Programmées et une concertation sur les capacités fonctionnelles d’aval.
L’organisation hospitalière doit permettre le recueil des avis spécialisés demandés par les
urgences.
Articuler le dispositif de prise en charge des urgences avec la permanence des soins :
L’organisation de la réception des appels doit correspondre à l’activité (adéquation du nombre
des permanenciers PARM et leur répartition selon les plages horaires).
La Mission Régionale de Santé (MRS) doit définir une stratégie régionale concernant
l’évolution des professionnels de santé libéraux. Elle doit accompagner l’évolution des modes
d’exercice (maisons médicales de garde, maisons de santé rurales…).
Par ailleurs, la MRS doit procéder au suivi permanent des zones de fragilité, afin de mettre en
œuvre, si nécessaire, les aides à l’installation.
La complémentarité de la permanence des soins libérale, avec les pôles hospitaliers de
proximité, doit être suscitée et accompagnée.
- 86 -
Organiser les transports sanitaires publics et privés :
La sectorisation de la garde ambulancière ne permet pas une disponibilité suffisante des
vecteurs ambulanciers aux heures non ouvrables. La question de la disponibilité des
ambulances aux heures ouvrables reste posée.
L’évolution du découpage sectoriel doit faire l’objet d’une évaluation régulière afin de
l’adapter à la réalité des besoins.
Les transferts secondaires peuvent être organisés au niveau départemental, sur propositions du
Collège Limousin de Médecine d’Urgence (CLMU).
Une garde départementale de SMUR primo-secondaire est envisageable par mutualisation.
L’évolution des transports secondaires doit pouvoir se faire dans une logique de graduation
avec transfert de compétence vers les IADE et IDE (recours aux transports secondaires
paramédicalisés).
Finaliser l’informatisation des urgences
Créer l’Observatoire Régional des Urgences afin de permettre notamment :
- l’analyse des données issues des services des urgences,
- l’analyse précoce des données dans le cadre de la veille sanitaire.
Mettre en place un référent régional en appui institutionnel à la gestion des risques
majeurs :
Ce référent régional sera chargé d’une aide à la gestion des situations exceptionnelles au sein
des établissements et en liaison avec les autorités institutionnelles compétentes en région. Il
doit prendre en considération les risques suivants :afflux de patients, risques naturels, risques
technologiques, risques d’accident de grande ampleur, terrorisme.
Au titre de la défense sanitaire, il contribue au suivi, à la coordination et à l’accompagnement
de la mise en place des plans blancs et de leurs annexes NRBC34 en interface avec l’ARH et
les services de l’Etat compétents.
Au titre de la gestion des risques exceptionnels, il assure un suivi, une coordination et un
accompagnement des projets informations des urgences : en cas de survenue d’une situation
d’exception, il informe les autorités sanitaires de toute évolution pouvant nécessiter la mise en
œuvre de mesures.
Mettre en place des antennes SMUR supplémentaires à Saint-Yrieix et éventuellement à
Aubusson :
Le maillage actuel des SMUR ne permet pas de répondre de façon optimale aux principes
d’égalité d’accès aux soins. La mise en place d’antennes est de nature à assurer une meilleure
couverture de l’urgence sur les zones excentrées. Les moyens et les conditions de
fonctionnement de ces antennes sont à organiser au niveau du territoire de plateau technique.
Répartir les aires de pose HELISMUR sur le territoire régional :
Afin de garantir une capacité optimale d’intervention de l’HELISMUR, 10 aires de pose sont
retenues :
- Corrèze : Brive, Tulle et Ussel.
- Creuse : Guéret, Bourganeuf, Aubusson.
- Haute-Vienne : Limoges, Saint-Yrieix, sites de Bellac et Magnac-Laval.
Les sites non conformes de Tulle, Magnac-Laval, Bellac, Bourganeuf et Aubusson sont
déclarés d’intérêt public.
34
nucléaire, radiologique, biologique, chimique
- 87 -
LA REANIMATION, LES SOINS INTENSIFS ET LA SURVEILLANCE
CONTINUE
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
La réanimation polyvalente :
La réponse aux besoins de la population est satisfaisante. L’organisation actuelle repose sur
quatre unités dont une (site de Tulle) devra toutefois se restructurer en unité de soins intensifs.
Par ailleurs, la mise aux normes de chacune des trois unités de plateau technique n’est pas
achevée. L’organisation en filière régionale n’est pas structurée : très peu d’unités sont liées
par des conventions d’organisation inter-établissements.
Enfin, l’absence d’unités de surveillance continue, adossée aux services de réanimation, ne
permet pas le fonctionnement optimal de ces derniers.
Les réanimations spécialisées :
Hormis la réanimation néo-natale, il n’existe aucune réelle organisation de la réanimation
spécialisée. Des besoins ont été recensés en pathologie chirurgicale et médicale digestive et en
pédiatrie.
Les soins intensifs et la surveillance continue ;
Le dispositif de surveillance continue reste incomplet, notamment en termes de couverture
géographique (Brive, Guéret), de spécialisation (pneumologie à Sainte-Feyre) et
d’organisation.
Les soins intensifs spécialisés sont au 1er septembre 2005 assurés par 8 unités (4 USIC,
néphrologie, hématologie, neurochirurgie et chirurgie cardiaque).
AXES D’AMÉLIORATION
La réanimation polyvalente :
L’amélioration du fonctionnement des trois services de réanimation passe par la création
d’unités de surveillance continue, la mise en place de gardes médicales exclusives
(notamment à Guéret), le renforcement des effectifs en personnels soignants, des adaptations
de locaux et des compléments de matériels.
La continuité de la prise en charge doit reposer sur une contractualisation entre services d’un
même établissement mais aussi des établissements entre eux sur la base d’une convention type
agréée par l’ARH.
Les réanimations spécialisées :
Deux unités de réanimation spécialisées à vocation régionale devraient être créées au CHU de
Limoges; elles concernent :
- La pathologie digestive dans le cadre de la création d’une fédération médico-chirugicale
(chirurgie digestive, chirurgie viscérale et transplantations, hépato-gastro-entérologie)
associant également une unité de surveillance continue spécialisée.
- 88 -
- La réanimation polyvalente pédiatrique sera à organiser dans le cadre de la structuration de
la filière de prise en charge des enfants. La création de cette unité spécialisée devra tenir
compte des difficultés liées aux effets de seuil éventuellement imposés et à la
démographie médicale.
Soins intensifs et surveillance continue
La mise en place des unités de surveillance continue adossées aux services de réanimation et
la reconnaissance d’unités hors réanimation dans le cadre d’une contractualisation avec
l’ARH s’inscrivent dans le cadre d’un cahier des charges régional incluant les principes
suivants :
- regroupement des lits en une unité exclusivement dédiée à l’activité de soins intensifs ou
de surveillance continue,
- individualisation administrative de cette unité,
- capacité minimale déterminée,
- désignation d’un responsable médical,
- affectation spécifique de personnel para-médical,
- mise à disposition d’équipements matériels adaptés à la prise en charge des patients admis,
- accès, sur place, ou par convention à un plateau technique minimum.
La mise en place éventuelle d’une unité de surveillance continue non spécialisée au CHU de
Limoges devra être adossée aux services d’urgence et de réanimation.
La continuité de la prise en charge doit reposer sur une contractualisation des établissements
entre eux sur la base d’une convention type agréée par l’ARH.
- 89 -
L’IMAGERIE MEDICALE
TIONNELLES
ET
LES
TECHNIQUES
INTERVEN-
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Imagerie conventionnelle :
L’ensemble des établissements sanitaires a accès à l’imagerie médicale, soit du fait de leurs
installations propres, soit par collaboration avec un autre établissement ou les cabinets
libéraux.
La démographie des radiologues entraîne de nombreuses difficultés dans l’organisation et la
pérennité des installations.
La tendance à une conversion des salles conventionnelles au profit de l’imagerie en coupe
engagée depuis quelques années n’est pas encore achevée. Il en est de même pour la
numérisation des équipements.
Scanner :
Le parc installé est maintenu à un bon niveau technologique. De nouvelles implantations ont
été autorisées au cours du SROS 2 (Clinique Les Cèdres, Clinique Chénieux, Centre
Hospitalier d’Ussel), ainsi que des renouvellements d'autorisation avec changements
d'appareils.
Tous les établissements disposant d’une UPATOU sont dotés d’un équipement, sauf SaintYrieix, Aubusson et Saint-Junien ; l’activité réalisée sur le site de Saint-Junien justifie
l’implantation d’un appareil.
Une amélioration notable des organisations, permettant de répondre aux besoins actuels, a été
apportée pour l’accès au scanner dans le cadre de la radiothérapie.
IRM :
La principale difficulté dans l’organisation actuelle est l’accès à cet équipement dans le
territoire de la Corrèze.
La fragilité des équipes de radiologues rend difficile le développement de cette activité sur
Guéret.
Les activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire se
développent, notamment en neuroradiologie sur le site du CHU de Limoges.
LES AXES D’AMÉLIORATION
Les orientations générales :
- Développer les coopérations et la structuration d’un réseau régional d’images numérisées.
- Veiller à une répartition régionale efficiente des équipements.
- Optimiser l’accès aux équipements : ouverture à un maximum de partenaires, organisation
de la permanence des soins, élargissement des plages horaires de fonctionnement.
- Améliorer l’accès au scanner et à l’IRM pour les urgences.
- Etablir une collaboration étroite entre médecins prescripteurs et praticiens d’imagerie.
- Maintenir le parc régional d’appareils à un bon niveau technologique.
- 90 -
- Créer une école de Manipulateurs en Electro-Radiologie en Limousin, en vue d’améliorer
le recrutement local.
Orientations spécifiques à chaque équipement :
Concernant la radiologie conventionnelle :
- Favoriser l’extension de la numérisation à toutes les installations de radiologie.
- Encourager la substitution de l’activité conventionnelle par l’imagerie en coupe.
Pour l’activité d’angiographie :
- Le développement de ce secteur ainsi que le renouvellement de certaines autorisations
existantes ne sont pas à envisager dans la mesure où les indications ne peuvent aller qu’en
diminuant.
- La pratique de l’activité interventionnelle doit être limitée aux structures reconnues.
S’agissant des domaines spécifiques, le centre de référence à vocation régionale répond
aux besoins, il est ouvert à différents partenaires.
- La couverture en coronarographie interventionnelle reste à développer, notamment en
améliorant l’attractivité du CHU et l’accès à l’angioplastie sur le territoire de la Corrèze
dans le cadre d’une coopération régionale et départementale.
Pour la médecine nucléaire :
- Les centres existants sont à consolider, plus particulièrement celui de Brive qui doit
conforter son équipe médicale.
- 91 -
L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
RÉSUMÉ D’ÉTAT DES LIEUX
Le Limousin, comme les autres régions, connaît une stabilité des prises en charge.
L’épidémiologie régionale est bien maîtrisée grâce au réseau REIN.
La médicalisation des prises en charge se poursuit.
Le dispositif régional suit ces évolutions et apporte une réponse adaptée aux besoins de la
population.
Le secteur d’activité transplantations (prélèvements et greffes) est efficace.
AXES D’AMÉLIORATION
La prise en charge des personnes âgées :
- Poursuivre et développer la politique de formation en direction des personnels des
établissements pour personnes âgées, pour prendre en compte les spécificités des patients
dialysés.
- Etudier de nouvelles modalités de « renforcement » des équipes soignantes exerçant en
EHPAD :
· par le recours aux infirmières libérales,
· par la possibilité d’une prise en charge en HAD.
L’évolution et l’organisation des moyens hospitaliers :
Concernant plus particulièrement l’activité de transplantation :
- Création au sein du service de néphrologie du CHU d’une unité fonctionnelle de
transplantations afin de garantir le bon fonctionnement de l’activité de transplantations
rénales et permettre son développement.
Elle doit gérer de plus des consultations pré-greffes et de suivi post-greffes.
L’activité de transplantation doit être intégrée au sein du réseau régional de l’insuffisance
rénale.
- Mise en place d’une fédération de transplantations au CHU
L’objectif est de rapprocher toutes les composantes de la transplantation, présentes au
CHU.
Une telle organisation doit permettre, entre autres, d’améliorer la coordination des activités
de prélèvements et de greffes et de faciliter une promotion efficace de la transplantation en
interne à l’établissement et au niveau régional.
- 92 -
LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE
RESUME DE L’ETAT DES LIEUX
- Les taux d’équipement régionaux en psychiatrie générale et infanto-juvénile, mais aussi en
structures d’accueil pour adultes et enfants et adolescents handicapés sont plus favorables
qu’au niveau national. Toutefois, il est souligné le manque de moyens adaptés en termes de
prise en charge et d’accompagnement du handicap psychique.
- Parallèlement, les effectifs en psychiatrie désavantagent le Limousin, avec une densité de
psychiatres publics et libéraux inférieure à la moyenne nationale (en 1999 : 15,75 pour
100 000 habitants contre 20,11 au niveau national).
- La densité régionale des psychologues s’inscrit dans la norme nationale et privilégie plus
particulièrement la Haute-Vienne.
- Le nombre de décès par suicide en Limousin est supérieur à la moyenne française, les
hommes sont beaucoup plus concernés que les femmes, ainsi que les moins de 35 ans et les
plus de 65 ans.
- S’agissant de l’alcoolisme, chez les hommes, l’ICM35 par troubles mentaux et du
comportement liés à la consommation d’alcool est significativement supérieur à celui qui
est observé au niveau national.
- Les toxicomanes du Limousin sont plus jeunes que dans le reste de la France ; c’est une
population essentiellement masculine, touchée par la précarité. Les produits de substitution
sont en constante augmentation.
- En ce qui concerne les personnes âgées, la pathologie psychiatrique est mal répertoriée
dans les données nationales, notamment lorsque les patients sont pris en charge en
médecine ou en chirurgie. Dans les services psychiatriques, ce sont les troubles dépressifs
et les troubles du comportement liés aux démences qui prédominent.
LES AXES D’AMELIORATION
L’humanisation des prises en charge et l’information :
- L’humanisation des structures :
L’humanisation des structures engagée par le volet « investissement » du plan hôpital 2007 au
titre des priorités du SROS Psychiatrie 2002-2006 doit être poursuivie dans le cadre des
financements du volet « investissement » du plan psychiatrie et santé mentale.
- L’humanisation des prises en charge :
Elle passe par la définition d’un projet global et individualisé (prise en compte de
l’environnement familial, des habitudes de vie du patient, l’amélioration des conditions
d’accueil, des relations soignant-soigné…).
Le rapprochement des professionnels avec les associations d’usagers et les familles, la
politique d’ouverture des hôpitaux notamment au travers du développement de la culture à
l’hôpital, doivent être poursuivis.
35
Indice comparatif de mortalité : rapport en base 100 du nombre de décès observé en région au nombre de décès qui serait
obtenu si les taux de mortalité pour chaque tranche d’âges était identique aux taux nationaux.
- 93 -
- Les systèmes d’information :
· S’inscrire dans le dispositif S’intégrer dans la démarche de la Valorisation de l’Activité
de la Psychiatrie (VAP).
· Les échanges des données et la communication sont à généraliser et à harmoniser dans les
établissements (outils de gestion informatisés…).
Le réseau REIMPHOS avec le Schéma de la « Plate-forme Santé Limousin » intègre ces
dispositions techniques pour tenir compte des spécificités de la psychiatrie.
Les urgences et les besoins des hôpitaux généraux :
- Les urgences : surveiller le dispositif régional en raison des risques de pénurie liés à la
démographie psychiatrique.
- Les soins somatiques en psychiatrie : afin de répondre à la difficulté d’obtenir des
consultations et des avis somatiques, poursuivre et généraliser les actions internes mises en
place notamment dans les deux hôpitaux de Limoges et de Saint-Vaury grâce à la
participation de médecins généralistes.
- Le traitement de la douleur :
Développer l’enseignement post universitaire sur les syndromes douloureux physiques
et mentaux.
Sensibiliser les personnels soignants et les médecins à l’approche de la douleur morale.
Développer le partenariat entre médecins somaticiens et psychiatres dans la prise en
charge des syndromes douloureux.
Généraliser l’utilisation d’outils de dépistage de la souffrance psychique.
S’inscrire dans le dispositif de consultations pluridisciplinaires.
- Les soins palliatifs :
La mise en place d’une consultation psychiatrique dans l’unité de soins palliatifs du
CHU de Limoges doit servir de base d’étude et de formation des professionnels de
santé en soins palliatifs.
S’agissant des équipes travaillant en cancérologie :
Intégrer dans les équipes de soins palliatifs et de cancérologie des psychiatres
(consultants).
Faire savoir aux patients et à leurs familles qu’ils peuvent recevoir une aide de
professionnels formés à la souffrance psychique.
La problématique mère bébé
Pour la région, les besoins de santé de la mère et du bébé nécessitent des réponses structurées
et formalisées.
Au niveau de la prévention et du dépistage :
- Développer une politique de formation des professionnels de santé tels que obstétriciens,
pédiatres, psychiatres, pédo-psychiatres, sages-femmes, IDE, puéricultrices, travailleurs
sociaux, et les amener à travailler en inter-disciplinarité.
- Favoriser un partenariat avec les services de l’Aide Sociale à l’Enfance, les Maisons
Maternelles, etc…
- Poursuivre l’effort de recherche, en particulier sur l’alcoolisme maternel, la prématurité et
la maltraitance.
En ce qui concerne la prise en charge :
- Favoriser et privilégier une prise en charge de proximité.
- Disposer d’une réponse adaptée qui va du domicile jusqu’à l’hospitalisation complète.
- 94 -
- Continuer à développer et renforcer un réseau de soins avec les professionnels de la
Protection Maternelle et Infantile (PMI), des maternités, des services de psychiatrie adulte
et infantile, des crèches, et les professionnels libéraux.
- Chaque intersecteur doit disposer de moyens adaptés à la population dont il a la charge,
notamment d’hospitalisation à temps partiel.
- Au niveau régional, l’unité d’hospitalisation à temps complet existante est nécessaire et
suffisante.
Le CH Esquirol constitue le pôle de référence par l’existence des équipes, de la fonction
particulière qu’occupe l’unité d’hospitalisation à temps complet et par une permanence
24H/24.
La prise en charge des adolescents :
L’articulation avec la psychiatrie et la santé repose sur les axes prioritaires dans le domaine de
la prise en charge du handicap et de l’organisation de la prise en charge de l’adolescent en
situation de crise.
Les pathologies du vieillissement :
Concerne la « prise en charge des personnes âgées » dans les domaines de la démence et des
personnes handicapées vieillissantes.
La polytoxicomanie :
Améliorer la structuration et développer le réseau de prévention et de prise en charge des
polytoxicomanes, à l’échelle régionale (réseau inter-structures hospitalières, médico-sociales
et « ville-hôpital »), afin de mieux répondre aux objectifs opérationnels suivants :
- Assurer la structuration des CSST36, antennes de proximité et faciliter le binôme local
ville-hôpital en Corrèze et en Creuse (éventuellement sous forme d’association villehôpital type TSR 87).
- Renforcer les interventions en Haute-Vienne (au CHU, en clinique, au sein du CH
Esquirol, avec des associations, en lien avec la PJJ…).
- Développer la mise en place et le soutien de consultations avancées.
- Soutenir et développer le travail fait en matière d’information, de partage des savoirs, de
formation, de recherche.
- Renforcer la prise en charge sociale et éducative.
- Conforter la structuration d’une offre de consultations spécifiques « cannabis », en
programmant l’intervention d’équipes spécialement formées, en partenariat avec les
acteurs locaux.
- Elaborer un cahier des charges précisant les missions et les conditions de fonction des
personnels (au titre des interventions de proximité, au titre du réseau) et formaliser les
conventions entre les différentes structures concernées.
- Assurer un dispositif minimum de proximité par département chargé de piloter les relations
avec la ville :
36
En particulier en Creuse et en Corrèze, il s’agit de disposer d’un CSST par département
(composé d’un effectif minimum en secrétariat, assistante sociale, psychologue,
infirmier).
Centre de soins spécialisés pour les toxicomanes
- 95 -
En Haute-Vienne, renforcer le dispositif pour qu’il réponde à sa mission
départementale.
- Assurer une prise en charge médicale spécialisée impliquant une mutualisation régionale
des compétences et des moyens afin, notamment, de permettre au réseau régional de mieux
assumer ses missions de coordination, de formation et de consultations avancées :
La dépression et le suicide :
- Les troubles de l’humeur : dépression et troubles bipolaires
- Développer la prévention de la dépression et des troubles de l’humeur en population
générale mais aussi à partir du système de soins : informer le public, sensibiliser les
professionnels, impliquer les médecins du travail, aider au diagnostic précoce et à la prise
en charge adaptée (méthodes d’écoute, outils de screening et de diagnostic).
- Améliorer la prise en charge : accès aux soins, qualité des soins (réactualiser les
référentiels de bonnes pratiques cliniques, programmes psycho éducatifs thérapeutiques
avec formation des généralistes et des usagers), prévenir les rechutes et la chronocisation.
- Développer la recherche sur les déterminants et les soins (bon usage du médicament,
stratégies de réseau…) dans le cadre du PHRC37.
- Le suicide
- Les systèmes d'information : Prévoir un recueil régional des données des services
d'urgence, relatives aux tentatives de suicide et suicides.
- La prise en charge dans les services d'urgence repose essentiellement sur une coopération
étroite entre les équipes somatiques et psychiatriques (à formaliser sous forme de
convention).
Le patient suicidaire doit faire l'objet d'une triple évaluation médicale : facteur de risque,
imminence du passage à l'acte, létalité du moyen envisagé. Cette évaluation médicale doit
être complétée par une évaluation familiale et sociale.
Pour les patients à potentiel suicidaire faible ou modéré, le retour à domicile doit être
préparé.
Pour les autres, le transfert dans un service de psychiatrie doit être organisé.
- La prise en charge dans les services de médecine :
Les services de médecine doivent être en capacité d’accueillir les patients suicidants
(formation spécifique du personnel, mise en place de procédures adaptées).
- La continuité de la prise en charge hôpital-domicile :
Le projet de prise en charge en ville doit être concerté entre l'équipe hospitalière, le
médecin généraliste (dans tous les cas) et/ou le psychiatre libéral et/ou le secteur
psychiatrique. Si besoin, une prise en charge sociale doit être mise en œuvre.
La stratégie de prise en charge doit être proposée au suicidant et si nécessaire, à sa famille.
L'équipe hospitalière doit s'appuyer sur les diverses ressources disponibles pour assurer
sans retard la continuité de la prise en charge après le retour à domicile et elle doit s'assurer
dans la mesure du possible de l'effectivité du suivi.
- La prise en charge des endeuillés par suicide : Les endeuillés sont une population à risque
suicidaire. Une prise en charge adaptée est préconisée (intervenants formés).
37
Programme hospitalier de recherche clinique
- 96 -
- La formation : Le dépistage de la crise suicidaire est un point essentiel qui nécessite, audelà de la formation initiale, une formation régulièrement actualisée de tous les
intervenants, dans la continuité des formations déjà mises en œuvre en Limousin.
La prise en charge psychiatrique de la population pénitentiaire :
- Organiser et mettre en place la prise en charge psychiatrique à la Maison d’Arrêt de Tulle.
- Formaliser les conventions lorsqu’elles n’existent pas.
- Promouvoir et développer la prise en charge de la pathologie alcoolique dans les centres
de détention (Limoges…)
- Améliorer et formaliser la prise en charge de la toxicomanie au Centre de Détention
d’Uzerche.
- Engager une réflexion régionale sur les conditions d’application des dispositions en
matière d’injonction de soins pour les auteurs de délits et crimes sexuels.
La prise en charge des troubles psychotiques :
- Hospitalisation sous contrainte :
- La surveillance sur trois jours (72 heures) permettant de régler les cas de crise est un des
moyens pour diminuer le nombre d’hospitalisations sous contraintes.
- Eviter les sorties trop rapides des patients atteints de troubles mentaux sévères afin
d’éviter les rechutes précoces.
- Les patients atteints de troubles psychotiques : Troubles schizophréniques, troubles
bipolaires et délires chroniques
L’accent est mis sur la dangerosité potentielle de patients souffrant de schizophrénie. Cette
dangerosité est nettement augmentée dans les 20 semaines suivant leur sortie de l’hôpital. Les
patients qui ont été violents ou menaçants lors de leur admission présentent des pourcentages
élevés de passage à l’acte après leur sortie, soit sur leur entourage familial, soit par
déplacement sur les soignants.
Enfin, les patients qui abusent d’alcool ou de haschich présentent un taux de dangerosité très
élevé.
Les recommandations ciblent plus particulièrement :
- l’évaluation des critères de dangerosité,
- un suivi régulier, au moins hebdomadaire, pendant au moins 20 semaines,
- la prévention des comportements addictifs,
- le développement d’actions visant à déstigmatiser cette population.
Il est également discuté de la proposition de l’obligation judiciaire de soin en sortie
d’hospitalisation sous contrainte.
Les critères cliniques de soins aux patients psychotiques en dehors de toute considération de
dangerosité, reposent sur la continuité qui peut s’articuler en trois temps :
1/ La phase aiguë :
Une prise en charge intensive doit pouvoir associer le bilan clinique et neuro cognitif, le bilan
des habiletés sociale, l’utilisation de traitements antipsychotiques adaptés associés à des soins
psychologiques et de rééducation cognitive. Si l’hospitalisation se doit d’être la plus courte
possible, la récupération clinique doit présider à la décision de soins ambulatoires : l’accès
aux moyens radiologiques performants (Scanner et IRM) doit être favorisé, en termes de
diagnostic différentiel ou de diagnostic positif des altérations fonctionnelles cérébrales qui
signent la gravité.
- 97 -
2/ La phase de réhabilitation réinsertion :
implique le travail en réseau associant le service de secteur qui continuera le suivi à domicile,
le médecin généraliste, les acteurs médico-sociaux et des unités spécialisées dans la
réadaptation…
Concernant la population adulte jeune, des liens étroits doivent être entretenus avec les lycées
et l’université pour permettre un maintien ou une reprise de la scolarité, chaque fois que cela
est possible. Ces liens sont à articuler avec les moyens médico-sociaux existants et à mettre en
œuvre.
3/ La phase de maintenance :
Renforcer le rôle des CMP et des équipes de secteur à domicile pour la prévention de rechutes
ou récidives.
Soins psychiatriques et handicap Psychique : Un Volet médico-social à renforcer
Les pathologies psychotiques se retrouvent fortement handicapantes. La prise en compte des
droits des personnes en situation de handicap pour causes psychiques est traitée à travers trois
volets :
- Vie citoyenne et monde du travail : L’accès au travail protégé est limité et celui du milieu
ordinaire de travail quasiment impossible par incapacité de bénéficier de formations et de
réorientations adaptées. Les recommandations portent sur :
· la mise en place de SAVS38 et de SAMSAH39,
· la création d’au moins deux clubs d’entraide, par département, pour favoriser les
rencontres et rompre la solitude
· l’accès à un logement ou un hébergement adapté et la création de foyers d’hébergement,
· le nombre suffisant de places spécifiques en CAT,
· l’adaptation de l’accès aux pré orientations existantes ou la création d’une pré orientation
spécifique aux handicaps psychiques pour favoriser l’entrée en ou le retour en milieu de
travail ordinaire.
- Handicaps Psychiques très invalidants :
Ils représentent des patients au long cours dans le système hospitalier, faute de solution adaptée.
Ils ne peuvent vivre seuls, ont besoin d’un encadrement médicalisé mais sans requérir
obligatoirement de soins hospitaliers.
Recommandations :
· Création de places de foyers médicalisées.
- Handicapés psychiques vieillissants :
Malgré la présence des équipes de secteur dans les EHPAD et le travail étroit avec les
personnels, il persiste trop fréquemment des rejets par manque d’adaptation simple des modes de
prise en charge sur place.
Recommandation :
· Prévoir de petites sous unités au sein des EHPAD pour cette population.
· Développer des formations spécifiques.
38
39
Service d’aide à la vie sociale
Service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés
- 98 -
Les pathologies à intrication directe avec le secteur médico-social :
- L’autisme : une priorité
Promouvoir la mise en œuvre des réponses adaptées aux besoins des personnes et de leur
famille :
· Relancer la dynamique de concertation régionale
· Apporter une éducation adaptée et favoriser une scolarisation en milieu ordinaire
· Diversifier l’offre des services et établissements médico-sociaux
· Améliorer la qualité des prises en charge (développer les compétences en matière de
diagnostic et d’évaluation et prévoir des aménagements spécifiques pour les
hospitalisation).
Mettre en place le Centre régional de ressources sur l’autisme (CRA) :
Les ressources régionales articulent trois grands axes de complémentarité :
· du côté sanitaire, le CHU de Limoges (pédiatrie, neurologie, imagerie, génétique), le CH
Esquirol et le réseau régional de pédo-psychiatrie qui concourre au diagnostic, à
l’évaluation, à la formation et au conseil auprès des professionnels (champ sanitaire,
médico-social, et éducation nationale)
· du côté associatif, avec les associations de familles
· l’ensemble des structures médico-sociales coordonnées par le CREAHIL
Le CRA doit soutenir et développer :
· l’accueil et le conseil aux personnes et à leur famille
· l’appui à la réalisation de bilans et d’évaluation approfondis
· de former et de servir de conseil auprès des professionnels
· développer les recherches et les études sur ces troubles
· un réseau régional associant l’ensemble des partenaires.
- Les handicaps non psychiques
L’interface entre le médico-social et la psychiatrie nécessite un effort de clarification. Celui-ci
doit se faire en liaison avec les travaux des schémas départementaux et du PRIAC40. Les
recommandations ont été élaborées après une large concertation sur la thématique du
polyhandicap et du handicap lourd. Elles peuvent largement être extrapolées à d'autres publics
handicapés. Le trouble du comportement articule les échanges entre ces deux mondes. Ces
recommandations sont les suivantes :
· Valider l’existant : Les hôpitaux psychiatriques de la région se sont dotés de structures à
caractère médico-social. Dans les établissements médico-sociaux, un certain nombre de
patients–résidants relève de prises en charge associant techniques thérapeutiques issues du
champ de la psychiatrie et maintien au long cours dans un projet de vie.
Ces structures assurant une prise en charge plurielle (sanitaire, médico-sociale voire
sociale) nécessitent une reconnaissance et une qualification afin de mieux prendre en
compte financièrement ces prises en charges intégrées.
· Sous l’égide des Maisons Départementales des Personnes Handicapées, les cellules de
coordination devraient associer la présence psychiatrique au sein des équipes
pluridisciplinaires d'évaluation et d'orientation individuelle, et ce afin de faire vivre
l’interface sur le terrain, avec pour mission d’identifier les problèmes, les niveaux
d'intervention (psychiatres d'institution, CMP, interventions à la demande des équipes de
secteur : évaluer, rassurer, orienter).
40
Programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie.
- 99 -
· Définir un fonctionnement en réseau : l'institutionnalisation dans les structures médicosociales psychiatriques sera réservée aux cas les plus lourds. L'application des deux
premières recommandations permettrait des réorientations dans des échanges coordonnés.
· Réduire les inadéquations : les hospitalisations de ce public polyhandicapé est de plus en
plus inadéquat aux structures de soins de l'hôpital public. L'évidence de lits dédiés
s'impose. En outre, la problématique des suites de soins après des pathologies aiguës est
prégnante. Il est important que chaque hôpital psychiatrique puisse disposer de lits actifs à
la destination des usagers du médico-social. Cette offre est conditionnée à des protocoles
stricts d'admission et de sortie contractualisés accompagnés par les cellules de
coordination.
· Adopter un schéma de fonctionnement prenant en compte la diversité de l'offre de soins en
psychiatrie, la réalité des interventions du secteur, la nécessité de moyens psychiatriques
spécifiques, les différents niveaux d'offre du champ médico-social, recréant une vraie
articulation entre les niveaux d'intervention.
Les usagers et leurs familles : acteurs de prévention et de soins
Plusieurs axes visent à associer les usagers et leurs familles :
- Conduire les priorités sur l’information du grand public.
- Tenir régulièrement informée la Commission Régionale des Usagers sur les travaux menés
en matière de psychiatrie et de santé mentale.
- Inciter les établissement à intégrer plus étroitement les associations d’usagers et de famille.
- Intégrer les représentants d’usagers dans les instances régionales de concertation.
La sécurité dans les établissements de santé :
La sécurité s’appuie sur la qualité du management de l’établissement, sur la garantie d’un
nombre minimal en personnel soignant mais aussi sur la qualité des soins, grâce à un projet
thérapeutique fondé sur un diagnostic précis.
Pour lutter contre les situations de violences, la mise en œuvre des dispositifs adaptés doit être
poursuivie (équipes de sécurité internes ou externes, meilleure gestion des flux, éclairage des
zones d’ombre, vidéo surveillance, sécurisation des chambres, désignation d’un correspondant
dans le cadre du partenariat avec les forces de sécurité…).
Les perspectives d’amélioration à court et moyen terme s’articulent autour :
- De la généralisation des remontées d’évènements indésirables pour une analyse nationale
et adaptation des mesures,
- D’une réflexion sur les notions de fouille et d’inventaire,
- Du développement des formations réciproques entre soignants et forces de l’ordre,
- Du renforcement du rôle et de la portée du règlement intérieur
- De la généralisation de la gestion des flux (patients et personnel)
- 100 -
LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES
RÉSUMÉ DE L’ETAT DES LIEUX
Différents points sont mis en avant :
- les problèmes d’accès aux avis spécialisés,
- la nécessité d’anticiper, à domicile et en EHPAD, les situations de dégradation, afin
d’éviter l’engorgement des services d’urgences par des patients dont l’hospitalisation aurait
pu être évitée ou programmée,
- la multiplicité des interlocuteurs,
- l’inadaptation des locaux
- et l’insuffisance de formation des personnels, notamment face aux troubles psycho
comportementaux.
Le déséquilibre démographique « Est-Ouest » de la région renforce la problématique
d’accessibilité aux soins des personnes âgées dont les déplacements sont plus difficiles.
Le Limousin accuse un retard pour les Courts séjours gériatriques et les consultations
mémoire.
Globalement, le maillage par les CLIC ou instances gérontologiques est satisfaisant.
AXES D’AMÉLIORATION
Anticiper les situations de dégradation :
- Cibler la prévention, dès 50 ans, en lien avec le Plan Régional de Santé Publique (cf.
articulation avec le médico-social développé ci-après).
- Permettre une évaluation gériatrique précoce sur chaque territoire de proximité, pour
repérer les personnes âgées fragiles :
Environ un tiers des personnes âgées est considéré « fragile » (surtout à partir de 75-80
ans). L’évaluation gériatrique permet d’établir un diagnostic médico-psycho-social.
L’évaluation gériatrique doit être réalisée en collaboration avec le médecin traitant et si
possible avec un accompagnant. Lorsque des aides à domicile sont nécessaires, le lien est
fait avec le CLIC ou à défaut les instances gérontologiques et les services sociaux. Une
prise en charge de proximité associant l’accessibilité et la qualité passe donc par une
clarification et une coordination des compétences qui, à l’échelle du territoire de proximité,
se retrouvent autour de la personne âgée.
- Accorder une attention particulière aux troubles dépressifs de la personne âgée,
compte tenu des chiffres élevés de suicide de la région.
- Accompagner les « aidants naturels » potentiellement fragiles et les « aidants
professionnels » pour prévenir leur risque d’effondrement ou de soins différés (écoute
personnalisée des difficultés, information sur les aides et possibilités de répit…)
- Développer un dispositif consacré à la lutte contre la maltraitance en lien avec le secteur
médico-social.
- 101 -
Améliorer l’accès aux avis spécialisés :
- Favoriser l’accès aux spécialistes, lorsqu’ils manquent sur un territoire donné
(consultations avancées dans les établissements de proximité ou dans le cadre de dispositifs
innovants -maisons de santé, cabinets secondaires-, organisation d’aide aux transports,…)
- Concernant la prise en charge de la maladie d’Alzheimer et les affections apparentées,
dans les zones les plus éloignées des structures diagnostiques, des médecins généralistes
volontaires, « référents mémoire », liés aux consultations mémoire, dans le cadre d’un
réseau Alzheimer, pourraient favoriser un primo diagnostic, au plus près des patients. Cette
organisation graduée, au bénéfice de personnes souvent âgées, hésitant à se déplacer
directement vers une consultation pluridisciplinaire, perçue comme complexe et éloignée,
aurait l’avantage de renforcer l’information sur la maladie et la cohérence du discours des
soignants face au patient et à son entourage.
- mieux tenir compte des déficits sensoriels, moteurs et cognitifs dans l’accessibilité aux
locaux de soins,
Orienter le patient vers la bonne entrée dans la filière hospitalière de soins :
Ceci nécessite au préalable, la structuration de la prise en charge intra hospitalière, le
rapprochement entre gériatrie et psychiatrie, l’identification d’un référent gériatrique à
l’hôpital.
- Hors urgence, privilégier les consultations d’évaluation gériatrique et, si elle est
nécessaire, l’hospitalisation programmée.
- En cas d’urgence avec affection franche aigue, clairement identifiée, quelque soit l’âge,
privilégier l’accès au service de spécialité. Si besoin, pour une meilleure orientation du
patient et une anticipation de la sortie d’hospitalisation, l’équipe mobile de gériatrie (ou à
défaut un personnel référent) est consultée.
- Dans les autres cas reçus aux Urgences, l’équipe mobile de gériatrie (ou à défaut un
personnel référent) proposera une solution adaptée.
- En cas de chirurgie programmée, anticiper les modalités de sortie. Au moindre doute,
proposer une évaluation gériatrique au patient.
- Pour les passages en SSR, développer les visites de préadmission et des protocoles
communs de prise en charge entre Court Séjour et SSR.
- En psychiatrie, favoriser les unités spécialisées en gérontopsychiatrie couplées à un suivi
de proximité associant psychiatres et gériatres.
Développer la culture gérontologique et la réflexion éthique :
- Réaliser ou poursuivre des formations modulées (évaluation médico psycho sociale,
prise en charge des troubles psycho comportementaux, prise en charge de la douleur,
accompagnement de fin de vie,…) tant à l’échelle régionale qu’à celle des territoires de
proximité, associant les différents acteurs de la prise en charge des personnes âgées.
- Diffuser les recommandations des réseaux et les référentiels de pratiques validés.
- Mutualiser entre établissements certaines compétences (diététicienne, orthophoniste,
psychologue, …) et proposer des stages échangeant des personnels de structures
différentes.
- Utiliser les équipes mobiles de gériatrie au sein de leurs établissements, mais aussi en
soutien de formation aux établissements du secteur médico social.
- 102 -
- Former des personnels référents, chargés de transmettre ensuite leur savoir, dans les
établissements ne disposant pas d’équipes mobiles,
- Développer la réflexion éthique. Confiée pour la maladie d’Alzheimer et les affections
apparentées au Centre Mémoire de Ressources et de Recherche, la réflexion éthique doit
pouvoir aborder d’autres domaines.
- Favoriser les prises en charge ambulatoires :
· Favoriser l’émergence des réseaux de santé gérontologiques, en lien avec les
Conseils Généraux, en veillant à ne pas créer de doublon. Réseaux et CLIC doivent
travailler en complémentarité (diffusion de référentiels de bonne pratique, apport de
prestations spécifiques, faciliter les échanges d’information…).
· Cibler des places d’accueil médico social d’urgence, après évaluation gériatrique.
Certains patients, après avis gériatrique, ne nécessitent pas une hospitalisation mais
néanmoins une adaptation des aides à domicile qui ne peut pas toujours être mise en
route en quelques heures (sortie nocturne des urgences, hospitalisation inopinée de
l’aidant naturel,…). Un accueil médicosocial de 24 à 48 heures est alors souhaitable.
ARTICULATION AVEC LE SECTEUR MEDICO SOCIAL
Les recommandations s’articulent autour de trois idées principales : d’abord,
développer la prévention, ensuite, favoriser l’entrée en institution dans de bonnes
conditions, enfin, s’assurer des bonnes conditions de maintien et/ou de retour à domicile.
Prévention :
- Développer la préservation de l’autonomie des personnes âgées : équilibre, nutrition,
habitat, polymédication, santé bucco-dentaire :
Le Plan Régional de Santé Publique devra prioriser la préservation de l’autonomie au
travers d’actions relatives à l’équilibre, la nutrition, l’habitat, la polymédication et encore
la santé bucco-dentaire ainsi que des actions spécifiques à la maladie Alzheimer et aux
affections apparentées. Le souci de transversalité doit être privilégié dans l’amélioration
de l’offre de prévention. Les besoins des personnes âgées nécessitent en effet une réponse
pluridisciplinaire et ouverte des structures de prise en charge.
- Favoriser l’information : diffusion de messages/plaquettes dans les sites de réseaux, remise
d’un dossier de prévention santé aux futurs retraités lors de leur passage en agence de
retraite et des services sociaux.
- Favoriser un diagnostic préalable préventif d’amélioration de l’habitat et de son
adaptation : une information sur les contraintes à anticiper devrait être faite auprès des
usagers, des artisans mais aussi des pouvoirs publics.
Sécuriser le maintien à domicile :
- Proposer systématiquement un système d’alarme/téléassistance au domicile de toutes de
plus de 75 ans vivant seule,
- Développer la domotique au domicile des plus de 75 ans,
- Favoriser l’amélioration de l’habitat et son adaptation.
- 103 -
Renforcer les structures d’intervention à domicile :
La population âgée de plus de 75 ans vit à domicile (9 personnes sur 10). Les services de
soins infirmiers à domicile et les infirmières libérales, répondent aux soins de base. Au regard
des projections réalisées, il est donc important de :
- Professionnaliser les intervenants à domicile : développer les formations, la requalification,
la promotion des métiers d’aide à domicile, reconnaître leur statut professionnel.
- Structurer la coordination des différents intervenants à domicile par la création d’un
dossier de liaison partagé par les différents intervenants.
- Renforcer les SSIAD : étendre le périmètre d’intervention des services existants et
favoriser l’installation d’infirmiers libéraux dans les zones non couvertes.
Engager une réflexion globale sur l’offre de soins - favoriser l’adaptation des structures
aux besoins émergeants :
- Se doter d’outils de mesure de la dépendance complétant la grille AGGIR tels que
PATHOS afin de mieux déterminer le besoin de soins des patients accueillis dans les
structures dédiées aux personnes âgées, qu’elles soient de nature sanitaire ou médicosociale.
- Si nécessaire, faciliter le redéploiement de moyens de court séjour en direction de la filière
gériatrique dont le médico-social.
- Développer et diversifier les formules d’accueil pour les personnes handicapées
vieillissantes (création de petites unités spécialisées…).
- Préparer l’entrée en EHPAD après la sortie d’hospitalisation en lien avec les médecins
traitants et les familles :
· la création d’outils tels qu’un programme de gestion des lits disponibles (et listes
d’attente) en EHPAD développé sur la plateforme régionale REIMPHOS et mis à
disposition des CLIC.
- Permettre l’intervention de l’hospitalisation à domicile en renfort dans les structures
d’hébergement pour personnes âgées.
Développer les complémentarités domicile-institution et les formules d’accueil
intermédiaires :
- Mieux préparer le retour à domicile après hospitalisation :
· Elaborer et diffuser un protocole de retour à domicile après hospitalisation,
· Coordonner les actions des différents intervenants via le CLIC si possible,
· Former à cette démarche les assistantes sociales des établissements.
- Développer l’accueil de jour et l’hébergement temporaire (aide ponctuelle aux aidants
naturels).
- Préserver des foyers logements en tant que passerelle avant l’entrée en EHPAD.
- Favoriser l’accueil familial en tant qu’alternative à l’hébergement en institution.
Assurer une meilleure coordination – territorialiser l’action gérontologique – mettre en
place une véritable synergie des intervenants :
- Le développement des CLIC doit être poursuivi afin d’obtenir une couverture totale du
territoire.
- Améliorer l’information des publics au sein des CLIC, ce qui nécessite de :
- 104 -
·
·
·
·
Coordonner les réalisations de documents d’information sur les aides existantes,
Mettre à jour et réaliser une base de données sur les équipements et services,
Centraliser l’information par la mise en place d’un numéro d’appel unique,
Réaliser un référentiel des intervenants auprès des personnes âgées afin de rendre plus
lisible les missions et champs de compétences des divers intervenants du maintien à
domicile.
- Développer le nombre de tuteurs légaux en menant une campagne de sensibilisation et de
promotion de cette fonction ainsi qu’en renforçant la qualité du service rendu.
- 105 -
LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
De manière générale, ce secteur d’activité pose le problème de la démographie des pédiatres,
tant en secteur libéral qu’en secteur hospitalier.
- Les urgences pédiatriques représentent 20 à 25 % de l’activité des services d’urgence.
Cependant, les taux d’hospitalisation (14 %) sont moins élevés en Limousin que dans le
reste de la France. La prise en charge des urgences pédiatriques est spécifique : gestes
techniques, environnement, formation des personnels…
- La prise en charge des adolescents en situation de crise nécessite une organisation
régionale graduée
- L’offre de prise en charge des adolescents (hospitalisation et consultations spécifiques) est
insuffisamment développée.
- Globalement, les maladies chroniques de l’enfant se caractérisent par une prise en charge
transversale, dans le cadre de réseaux de soins spécifiques, ou de l’hyperspécialisation de
niveau universitaire du fait de leur rareté.
- S’agissant du handicap, sur les 400 enfants/an accueillis en néonatologie, le CHU prend
en charge environ 80 grands prématurés à haut risque (20 % présenteront des handicaps).
Plus de 300 enfants handicapés sont hospitalisés au CHU pour bénéficier d’interventions
ou de prises en charge adaptées (chirurgie orthopédique, appareillage, nutrition…).
- Dans le domaine de la psychiatrie, un réseau de soins en psychiatrie périnatale s’est
organisé essentiellement sur le département de la Haute-Vienne, coordonné avec le réseau
périnatalité « MATLIM ». Par ailleurs, s’agissant des enfants polyhandicapés, les moyens
de prise en charge ne sont pas suffisamment adaptés (SESSAD, accueil de jour,
hébergement).
AXES D’AMÉLIORATION
La prise en charge des enfants et des adolescents repose sur les principes suivants41 :
- Une organisation graduée :
· Selon trois niveaux : la proximité, le recours hospitalier, l’expertise.
- Une organisation coordonnée entre les professionnels de santé ambulatoires et hospitaliers.
- Des soins dispensés, chaque fois que cela est possible, par un médecin spécialiste de
l’enfant et du personnel paramédical ayant expérience et savoir-faire.
Les priorités retenues portent sur les thèmes suivants :
- Les urgences pédiatriques
- Les maladies chroniques de l’enfant
- Les adolescents
- Le handicap
41
Cf circulaire n° 517/DHOS/01/DGS/DGAS du 28/10/2004 relative à l’élaboration du SROS de l’enfant et de l’adolescent
- 106 -
La Commission régionale de l’enfant et de l’adolescent, compte tenu de ses missions et de sa
composition, doit être le pivot de la politique régionale à développer, intégrant les différentes
dimensions sanitaire, médico-social et social et les différents niveaux de responsabilité
(régional et départementaux).
Les urgences pédiatriques
L’objectif prioritaire est d’améliorer la filière pédiatrique. Ceci passe par :
- L’amélioration au niveau régional des conditions de transports pédiatriques avec la mise en
place d’un accompagnement par un pédiatre de certains transports secondaires.
- La création du POSU pédiatrique sur le pôle régional de Limoges qui permettra :
· de résoudre les dysfonctionnements actuellement constatés
· de faciliter le développement d’une véritable activité de réseau (protocoles,
formation…).
· Dans l’attente, les conditions d’accueil au CHU des urgences pédiatriques dans les
services doivent être revues.
- L’individualisation des urgences pédiatriques au sein des services polyvalents d’accueil
des urgences.
- Le développement de la formation des personnels confrontés aux urgences pédiatriques.
Les maladies chroniques de l’enfant
L’amélioration de la prise en charge des maladies chroniques de l’enfant implique la
structuration d’un réseau régional à partir du pôle de référence qu’est le CHU et intégrant
l’ensemble des acteurs régionaux (établissements sanitaires, établissements médico-sociaux,
soignants libéraux, école, parents).
Les priorités portent sur :
- L’organisation des dépistages obligatoires et la mise en place d’actions ciblées de
prévention.
- Le dépistage et la prise en charge de certaines pathologies : diabète, obésité, asthme…
- L’organisation du suivi au long cours des patients en liaison avec la médecine de ville, les
familles, l’éducation nationale.
Les adolescents
Au-delà de l’organisation de la prise en charge des adolescents en situation de crise, il
convient de :
- Poursuivre la mise en place d’unités d’accueil, de consultations spécialisées.
- Coordonner les différents acteurs au sein des maisons des adolescents.
- Mettre en place des actions de prévention du suicide : dépistage des facteurs de risque,
lieux d’écoute, prévention de la récidive.
Le handicap
Un certain nombre de propositions d’actions, illustrant la complexité du champ et la
multiplicité des acteurs, sont priorisées :
- Organiser la communication et la diffusion de protocoles concernant l’annonce du
handicap.
- Dans le cadre de la filière de soins, permettre le suivi au long cours des grands prématurés.
- Un réseau Limousin sur les troubles du développement et handicaps de l’enfant pourrait
être mis en place, s’appuyant sur les maisons départementales du handicap et regroupant
tous les intervenants auprès de l’enfant dans les domaines diagnostic, génétique, médical et
- 107 -
prise en charge globale. Ce réseau pourrait fédérer le dispositif régional de la psychiatrie
périnatale.
- Développer le dépistage du handicap :
· handicaps sensoriels (surdité, troubles du langage…) ;
· handicap psychique, plus particulièrement auprès des populations à risque, par le
repérage des troubles psychiques précoces.
- Dans le cadre du Centre de Ressource Autisme, encourager la mise en place de
conventions pour un dispositif de scolarisation et de prise en charge médico-sociale des
enfants présentant des troubles autistiques ou apparentés.
- Améliorer les conditions de prise en charge des polyhandicapés dans la région :
· le dispositif des CAMPS doit être en mesure de répondre aux besoins, dans chaque
territoire de plateau technique,
· adapter les structures d’hébergement aux besoins quantitatifs et qualitatifs,
· poursuivre la politique de développement de SESSAD (service d’éducation spécialisée
et de soins à domicile),
· répondre aux besoins en matière d’accueil de jour des enfants de moins de 6 ans (une
structure par département),
· répondre aux besoins en matière d’accueil temporaire (structure régionale).
- 108 -
LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ATTEINTES DE CANCER
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Globalement, les taux d'incidence, compte tenu de la structure d'âge de la population du
Limousin, sont plus faibles que ceux retrouvés pour la France.
L'étude de l'incidence par tranche d'âge montre globalement une sur-incidence masculine
après 50 ans avec un maximum entre 65 et 80 ans.
Par ailleurs, du fait de la "structure âge" du Limousin avec la proportion de personnes de plus
de 60 ans la plus élevée en France et en Europe et de l'augmentation de la fréquence des
cancers avec l'âge, la région est particulièrement concernée par l'oncogériatrie.
AXES D’AMÉLIORATION
Prévention – dépistage :
Le PRSP doit s'attacher à définir et prioriser les stratégies de déclinaison dans la région des
objectifs du plan national cancer.
Il s'agit de réduire la fréquence des cancers évitables en poursuivant et développant la
stratégie d'actions éducatives visant à modifier les comportements individuels, en particulier
ceux relatifs à la consommation d'alcool et de tabac, à l'alimentation et ceux relatifs à
l'exposition aux ultra-violets.
En matière de réduction de la fréquence des cancers d'origine professionnelle, poursuite des
actions de prévention des cancers liés à l'inhalation des poussières de bois.
Dans le domaine de la prévention secondaire, les plans d'actions sont :
- Accroître la participation des femmes au dépistage organisé du cancer du sein.
- Mettre en place le dépistage organisé du cancer colo-rectal.
- Développer une stratégie de dépistage individuel pour le cancer de la prostate, le
mélanome et le cancer du col de l'utérus, en informant la population et formant les
médecins généralistes.
La sécurité et la qualité des prises en charge :
Les préalables
- Assurer la sécurité et la qualité des soins par un personnel médical et para médical qualifié
en nombre suffisant.
- Permettre l’accueil des patients dans des locaux garantissant des conditions de confort et
d'intimité tant en hospitalisation complète qu'en hospitalisation de jour.
- mettre en place une consultation infirmière dans le cadre de l'annonce de la stratégie
thérapeutique.
- Gérer les délais d'attente relatifs à l'activité de radiothérapie en développant les
conventions de complémentarité entre les établissements de santé.
- 109 -
La chimiothérapie dans les établissements de proximité ou les HAD
- Cette activité de proximité nécessite des compétences et des moyens techniques
spécifiques, un travail suivi d'échanges d'informations et de formations conduit avec un
service prescripteur autorisé.
- Dans l'hôpital de proximité ou l'HAD, un médecin peut être "le médecin référent" en
cancérologie de l'établissement. Il est l'interlocuteur privilégié de l'équipe de cancérologie,
il assiste (visio conférence…) aux réunions de concertation pluri-disciplinaire. Il est garant
du respect des protocoles et de la mise en œuvre des stratégies thérapeutiques.
- L’équipe de cancérologie assure, selon ses possibilités et les besoins, des consultations
avancées dans l'hôpital de proximité pour les malades hospitalisés mais aussi pour les
patients du territoire de proximité.
Les prises en charge relevant du pôle régional :
Il est important dans le cadre de l'organisation des soins et des conventions qui seront signées
entre les établissements autorisés en cancérologie et le pôle régional, que les activités de
recours, soient identifiées, tout en précisant qu'elles peuvent évoluer au cours du schéma.
- L'onco-hématologie pédiatrique :
· Pour tous les enfants et les adolescents de la région, le service du CHU établit ou
confirme les diagnostics, initie et suit les stratégies thérapeutiques en s'appuyant pour
le recours sur la fédération de cancérologie pédiatrique inter-hospitalière Auvergne
Limousin.
- La tumorothèque :
· La tumorothèque structurée depuis 2001 au CHRU, devrait se développer selon deux
axes principaux : la régionalisation des prélèvements à visée sanitaire et l'annotation
des prélèvements.
- TEP-SCAN
- L'oncogénétique :
· La consultation d'oncogénétique mise en place depuis plusieurs années pour les
patients de la région, prendra une ampleur plus importante du fait de l'intérêt et du
développement de cette discipline.
- L'onco-hématologie adulte :
· Dans différentes situations les patients de la région doivent recourir au centre de
référence : nécessité d'un plateau technique spécifique soit iconographique soit
biologique, nécessité de thérapeutiques complexes (auto greffe de cellules souches
périphériques…), inclusion des patients dans des protocoles de recherche clinique…
- La radiothérapie :
· Le service de radiothérapie du CHU propose des thérapeutiques techniquement
complexes pour l'ensemble des patients de la région : la radiothérapie pédiatrique, la
technique d'irradiation corporelle totale, les techniques de curiethérapie à bas débit ou
haut débit de dose, la mise en place de manière concomitante à l'irradiation par
modulation d'intensité de l'irradiation en condition stéréotaxique, l'irradiation par des
techniques de blocage ventilatoire.
· Au-delà de la réalisation et de l'évaluation de ces techniques lourdes, le CHU a mis en
place une unité de radiologie dans le cadre de la recherche.
- 110 -
- Le registre du cancer :
· Bien que ne répondant pas à la définition stricte des activités de recours, il faut
mentionner le Registre du Cancer du Limousin, outil épidémiologique fondamental,
dont l’évolution, la reconnaissance et la pérennisation sont indispensables.
Une prise en charge spécifique : l'oncogériatrie
- Mettre en place une filière oncogériatrique car, à tumeur égale, les patients âgés ont une
survie plus courte que les sujets plus jeunes en raison d'un diagnostic souvent plus tardif
mais aussi compte tenu de la fréquence des comorbidités associées au cancer.
- Prendre en compte les pathologies, les maladies iatrogéniques, les problèmes de
dépendance et leurs conséquences médico-sociales pour la décision d'un traitement d'une
maladie cancéreuse chez une personne âgée polypathologique dépendante ou ayant un
risque de dépendance.
- Disposer d'une consultation multidisciplinaire où spécialistes d'organes, cancérologues et
gériatres travaillent en étroite collaboration.
- Développer l’oncogériatrie dans le cadre d’un projet de prise en charge multidisciplinaire
avec une formation spécifique, une recherche clinique appliquée extrêmement importante
pour l'identification de facteurs prédictifs de la tolérance à la chimiothérapie, avec
modélisation pharmacocinétique des produits utilisés. Une évaluation très rigoureuse des
toxicités, de la survie et de la qualité de vie de ces patients est nécessaire.
- Positionner et valoriser l’oncogériatrie au plan régional en associant spécialistes d'organes,
oncologues, médecins généralistes et gériatres.
La coordination des prises en charge : les réseaux
Le réseau régional a pour mission :
- D'élaborer des thésaurus, de les actualiser et de les diffuser.
- D’élaborer des règles de fonctionnement des RCP (composition minimum, liste des cas
devant faire l'objet d'un passage obligatoire en RCP…)
- De développer des outils de communication, de mettre en place un dossier médical partagé
informatisé…
- D’assurer la formation continue.
- De rédiger un rapport d'activité régional des RCP.
- D'évaluer des activités et des pratiques du réseau et de ses membres : exhaustivité des
fiches de RCP, respect des règles relatives au passage obligatoire en RCP, respect des
thésaurus et des référentiels.
La participation de tous les médecins de la région intervenant dans le diagnostic et le
traitement du cancer est recommandée.
Le centre de coordination en cancérologie :
Chaque site de cancérologie comporte un centre de coordination en cancérologie (3C). Il
donne "vie" au site, qui assure entre autres la coordination à l'intérieur des établissements,
entre les établissements du site, avec le pôle régional, les structures de proximité et le
domicile.
Il participe à l'amélioration de la lisibilité en matière d'offre de soins et d'organisation en
cancérologie tant au sein des établissements que du territoire de plateau technique.
- 111 -
Cette dimension de la prise en charge globale coordonnée des malades atteints de cancer, doit
être intégrée dans les projets d'établissements ainsi que dans les projets médicaux de territoire.
Le 3C s'organise et s’assure pour que diverses mesures soient mises en œuvre
progressivement dans l'établissement ou les établissements concernés :
· la diffusion des thésaurus est effective,
· la concertation pluridisciplinaire se déroule selon les règles émises par le réseau
régional,
· les fiches de RCP sont rédigées et transmises au réseau régional,
· le dispositif d'annonce est mis en place,
· le programme personnalisé de soins incluant les soins de support est proposé à chaque
patient,
· la coopération avec les équipes de soins palliatifs est organisée,
· la qualité des prises en charge (délais d'attente, enquête de satisfaction…) est assurée,
· le rapport annuel d'activité est rédigé.
Tous les établissements du territoire de plateau technique ayant une autorisation d'activité de
cancérologie sont membres d'un 3C du territoire.
La coordination de proximité
La mission de coordination et de prise en charge à domicile est assurée principalement par les
médecins généralistes qui doivent pouvoir s'appuyer sur les 3C, sur des infirmières
"éducatrices à la santé" et sur l'organisation d'une prise en charge sociale des malades.
Le 3C doit s'assurer que le médecin généraliste dispose de l'information pertinente en temps
utile pour assurer le relais à domicile.
Les médecins généralistes, qui acceptent de s'impliquer dans les prises en charge curatives ou
palliatives, doivent pouvoir bénéficier de formations spécifiques.
Enfin, pour le médecin généraliste ou l'infirmière libérale ou les malades et leur famille, la
possibilité de demander un avis ou conseil téléphonique à un membre de l'équipe de
cancérologie, permet de sécuriser le maintien à domicile ou d'organiser dans de bonnes
conditions une réhospitalisation sans passage par le service des urgences.
Ce contact téléphonique peut être assuré par une infirmière de l'équipe de cancérologie qui
fera appel, dans un deuxième temps, au médecin cancérologue si besoin. Cette fonction dite
"infirmière éducatrice à la santé" permet, d'une part de préparer la sortie des malades :
prévention tertiaire, circulation de l'information…, d'autre part, d'assurer le lien entre l'équipe
hospitalière et l'équipe du domicile.
Cette fonction « infirmière éducatrice à la santé » se situe dans la continuité de la fonction
« infirmière de la consultation d'annonce ». Elles ont, l'une et l'autre, pour finalité,
d'accompagner et d'aider le patient tout au long de son parcours.
- 112 -
LA PRISE EN CHARGE DES SOINS PALLIATIFS ET DE LA
DOULEUR
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
L’organisation actuelle repose essentiellement sur les trois Equipes Mobiles de Soins
Palliatifs (EMSP), soit une par territoire de plateau technique. La structuration régionale reste
à finaliser avec la création de l’Unité de Soins Palliatifs (USP) et du centre de prise en charge
de la douleur sur le site du pôle régional de Limoges. Le réseau régional est à créer.
Sur les territoires de plateau technique, les consultations pluridisciplinaires de la prise en
charge de la douleur doivent être confortées dans le cadre d’une reconnaissance. Sur les
territoires de proximité, la reconnaissance des lits identifiés dans les services de court séjour a
fait l’objet d’une procédure approfondie de contractualisation avec les établissements
porteurs. Cette démarche doit être poursuivie afin d’atteindre l’objectif cible de 120 lits en
2007.
AXES D’AMÉLIORATION
La nécessité d’une culture commune :
Celle-ci nécessite des formations qualifiantes, notamment dans le cadre des Diplômes
Universitaires accessibles à tous les professionnels de santé.
Par ailleurs les EMSP, équipes pluridisciplinaires, ont pour objectif de faciliter l'intégration et
la pratique des soins palliatifs :
- Au sein de leur établissement (soutien, formation des soignants et apport d'une expertise et
d'un conseil thérapeutique dans le cadre d'une consultation pluridisciplinaire).
- Dans les autres établissements de santé publics et privés, mais aussi dans les établissements
médico-sociaux pour y jouer un rôle essentiel de soutien et de formation des soignants afin
que les équipes formées puissent les relayer ; cela nécessite la signature de conventions et
l'évaluation de leur mise en œuvre.
- Enfin, en s’appuyant sur les CLUD qui doivent élargir leur mission à la réflexion sur les
soins de support et les soins palliatifs. Chaque établissement doit mettre en œuvre un plan
de formation spécifique. L’organisation des prises en charge doit reposer au minimum sur
un binôme formé, médecin – infirmier, dans les établissements ou les services, selon la
taille de l’établissement.
Le réseau régional : doit être formalisé et doté d’une structure médico-administrative
permanente, dans le cadre des dispositifs organisant les réseaux « ville-hôpital ».
L’Unité Régionale de Soins Palliatifs :
Organisée au sein du pôle régional de Limoges, c’est une unité de recours (10 lits) mais aussi
de recherche et de support aux enseignements, notamment en partenariat avec le responsable
du Diplôme Universitaire. Cette unité qui intègre l’EMSP est adossée au Centre
pluridisciplinaire de la prise en charge de la douleur en un lieu géographique unique.
Les critères d’admission des malades sont les suivants :
- 113 -
- Douleurs et/ou symptômes non contrôlés : Dans le cadre d’une maladie potentiellement
mortelle (cancer) ou en période ultime de pathologies évolutives (insuffisance cardiaque,
maladie neurologique dégénérative, insuffisance rénale, diabète compliqué, etc…).
- Situations relationnelles et/ou éthiques conflictuelles : Après accord du médecin référent
pour une stratégie dite palliative si celle-ci est instaurée ou poursuivie.
- Fin de vie non gérable dans un service hospitalier (complexité des symptômes, difficulté de
soutien de la famille, problèmes techniques,…).
- Durée de séjour : La durée « prévisible » de vie n'est pas un critère d'admission. Une fois
admis, il n'y a pas de limitation "de principe" de la durée de séjour. Cependant, les retours
à domicile seront toujours privilégiés si la famille et le patient le désirent, en concertation
avec le médecin traitant.
Par ailleurs, l’unité de soins palliatifs étant une unité de court séjour, si l’état clinique des
patients admis vient à se stabiliser, il est recommandé de les réorienter vers des structures
adaptées à des prises en charge plus longues (EHPAD, USLD, SSR...).
- Modalités d’admission : Nécessité de remplir le formulaire d’admission. Une évaluation
est obligatoire par une Equipe Mobile de Soins Palliatifs avant tout transfert.
Le Centre Pluridisciplinaire de la Douleur :
Le pôle régional de Limoges doit structurer un Centre Pluridisciplinaire de la Douleur qui
devra faire l’objet d’une reconnaissance contractualisée avec l’ARH.
Il appartient aux deux équipes assurant actuellement la prise en charge de la douleur au CHU,
de proposer une organisation cohérente au sein d’une fédération médicale. Les trois
composantes du centre (consultation, unité d’hospitalisation et centre d’enseignement et de
recherches) doivent être regroupées sur un même site permettant d’assurer la mutualisation
des moyens et les échanges d’expertise.
Le centre doit s’attacher à travailler en réseau avec les structures de prise en charge de la
douleur de la région et la médecine de ville. Il est recommandé une stratification des soins
comprenant des spécialistes de proximité en lien avec le centre.
Les lits identifiés :
Les lits identifiés font l’objet d’une contractualisation (avenant spécifique au Contrat
Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens). Cette contractualisation repose sur des engagements
communs :
- En tant qu’acteur du futur réseau
· Adhésion au réseau départemental et régional,
· Adhésion au réseau télémédecine porté par REIMPHOS,
· Utilisation du dossier commun régionalisé,
· Réponse aux besoins du territoire de proximité
- Au sein de l’établissement : le développement de la culture soins palliatifs
· Élargissement des missions du Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) à la
réflexion sur les soins de support et des soins palliatifs.
· Aménagement des locaux (chambres seules pour les malades, salon d’accueil pour les
familles).
· Mise aux normes des chambres mortuaires et dépôts de corps (humanisation des salles
de présentation des corps, prise en compte des différents cultes).
La contractualisation repose également sur des engagements spécifiques selon les cas :
- Développement des formations qualifiantes
- 114 -
- Diffusion de la culture soins palliatifs au sein de l'établissement
- Convention avec les associations de bénévoles
- Organisation de la permanence en soins palliatifs afin de répondre aux demandes
d’intervention urgentes, anticipation des situations d’urgence
- Aménagement des locaux
Les services d’HAD :
Interface entre l’ambulatoire, les établissements et les services d’HAD sont les mieux placés
pour assurer la prise en charge à domicile des patients en soins palliatifs. Une
contractualisation avec l’ARH, portant sur les mêmes engagements que ceux des services
ayant des lits identifiés, est nécessaire.
- 115 -
LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS CEREBRO-LESES ET
TRAUMATISES MEDULLAIRES
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
- L'épidémiologie régionale n'est pas correctement connue (chiffres parcellaires quant à la
morbidité régionale notamment en ce qui concerne les traumatisés crâniens).
- Les filières de prise en charge des patients existent de fait dans la région, et les acteurs des
filières de prise en charge sont clairement identifiés et reconnus régionalement :
· filière "traumatisés crâniens",
· filière "blessés médullaires".
AXES D’AMÉLIORATION
Mettre en place des dispositifs pérennes permettant d'améliorer et d'organiser des
systèmes d'informations tant quantitatives que qualitatives.
Compléter et mieux formaliser les filières afin d’améliorer la lisibilité pour les
professionnels concernés mais aussi pour les malades et leur entourage :
- procédures de transferts et d'accueil,
- protocoles de soins.
Conforter la fonction régionale (prise en charge initiale et suivi). A ce titre, le site
régional doit bénéficier des moyens adaptés à l'ensemble des missions.
Organiser et identifier les dispositifs de suivi médical au long cours.
Dans le champ de la réinsertion (logement, travail), compléter ou mettre en place les
structures nécessaires.
Mettre en place une filière de gestion des "traumatisés graves", identifiant les prises en
charge des traumatisés crâniens graves, des blessés médullaires :
- Permettre au CHU d'assumer sa mission de pôle régional d'accueil des traumatisés graves :
• Le « pré hospitalier »
L'organisation régionale renvoie à la nécessaire coordination des SAMU mais aussi des
moyens SMUR :
· régulation,
· procédures de transferts : patients adressés au CHU en première intention,
transferts entre établissements,
· protocoles de gestion des patients.
· transfert d'images
•
Le pôle d'accueil des malades graves
Trois points importants sont à mettre en œuvre:
· Le site régional doit, dans la logique de filières, adapter ses moyens (locaux,
personnels, formations, moyens techniques…) à l'ensemble des missions qui
lui sont et lui seront dévolues.
· Par ailleurs, il est indispensable de formaliser les relations entre les différents
services et équipes concernés : protocoles de soins, procédures de transferts…
- 116 -
· Enfin, il doit assurer la mise en place d'un système de recueil d'information et
de suivi efficace : registres.
Ceci passe par :
· La poursuite de l'adaptation de l'organisation et des moyens du Service
d'Accueil des Urgences, pivot de l'accueil et de la prise en charge immédiate
des urgences lourdes , en partenariat avec les services concernés :
- extension des locaux, permettant notamment une réorganisation du pôle
d'accueil "lourd" (déchoquage actuel, perspective de mise en place d'un
secteur de soins continus..)
- réflexion prospective sur le renforcement des moyens en personnel, et
sur le développement de la formation.
· L’organisation et les moyens du service de neuro chirurgie
Les missions et moyens du service de neuro chirurgie feront l'objet d'un schéma
spécifique, à l'échelon inter régional.
Dans le secteur d'activité de la traumatologie, au moins deux points importants doivent
être retenus, dans le cadre des filières identifiées :
- développer un projet médical permettant de poursuivre l'adaptation des
moyens aux spécificités de prise en charge des traumatisés crâniens et
des blessés médullaires,
- faciliter la sortie des patients ne justifiant plus d'une prise en charge dans
le service : conventions avec les hôpitaux périphériques, les services de
MPR et de soins de suite (quotas). A terme, l'organisation devra être
conforme aux dispositions existantes (rôle central des neuro chirurgiens)
et attendues (organisation de la neuro réanimation, impact du schéma
inter régional...).
· L’organisation et les moyens du service de réanimation polyvalente
- développer le projet médical concernant les polytraumatisés, dans le
cadre du réseau, et prévoir les adaptations nécessaires des moyens (en
référence à la mise en place du volet réanimation, soins intensifs et soins
continus du SROS 3),
- organiser et/ou participer au développement de consultations spécialisées
notamment dans le cadre du suivi ambulatoire des personnes présentant
des séquelles (problèmes qui devront faire l'objet d'une réflexion
spécifique).
- Mettre en place un réseau (groupe régional de traumatologie) regroupant tous les
professionnels intervenant dans la prise en charge pré hospitalière et aux urgences :
· Sous l'égide du CLMU, optimiser la prise en charge des polytraumatisés au niveau
régional.
· Impliquer les différents acteurs d'aval : chirurgiens, anesthésistes, radiologues…
· Organiser une réflexion régionale professionnelle sur la prise en charge des
polytraumatisés.
· Etablir une certaine standardisation diagnostique et de prise en charge.
- Connaître et suivre l'épidémiologie régionale :
· Mettre en place un registre régional des traumatisés crâniens graves et polytraumatisés,
comportant des données démographiques, mais aussi lésionnelles et thérapeutiques.
- 117 -
Améliorer le suivi des traumatisés crâniens modérés et légers :
La prise en charge des traumatisés crâniens légers et modérés est pénalisée par la difficulté à
identifier ces populations et à organiser un suivi efficace. Les objectifs sont de :
- Mettre en place un répertoire des traumatisés crâniens, dans un objectif de connaissance,
de repérage et de filiarisation.
- Développer la formation des professionnels à la prise en charge et au suivi des patients :
· Protocoliser l'accueil et la gestion des traumatisés crâniens au niveau des urgences.
· Mettre en place des formations auprès des urgentistes.
· Favoriser le développement de pratiques adaptées vis-à-vis des syndromes post
commotionnels précoces :
· Lutter contre la multiplication d'examens complémentaires inutiles et
iatrogènes.
· Repérer les blessés à orienter vers un centre de référence.
· Mettre en place des formations auprès des médecins généralistes.
- Organiser le suivi des patients.
Tous les traumatisés crâniens modérés doivent pouvoir accéder dans les trois mois à un
bilan d'évaluation global (NRS – GOS...).
- Développer les outils nécessaires notamment pour faciliter la recherche des facteurs de
risque d'une évolution défavorable :
· rôle des médecins généralistes
· identification, par territoire de plateau technique, de médecins référents dans la prise
en charge des traumatisés crâniens.
- Identifier un centre ressource régional s'appuyant sur un réseau, pour assurer :
· des suivis spécialisés (patients justifiant d'une évaluation pluridisciplinaire,
neuropsychologique, psychopathologique..),
· la formation de professionnels relais,
· l'information et la formation des professionnels de premier recours : médecins
généralistes, médecins urgentistes, médecins du travail…
Le service de Psycho réhabilitation pourrait être le coordinateur du développement d'un centre
ressource, impliquant les structures de MPR, les neurologues et les psychiatres.
Structurer la filière de prise en charge des blessés médullaires :
- Organiser la participation d'un médecin de MPR à l'accueil et à la prise en charge initiale
d'un blessé médullaire au niveau du pôle régional.
- Etablir un registre des blessés médullaires afin d’affiner l'épidémiologie régionale mais
aussi de faciliter les suivis au long cours.
- Organiser, au niveau régional, un suivi longitudinal régulier des patients de façon à
maintenir un bon état de santé et à optimiser la qualité de vie des personnes :
· prévenir les complications,
· mettre à disposition les nouvelles thérapeutiques (par exemple : donner aux blessés
médullaires chroniques la possibilité d'accéder aux traitements en neuro chirurgie
fonctionnelle),
· réévaluer les aides techniques et les conditions environnementales de vie,
· accompagner la réinsertion sociale, socioprofessionnelle.
- 118 -
Organiser les parcours des personnes nécessitant une prise en charge en soins de suite,
après la phase d'hospitalisation :
- Pour les blessés médullaires :
· Etablir des procédures de prise en charge dans les suites d'hospitalisation en service
« d'aigus »
· Organiser les relais de prise en charge (conventions à établir avec les autres services de
MPR de la région, certains services de soins de suite).
- Pour les traumatisés crâniens:
· Organiser les relais de prise en charge après passage dans le service de
psychoréhabilitation (hors prise en charge des malades en état végétatif), mais aussi
après hospitalisation dans un service de court séjour.
· Etablir des partenariats les établissements de santé et de soins de suite de la région.
Mener une réflexion régionale sur le suivi et la réinsertion des traumatisés crâniens
et/ou médullaires :
- Suivi :
· S’appuyer sur les différents pôles de compétence existants ou à développer, afin de
mettre en place un suivi longitudinal des personnes présentant des séquelles de leurs
traumatismes : organisation de consultations spécifiques et/ou pluri disciplinaires, en
ambulatoire ; partenariats avec les différentes structures sanitaires mais aussi médico
sociales impliquées dans la prise en charge de ces patients.
- Réinsertion :
· Améliorer la synergie entre les différents acteurs et de prendre en compte les besoins et
les attentes des patients et de leurs familles.
Cette réflexion régionale, multi professionnelle, doit permettre de proposer un ensemble
de solutions adaptées aux spécificités des traumatisés crâniens et/ou médullaires,
notamment en ce qui concerne les lieux et conditions de vie, la formation, le travail.
- 119 -
LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Le Limousin présente une surmortalité par rapport à l’ensemble du pays. En effet, les indices
comparatifs de mortalité sont significativement plus élevés, tant chez les hommes (+ 6 %) que
chez les femmes (+7 %).
Le nombre d’AVC sur la région42 est évalué autour de 1 700 par an :
- 300 décès surviendront dans le mois,
- 1 000 patients en garderont des séquelles.
LES AXES D’AMÉLIORATION
La prise en charge des AVC relève de trois niveaux :
- Les sites de proximité43 qui feront l’objet d’une reconnaissance avec l’ARH dans le cadre
des CPOM.
- Les unités neuro vasculaire (UNV) :
Les UNV se situent dans des établissements qui ont développé un service d'accueil et
de prise en charge adaptée et spécifique des AVC, située préférentiellement dans un
service de neurologie, regroupant des lits aigus et subaigus dédiés à la prise en charge
des AVC.
Elles accueillent 24h/24, tous les jours de l'année, l'accueil, la prise en charge
spécialisée des patients, leur suivi et la prévention secondaire à la sortie de l'unité.
Les établissements dans lesquels se situent les UNV disposent de service de
réanimation autorisé sur site propre ou par convention.
Elles disposent : d'un plateau technique d'imagerie comportant une IRM ou à défaut
d'un scanner accessible en urgence 24h/24, d'un plateau de télémédecine opérationnel.
Ces unités sont sous la responsabilité d'un neurologue formé et ayant l'expérience de la
prise en charge des pathologies neuro vasculaires (titulaire du DIU de pathologie neuro
vasculaire ou reconnu compétent par le conseil pédagogique du DIU) ou d'un médecin
non neurologue titulaire du DIU de pathologie neuro vasculaire.
La permanence des soins est assurée par une astreinte médicale opérationnelle ou une
permanence médicale.
Ces unités comportent une équipe médicale et paramédicale multidisciplinaire
(neurologue si le responsable de l'unité n'est pas un neurologue), radiologue,
cardiologue, réanimation, médecine physique et de réadaptation, chirurgie vasculaire,
neurochirurgie, gériatre…
Les intervenants non médicaux de l'équipe soignante comportent pour un bon
fonctionnement : kinésithérapeute, orthophoniste, neuropsychologue, assistante sociale,
éventuellement psychologue clinicien et ergothérapeute.
42
Source : données PMSI 2004 sur les trois premiers trimestres 2004 (établissements publics exclusivement - absence de
données disponibles pour les cliniques par e-PMSI)
43
Cf conditions énoncées dans la partie « principes d’organisation du territoire de plateau technique ».
- 120 -
Les UNV doivent s'organiser pour mettre en place une véritable "filière vasculaire"
allant du court séjour vers les soins de suite (MPR et SSR polyvalent).
La thrombolyse doit être uniquement pratiquée au sein des UNV.
- L’unité neuro vasculaire de référence :
Au-delà des missions incombant à l'UNV, l’UNVR assure un rôle de référence
régionale, de coordination de la filière de soins sur une aire géographique et d'incitation
à la recherche clinique.
L’UNVR dispose des éléments spécifiques suivants : unité sous la responsabilité
obligatoire d'un neurologue formé et ayant l'expérience de la prise en charge des
pathologies vasculaires ; permanence médicale 24h/24 ; IRM dotée du personnel
médical et paramédical accessible en urgence ; accès au scanner en urgence pour
certaines situations particulières.
Le parcours de soins :
L’AVC constitue une urgence médicale ou médico-chirurgicale, nécessitant la mise en œuvre
de moyens rapides, permettant de diminuer la morbidité et la mortalité.
- Transport pré-hospitalier :
La prise en charge optimale de l’AVC implique le transfert immédiat du patient vers
l’établissement disposant de l’équipement adéquat.
- Le service des urgences, premier maillon de la filière de prise en charge des AVC :
intervention d’un urgentiste formé à la prise en charge des AVC, pouvant appartenir à
l’équipe multidisciplinaire constituant l’unité cérébro-vasculaire,
existence de protocoles écrits acceptés par tous les partenaires concernés (neurologues,
radiologues, urgentistes, cardiologues, chirurgiens vasculaires, neurochirurgiens,
réanimateurs, rééducateurs),
imagerie : scanner ou IRM à réaliser en urgence après le début de l’accident, le plus
précocement possible du fait de l'usage éventuel de la fibrinolyse dans l'AVC, d’où la
nécessité de pouvoir réaliser cet examen 24h/24. C’est l’examen neuro-radiologique de
première intention.
- L'unité cérébro-vasculaire, second maillon de la filière de prise en charge des AVC, après
le service des urgences : Le bénéfice repose sur l’efficacité d’une équipe multidisciplinaire
formée à la prise en charge des AVC, disposant de protocoles écrits garantissant la qualité
et la complémentarité des interventions de chacun.
- La filière de soins : Il s'agit de structurer la filière de prise en charge des patients victimes
d'AVC de façon à garantir une bonne coordination des soins (importance de la
multidisciplinarité) et une fluidité optimale du parcours des malades.
- 121 -
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
LE RESUME DE L’ETAT DES LIEUX
En Limousin, environ 300 à 400 personnes sont admises en ALD pour insuffisance cardiaque,
troubles du rythme grave, cardiopathie valvulaire grave ou congénitale.
Le nombre de décès annuel par IC relevé pour les années 1998-2000 est de 197 hommes et
296 femmes (taux bruts de mortalité respectivement de 57.3 et 80.6 pour 100 000)44
La prévalence de l’IC semble sous estimée, son incidence annuelle est en constante
augmentation du fait du vieillissement de la population.
S’agissant des modalités de prise en charge, les inadéquations sont importantes :
- en matière d’affections aigues : patients non hospitalisés dans les services de cardiologie
mais dans d’autres unités (urgences, médecine générale, médecine gérontologique ou
pneumologique…), lors du bilan initial, absence d’échographies cardiaques (insuffisance
de temps médecins, de matériel d’échographie)…
- dans les soins de suite : problème d’accessibilité aux correspondants cardiologues et aux
techniques échographiques, lacunes en éducation de santé favorisant les récidives et les
réhospitalisations…
- au domicile (hors structure de maintien à domicile) : absence de suivi et de relais auprès
des médecins généralistes et des paramédicaux, avec des prises en charge variables.
LES AXES D’AMELIORATION
Les recommandations en amont :
- Le contrôle des facteurs de risque : en premier lieu hypertension artérielle, le diabète, les
dyslipidémies, les facteurs liés au mode de vie notamment le tabagisme, l’alcoolisme et la
sédentarité, tous éléments favorisant la maladie coronarienne principal pourvoyeur
d’insuffisance cardiaque.
· Prévoir à tous les niveaux une éducation de santé qui permette de contrôler dès le plus
jeune âge l'apparition de ces facteurs et leur aggravation : information sur
l’hypertension artérielle, la maladie coronarienne et le diabète afin de déboucher sur un
diagnostic plus précoce.
· Accentuer les moyens de dépistage précoce de l’athérome (nombre de professionnels
de santé à former, moyens matériels à développer) ainsi que la prise en charge
thérapeutique et éducationnelle de départ vis-à-vis des maladies coronariennes de
l’hypertension et du diabète.
· Faciliter l’accessibilité à l’ensemble de ces méthodes : elle doit être complète et facile
(les messages éducatifs ne peuvent se pérenniser que s’ils sont périodiquement répétés,
notamment chez les personnes âgées).
44
Source ORS Limousin
- 122 -
Les recommandations au moment de la première hospitalisation :
-
Un bilan cardiologique initial est indispensable :
· Accélérer les procédures de diagnostic, en service aigu de courte durée et, en
contrepartie, faciliter l’accueil en aval.
· Favoriser en priorité l’accès à l’avis cardiologique et à l’échocardiogramme, bases du
diagnostic positif de l’affection ; dans les unités de court séjour, optimiser la gestion de
ces deux éléments.
-
Optimiser les traitements : afin de réduire la césure entre les guidelines et leur application,
optimiser, dans les phases aigues, la formation des médecins hospitaliers qui pourrait être
dévolue au système ICARLIM.
·
·
·
·
L’éducation des patients à la sortie est indispensable, elle peut être assurée par :
le médecin responsable
l’infirmière
les kinésithérapeutes
les diététiciennes dont le rôle fondamental doit être renforcé et développé.
Les recommandations en aval :
Deux cas de figure :
-
Le malade est admis dans une structure de soins secondaires :
· La rééducation de l’insuffisant cardiaque est gravement sous employée alors que son
efficacité est équivalente à certaines thérapeutiques médicamenteuses. Près de 50 % des
IC tireraient bénéfice d’une rééducation qui doit toujours être débutée en centre
spécialisé (le CMC de Sainte-Feyre est la structure appropriée). Le reste de la
rééducation pourrait être entretenu par des kinésithérapeutes formés sous la
responsabilité d’un cardiologue correspondant.
· Dans les unités de moyen et de long séjour, l’accent doit être mis sur la poursuite des
bonnes pratiques cliniques notamment dans le suivi des conseils hygiéno-diététiques, la
surveillance du poids, la poursuite du titrage des médicaments. L’accès au
correspondant cardiologique doit être favorisé.
· Dans les structures d’hospitalisation à domicile, permettre le suivi des insuffisants
cardiaques, dont l’activité éducative et préventive.
-
Le malade retourne au domicile :
· Prise en charge sous la surveillance du médecin traitant et des paramédicaux : son
avantage est la proximité des soins et du suivi ; son inconvénient majeur est un manque
de réactivité aux décompensations, un suivi et une mise à jour insuffisants de
l’éducation thérapeutique ; le système reste néanmoins perfectible par :
• Une amélioration de la formation médicale continue des médecins
généralistes.
• L’appel aux médias pour l’autoformation des patients,
• Le recours aux associations de malades (comme sur le modèle du PONT
pour les opérés du coeur).
· Prise en charge dans le cadre du réseau ICARLIM :
Le réseau ICARLIM institué au sein de GIP REQUASS permet le suivi de l’insuffisant
cardiaque après sa deuxième décompensation, sous forme d’une prise en charge
- 123 -
multidisciplinaire. La base du système repose sur une éducation de santé assurée à la
sortie du patient par le médecin, l’infirmière et une diététicienne, puis par une visite
précoce de l’infirmière à domicile suivie de visites périodiques des intervenants pour
contrôler l’application des conseils hygiéno-diététiques et optimiser le traitement.
Le réseau ICARLIM permet une collaboration active avec les spécialités contiguës :
médecine interne, pneumologie, gérontologie clinique, néphrologie, diabétologie.
La qualité des soins en établissement est conditionnée par un accès facile :
- aux recommandations,
- aux banques de données sur l’éducation de santé,
- aux spécialistes de toutes nature en privilégiant les discussion pluridisciplinaires (accès
facilité à la pneumologie pour l’apnée du sommeil, à la néphrologie pour l’insuffisance
rénale, le traitement de l’anémie et les problèmes métaboliques liées à l’hyperhydratation
ou à la déshydratation),
- aux paramédicaux, diététiciennes, dont le nombre semble insuffisant notamment en ville,
kinésithérapeutes qui doivent être encouragés à se former en insuffisance cardiaque.
La pérennité d’une bonne qualité des soins doit être évaluée périodiquement par des registres
de mortalité ou par des démarches d’audit.
La continuité des soins doit être optimisée :
par la notion de réseau, et à défaut par un renforcement de l’éducation de santé au sortir du
court séjour (rôle fondamental des diététiciennes).
La gestion de la fin de vie :
elle est caractérisée chez l’insuffisant cardiaque par une évolution cachectisante qui relève de
prise en charge spécifique : unités de soins spécialisées ou HAD en partenariat avec le réseau
nutrition (LINUT). Les équipes mobiles de soins palliatifs peuvent être impliquées.
La transversalité :
Ce mot clé de transversalité s’entend en termes d’insuffisance cardiaque par :
-
-
un dossier médical accessible en temps réel, simple, sécurisé, évolutif,
une transversalité interdisciplinaire,
une transversalité géographique pour les territoires non pourvus,
une transversalité interrégionale (porosité), nationale (par l’exploitation et la participation
à toutes les structures coordinatrices de l’insuffisance cardiaque et/ou des réseaux, partage
des données),
une transversalité internationale : communication avec toutes les unités de management de
l’insuffisance cardiaque visant à optimiser la démarche de soins (recherche d’une aide sur
la formation aux acteurs de santé, création de diplômes d’infirmier en insuffisance
cardiaque ou de compétences, élaboration d’un statut juridique autorisant les prescriptions
par le personnel infirmier).
- 124 -
LA CARDIOLOGIE
RESUME DE L’ETAT DES LIEUX
Les données régionales en matière de réadaptation sont peu favorables :
- La réadaptation des insuffisants cardiaques en ambulatoire est peu fréquente, alors qu’elle
pourrait diminuer significativement les hospitalisations.
- La réadaptation en ambulatoire des insuffisants coronariens est difficile à développer,
essentiellement pour des raisons financières et parce que n’en bénéficient que les patients
proches du service de réadaptation.
- Si la rééducation des artériopathies est efficace, elle mériterait d’être développée, sachant
qu’elle peut être pratiquée dans un service de rééducation.
L’infarctus du myocarde : des marges de progrès importantes
Les données régionales font apparaître :
- une stabilité des chiffres de l’infarctus du myocarde de l’ordre de 400 patients inclus dans
le registre ESTIM par an,
- les hommes touchés en moyenne 10 ans plus tôt que les femmes,
- un délai médian entre la douleur et la prise charge de 2 heures,
- des marges de progrès importantes car 60 % des patients bénéficient d’une reperfusion
dans les 12 heures alors que l’objectif est de 90 %, et 20 % des patients pris en charge dans
les 6 heures n’ont ni thrombolyse, ni angioplastie. Ces marges de progrès relèvent surtout
de la décision stratégique de reperfusion. La pratique de la thrombolyse progresse.
- La disponibilité des transporteurs et le temps de transport sont déterminants.
LES AXES D’AMELIORATION
En matière de prévention, mettre en place un plan régional de réduction des risques
cardiovasculaires avec le plan régional nutrition santé :
- Affiner le suivi épidémiologique des facteurs de risque et des pathologies
cardiovasculaires.
- Promouvoir la prévention cardiovasculaire en agissant spécifiquement sur les facteurs de
risque (tabagisme, obésité).
- Repérer les personnes à risque
- Développer l’éducation thérapeutique
- Apprendre à porter secours et à appeler précocement le 15
- Inciter au respect des bonnes pratiques cliniques et thérapeutiques, par des actions, ciblant :
· les médecins généralistes (sensibilisation)
· les établissements
· les patients (éducation thérapeutique).
Ces actions nécessitent une coordination entre les nutritionnistes et les cardiologues.
La réadaptation :
- Favoriser la réadaptation en ambulatoire des insuffisants cardiaques et des coronariens :
- 125 -
· Une rééducation ambulatoire efficace doit s’associer à l’éducation thérapeutique. Elle
sera pratiquée pour les patients insuffisants cardiaques inclus dans le réseau ICARLIM.
· Pour les autres pathologies (coronariens, artériopathies), il est souhaitable de s’appuyer
sur des équipes mobiles (IDE formées, diététiciennes) en lien avec le réseau nutrition.
- Favoriser la réadaptation en centre des insuffisants cardiaques et des coronariens :
· Le site régional de réadaptation cardiovasculaire à Sainte-Feyre doit être en capacité
d’assurer les besoins régionaux.
Les urgences cardio-vasculaires :
- Les infarctus du myocarde, reperfuser plus et plus vite :
· Proposer un système de télétransmission des ECG efficace entre les différentes
structures pré-hospitalières et hospitalières en respectant l’ensemble des intervenants,
acteurs de cette prise en charge à l’échelle de la région.
· Mettre en place le système d’information embarqué et communicant des SMUR.
· Mettre en place une organisation en angioplastie permettant la prise en charge de
l’ensemble des patients concernés.
· Organiser les trajectoires les plus directes en regard des disponibilités et de la
qualification des moyens de transport, des capacités d’absorption d’activité et
d’organisation du retour précoce en hôpital de proximité.
- La maladie thromboembolique doit bénéficier dans sa prise en charge de :
· la détermination du score de probabilité clinique
· la réalisation de D Dimères dont la valeur négative est prédictive
· la réalisation d’un échodoppler veineuse des membres inférieurs
· la réalisation d’une échographie cardiaque
· la réalisation d’une scintigraphie pulmonaire ou d’un angioscanner
- Assurer l’accès direct ou par convention à l’échodoppler veineux 7 jours sur 7 aux heures
ouvrables.
Les unités de soins intensifs de cardiologie et de soins continus :
- Mettre aux normes chacune des USIC avant le 7 avril 2007 :
· L’activité de cardiologie dans une unité de surveillance continue polyvalente impose
l’existence d’une astreinte d’un cardiologue.
· La surveillance continue de cardiologie nécessite une astreinte opérationnelle spécifique
en cardiologie.
La rythmologie :
- Les défibrillateurs implantables sont mis en place sur le site régional de Limoges.
- Les stimulateurs triple chambre :
· la formation des opérateurs doit être organisée sous la responsabilité du pôle régional.
· Le développement de cette activité est envisageable sur le territoire de plateau technique
de la Corrèze, dans le cadre d’une coopération publique interhospitalière et privée.
· Le développement de cette activité sur le site de Guéret est envisageable dans le cadre
d’une coopération entre les cardiologues de Saint-Feyre et ceux de l’hôpital de Guéret.
· Le développement d’une deuxième unité d’implantation est envisageable dans le cadre
d’une coopération des cardiologues libéraux sur le site de Limoges.
- 126 -
L’imagerie en cardiologie :
Les évolutions prévisionnelles principales sont :
- L’avènement de la tomodensitométrie dans l’exploration de coronaires, si les conditions
suivantes sont réunies :
· un matériel multi-barette idéalement aujourd’hui à 64 éléments
· les logiciels d’analyse des images spécifiques cardiologiques
· la présence d’une équipe de radiologues formés, travaillant en collaboration avec les
cardiologues.
Dans ces conditions, les examens réalisés en milieu radiologique pourront permettre une
diminution significative du nombre des indications de coronarographies diagnostiques.
Dans la pathologie vasculaire périphérique ischémique, l’évolution vers la prise en charge
de la grande majorité des patients par l’angio-scanner et l’angio-IRM est largement
engagée.
- Le développement de l’IRM cardiaque :
Les indications d’imagerie non invasive des coronaires sont aujourd’hui clairement en
faveur de la tomodensitométrie.
L’IRM est plus particulièrement intéressante dans l’étude de la fonction ventriculaire, des
dysfonctionnements valvulaires, de l’imagerie du myocarde et de l’imagerie fonctionnelle
en général.
Cette activité d’IRM cardiaque débute dans la région et va nettement se développer avec
l’installation de la deuxième IRM du CHU de Limoges
Médecine nucléaire :
Les réflexions des SROS antérieurs restent valables. La place respective dans l’imagerie
cardiaque fonctionnelle entre médecine nucléaire et IRM méritera d’être précisée.
- 127 -
LE DIABETE
RESUME DE L’ETAT DES LIEUX
Le diabète de type II constitue problème de santé publique : le mode de vie, l’alimentation et
l'allongement de l'espérance de vie contribuent à l’accroissement du nombre de diabétiques.
Ainsi, en Limousin, environ 20.000 personnes seraient d’ores et déjà atteintes du diabète.
En termes d’offre de soins sur les 19 établissements qui disposent d’un service de médecine,
4 sont dotés d’une unité ou d’un service dédié à la diabétologie. Compte tenu des
complications de cette maladie, parfois extrêmement graves et qui font toute la sévérité de
cette affection, l’analyse doit aussi aborder les consultations spécialisées complémentaires et
l’activité d’éducation des patients diabétiques.
- L’ophtalmologie : l’ensemble des établissements dispose du concours d’ophtalmologistes
dans des délais variables allant de 2 jours à 20 jours, éventuellement par recours aux
compétences libérales en milieu ambulatoire ; ce délai est susceptible d’être raccourci
lorsque l’état du malade le requiert.
- La cardiologie : l’ensemble des établissements peut recourir à une consultation de
cardiologie dans des délais allant du jour même de la demande à 2 semaines environ ; le
caractère d’urgence occasionne toujours et partout une réponse adaptée.
- L’angéiologie : douze établissements déclarent pouvoir bénéficier de ce type de prise en
charge dans des délais allant du jour même à deux semaines.
- La néphrologie : les spécialistes sur place se limitent aux centres bénéficiant d’un service
de ce type, c’est à dire le CHU et le CH de Brive. Le délai habituel d’accès varie de 2 jours
à 15 jours.
- La gynécologie obstétrique : huit établissements offrent ce type de consultations dans des
délais allant de deux à huit jours.
- L’accès à des consultations de podologie est possible dans 8 établissements, pour
l’essentiel par le biais de podologues de ville.
Les délais de réponse sont très sensiblement diminués quand une motivation particulière se
fait jour en fonction des besoins du patient.
En ce qui concerne l’éducation des patients diabétiques :
- Trois établissements disposent d’une structure individualisée d’éducation du diabétique et
trois un système d’éducation du patient « au lit du malade ».
- Le rythme des séances est variable : hebdomadaire, bimensuel ou mensuel ; le nombre de
participants quant à lui oscillant entre 60 et 830 par an.
- Huit établissements bénéficient de temps de diététicienne (dont ceux qui ont organisé une
éducation des patients), cinq établissements de temps de psychologue et neuf
établissements de temps d’assistante sociale.
- 128 -
LES AXES D’AMELIORATION
Globalement, les axes d’amélioration portent :
- sur la mise en place d’une organisation décloisonnée, appropriée et coordonnée permettant
un suivi optimal des malades et un dépistage précoce des complications ;
- sur une démarche de prévention et d'éducation des populations et des diabétiques.
La graduation de la prise en charge doit être affirmée autour :
- D’un premier niveau dit de soins de proximité : le médecin généraliste y a un rôle crucial
(dépistage, éducation, bilan et initialisation de la prise en charge globale du risque
métabolique et cardio-vasculaire, suivi du malade, dépistage des complications…).
- De sites orientés vers la diabétologie :
· répondant à un cahier des charges strict (prestations réalisables en moins d’une journée,
tous les jours ouvrables avec une liste d’attente inférieure à 3 mois pour 6 à 10 patients),
· proposant des Consultations cliniques spécialisées, des Consultations spécialisées de
diabétologie ou maladie métaboliques, des avis spécialisés complémentaires et l’accès à
un programme d’éducation,
· réalisant des examens complémentaires (biologie et ECG).
Cette organisation peut être complétée par un système d’hospitalisation de jour : mise en
œuvre des méthodes diagnostiques et thérapeutiques des complications, en particulier
quand elles concernent plusieurs organes ; organisation autonome ou intégrée dans un
système plus large (pôles fonctionnels de référence en diabétologie).
- Du pôle fonctionnel régional de référence :
· offrant des soins de haute technicité (pathologie rare ou complexe), les mêmes
prestations que les sites orientés, des avis pluridisciplinaires, de hospitalisation
complète, de jour, de semaine et organisant un archivage informatisé ;
· ayant une activité de recherche : méthodes diagnostiques et thérapeutiques innovantes ;
· organisant l’enseignement : responsable de la formation médicale initiale et participant
à la FMC.
Les sites hospitaliers sont à renforcer :
- Structurer des programmes d’éducation thérapeutique sur chaque site orienté vers la
diabétologie.
- Structurer des consultations de diététique sur chaque site orienté vers la diabétologie.
- Structurer des consultations de podologie sur chaque site orienté vers la diabétologie.
- Développer la prise en charge sociale notamment au travers des ressources existantes au
sein de l’établissement mais aussi en partenariat avec d’autres organismes (Organismes
d’Assurance Maladie, collectivités territoriales…)
L’accès aux avis spécialisés est à améliorer :
- Organiser en interne le pôle fonctionnel régional de référence et les sites orientés vers la
diabétologie pour mieux répondre aux besoins d’avis spécialisés complémentaires et de
consultations cliniques spécialisées des patients qu’ils prennent en charge ou des patients
qui leur sont adressés par les médecins libéraux (généralistes ou spécialistes) notamment
s’agissant du suivi des complications.
- 129 -
- Renforcer les possibilités d’accès aux consultations hospitalières de diététique, de
podologie et de psychologues pour les patients externes adressés par les médecins libéraux
afin d’améliorer leur prise en charge globale.
Les prises en charge sont à coordonner et à améliorer :
- Optimiser la continuité des prises en charge, l’accès aux soins, le parcours du patient à
travers la coordination portée par le réseau régional DIABLIM.
- Mettre en place des actions de sensibilisation de la population et des professionnels, de
dépistage et des outils communs aux acteurs.
Mettre l’accent sur l’évaluation et le système d’information :
- Evaluer la qualité de la prise en charge des diabétiques.
- Mettre en place un système d’information pour le recueil des critères cliniques et
biologiques (Annexe II de la circulaire ministérielle DGS/SQ2/DH n°99 du 4 mai 1999).
- 130 -
LA GESTION DES RISQUES
RESUME D’ETAT DES LIEUX
La sécurité des personnes est un enjeu majeur pour les établissements de santé :
La gestion des risques à l’hôpital est un domaine transversal qui s’intéresse non seulement à
coordonner ou fédérer les vigilances sanitaires réglementées, mais aussi à mettre en place une
politique globale de prévention des risques. Il s’agit d’une approche «systémique» qui repose
sur trois étapes essentielles : signaler, analyser, traiter qui se bouclent et se continuent par la
mesure des actions mises en œuvre.
Depuis une dizaine d’années, de nombreuses démarches de prévention et de gestion des
risques sont mises en place ; elles sont conçues de manière thématique (risque incendie,
malveillance, risque médicamenteux, infections nosocomiales, risque pour le personnel,
risque électrique, matériovigilance, hémovigilance, HACCP en cuisines, déchets
infectieux…) avec des acteurs multiples : gestionnaires, soignants, médecins, ingénieurs,
service juridique, médecine du travail, CHSCT, organismes d'inspection.
L'évaluation des pratiques professionnelles, la démarche qualité, l'accréditation, les vigilances
sanitaires, les démarches thématiques sur certains risques (lutte contre les infections
nosocomiales) visent à améliorer la qualité des soins en prenant en compte la dimension
sécurité de manière prioritaire.
L’approche thématique de la gestion des risques apparaît peu lisible :
L’approche cloisonnée et éclatée des différents risques hospitaliers :
- conduit à une absence de vision globale des risques,
- en rend la maîtrise difficile,
- amène des disparités importantes (certains risques sont fortement pris en compte, comme
le risque transfusionnel, alors que d'autres le sont insuffisamment malgré leur importance
(risques médicamenteux, iatrogénie des actes médicaux et des soins, risques majeurs).
Le souci récent d’améliorer et de mieux structurer le dispositif :
La réglementation, la démarche d'accréditation des établissements de santé, l'évolution de la
jurisprudence45 imposent aux établissements de santé d'inscrire et d'utiliser, dans leurs
pratiques quotidiennes, un système de veille permanent, performant et coordonné, relatif aux
risques potentiels encourus par les patients ou les professionnels de santé
La gestion des vigilances sanitaires participe à la qualité des soins et à la satisfaction des
patients et du personnel de santé.
Les établissements du Limousin ont mis en place une politique active en matière de gestion
des risques :
45
Installation systématique des CLIN,
rattachement au C-CLIN Sud-Ouest,
organisation de journées régionales d’information thématiques autour de la prévention
des risques
concernant la responsabilité des établissements et des professionnels de santé en cas d’apparition de complications lors de
la prise en charge d’un patient
- 131 -
-
promotion de la qualité par la création d’une structure fédérant les établissements
sanitaires publics, privés et médico-sociaux de la région (le GIP REQUASS),
la création d’un prix Qualité Santé (depuis 2001),
mise en place d’une cellule « Gestion des Risques » au sein du GIP-REQUASS.
LES AXES D’AMELIORATION
L’objectif prioritaire est de garantir la sécurité des personnes (usagers ou professionnels de
santé au sein des établissements, mais aussi population en dehors des établissements).
La réalisation de cet objectif passe par :
- L’amélioration de la coordination des différents acteurs intervenant au niveau de la gestion
des risques dans les établissements de santé, que ce soit en interne (gestion des différentes
vigilances) ou que ce soit en externe (Agences de veille sanitaire telles l’INVs46 ou
l’AFSSAPS47, Coordonnateur régional d’hémovigilance, Structures inter-régionales telles
les C-CLIN48 ou COREVIH49, Inspection de la Santé, Etat, ARH…).
- La création d’un comité de gestion des risques chargé de coordonner les différentes
vigilances, de proposer et de suivre la mise en œuvre d’un plan stratégique de gestion des
risques, au sein de chaque établissement de santé.
Trois priorités sont définies :
- Améliorer la coordination des vigilances et l’évaluation des pratiques professionnelles
comme axe de l’accréditation et de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles,
- Mettre en place un outil régional de support aux établissements et aux organismes de
tutelle adapté permettant de prendre en compte :
· de nouvelles contraintes liées à la veille sanitaires (systèmes d’alerte, systèmes de
mesures des incidents…),
· les risques exceptionnels (afflux massifs de patients, épidémie, risques NRBC, veille
sanitaire…)
· les demandes d’appui d’experts disponibles et formés.
- Moderniser les systèmes d’information
Les moyens proposés pour répondre à ces priorités sont les suivants :
- Le développement des missions de la cellule régionale des vigilances et la mise en place
d’un référent « Risques majeurs ».
- L’utilisation et la diffusion systématique des indicateurs de performance et résultats
constatés, notamment en matière d’infections nosocomiales.
- Le soutien à la mise en œuvre des politiques d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
(EPP).
- La participation aux organisations et plans d’action inter régionaux, notamment avec la
région Aquitaine et la région Midi-Pyrénées.
46
Institut national de veille sanitaire
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
48
Coordination des comités de lutte contre les infections nosocomiales
49
Coordination régionale de lutte contre l’infection due au virus de l’immunodéficience humaine
47
- 132 -
L’ARTICULATION AVEC LE SCHEMA D’ORGANISATION DE LA
TRANSFUSION SANGUINE (SOTS)
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Une cartographie est établie pour chaque territoire de santé permettant :
- D’identifier les dépôts de sang
Département
Corrèze
Creuse
Haute-Vienne
TOTAL
Autorisés
En attente d’autorisation
-
Privé
2
0
0
2
2
0
PSPH
0
1
0
2
1
0
Public
3
1
2
6
6
0
TOTAL
5
2
2
9
9
0
De déterminer la typologie des dépôts de sang au regard :
· des activités actuelles MCO de l’établissement de santé,
· et des orientation du schéma,
dans un objectif de cohérence entre l’offre de soins et l’organisation transfusionnelle et de
confirmer la pertinence des dépôts attributeurs (DA) selon des critères retenus :
éloignement du site de distribution EFS, activités MCO de l’établissement de santé et
volume de PSL, nombre de PSL attribués par le dépôt ou directement par l’EFS ou le
CTSA.
Type de dépôts
Nombre de dépôts
Supérieur à 6H
Attributeur
URG + Sup à 6H
URG + ATTR
TOTAL
2
1
2
4
9
-
De cibler, par département, les établissements de santé qui nécessitent une étude
spécifique quant à la typologie de leur dépôt susceptible d’être modifiée afin d’optimiser
l’accès aux PSL en regard des activités MCO de l’établissement.
-
D’apprécier les délais et initier l’analyse des organisations en place : procédures de
commande et distribution des PSL, procédures de transport des PSL, convention de
cession exceptionnelle de PSL en situation d’urgence vitale par un ES de proximité gérant
un dépôt de sang
L’analyse des données permet de constater :
-
En matière de périnatologie : que l’accès aux PSL est organisé pour les maternités de la
région avec un stock de PSL sur place (site transfusionnel ou dépôt de sang), avec une
accessibilité des PSL à moins de 30 minutes et avec une convention pour l'urgence vitale
avec un établissement de santé de proximité gérant un dépôt de sang.
- 133 -
-
En ce qui concerne la chirurgie : que les établissements qui ont une activité de soins
d'urgence (SAU ou UPATOU) disposent tous d'un site transfusionnel à proximité
immédiate ou d’un dépôt de sang.
Cependant, l’organisation de la transfusion sanguine en Corrèze n’apparaît pas satisfaisante.
Actuellement le dépôt de l'hôpital de Brive dispose d'un Arrêté préfectoral l'autorisant à redistribuer aux deux cliniques de la ville qui réalisent les deux tiers de l’activité chirurgicale
sur la place de Brive, malgré le refus de l'Afssaps d'autoriser ce mode de fonctionnement
(lettre du Président de l'AFSSAPS du 27 décembre 2004).
LES AXES D’AMÉLIORATION
Il importe de garantir50 le strict respect des étapes d'un processus allant de la prescription des
Produits Sanguins Labiles (PSL) et des analyses jusqu'à l'administration au receveur.
Pour répondre aux besoins des établissements de la Corrèze, deux scenarii sécuritaires et
réglementaires se dessinent en Corrèze :
-
L'EFS recrée un site de distribution de toutes pièces sur Brive : locaux, personnels
techniques, biologistes responsables avec l’organisation d’une navette permanente entre
l'hôpital, les cliniques et le site EFS pour les examens immuno-hématologiques et les
commandes de produits sanguins. Le maintien d'un dépôt d'urgence à l'hôpital reste licite
du fait de la présence de la maternité et du service d'accueil des urgences.
-
L’hôpital et les deux cliniques disposent chacun d’un dépôt de produits sanguins labiles
correctement géré et approvisionné pour ne pas avoir à recourir fréquemment au dépôt de
produits sanguins labiles de l’hôpital.
50
en application des Bonnes Pratiques Transfusionnelles (arrêté du 10.09.03) qui s’imposent à tous les établissements de
santé (article 116 de la Loi de santé Publique du 9 août 2004)
- 134 -
LE VOLET SOCIAL
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
L’emploi dans le secteur sanitaire, médico-social et social : un enjeu pour le maintien
d’un tissu économique sur les territoires les plus fragiles de la région
Le secteur sanitaire, social et médico-social occupe une place importante dans l’économie
régionale (15,8 % de l’emploi salarié contre 9 % au niveau national). Il compte au total près
de 27 000 salariés ou agents, dont 55 % des effectifs relèvent de la fonction publique
hospitalière.
L’emploi dans le secteur de la santé doit relever deux défis majeurs :
- Le défi démographique :
En Limousin, le taux des départs prévisionnels à la retraite dans les dix prochaines années est
de 30 % (soit en moyenne 521 départs chaque année) :
· 15,5 % entre 2005 et 2010,
· 14,5 % entre 2011 et 2015.
Les taux de départs notables à 10 ans51 sont parmi les personnels d’encadrement (48 %), les
masseurs-kinésithérapeutes (39 %), les éducateurs techniques spécialisés (36 %), les
manipulateurs en électroradiologie (35 %), les aides soignants (34 %) et les infirmiers
(33 %) ; les départs seront les plus marqués dans les établissements psychiatriques (39%).
- L’affaiblissement de l’attractivité du secteur :
· Les besoins régionaux sont difficilement couverts par les disponibilités du marché de
l’emploi.
· La densité régionale des spécialistes est inférieure à celle de la France et présente des
hétérogénéités importantes. La psychiatrie est fortement désavantagée.
· Le nombre de postes vacants depuis au moins 6 mois est de 153 postes, soit 0,9 % des
effectifs. La vacance des postes est plus accentuée parmi les masseurskinésithérapeutes (16,5 %), les psychologues (2,7 %), les personnels d’encadrement
(2,4 %), les manipulateurs ERM (1,7 %) et les infirmiers (1,2 %).
La volonté de coordonner les réflexions et les actions en matière de ressources humaines
des établissements sanitaires :
- Constitution d’une cellule régionale d’accompagnement social et de modernisation des
hôpitaux avec désignation d’un référent régional au sein de l’ARH, chargée notamment de
la mise en œuvre des contrats pour l’amélioration des conditions de travail, de la mise en
œuvre de l’ARTT52, de la promotion professionnelle, de la gestion du FMESPP53.
- Création du Groupe régional de coordination, de consultation et d’orientation en ressources
humaines (GRECCORH), associant l’Etat et l’Assurance Maladie, chargé de préparer la
politique régionale de l’ARH et d’accompagner la mise en œuvre des actions (ex : création
du portail internet emploi-santé, étude sur l’absentéisme…).
51
Source : Etude Oref – Cabinet ECARTS – juin 2005
Aménagement et réduction du temps de travail
53
Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (versant social).
52
- 135 -
AXES D’AMÉLIORATION
Développer la formation :
- Poursuivre le développement de la promotion professionnelle des personnels non médicaux
afin :
· d’améliorer la qualité du service public,
· de répondre aux aspirations des agents, notamment les moins qualifiés,
· de fidéliser les agents, de conserver les savoir-faire, les expériences professionnelles
acquises.
- Développer la formation partagée des professionnels médicaux :
· Offrir la possibilité aux étudiants en médecine de réaliser et de valider une partie de
leur formation dans des établissements de santé privés à but lucratif (validation de
terrains de stages, ciblage des disciplines en sous effectifs, offre de formation partagée
publique/privée).
- Développer les partenariats entre le Conseil Régional et l’ARH afin :
de prévenir la survenance de nouvelles pénuries de personnels (masseurs-kiné,
manipulateurs en électroradiologie…) qui viendront se superposer à celles déjà
installées,
· de répondre au défi du vieillissement de la population et des besoins qui en découlent
en termes de consommation de soins et d’accompagnement social,
· d’optimiser la réponse en offre de formation : signature d’un contrat d’objectif
territorial autour des trois grandes filières de formation : initiale, apprentissage et
continue, sur les bases d’une réflexion partagée par les différents partenaires
institutionnels représentant l’Etat, l’Assurance maladie et la Région.
·
Communiquer pour promouvoir le secteur et valoriser les métiers pour les rendre plus
attractifs :
- Création d’un Forum des métiers à destination des jeunes :
· Développer le partenariat DRASS/Education Nationale/Jeunesse et Recherche/Conseil
Régional/Fédérations professionnelles du secteur de la santé.
· Présentation des métiers hospitaliers aux lycéens, afin de leur faire connaître les
débouchés offerts par le secteur sanitaire (interventions de professionnels de la santé,
vidéos de présentation des métiers disponibles sur des bornes interactives en libre
accès, distribution de documentation…).
· Construction d’une rubrique sur le portail télématique « Santé Limousin », (à
développer en liaison avec Reimphos) dans un double objectif : centraliser les offres
d’emploi du secteur de la santé pour consultation, déposer les curriculum vitae (CV)
pour acheminement aux différents établissements recruteurs.
- Favoriser le partage d’exercice médical entre public et privé :
· Le développement de l’exercice multi-site favorisé par une politique de recrutement
des praticiens sur des postes partagés devrait être étendu aux établissements de santé
privés. Cette mesure pourrait permettre le recrutement de praticiens intéressés par un
exercice partagé de leur activité entre l’hôpital et la clinique ; de même elle pourrait
permettre une mutualisation public/privé de la permanence des soins dans des
- 136 -
territoires subissant un déficit de praticiens spécialistes (radiologie, chirurgies de
spécialités, pédiatrie, anesthésie…).
Fidéliser le personnel pour le maintenir dans le secteur :
- Développer une politique d’intéressement en partenariat avec les collectivités locales:
· Concernant les personnels paramédicaux : allocation d’un prêt d’études pouvant
s'appliquer aux étudiants de troisième année d'infirmières ainsi qu’aux étudiantes sages
femmes de quatrième année, en contrepartie d’un engagement à servir de trois ans,
dans un établissement de la région.
· Concernant les personnels médicaux : mise en place de bourses d’études allouées aux
internes, leur permettant ainsi de poursuivre leur formation en contrepartie d’un
engagement à servir dans un établissement régional pour une période donnée à définir.
· Favoriser l’installation et la fidélisation de professionnels extra-régionaux, voire extranationaux, notamment en proposant un accompagnement individualisé : recherche d’un
logement, prise en charge de la formation (médicale, apprentissage de la langue…). Ce
dispositif reposerait sur un système de cofinancement mêlant les collectivités
territoriales, les établissements de santé, les fédérations hospitalières…
- 137 -
LES SYSTEMES D’INFORMATION ET LA TÉLÉMÉDECINE
RESUME DE L’ETAT DES LIEUX
La mise en place d’une plate-forme régionale d’échange d’information : « Santé-Limousin »
portée par l’association REIMP’HOS, permet à la région Limousin d’être opérationnelle dans
la mise en œuvre des grands chantiers relatifs aux systèmes d’information (SI) et à la
télémédecine (Dossier Médical Personnel, Observatoire Régional des Urgences, outil
spécifique aux réseaux, aux HAD, aux SSIAD…).
Le développement et l’utilisation des nouvelles technologies de l’information et de
communication (NTIC) permet de prendre en compte le déclin de la démographie médicale,
l’habitat dispersé mais aussi de soutenir la continuité des soins et de préserver l’accessibilité
aux soins des populations.
Les expérimentations sont à rationaliser afin d’offrir cohérence et synergies (équipement en
plate-forme de visioconférence, réseau d’imagerie médicale entre Limoges et Brive…).
LES AXES D’AMELIORATION
- Fédérer l’ensemble des acteurs de la santé de la région autour de REIMPHOS. Cette
structure de référence et d’expertise doit poursuivre ses missions et s’adapter pour la mise
en œuvre des projets de développement des SI et de la télémédecine.
- Promouvoir la plate-forme « Santé-Limousin ». Celle-ci met à disposition des
professionnels et du grand public un bouquet de services évolutifs et héberge des outils
régionaux destinés aux professionnels de santé.
- Encourager et accompagner le déploiement du DMP54 : les acteurs, établissements et
professionnels doivent s’engager dans une démarche de structuration de leur SI pour être
prêt à alimenter le DMP. Les établissements y veilleront dans le cadre de leur projet
d’établissement.
- Créer l’Observatoire Régional des Urgences en Limousin s’appuyant sur :
· le programme d’informatisation de l’ensemble des sites d’urgences de la région,
· l’informatisation des vecteurs SMUR,
· une cartographie numérique active à travers le géo-positionnement des moyens
d’intervention terrestres (pompiers, SMUR, ambulances privées).
- Œuvrer à l’interconnexion des SAMU (et des SDIS) dans la perspective de proposer une
régulation régionale unique et/ou de permettre un repli en cas de défaillance d’un centre
15.
- Développer la télétransmission des ECG55 dans le cadre de l’amélioration de la prise en
charge en urgences des pathologies cardiaques.
54
55
En 2006, le Limousin est retenu comme site d’expérimentation du DMP
Electrocardiogramme
- 138 -
- Renforcer l’OMEDIT56 dans ses missions en mettant en œuvre un outil informatique dédié
au médicament, hébergé sur la plateforme « santé-limousin ». Il permettra d’impulser et
d’assurer un meilleur suivi et une meilleure maîtrise des prescriptions médicamenteuses à
travers les CBUS57.
- Intégrer la T2A et la nouvelle gouvernance dans les SI pour permettre le pilotage médicoéconomique tant du point de vue des établissements que des tutelles. Les établissements
seront soutenus et accompagnés dans leurs démarches d’informatisation, la mise en œuvre
de la facturation directe à l’assurance maladie des actes et la généralisation du parcours de
soins impliquant en effet une refonte des systèmes d’information existants.
Une assistante technique téléphonique régionale pourrait être mise en œuvre en s’appuyant
sur la plate-forme régionale, en mobilisant les compétences et les moyens nécessaires.
- Disposer dans chaque territoire de plateaux techniques d’une structure dédiée pour
effectuer les actes de télémédecine et notamment de téléconsultation et de télé expertise58.
Ce matériel est géré dans le cadre de la mise en œuvre d’une unité mutualisée de
télémédecine (UMT). Il est accessible aux professionnels publics et libéraux, aux différents
établissements du territoire, aux étudiants en formation (IFSI en particulier).
Composer à minima les UMT : d’une salle de réunion identifiée et équipée notamment
d’Internet haut débit, de postes informatiques, d’équipements de projection vidéo et d’une
plateforme de visioconférence avec banc titre et caméra numérique ou numériseur de
cliché (en fonction de la taille de l’établissement).
Généraliser à l’ensemble des territoires de pôle hospitalier de proximité l’installation d’une
UMT.
- Valoriser l’outil Parhtage (portail d’information des ARH) afin de permettre l’échange et
la publication de ressources concernant la santé en Limousin en complémentarité avec le
portail « Santé-Limousin ». Cet outil sera également utilisé dans le cadre du suivi du
SROS, du PRSP, de la MRS…
- En matière de cancérologie, dans le cadre du réseau ONCOLIM, généraliser et optimiser
l’outil régional (OpenRCP) de génération des fiches de réunions de concertation
pluridisciplinaire (RCP), socle du futur dossier communicant en cancérologie (DCC) en
cours de mise en place.
- Généraliser l’utilisation de l’outil collaboratif « ATHOME » par toutes les HAD, hébergé
sur la plate-forme « santé-limousin ». Il permet de manière sécurisée, d’accéder, de
consulter et de compléter les informations relatives à un patient pris en charge à domicile,
facilitant ainsi le travail des intervenants. Il sera également proposé aux SSIAD et une
version adaptée aux réseaux de santé est en cours de déploiement.
56
Observatoire du médicament et des dispositifs implantables
Contrat de bon usage des soins
58
Note DHOS du 09/09/05
57
- 139 -
LES RESEAUX
RESUME DE L’ETAT DES LIEUX
Le financement des réseaux est encadré par une enveloppe régionale : la Dotation Régionale
de Développement des Réseaux (DRDR). Les projets déposés par les promoteurs sont
examinés par le Comité Régional des Réseaux, puis par une cellule régionale, selon des
critères prédéfinis. La montée en charge des réseaux ayant obtenu un accord de financement,
a abouti dès 2005, à la consommation intégrale de l'enveloppe.
Les réseaux financés par la DRDR59 sont de nature diverse :
-
ONCORESE
ONCOLIM,
DISPOSITIF DEFICIENTS SENSORIELS
RESEAU GERONTOLOGIQUE MONTS ET BARRAGES
DIABLIM
-
RESEAU GERONTOLOGIQUE DU PAYS DE BRIVE
REIMPHOS
RESEAU NEURO-PSYCHIATRIQUE
RESEAU EN ALCOOLOGIE DE HAUTE-CORREZE
RESEAU AUTISME
RESEAU NUTRITION PERSONNES AGEES
RESEAU ADDICTOLOGIE 87
RESEAU INSUFFISANCE CARDIAQUE
Le déploiement régional de multiples réseaux comporte des risques au niveau collectif et
individuel.
Le risque collectif est la dispersion des efforts et des moyens au sein "d'une nébuleuse de
réseaux" entraînant également confusion et perte d’énergie.
Le risque individuel se situe au niveau de la fragmentation des prises en charge, tant au niveau
du patient que du médecin traitant (par exemple un même malade pouvant adhérer à trois
réseaux : diabète, insuffisance cardiaque, gérontologie).
AXES D’AMELIORATION
Cohérence de la politique régionale des réseaux : Les réseaux relèvent d'une politique et
d'une gestion régionale
En complément du dispositif existant, mettre en place une cellule régionale chargée des
cahiers des charges de l'évaluation, du suivi et des audits des réseaux afin d’apprécier l'impact
des réseaux sur l'organisation régionale des soins.
La politique régionale doit promouvoir à travers les réseaux (en fonction de leur caractère
expérimental ou non…) des modes de prise en charge, des modalités de financement
innovants et faisant preuve d'une plus-value par rapport au système existant.
59
au 1er janvier 2006
- 140 -
Des réseaux mieux coordonnés et optimisés :
- L’ensemble des réseaux doit pouvoir utiliser le système régional d’information porté par
REIMPHOS pour disposer d’outils collaboratifs et accéder au DMP.
- Mettre en place une coordination des réseaux au sein d’une structure régionale commune
(de type maison des réseaux) visant notamment à :
· mutualiser les moyens, notamment logistiques,
· développer les expertises, les protocoles…
· améliorer la lisibilité en optimisant les moyens de communication…
Le réseau gérontologique, pilier de la prise en charge des personnes âgées :
- Le réseau utilise les moyens locaux, en s’appuyant sur les hôpitaux de proximité en
particulier (services de médecine et/ou SSR).
- La généralisation des réseaux gérontologiques implique de limiter le financement au coût
engendré par la coordination (temps de coordination médical ou infirmier - temps de
secrétaire).
- L'articulation CLIC et réseau gérontologique : la mutualisation des compétences sur un
territoire de proximité passe par la mise en œuvre d’une entité unique de coordination
intégrant le CLIC et le réseau gérontologique. Ce dernier inclut en particulier tous les
acteurs du champ médical, dont les médecins généralistes. La coexistence, sur un même
territoire, d’un réseau gérontologique et d’un CLIC doit se traduire par une étroite
collaboration.
- L'articulation avec les autres réseaux : le réseau gérontologique assure la coordination
d'une prise en charge globale, incluant l'ensemble des pathologies.
- 141 -
LA RECHERCHE
LA RECHERCHE CLINIQUE
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Le CHU et le Centre Hospitalier Esquirol à Limoges disposent, du fait de leurs équipes
hospitalo-universitaires, des capacités et des moyens de promotion de la recherche
clinique.
La possibilité d’inclusion de patients et de volontaires sains, soit pas recours local soit
par extension à d’autres établissements en ou hors région dans le cadre de projets
multicentriques permet d’atteindre la masse critique nécessaire à la qualité de l’essai.
L’existence d’une tumorothèque à vocation régionale permet la conservation
d’échantillons biologiques.
D’autres établissements de santé publics et privés de la région contribuent à l’activité de
recherche, dans le cadre de projets de recherche multicentriques promus par les équipes
du CHU ou le CH Esquirol. Les cliniciens des centres hospitaliers de Guéret, SaintJunien, Saint-Yrieix, Tulle, le Centre médical National de Sainte-Feyre, les cliniques
Chénieux et Colombier à Limoges, participent à l’inclusion de patients dans des
protocoles de recherche portant sur les thématiques suivantes : cancérologie,
accidentologie, hépatite B, périnatalité, maladie d’Alzheimer.
Le CHU s’inscrit dans une dynamique de recherche clinique, notamment grâce au
Programme Hospitalier de Recherche Clinique. En interface avec l’Université, il a
progressivement organisé et structuré la recherche clinique au travers :
- de la mise en oeuvre de la délégation régionale à la recherche clinique (DRRC) dont
l’action s’appuie sur l’expertise d’un conseil scientifique,
- de la création d’une direction de la recherche dotée des compétences en monitorage
et en gestion financière et d’une unité de biostatistiques garante de la rigueur
méthodologique nécessaire à la conduite d’une recherche efficace et reconnue,
- de la tumorothèque régionale,
- du Centre Mémoire de Ressources et de Recherches sur les maladies d’Alzheimer et
affections apparentées, en lien avec le CH Esquirol.
- de l’affectation de personnels spécialisés (ARC) dans les services médicaux pour
accompagner les projets directement auprès des chercheurs,
- de la promotion de la dynamique et de la compétitivité des essais cliniques, en
ouvrant ses services à l’expérimentation du médicament au profit des industriels
promoteurs,
- du Centre de Recherche Clinique constituant un prestataire méthodologique dans et
hors établissement pour l’accueil et la conduite d’essais cliniques en partenariat avec
les promoteurs extérieurs. Cette structure doit faire la preuve de son efficacité pour
pouvoir prétendre obtenir une labellisation par l’INSERM et devenir ainsi un Centre
d’Investigation Clinique,
- du soutien de Programmes nationaux de recherche clinique.
- 142 -
AXES D’AMÉLIORATION
Le partenariat entre les établissements de soins, les collectivités territoriales, les
industriels et les structures extra-régionales (Pôle de compétitivité, cancéropole…) sera
favorisé. Les pôles d’excellence de la région seront particulièrement soutenus dans un
objectif de reconnaissance inter régionale. Tel est le cas pour l’imagerie en médecine
nucléaire, la pharmoco-cinétique, la toxicologie, la cancérologie, l’oncogériatrie, la
psychogériatrie ainsi que la recherche épidémiologique.
La recherche sur le cancer : les projets institutionnels
Le CHU de Limoges a été intégré en 2003 dans le Cancéropôle Grand Sud-Ouest. La
Région et l’ARH soutiennent les actions et les projets portés par les équipes régionales.
La coopération médico-industrielle : le pôle de compétitivité cancer bio-santé
Le Pôle Cancer Bio-Santé labellisé en 2005 met en réseau les équipes de Midi-Pyrénées
et du Limousin. Il organise le fonctionnement en synergie de la recherche publique
(INSERM, CNRS, Instituts d’Innovations Technologiques…), l’enseignement supérieur,
les soins cliniques (laboratoires publics, centre de lutte contre le cancer, services
cliniques hospitaliers, réseaux de soins… ), des industries pharmaceutiques, des
entreprises de bio-technologie.
L’intérêt de la participation des équipes de recherche limousines au réseau médicoindustriel du Pôle Cancer Bio-Santé est double :
- dynamiser la recherche bio-technologique sur le cancer en contribuant au
rayonnement des équipes de chercheurs de la région,
- faire émerger des projets industriels en Limousin.
La structuration et la professionnalisation de la recherche :
Le CHU et le CH Esquirol structurent leurs travaux de recherche dans le cadre d’une
organisation interne identifiée et spécifique : Délégation à la Recherche Clinique au
CHU et Fédération de la Recherche Clinique au CH Esquirol.
Le Limousin intègre la délégation inter régionale de la recherche clinique (DIRC) SudOuest afin de :
- recenser l’existant en matière de recherche clinique et d’identifier les potentialités
émergentes,
- promouvoir la recherche clinique auprès des équipes médicales des hôpitaux non
universitaires, en particulier en participant aux protocoles des CHU composant la
DIRC,
- proposer des formations aux professionnels médicaux et non médicaux,
- favoriser la collaboration entre investigateurs des CHU de l’inter région et les
professionnels des établissements non universitaires, en partenariat avec la DRRC de
chaque région.
Sur le plan national, la création d’une coordination au sein du Comité National de
Coordination de la Recherche Clinique permettra de fédérer les approches stratégiques
et organisationnelles.
- 143 -
La promotion de la recherche biologique : le Comité d’orientation de la recherche
sur le cancer
Une labellisation INSERM au profit d’une ou plusieurs équipes de recherche limousines
implique une organisation performante de la structure de biologie dévolue à la recherche
sur le cancer afin d’éviter la dispersion des énergies et des moyens et ceci dans une
perspective de développement stratégique à moyen terme.
Aussi, le CHU et l’ensemble de ses partenaires, acteurs de la recherche et financeurs,
doivent être associés dans l’élaboration et la mise en œuvre d’un projet de structuration
de la gestion régionale de la recherche.
Le dispositif de gestion du processus général reposera sur un Comité d’Orientation de la
Recherche sur le Cancer (CORC) qui aura pour mission la gestion et le pilotage de la
démarche, ainsi qu’un conseil scientifique susceptible d’éclairer les choix du CORC.
Quelques orientations nouvelles :
- Le regroupement des unités dédiées à l’activité de recherche dans chaque spécialité
médicale au sein d’une fédération transversale de la recherche clinique pour
rassembler l’ensemble des moyens consacrés à la recherche et maintenir la cohérence
des activités de recherche.
- La valorisation de la recherche par l’obtention de brevets et la coopération avec des
entreprises émergentes, mais aussi par l’intégration dans la dynamique européenne
de recherche en profitant de la force de frappe représentée par les nouvelles DIRC, et
enfin par son identification budgétaire clairement affectée et financée dans les
missions d’enseignement, de référence et d’innovation des MIGAC.
- Le partenariat rapproché avec les autres acteurs de la recherche grâce à la
coopération CHU/Université (continuum de la recherche fondamentale à la recherche
sur la patient) et à l’interface avec les unités de recherche des EPST (INSERM,
CNRS…).
- La labellisation de certaines équipes de recherche (CRC, Registre du Cancer,
Pharmacocinétique des transplantations…).
- Le rôle d’entraînement du CHU et du CH Esquirol dans l’émergence d’une
dynamique de recherche clinique régionale par son rôle de formateur et de conseil
méthodologique.
- La promotion des compétences en recherche des équipes soignantes qui doivent être
associées à l’activité de recherche et à l’assurance de bonnes pratiques.
- La poursuite de la professionnalisation de la recherche :
· en assurant le recrutement et le perfectionnement de techniciens et d’attachés de
recherche clinique
· en engageant l’évaluation et le contrôle qualité de la recherche clinique,
· en permettant l’évaluation de l’activité de publication des équipes de recherche et
l’impact sur la qualité de la prise en charge comme sur la qualité de vie des
patients.
- 144 -
LA RECHERCHE EN PSYCHIATRIE
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Les travaux de recherche se sont essentiellement développés pour la psychiatrie à partir des
services universitaires de psychiatrie concernant les travaux dans le cadre de thèses ou
mémoires. La plupart des services non universitaires ainsi que quelques praticiens libéraux
sont impliqués depuis fort longtemps, soit à travers des individualités, soit participent à des
programmes de recherche (INSERM, CNRS…). Un bilan60 permet de dégager les thèmes
développés en Limousin :
-
Psychogériatrie (création de l'école de Limoges).
Petite enfance et périnatalité
Psychoréhabilitation des traumatisés crâniens
Psychopharmacologie Clinique
Psychothérapie (Psychanalyse - Relaxation)
Ces recherches et différents travaux sont à l'origine de nombre de publications dans des
revues à diffusion nationale mais aussi de livres en propre ou en participation.
Le département de Recherche-Développement en psychiatrie à vocation régionale a été créé
au CH Esquirol.
AXES D’AMÉLIORATION
-
S’appuyer sur les atouts régionaux pour développer la recherche en psychiatrie :
· Représentativité importante des diverses pathologies psychiatriques (addictions,
troubles liés à certaines tranches d'âge : psychogériatrie, périnatalité, adolescence…).
· La volonté du CH Esquirol d’animer et de fédérer des actions régionales, dans le cadre
d’un partenariat avec les professionnels des secteurs sanitaire, médico-sociale et social.
· La sensibilisation à la recherche clinique des équipes de soins.
· La demande et le potentiel pour une recherche en soins infirmiers en psychiatrie, trop
peu explorée au niveau national.
-
Permettre la constitution représentative de cohortes longitudinales de patients.
-
La psychiatrie s'intègre de plus en plus dans les neurosciences et nécessite un partenariat
étroit avec les services hautement spécialisés d'imagerie et de laboratoires. La taille de la
région et donc de ses moyens ainsi que son éloignement des plus grands centres de
recherche nécessitent un choix judicieux aux seules recherches réalisables techniquement
et de favoriser au maximum les études associant diverses équipes du CHE-CHU à d'autres
centres spécialisés.
-
Intégrer la recherche en psychiatrie aux différentes structures de recherche régionales.
-
Au-delà des neurosciences, élargir la recherche en psychiatrie aux domaines de la
clinique, de l'épidémiologie et des soins tant médicaux que paramédicaux.
-
Toute action de recherche promue devra s'engager à diffuser ses résultats aux différents
services de psychiatrie et partenaires concernés : gériatrie, neurologie, neuro-imagerie,
informatique, pharmacologie par les moyens les plus appropriés (journées annuelles,
publications, formation continue des différents personnels).
-
Promouvoir la recherche en psychiatrie par la mise en œuvre d’une structuration technique
et scientifique.
-
Création d'une association de la recherche psychiatrique en Limousin.
60
Journée de la recherche en psychiatrie.
- 145 -
L’ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES EN SITUATION DE
PRÉCARITÉ ET D’EXCLUSION
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Dans le prolongement des orientations des PRAPS61 de première et de deuxième génération,
le Limousin a progressivement développé des dispositifs spécifiques :
- 4 permanences d’accès aux soins de santé (PASS) rattachés aux Centres hospitaliers de
Guéret, Brive, Tulle et au CHU de Limoges.
- 1 PASS mobile en psychiatrie rattachée au CH Esquirol à Limoges.
LES AXES D’AMÉLIORATION
Afin de renforcer le dispositif existant, il convient :
- De développer l’approche psychiatrique dans la prise en charge de la précarité et de
l’exclusion par la création de deux autres PASS ou équipes mobiles en psychiatrie, à
vocation départementale, en partenariat avec l’ensemble des acteurs locaux, notamment
avec les PASS généralistes.
Les territoires de plateau technique concernés par l’extension de ce dispositif sont la
Creuse et la Corrèze.
- De soutenir les PASS généralistes dans la réponse qu’elles doivent apporter aux besoins :
· des femmes enceintes et aux parents en situation de précarité,
· en matière de dépression et de suicide.
- En fonction de l’évolution des populations précaires, la création de PASS généralistes est
envisageable.
61
Programme régional d’accès à la prévention et aux soins
- 146 -
L’INTERFACE AVEC LE SECTEUR MÉDICO-SOCIAL ET SOCIAL
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
L’amélioration globale du système de santé, au-delà du traitement du seul épisode de soins,
nécessite un renforcement des coordinations avec les secteurs ambulatoires, médico-social et
social. La qualité globale de la réponse aux besoins est conditionnée par les performances
individuelles et la responsabilisation des professionnels de santé, mais également par la
performance globale des organisations de soins.
D’ores et déjà, le développement des réseaux de santé a permis d’apporter un début de
réponse au nécessaire décloisonnement des différents champs, en associant pour une
population donnée et/ou une pathologie donnée, un ensemble d’acteurs autour du patient.
En outre, la réflexion sur les systèmes d’information ouverts, c’est-à-dire permettant un
échange d’informations autour du patient, qui voit son aboutissement dans le déploiement du
DMP et l’ouverture des services aux professionnels de la plateforme « santé-Limousin »,
devrait garantir à moyen terme la suppression des frontières institutionnelles.
La méthodologie d’élaboration du SROS 3 a mis l’accent sur ce travail de coordination :
- ainsi, les groupes thématiques ont systématiquement traité le volet médico-social et social
et ont associé, dans la plupart des cas, des partenaires représentatifs de ce secteur ;
- les groupes territoriaux mis en place dans le cadre des conférences sanitaires comprennent
systématiquement des représentants du secteur médico-social, social et associatif, pour une
vision et des objectifs communs.
AXES D’AMÉLIORATION
L’articulation avec le médico-social est traitée en filigrane dans le SROS : ses
recommandations intègrent les éléments de planification du secteur médico-social et social au
travers du PRPS, du PRIAC, des schémas départementaux de gérontologie et du handicap.
Ces recommandations devront être prises en compte dans les projets d’établissements et les
projets médicaux de territoires.
De façon plus particulière, les actions suivantes seront impulsées :
- Pérenniser les groupes territoriaux de proximité, sous l’égide des conférences sanitaires.
- Mise en place de réseaux d’échanges d’informations autour des personnes prises en charge
(utilisation des outils collaboratif des réseaux et du DMP).
- Poursuivre la coordination des réseaux existants.
- Développer et formaliser systématiquement le partenariat avec les structures d’aval des
établissements sanitaires (établissements médico-sociaux, CLIC, SSIAD, responsables
APA…) pour améliorer la continuité des prises en charge.
- Soutenir les actions de formation communes.
- Développer le partenariat avec les Conseils Généraux, notamment dans le cadre des
travaux des Maisons du handicap pour faire converger les efforts.
- 147 -
- Permettre à la sectorisation psychiatrique et à la gériatrie hospitalière de remplir leurs
missions vis-à-vis des structures médico-sociales.
- Soutenir les actions de coordination menées par le référent régional psychiatrie et santé
mentale et l’équipe projet mise en place afin :
· de dégager un diagnostic partagé sur le contexte régional
· de proposer un plan d’actions et d’en évaluer l’impact.
- 148 -
LA PRISE EN COMPTE DE LA PRÉVENTION
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Le domaine de la prévention est marqué par l’hétérogénéité, la multiplicité des acteurs et les
financements croisés.
Par ailleurs, la logique curative a pendant longtemps pris le pas sur la logique préventive.
Pour remédier à cette absence de lisibilité et rééquilibrer les deux logiques, la mise en place
du Groupement Régional de Santé Publique (GRSP) vise à mieux coordonner les différents
acteurs.
Sous l’égide du GRSP, le plan régional de santé publique (PRSP) doit fixer pour cinq ans
des orientations et recommandations autour de priorités communes.
Ces priorités portent notamment sur l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus
démunies, des personnes âgées, la prévention des risques liés à l’environnement général et au
travail, la prévention via la santé scolaire et l’éducation à la santé, la prévention des maladies
telles que le cancer, les conduites addictives…
Pour appuyer les travaux du GRSP, l’ARH a souhaité que les groupes thématiques du SROS
engagent une réflexion sur la prévention.
LES AXES D’AMÉLIORATION
La prévention, une approche transversale :
Les principaux objectifs développés dans les thématiques sont repris ci-dessous :
- S’agissant de la prise en charge des personnes âgées :
· En médecine : privilégier l’éducation des patients (sous forme de consultation et de
suivis délocalisés et de proximité, en lien avec les réseaux de soins) et s’appuyer sur les
« personnels référents » à former dans les services de médecine polyvalents.
· Anticiper les situations de dégradation (évaluation gériatrique précoce, prévention des
troubles dépressifs de la personne âgée, soutien aux aidants, prévention de la
maltraitance…).
· Améliorer l’accès aux avis spécialisés.
· Préserver l’autonomie des personnes âgées (équilibre, nutrition, habitat,
polymédication, santé bucco-dentaire…).
- Dans le domaine du cancer :
· Réduire la fréquence des cancers : poursuivre et développer les actions éducatives
visant à modifier les comportements individuels (alcool, tabac, alimentation, exposition
au soleil…) ; renforcer les actions de prévention dans le milieu professionnel (inhalation
des poussières de bois...) ; accroître le dépistage (cancer du sein, cancer colo-rectal…).
- S’agissant du diabète, de la cardiologie et des AVC :
· Coordonner le plan régional de réduction des risques cardiovasculaires avec le plan
régional nutrition santé.
· Agir sur les facteurs risques (tabagisme, obésité, sédentarité…), repérer les personnes à
risque, prévoir à tous les niveaux une éducation de santé qui permette de contrôler dès
le plus jeune âge l’apparition des facteurs de risque et leur aggravation, développer
- 149 -
l’éducation thérapeutique, inciter au respect des bonnes pratiques cliniques et
thérapeutiques…
- Dans le domaine de la périnatalité :
· Développer le dépistage et la prévention des addictions, répondre à la spécificité de
prise en charge des adolescentes (développer l’information autour de la sexualité,
favoriser l’accès à la contraception, proposer un appui psycho-social en cas de
grossesse).
- En ce qui concerne la psychiatrie :
· Polytoxicomanie : renforcer la prise en charge sociale et éducative.
· Dépression et suicide : les actions liées à la prévention sont essentielles (sensibiliser les
professionnels, impliquer les médecins du travail, prévenir les rechutes et la
chronicisation, favoriser la continuité de la prise en charge hôpital-domicile…).
· Prise en charge de la population pénitentiaire : promouvoir et développer la prise en
charge de la pathologie alcoolique, améliorer la prise en charge de la toxicomanie,
mettre en place un dispositif de soins pour les auteurs de délits et crimes sexuels.
· Troubles psychotiques : évaluation des critères de dangerosité, prévention des
comportements addictifs, travail en réseau lors de la phase de réhabilitation réinsertion,
renforcement du rôle des CMP pour la prévention des rechutes ou récidives…
· S’appuyer sur les représentants des Usagers en tant qu’acteurs de prévention et de soins.
· Renforcer les actions de sécurité pour anticiper les situations de violence.
- Concernant l’accès aux soins des personnes en situation de précarité et d’exclusion :
soutien des PASS généralistes pour répondre aux besoins des femmes enceintes et des
parents en situation de précarité, déploiement des équipes mobiles en psychiatrie.
- Dans le cadre de l’articulation SROS et MRS :
· La prévention est traitée plus particulièrement dans le volet gestion des risques : accent
mis sur les actions de communication (nutrition, diabète…), sur la qualité et l’efficience
des prescriptions hospitalières réalisées en ville, sur la qualité des prescriptions de
médicaments (CBUS)…
Lors du suivi de la réalisation du SROS, en lien avec les objectifs thématiques, les actions
prioritaires du PRSP seront également traitées afin de permettre une lisibilité d’ensemble.
- 150 -
L’imbrication SROS et travaux de la MRS
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Les premiers travaux de la MRS ont porté sur la permanence des soins, la démographie
médicale et l’aide à l’installation, les réseaux de santé et la gestion des risques.
La permanence des soins, une situation hétérogène des zones de garde :
Le travail partenarial avec le CODAMUPS et les DDASS a permis de faire évoluer la
situation, toutefois l’objectif de réduction de 50 % la nuit n’est pas atteint.
- Corrèze : 35 secteurs (seule une diminution de 2 secteurs est proposée).
- Creuse : diminution du nombre de secteurs de 22 à 15.
- Haute-Vienne : diminution du nombre de secteurs de 39 à 33.
Démographie médicale et aide à l’installation :
Deux zones déficitaires sont identifiées : bassin de vie d’Uzerche (19) et bassin de vie de
Felletin (23).
- Les habitants des zones déficitaires représentent 1,4 % de la population limousine.
- Les généralistes y exerçant représentent 3 % des généralistes de la région.
En outre, des zones fragiles sont identifiées, pour la plupart dans des zones rurales isolées,
peu attractives et qui peuvent devenir déficitaires avec le départ d’un médecin.
Réseaux de santé :
Depuis 2004, forte croissance du nombre de dossiers déposés et financés. Concertation
assurée dans le cadre du Comité Régional des Réseaux associant l’ensemble des partenaires
(tutelle, professionnels, usagers…).
Les thèmes privilégiés répondent aux orientations du SROS et aux objectifs de santé publique
(cancer, diabète, insuffisance rénale chronique, autisme, personnes âgées, addictologie…)
Cependant, il est relevé un manque de connaissance sur le service rendu.
Gestion du risque :
Les objectifs généraux sont les suivants :
- Améliorer la qualité et l’efficience des prescriptions hospitalières, réalisées en ville, au
regard des standards et référentiels connus.
- Améliorer la connaissance de la pratique de la rétrocession.
- Développer les alternatives à l’hospitalisation complète.
- Favoriser la mise en commun des données relatives aux différents secteurs
Les actions réalisées en 2005 sont en-deçà des attentes, notamment en ce qui concerne les
prescriptions hospitalières réalisées en ville.
AXES D’AMELIORATIONS
La démographie des professionnels de santé :
- S’agissant des zones déficitaires et fragiles : mettre en place un dispositif de veille (suivi
de la situation deux fois/an), en lien avec les Conseils de l’Ordre.
- Elargir l’analyse de la démographie aux autres professionnels de santé dans le cadre des
territoires de santé du SROS 3.
- 151 -
- Réfléchir au développement des exercices partagés, en lien avec les établissements de
soins, pour améliorer l’attractivité des postes.
- Anticiper les départs des médecins et des autres professionnels de santé (bourses aux
étudiants avec engagements d’installation –solution déjà mise en œuvre par des
collectivités territoriales–).
- Favoriser les exercices regroupés de professionnels de santé.
Les réseaux :
Pour éviter la multiplication, le cloisonnement des réseaux et la dispersion des moyens,
l’ensemble des réseaux doit être rattaché à REIMPHOS (informatisation, échanges des
données, DMP, disponibilité des lits…).
Afin de garantir une lisibilité régionale, d’optimiser les moyens et de permettre le
financement de nouveaux réseaux, il conviendrait de mieux structurer et coordonner les
réseaux existants, de mutualiser les ressources (personnel, logistique…) sur un site unique
telle une « maison des réseaux ». La taille de la région incite à ce type d’organisation.
La démarche d’évaluation des réseaux est à développer.
La gestion du risque dans les domaines communs ambulatoires et hospitaliers
Les actions relevant de cette thématiques seront à développer, plus particulièrement en termes
d’évaluation des pratiques professionnelles.
Les priorités portent sur l’amélioration de la qualité et l’efficience des prescription
hospitalières réalisées en ville :
- Mettre en œuvre au plan local les accords-cadre nationaux.
- Négocier et conclure au moins un accord-cadre par département portant sur l’un des
thèmes suivants : prescriptions de transports, utilisation de l’ordonnancier bi zone,
prescriptions en dénomination commune.
- 152 -
LA POLITIQUE D’INVESTISSEMENTS DES ÉTABLISSEMENTS DE
SANTÉ
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Avec 47 M€ annuels en moyenne sur la période 2001-2003, les investissements hospitaliers
(publics et privés) représentent un levier fort tant pour l’adaptation des structures hospitalières
que pour l’animation de la vie économique régionale.
L’enjeu est majeur pour permettre la modernisation des structures, leur adaptation aux
nouvelles normes et techniques, mais aussi pour mieux répondre aux attentes de la population
en améliorant confort, sécurité et mise à disposition des nouvelles technologies. Ces
investissements contribuent, par ailleurs, à améliorer l’efficience des organisations et à
développer l’attractivité des établissements. Le besoin d’adaptation continue des structures
concerne l’ensemble des établissements, tant dans leurs fonctions de proximité que dans celles
de plateau technique que de recherche et d’innovation. Le principe d’adaptabilité du service
public hospitalier impose de mettre en oeuvre une politique régionale volontariste et
coordonnée.
Dans cet objectif, l’ARH a mis en place une organisation spécifique afin d’établir une
politique régionale des investissements hospitaliers dans le cadre du plan national de relance
des investissements hospitaliers du plan Hôpital 2007. Partant du constat d’un taux de vétusté
important (44% en 2003), ce plan a permis une accélération des investissements avec
l’accompagnement de 44 opérations lourdes pour un montant de 160 M€ sur la période 20032007. L’effet levier sur les investissements est important, en moyenne de 30 % depuis 2003.
Sur 2005 l’effet levier est de 61 % avec un volume régional d’investissement en progression
de 29 M€.
L’impact de ce plan régional est déjà sensible. Il a permis la mise en service d’équipements
nouveaux (PET-SCAN, IRM, accélérateurs de particules, unités d’urgences de Saint-Yrieix et
de Guéret, extensions de la clinique des Cèdres et de la maternité des Emailleurs,
restructuration du CH de Brive, informatisation des dossiers médicaux….). Des réalisations
importantes sont en voie d’achèvement : HME à Limoges, Stérilisation commune des
cliniques, Centre de Médecine Physique de Tulle, Unité de Soins de Longue Durée de Tulle,
Restructuration des CH de Ussel, La Souterraine, Esquirol et du CMN de Sainte Feyre,
Scanner du CH de Saint Junien,…)
AXES D’AMÉLIORATION
L’amélioration de la transparence des politiques d’investissement des établissement reste à
poursuivre afin de permettre un accompagnement politique, technique et financier dans le
cadre de la mise en œuvre des orientations du SROS et des projets d’établissement.
Les objectifs recherchés sont les suivants :
- accompagner la réalisation du SROS,
- établir un programme régional pluri-annuel des investissements (PPRI),
- suivre les plans nationaux (H2007, PRISM, H2012)
- évaluer la pertinence des choix organisationnels, techniques et économiques
- 153 -
-
veiller à la compatibilité des plans d’investissement des établissements avec leurs
capacités financières
Les perspectives à mettre en œuvre s’organisent autour des points suivants :
- Structurer le dispositif régional de suivi des investissements en associant les fédérations
professionnelles,
- Définition par chaque établissement de sa politique pluri-annuelle d’investissement (PPI)
en conformité avec les projets d’établissements et les capacités de financement
(Inscriptions dans les RASOS et les EPRD)62,
- Développer les expertises organisationnelles, techniques et économiques afin
d’accompagner les décisions et les réalisations des projets d’investissement
- Accentuer la communication autour des investissements
62
RASOS = Rapport Annuel d’Orientation Stratégique
EPRD = Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses
- 154 -
LES ACTIONS DE COOPÉRATION INTERNATIONALE
RÉSUMÉ DE L’ÉTAT DES LIEUX
Les actions internationales de coopérations et d’échanges recouvrent divers aspects
(formations médicales, paramédicales, administratives et logistiques – apports en
médicaments, en équipements hospitaliers – actions de prévention…), et divers partenaires
(hôpitaux, Faculté de Médecine, médecins, Ministères de la santé (français et étrangers),
associations, Conseil Régional du Limousin.
S’agissant des établissements de santé, l’état des lieux met en avant les points suivants :
- Un tiers des établissements de santé de la région participe à des actions de coopération
internationale :
Le CHU de Limoges, les CH Esquirol, Tulle, Saint-Junien, Bourganeuf, Saint-yrieix et
deux établissements privés (la Clinique des Emailleurs et l’ALURAD).
Les pays concernés sont situés en Afrique (Burundi, Cameroun, Egypte, Maroc, Togo…),
en Asie (Cambodge, Vietnam…) et en Europe de l’Est (Pologne, Ukraine…).
Les actions sont réalisées soit à la demande d’établissements de santé étrangers, soit en
raison de relations personnelles de médecins au sein des établissements avec des médecins
étrangers.
- Les objectifs de la démarche : essentiellement humanitaires (don de matériel),
enrichissement personnel et culturel des acteurs, formation d’étudiants étrangers,
contribution au rayonnement des établissements et de la région, développement des
partenariats et reconnaissance professionnelle des personnels impliqués.
- Les freins à la démarche de coopération internationale : manque de sollicitation, manque
de moyens (dont les volontaires bénévoles) et de temps, manque de motivation, problème
de l’attraction des établissements périphériques pour ce type d’action, difficultés
administratives diverses (aide à la constitution de dossiers, obtention de visa…), difficultés
de communication, pérennité des actions.
LES AXES D’AMÉLIORATION
L’arrêté du 12 avril 2005 fixant la liste des structures, programmes et actions entrant dans le
champ de la dotation MIG (missions d’intérêt général) prévoit la prise en charge des actions
de coopération internationale (missions engagées sur instruction ministérielle).
Au plan régional, deux structures permettent de mieux organiser la coopération
internationale :
- La Commission mixte des affaires internationales permet de réunir de façon ponctuelle
des représentants des établissements de santé (professionnels médicaux et directions), des
représentants de la Faculté de Médecine, de l’Université et de l’ARH.
- L’association de Coopération Inter-hospitalière du Limousin (ACIL) a notamment
pour missions l’envoi des personnels en mission, la formation des personnels de direction
étrangers, la collecte des dispositifs médicaux.
Les recommandations sont les suivantes :
- 155 -
- Fédérer les actions au niveau régional en confortant et en renforçant les missions des deux
structures régionales :
· Optimiser les actions
· Renforcer les soutiens
· Renforcer le partenariat avec l’université
- Améliorer l’organisation de l’accueil du personnel de santé étranger :
· Développer une politique d’accueil des étudiants étrangers en médecine (réduire les
inadéquations en termes de postes d’interne…)
· Etendre l’accueil aux personnels étrangers dans les secteurs médico-techniques
- Améliorer le soutien au développement hospitalier étranger :
· Au-delà des actions ponctuelles et cloisonnées, favoriser en priorité le soutien global en
direction d’un établissement de santé : prendre en compte l’ensemble des dimensions
(médicale, gestionnaire…).
- Valoriser les actions de coopération internationale :
· Développer la communication
- Améliorer l’organisation de l’accueil du personnel soignant étranger :
· réduire les inadéquations en termes de postes d’interne
- Développer la communication
- 156 -
LA CULTURE A L’HOPITAL
RESUME DE L’ETAT DES LIEUX
Contexte :
Impulsion nationale lancée par la signature de la convention nationale sur la culture à l’hôpital
entre le Ministère de la Culture et de la Communication et le Secrétariat d’Etat à la Santé et à
l’Action Sociale dans le but de « favoriser le développement des activités culturelles ».
Partenariat régional sous la forme d’une convention signée en mai 2001 entre la Direction
Régionale des Affaires Culturelles du Limousin et l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du
Limousin visant à favoriser :
- L’émergence et le développement d’une politique culturelle au sein d’établissements de
santé au bénéfice des usagers des établissements, et de l’ensemble des personnels ;
- Le rapprochement des établissements de santé avec les équipements culturels dont la
qualité des actions est reconnue par le Ministère de la Culture.
Sur la base d’un état des lieux63 et d’une mission effectuée auprès de sept établissements de
santé de la région afin de dresser un état précis de la situation, une commission « culture à
l’hôpital » a été mise en place ayant pour mission :
- de conforter les activités existantes, notamment les bibliothèques
- et de faciliter la mise en œuvre de nouvelles initiatives, à partir des moyens mobilisables,
localement, au niveau de la commune, du département et de la région.
Deux journées régionales d’information « Culture à l’hôpital », organisées en 2002 et 2004
ont permis de rassembler des responsables des établissements de santé et des structures
culturelles de la région.
LES AXES D’AMELIORATION
Les objectifs :
- Inscrire dans le temps le soutien aux projets présentés par les établissements de santé.
- Depuis la signature de la convention « Culture à l’hôpital » et le partenariat DRAC/ARH,
améliorer le dispositif mis en place en Limousin.
Les perspectives :
Six propositions s’articulent autour des axes suivants :
- Structurer le réseau régional des référents culturels au sein des établissements
Pour construire ce réseau, une première étape a consisté à désigner des référents
volontaires pour poursuivre et impulser une dynamique dans les centres hospitaliers.
Il convient à présent d’organiser la relation de ces référents, à deux niveaux :
63
réalisé par l’Association Limousine de Coopération pour le Livre (ALCOL) portant sur les activités culturelles dans les
hôpitaux du Limousin de 1997 à 2001
- 157 -
· d’une part, au sein de chaque hôpital, il apparaît nécessaire d’assurer la coordination de
ces différents référents.
· Sur le plan régional, l’identification d’un référent chargé notamment de faire vivre le
réseau via des rencontres ponctuelles permettant d’échanger sur les expériences locales,
d’examiner les attentes des patients et du personnel et de faire des propositions de
projets communs, d’apporter un appui sur l’élaboration de ces projets…
- Renforcer les actions culturelles existantes
· autour du LIVRE : par la généralisation des conventions avec les bibliothèques ;
· autour des arts plastiques : par la généralisation des conventions avec l’Arthothèque.
- Développer le rayonnement des projets en infrarégional, voire en liaison avec d’autres
régions
Exemple : Projet Marc Pataut, projet danse compagnie Nieke Swennen.
- Soutenir la formation des référents
· A titre ponctuel, contribuer au financement des formations développées par l’ARSEC.
- Accentuer la communication autour de la culture à l’hôpital
- Elargir le partenariat
Sur ces deux derniers objectifs, le rôle du référent régional pourrait être essentiel (recherche
de partenaires financeurs, diffusion d’informations autour des projets, établir les liens entre
établissements de santé et équipements culturels, compagnies de théâtre, festivals, plasticiens,
conteurs, écrivains, musiciens…).
- 158 -
III – Les étapes prévisionnelles de réalisation du SROS
Sont inscrites dans le calendrier prévisionnel les opérations prévues et envisageables pendant
la durée du SROS. Sa réalisation doit tenir compte des moyens financiers disponibles, des
ressources humaines et de l’évolution des besoins.
Niveau inter
régional
OPERATIONS
2006
Unité de rééducation des déficients
sensoriels
2007
2011
Unité de SSR nutritionnels
2010
UHSA
2007
Unité de psycho-réhabilitation des
cérébro-lésés
et unité de prise en charge des états
végétatifs chroniques
Mise à niveau de la maternité de
niveau 3
2008
200664
POSU de pédiatrie
2007
Réanimation digestive
2008
Unité de Soins intensifs spécialisés
2008
Angioplastie par coronarographie sur
le site de Brive
2011
USIPA
Centre pluridisciplinaire de prise en
charge de la douleur
64
2010
2007
Unité neuro vasculaire de référence
Niveau régional
ECHEANCES
2008
2009
2008
2006
lors de l’ouverture du nouveau bâtiment « hôpital mère-enfant ».
- 159 -
Niveau de territoire de plateau technique de la Corrèze
OPERATIONS
Stimulation multisite en cardiologie
- Brive ou Tulle
- Ussel
Service de médecine gériatrique
- Brive
- Ussel
Equipes mobiles de gériatrie en liaison
avec la psychiatrie
Unités d’hospitalisation de courte
durée
- Brive
- Tulle
Unités de surveillance continue
(reconnaissance)
- 3 à Brive
- 1 à Tulle
Réanimation et soins intensifs
- suppression d’une unité de
réanimation à Tulle
- création d’une unité de soins
intensifs polyvalents
Accroissement de l’offre IRM
Placement familial thérapeutique
Structure intersectorielle de recours en
géronto-psychiatrie
Consultation mémoire
- Tulle
- Ussel
Maison des adolescents
Consultation pluridisciplinaire de la
prise en charge de la douleur
Unité neuro vasculaire
2006
2007
2007
ECHEANCES
2008
2009
2010
2011
2008
2011
2010
2007
2008
2006
2007
2008
2009
2006
2006
2006
2006
En fonction de l’évolution des besoins
2009
2007
2006
2010
2008
2009
2006
2011
2011
2007
2011
- 160 -
Niveau de territoire de plateau techniquede la Creuse
OPERATIONS
2006
Création de l’activité de médecine sur
le site de la Souterraine
2007
0
Stimulation multisite en cardiologie
2011
2011
2009
Unité d’hospitalisation de courte durée
2007
2006
2006
Accroissement de l’offre IRM
En fonction de l’évolution des besoins
Consultation mémoire
2006
Equipe mobile de gériatrie en liaison
avec la psychiatrie
2006
Maison des adolescents
2008
Unité neuro vasculaire
2010
2009
2008
Antenne SMUR à Aubusson
Unité de surveillance continue
(reconnaissance)
- 2 à Guéret
- 1 à Sainte-Feyre
ECHEANCES
2008
2009
2008
2007
2011
- 161 -
Niveau de territoire de plateau technique de la Haute-Vienne
OPERATIONS
Stimulation multisite en cardiologie
Services de médecine gériatrique
- Saint-Junien
- Saint-Yrieix
Unité d’hospitalisation de courte durée
- Limoges
- Saint-Junien
Unité de soins intensifs non spécialisés
- 1 à Limoges
Unité de surveillance continue
(reconnaissance)
- 1 à Limoges
- 3 sur le pôle régional de Limoges
Un scanner
Appareils dédiés supplémentaires
Accroissement de l’offre IRM
Structure intersectorielle de recours de
géronto-psychiatrie
Consultations mémoire
- Saint-Junien
- La Jonchère
- Saint-Yrieix
Equipe mobile de gériatrie en relation
avec la psychiatrie
Equipe mobile de soins palliatifs
Maison des adolescents
2006
2007
ECHEANCES
2008
2009
2008
2010
2011
2010
2010
2007
2008
2010
Si le volume d’activité le justifie dans le cadre
d’un éventuel regroupement d’établissements
2006
2008
2007
2011
En fonction de l’évolution des besoins
2010
2008
2009
2010
2006
2009
2008
- 162 -
IV – L’organisation du suivi et de l’évaluation du SROS
1 - L’ORGANISATION GENERALE DU SUIVI DU SROS
Mise en place d’un Comité de Suivi, composé des représentants des membres de la
Commission Exécutive.
Missions du Comité de Suivi :
- Bâtir un outil de suivi (tableau de bord agrégeant les actions et indicateurs de suivi par
thème et prenant en compte les objectifs et indicateurs communs au SROS et au Contrat
d’objectifs signé entre le Ministère de la Santé et l’ARH)
- Suivre le phasage du SROS
- Prendre en compte les projets médicaux de territoire et les engagements contractuels.
- Agréger les bilans thématiques
- Réaliser un bilan régional annuel
- Proposer toutes mesures de révision et/ou d’adaptation
Validation et communication :
Les instances mises en place lors de l’élaboration du SROS sont appelées à perdurer dans le
cadre de son suivi, afin de mettre en œuvre et intégrer les mesures de révision nécessaires.
- Instance de validation : Comité Stratégique
- Instances de concertation :
· Comité Consultatif
· CROS – CROSM, CRCSM, Conférence Régionale de Santé, Conférences
Sanitaires, Comité Régional des Usagers…
Calendrier de suivi :
Bilan annuel à réaliser au plus tard en mai pour une présentation aux différentes instances en
juin et au cours du 3ème trimestre. Au préalable, suivi thématique à réaliser au plus tard en
avril.
Sur la base de l’état des lieux, un premier bilan pourrait être présenté un an après la parution
du SROS, soit en mai 2007.
2 – LES MOYENS D’ACCOMPAGNER LA MISE EN OEUVRE DU SROS
- Poursuivre les travaux engagés par les groupes territoriaux, sous l’égide des Conférences
Sanitaires, afin d’élaborer les projets médicaux de territoire.
- Engager et suivre la contractualisation.
3 – L’EVALUATION DE L’IMPACT DU SROS
- Mettre à jour et compléter le document « Etat des lieux et diagnostic partagé » afin de
constituer un outil pérenne sur les données de santé, l’offre de soins et de prévention, les
dépenses de santé. Cette base documentaire permet de refléter l’interface entre le sanitaire
(hôpital/médecine de ville), le médico-social et le social.
- 163 -
V - Synthèse et éléments de diagnostic de l’état des lieux
L’état des lieux et le diagnostic partagé, fruit du partenariat entre l’ARH, l’URCAM et
la DRASS
LE CONTEXTE GÉNÉRAL
La population limousine se caractérise par une forte proportion de personnes âgées
(11 % de la population contre 7 % au niveau national), essentiellement féminine de plus
de 75 ans. La poursuite de son vieillissement s’explique par trois phénomènes :
-
l’accroissement global de l’espérance de vie ,
-
un niveau de fécondité parmi les plus faibles -le solde naturel est négatif-,
-
la diminution de la population, néanmoins ralentie par un solde migratoire positif ; ce
solde est marqué à la fois par un gain de retraités et une perte de jeunes.
De plus, il convient de relever que les projections de population ne sont pas favorables à la
région. Ainsi en 2020, la région resterait la plus âgée de France avec 40 % de personnes de
60 ans et plus. Néanmoins, seules Limoges et Brive-la-Gaillarde connaîtraient une meilleure
situation et limiteraient leur dépopulation. De ce fait, l’offre de soins devrait évoluer en
priorité sur ces deux sites.
Il convient de noter toutefois que les dernières statistiques de l’INSEE semblent plus positives
pour l’ensemble de la région.
L’organisation territoriale du Limousin répond à des logiques différentes. En effet, avec ses
16 942 km², il faut distinguer des territoires administratifs, des bassins de vie, des espaces
urbains et ruraux.
En outre, il présente une très faible densité, avec de fortes disparités entre les trois
départements : la Haute-Vienne détient 51 % de la population, la Corrèze 32 % et la Creuse
17 %.
S’agissant plus particulièrement du domaine de la santé, des zones en difficulté sont décelées :
les « zones blanches » où l’accessibilité aux urgences est difficile et les « zones de fragilité »
où l’accès aux soins pose problème, en raison de l’éloignement des plateaux techniques, de la
diminution prévisible de la démographie des professionnels de santé et du cumul de facteurs
défavorables (vieillissement, isolement, précarité…).
Ces zones sont présentes au Nord de la Haute-Vienne et à l’Est du Limousin surtout en
Corrèze et en Creuse.
Les territoires de santé à identifier dans le cadre de l’élaboration du SROS de 3ème
génération doivent intégrer ces différentes logiques et tenir compte de ces zones
particulières.
Au-delà, les caractéristiques des personnes âgées impliquent une prise en compte spécifique
au niveau de chacun de ces territoires de santé, intégrant les éléments d’accessibilité et de
permanence des soins, la continuité de la prise en charge (politique de maintien à domicile,
offre de soins de proximité adaptée…), la coordination par les réseaux gérontologiques.
Plus largement, le SROS doit veiller à faciliter le déploiement des filières gériatriques.
- 164 -
Au regard de la progression de l’espérance de vie des personnes âgées handicapées, une
approche complémentaire apparaît nécessaire, en partenariat avec les collectivités territoriales
compétentes, au regard de l’insuffisance d’informations propres à cette population.
Si l’amélioration des infrastructures routières contribue progressivement à désenclaver le
territoire, le phénomène de concentration des services de santé dans les zones urbaines
renforce les problèmes d’accès aux soins, surtout pour les personnes âgées.
En effet, la tendance de ces dernières décennies est à la concentration de l’emploi, de la
consommation, du commerce, des services, de la santé… sur les six aires urbaines mieux
dotées et plus fréquentées que sont Limoges, Brive, Tulle, Guéret, Ussel et Saint-Junien. Ces
pôles urbains sont confortés par l’étalement continu des populations en zone périurbaine,
principalement les trentenaires avec enfants.
Par conséquent, les zones rurales à faible densité gagnent du terrain : l’Est du Limousin
surtout en Corrèze et en Creuse et le Nord de la Haute-Vienne. Même si leur poids reste fort
(94 % des communes et 48 % de la population), les zones rurales ne regroupent que 8 % des
emplois.
Par ailleurs, le Limousin présente une économie relativement faible qui s'analyse par la
structure des activités exercées : prépondérance des services administrés et marchands et forte
part de l'agriculture. En ce qui concerne les entreprises, ce sont les industries, la construction
et le commerce qui prédominent en Limousin.
À l’exception de la Haute-Vienne, une baisse de la population active est constatée.
Malgré sa progression, le taux de chômage reste le plus bas de France.
Le revenu annuel moyen imposable est de 10 % inférieur à celui du niveau national, les
revenus les plus faibles se situant en milieu rural. Les cadres gagnent 6 % de moins qu'au
niveau national, mais l'écart entre hommes et femmes est moins important dans la région.
Les revenus sont le reflet des situations économiques des départements : les plus élevés se
situent en Haute-Vienne et les plus faibles en Creuse.
Les situations de précarité concernent plus particulièrement en Limousin les personnes seules,
les familles monoparentales et les personnes au chômage. L’amélioration de l’accès aux soins
de ces populations est à favoriser.
Dans le domaine du handicap, le Limousin est la deuxième région pour la proportion
d’habitants percevant l’AAH. Il convient de relever la progression de l’intégration scolaire
des enfants handicapés.
LES DONNÉES DE SANTÉ
En Limousin, hors effet âge, les données de santé apparaissent plutôt plus favorables que les
tendances nationales. Toutefois, l’âge induit des spécificités qui portent plus particulièrement
sur les affections cardiovasculaires, les maladies vasculaires cérébrales. En effet, si le taux
de mortalité diminue, comme au niveau national, il est toujours supérieur (12,8 ‰ contre 9 ‰
en France), ce qui s’explique par la forte proportion de personnes âgées en Limousin.
Des disparités départementales existent au niveau des pathologies dues aux différents types de
populations.
Le PMSI peut apporter un éclairage supplémentaire concernant l’activité des établissements
de santé. Son analyse montre plus particulièrement que la fréquence des séjours dans la région
- 165 -
est globalement inférieure à la moyenne nationale, à structure d’âge équivalente traduisant
ainsi un moindre recours à l’hôpital.
Les admissions en ALD peuvent également donner les indications complémentaires en
matière de santé. Ainsi, il a été procédé à l’évaluation des besoins de santé à partir de ces
données d’admission. Elle met en exergue la prépondérance du diabète insulino-dépendant, de
l’hypertension artérielle sévère, de la psychose trouble grave de la personnalité - arriération
mentale et des tumeurs malignes. Par conséquent, ces pathologies doivent faire l’objet de
priorités régionales, notamment en ce qui concerne le dépistage et la prévention.
Les indicateurs de données de santé sont développés ci-après :
En premier lieu, l’espérance de vie régionale à la naissance atteint, en 2003, 75,2 ans pour
les hommes (contre 75,8 en France) et 83 ans pour les femmes (contre 82,9 ans en France).
L’état de santé, l’autonomie et les conditions de vie de la population âgée (plus de 75 ans)
s’améliorent. Pour autant, l’incidence à venir des pathologies liées au vieillissement, le
cumul de maladies et de déficiences induiront les besoins de services et une adaptation du
système de soins.
En second lieu, les données de mortalité positionnent la région de la façon suivante :
- Les principales causes de mortalité, tous âges confondus, sont pratiquement identiques
chez l’homme comme chez la femme : les maladies de l’appareil circulatoire, les tumeurs,
les causes extérieures de traumatismes et d’empoisonnement et les maladies de l’appareil
respiratoire. Cela reflète de plus en plus la mortalité aux delà de 65 ans.
- Même si la mortalité prématurée observée est similaire au niveau national, ses causes
peuvent guider les actions de prévention. Il s’agit principalement : des traumatismes et
empoisonnements et des tumeurs chez les 1-14 ans, des morts violentes chez les 15-34 ans,
des tumeurs chez les 35-65 ans. Plus de la moitié des décès prématurés survenus en
Limousin serait par conséquent évitable. Ils pourraient être réduits par la
modification des comportements à risque, plus particulièrement chez les hommes,
mais aussi par l’amélioration de l’efficacité des prises en charge.
- La mortalité par cancer a diminué en France comme en Limousin, pour autant, le
nombre de nouveaux cas a augmenté entre 1980 et 2000, plus en France qu’en
Limousin. Les hommes restent toujours plus touchés que les femmes. Quel que soit le type
de cancer, comparé à la moyenne nationale, le Limousin présente une sous mortalité, à
l’exception du cancer de la prostate avec une surmortalité significative en Haute-Vienne et
surtout en Creuse. Les principales localisations des tumeurs ayant entraîné des décès varient
selon le sexe. Chez les hommes, les cancers de la trachée, des bronches et du poumon
occupent le 1er rang avec 19,4 % des décès masculins par cancers devant les cancers de la
prostate (14 %) et du côlon et du rectum (11 %). Chez les femmes, les deux principales
causes sont représentées par les cancers du sein (16 %) du côlon et du rectum (15 %),
suivies par les cancers de l’utérus. La Creuse apparaît, pour l’ensemble des cas, comme le
département le plus touché.
Malgré l’absence de centre anti-cancéreux, le Limousin assure très majoritairement, du fait
de l’attractivité des principaux établissements sanitaires publics et privés, l’ensemble de la
prise en charge des malades de la région et une proportion notable de patients hors région
ayant une pathologie maligne. La structuration du réseau régional de cancérologie étendue
aux spécialités d’organes (hématolim, onco-hématologie pédiatrique, oncolim, cytolim…),
l’existence du registre des cancers et les pôles d’excellence du CHU contribuent à améliorer
- 166 -
ces prises en charge.
La coordination des actions et des partenaires, facilitée par la déclinaison régionale du plan
national contre le cancer devrait permettre d’une part une meilleure lisibilité et d’autre part
une évaluation du dispositif général.
- La surmortalité relative aux affections cardiovasculaires et aux maladies vasculaires
cérébrales est significative en Limousin, comparée à la moyenne nationale tant chez les
hommes que chez les femmes. Après 55 ans, pour chaque tranche d’âge, les taux
d’incidence sont multipliés par deux quel que soit le sexe. La mortalité par cardiopathies
ischémiques est dans la norme française. Le département de la Creuse est le plus concerné.
- Les maladies infectieuses ont une incidence qui décroît, mais elle constituent toujours une
priorité de la santé publique. Pour le sida et l’hépatite C, la prévention, la mise en œuvre
précoce des traitements, ainsi que le suivi des modes de contamination demeurent
d’une importance majeure. En Limousin, 339 cas de sida ont été diagnostiqués entre le
début de l'épidémie (1985) et l'année 2003. Le nombre de nouveaux cas et de décès se
stabilisent depuis 1998. Près de 82 % de ces cas cumulés sont masculins. Près de la moitié
des cas diagnostiqués ont été contaminés lors de rapports homosexuels, un tiers lors de
rapports hétérosexuels et un cinquième par injections de drogues. Or depuis 2003, en
France, le principal mode de contamination est le rapport hétérosexuel. Les patients atteints
par l’hépatite C, en Limousin, sont majoritairement des hommes. Les principaux modes de
transmission connus sont l’usage de drogues, la transfusion sanguine. La Haute-Vienne
connaît le nombre le plus élevé de patients.
- Le Limousin présente une sous mortalité significative par maladies de l’appareil
respiratoire.
- Après une croissance du nombre de patients pris en charge pour insuffisance rénale
chronique terminale, le Limousin connaît, comme la France, une stabilisation.
- Au niveau de la santé mentale, le nombre de décès par suicide est supérieur à la
moyenne Française. Les hommes sont beaucoup plus concernés que les femmes, ainsi que
les moins de 35 ans et les plus de 65 ans.
- La plupart des jeunes enfants sont en bonne santé. Le Limousin présente un taux de
mortalité infantile inférieur au niveau national, les principales causes étant les décès
accidentels (causes extérieures de traumatismes et empoisonnements) et les tumeurs.
Néanmoins, les taux de mortalité liés aux anomalies congénitales et aux causes
extérieures de traumatismes et empoisonnements, surtout dans les premiers âges, sont
plus élevés.
Les déterminants à l’origine de ces mortalités sont nombreux et malaisés à distinguer les uns
des autres, les facteurs biologiques (troubles métaboliques…) sont accentués par les facteurs
comportementaux (consommation de tabac, d’alcool, la nutrition, morts violentes...) et
environnementaux (conditions de travail…). Ils sont complétés par la catégorie
socioprofessionnelle, avec une espérance de vie d'autant plus forte que la catégorie sociale est
élevée, l'environnement social et culturel mais aussi les habitudes de vie. Ces différents
facteurs mettent en évidence la nécessité, entre autres, de renforcer l’information, la
prévention, de généraliser certains dépistages comme celui du cancer colo-rectal et du sein,
continuer de cibler certains types de populations…
Quelques données à disposition permettent de montrer l’impact de ces facteurs sur l’état de
santé, elles portent sur les informations suivantes :
- 167 -
- La tendance à la progression des troubles nutritionnels depuis 1997, touche aussi bien
la France que le Limousin. L’obésité a une incidence sur certains troubles respiratoires, sur
les maladies de l’appareil circulatoire, sur le diabète… Les carences, elles, ont un
retentissement sur le système immunitaire, sur l’ostéoporose, sur l’état cutané… En
Limousin, chez les adultes, il y a prédominance du déficit pondéral parmi les 18-24 ans, les
35-44 ans et dans une très forte proportion chez les personnes de plus de 65 ans. La
proportion la plus importante des personnes en surpoids était retrouvée parmi la classe
d’âge de 75 à 84 ans, et les personnes en obésité chez les 65-74 ans.
- L’alcool provoque des décès par : cirrhose du foie, psychose alcoolique, cancer des voies
aéro-digestives supérieures. En Limousin, les décès dus à l’alcool touchent en très grande
majorité les hommes, même si les femmes, à l’inverse de la tendance nationale, sont de
plus en plus concernées.
- La consommation de tabac augmente les risques de cancer du poumon, ainsi que les
risques de maladies respiratoires chroniques et de maladie de l’appareil circulatoire. Le
Limousin présente une sous mortalité par rapport à la moyenne nationale pour les cancers
de la trachée, des bronches et du poumon.
- Les toxicomanes du Limousin sont plus jeunes qu’en France. De plus, c’est une
population essentiellement masculine, qui bénéficie presque toujours d’une couverture
maladie et qui est plus touchée par la précarité. Enfin, les produits de substitution sont en
constante augmentation.
- En Limousin comme en France, les jeunes enfants, les femmes et les personnes âgées
sont les plus touchés par les accidents domestiques. Entre 1997 et 1999, les chutes
accidentelles sont responsables de plus de la moitié des décès par accidents de la vie
courante.
- La mortalité des accidents de la voie publique n’est pas différente de celle de la
France. Ces accidents sont plus fréquents en milieu urbain, mais plus graves à la
campagne, en particulier sur les routes départementales. La vitesse constitue la première
cause de mortalité sur les routes, devant l'alcool. En Limousin, les jeunes, les hommes,
mais aussi les piétons âgés de plus de 65 ans sont les plus touchés dans les accidents
mortels.
- L'environnement (via la qualité de l'air, de l'eau et des sols) a une incidence sur la santé
humaine et le développement de certaines pathologies. Les mesures de prévention, de
surveillance et d’information constitue désormais des priorités.
L’OFFRE DE SOINS ET DE PRÉVENTION
Le secteur de la santé est en constante évolution sous les effets de contraintes réglementaires,
économiques, démographiques et techniques. Le SROS préconise l’articulation entre les
différents champs que sont le sanitaire, l’ambulatoire, le social et le médico-social.
Ces domaines sont examinés sous l’angle des équipements et des professionnels de santé.
En matière d’équipements sanitaires, médico-sociaux et sociaux, le Limousin possède
une capacité d’accueil importante, plaçant la région à des taux d’équipement65 supérieurs à
la moyenne nationale dans bon nombre de domaines, même si des disparités importantes
existent aux échelles départementales, voire cantonales. Ceci peut s’expliquer en partie, par la
65
Taux d’équipement : nombre de lits ou places pour une population de référence de 1 000 personnes.
- 168 -
structure par âge de la population et par l’attraction des hôpitaux Limousins au-delà des
frontières de notre région.
Pour ce qui concerne le secteur personnes âgées, la prise en charge de la dépendance s’est
fortement accrue grâce à la réforme de la tarification qui couvre désormais non seulement
l’hébergement et les soins mais aussi la dépendance. Sont concernés les maisons de retraite,
les logements-foyers, les unités de soins de longue durée.
En Limousin, la politique de maintien à domicile s’est traduite notamment :
- par une importante couverture en services de soins infirmiers à domicile (22 places pour
1000 personnes en 2005 contre 15 au niveau national),
- par le développement de l’accueil de jour (0,71 places installées pour 1000 personnes de 75
ans et plus contre 0,24 au niveau national) et de l’hébergement temporaire.
Au-delà, l'augmentation de l'espérance de vie des personnes handicapées implique, pour les
établissements, de développer des modes de prise en charge plus adaptés.
S’agissant du secteur sanitaire, le SROS 2 prévoyait le maintien des équipements
hospitaliers, avec une adaptation de leurs capacités et équipements au regard des évolutions
rendues nécessaires tant par l’évolution des pratiques médicales (réduction des durées de
séjours, accroissement des exigences en matière de sécurité) que par celle de la démographie.
A cet égard, le Limousin comme la France, enregistre une baisse du nombre de lits en
hospitalisation complète, plus particulièrement en court séjour66 et en psychiatrie, pour partie
au profit des alternatives à l’hospitalisation complète. Pour autant, le taux d’équipement
régional reste supérieur à la moyenne nationale, à l’exception des équipements en matière de
périnatalité. Sur ce dernier point, les caractéristiques de la population et ses projections
n’incitent pas à augmenter les capacités.
Le taux d’équipement régional en soins de suite et de réadaptation fonctionnelle (SSR) est
équivalent au niveau national. Les besoins porteraient plutôt sur une plus forte médicalisation.
En matière d’équipement matériel lourd (scanners, IRM), la région a procédé à un
renforcement de ses équipements à l’instar du niveau national. La principale difficulté porte
sur la pénurie de radiologues et de manipulateurs radio.
Il convient de rappeler que l’ensemble du secteur sanitaire a bénéficié de financements
spécifiques liés au plan « hôpital 2007 » couvrant la période quinquennale 2003-2007, dans
son volet investissements. L’objectif de ce plan vise notamment à moderniser et à humaniser
les équipements immobiliers et mobiliers (intégrant les équipements lourds et les systèmes
d’information) mais aussi d’en optimiser le fonctionnement.
La structuration de l’organisation territoriale du dispositif de prise en charge des urgences
et l’existence du Collège Limousin de la Médecine d’Urgence (CLMU) constituent des atouts.
Les facteurs de risques portent sur la conformité des sites autorisés, la précarité des conditions
de fonctionnement…
Si la couverture régionale des urgences apparaît globalement satisfaisante, l’accessibilité
reste un problème dans les zones blanches, ce point est à surveiller par la Mission Régionale
de Santé associant l’ARH et l’URCAM. De plus la coordination des transports sanitaires est à
améliorer.
La couverture régionale des laboratoires d’analyse de biologie médicale (LABM) est
66
Court séjour : médecine, chirurgie et obstétrique (MCO)
- 169 -
également assurée. La tendance actuelle est essentiellement marquée par le regroupement
des laboratoires pour répondre aux besoins de la population. Les évolutions envisageables
vont vers une complémentarité biologie publique et privée. De plus, les laboratoires auront un
rôle à jouer de plus en plus important dans le domaine de la médecine prédictive.
En matière de gestion des risques, il est relevé l’absence de vision globale. Toutefois, une
organisation se structure au niveau régional et la démarche qualité se généralise.
Les réseaux de santé visent à mieux coordonner la prise en charge des patients, quels que
soient les professionnels de santé, en assurant l’interface entre les établissements sanitaires, la
médecine de ville, les établissements sociaux et médico-sociaux. En Limousin, un suivi
annuel est organisé au travers d’un comité régional des réseaux.
En appui au développement des réseaux et filières de prise en charge, une association a été
constituée, comprenant notamment les médecins libéraux et hospitaliers, pour mettre en
œuvre un système d’information régional autour du patient (Réseau d’Echange et
d’Information Médicale autour du Patient Hospitalisé « REIMPHOS »).
Fortement créateur d’emplois, le secteur de la santé contribue au tissu économique et à
son maintien sur les territoires les plus fragiles de la région. Il est confronté à
d’importantes difficultés de recrutement. Comme au niveau national, plusieurs facteurs
expliquent ce phénomène : les départs à la retraite, le renforcement de la qualification, les
besoins croissants de santé… Pour y faire face, plusieurs mesures ont été mises en place
(formation et promotion professionnelle, primes multi établissements…).
Dans le domaine de la formation, la région dispose des moyens nécessaires avec :
- 13 établissements de formation aux professions de la santé dispensant 12 types de
formations médicales et paramédicales.
- 4 établissements de formation aux professions sociales avec 10 types de formations.
La pénurie en manipulateurs électro radio pose la question d’une formation spécifique qui
pourrait être réalisée dans la région.
S’agissant des professions médicales, après une forte évolution, les projections vont dans le
sens d’une baisse des effectifs médicaux sur l’ensemble des disciplines et d’une
modification structurelle (féminisation…). En parallèle, la diminution de la population
limousine sera plus forte que celle des médecins. Ainsi, en 2020, la densité médicale serait
supérieure à la moyenne nationale.
La répartition de ces professionnels est hétérogène (la Haute-Vienne est plus attractive, une
part importante des spécialistes exerçant au CHU) et certaines spécialités sont en difficulté.
C’est le cas en pédiatrie, en psychiatrie, en obstétrique, en radiologie… où les densités
régionales sont inférieures à la moyenne nationale.
La démographie médicale des médecins psychiatres de plus en plus aléatoire rend difficile le
maintien d’une politique de secteur efficace (notamment en EHPAD, pour les soins aux
détenus et les structures extra-muros).
Pour ce qui est des médecins généralistes, la densité Limousine est supérieure à celle de la
France, à l’exception de la Corrèze. Entre 1992 et 2005, elle a augmenté de 7 %. La
répartition est inégale et le vieillissement de la population médicale rend nécessaire une
politique volontariste.
La densité des infirmiers, des psychologues, des masseurs kinésithérapeutes s’inscrit dans la
norme nationale.
- 170 -
Sur le plan strictement sanitaire, la région dispose d’un suivi systématique du climat social.
Par ailleurs, la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences peut être assurée grâce à
la mise en place d’un groupe de travail régional de coordination et de consultation en
ressources humaines (GRECCORH) associant les représentants de l’Etat, de l’Assurance
Maladie et de l’ARH. S’agissant des ressources médicales, le champ d’action apparaît limité.
Toutefois, un pilotage régional portant sur un dispositif de gestion du temps médical
(organisation et financement) a été mis en place.
Le domaine de la prévention est marqué par l’hétérogénéité, la multiplicité des acteurs et les
financements croisés. Sous l’égide du Groupement Régional de Santé Publique (GRSP), le
programme régional de santé publique vise à coordonner ces différents acteurs autour de
priorités communes. Les objectifs portent notamment sur l’accès à la prévention et aux soins
des personnes les plus démunies, des personnes âgées, la prévention des risques liés à
l’environnement général et au travail, la prévention via la santé scolaire et l’éducation à la
santé, la prévention des maladies telles que le cancer, les conduites addictives…
LES DÉPENSES DE SANTÉ
La Sécurité Sociale détient toujours une part prépondérante dans la couverture des dépenses
de soins et de biens médicaux. La participation des mutuelles a plus que doublé en quarante
ans tandis que celle des ménages reste stable.
En Limousin en 2003, le secteur hospitalier représente à lui seul près de 44 % de l’ensemble
des dépenses régionales, la médecine de ville couvre près de 40 % tandis que le secteur
médico-social s’élève quant à lui à près de 9 %.
Le régime Agricole contribue plus fortement à la couverture de ces dépenses compte tenu du
profil de la population ( 16 % de la population en Limousin pour 8 % au niveau national).
L’ensemble des dépenses d’assurance maladie est plus élevé en Limousin qu’au niveau
national.
S’agissant plus particulièrement des dépenses de soins de ville, la consommation unitaire
régionale excède de 11 % celle de la moyenne nationale.
L’évolution des dépenses des établissements sanitaires est liée à l’activité et à la politique
d’harmonisation des ressources au plan national. Sur ce point, le Limousin s’inscrit dans la
tendance nationale avec un tassement de l’activité des établissements publics et assimilés, au
profit des cliniques privées. L’évolution des dépenses de ces dernières est régionalement
supérieure au niveau national du fait notamment du rattrapage tarifaire appliqué au titre de la
péréquation nationale. Les établissements publics de la région ont profité, pour les mêmes
raisons, d’une évolution plus favorable que le niveau national.
La réforme du mode de financement de ce secteur avec la mise en œuvre de la tarification à
l’activité devrait amener des modifications sensibles entre la répartition des financements du
public et du privé à but lucratif. En effet, la T2A induit une forme de régulation dans la
mesure où les recettes sont en lien direct avec le niveau réel de l’activité.
- 171 -
VI – Le rappel méthodologique d’élaboration du SROS
Pour mieux répondre aux aspects novateurs du SROS 3, la démarche qui a prévalu en
Limousin s’est fondée sur :
une approche régionale qui tient compte des aspects préventifs, curatifs et palliatifs ;
une approche territoriale intégrant l’articulation entre les moyens hospitaliers
sanitaires, la médecine de ville et les structures médico-sociales, sur laquelle
s’organise la permanence des soins et la continuité de la prise en charge ;
un diagnostic partagé et des propositions d’organisation associant tous les
établissements de santé publics et privés, les services médico-sociaux, les
professionnels libéraux et salariés, les élus et les usagers.
Plusieurs étapes ont émaillé la construction du SROS 3 :
- Tout d’abord, dans la perspective de ce nouveau schéma, un bilan d’étape du SROS 2 a été
initié en 2002 et diffusé en décembre 2003 ;
- ensuite, la priorité a porté sur l’organisation de la concertation ;
- et la réalisation d’un état des lieux et diagnostic partagé ;
- cette démarche s’est poursuivie :
· par la diffusion d’un document d’étape intitulé « orientations stratégiques »
· par les travaux des groupes thématiques,
· et les propositions d’organisation formulées par les groupes de territoire mis en place
sous l’égide des conférences sanitaires élargies ;
- l’ensemble de ces travaux a été repris par le comité de rédaction afin de proposer un
document finalisé ;
- enfin, le projet de SROS a été soumis à la concertation et à la consultation réglementaire.
La mise en place d’une concertation régionale étendue
Elle s’est appuyée sur les instances réglementaires existantes mais aussi sur d’autres instances
créées spécifiquement pour le SROS 3.
Plusieurs rendez-vous ont permis de présenter à la fois la méthode d’élaboration du schéma,
les orientations stratégiques, les travaux thématiques pour aboutir, in fine, sur le projet de
SROS.
Les instances réglementaires :
- La Commission Exécutive (COMEX) de l’ARH : conformément à ses missions posées par les
textes en matière de planification, constitue l’instance politique d’orientation et de validation du
SROS 3 à toutes les étapes de préparation et d’élaboration du document.
- Le Comité Régional d’Organisation Sanitaire (CROS) : consulté en amont de l’élaboration, sur
le processus de révision du SROS et en aval, pour avis sur les dispositions proposées.
- Le Comité Régional d’Organisation Sociale et Médico-sociale (CROSMS) : consulté en séance
plénière avec le CROS, sur l’avancement du schéma au stade des objectifs quantifiés.
- La Commission Régionale de la Naissance : placée auprès de la DRASS, est chargée de
contribuer à la définition et à la mise en œuvre de la politique périnatale de la région.
- 172 - Les Conférences Sanitaires : la place de ces instances est confirmée par l’ordonnance du
4 septembre 2003 ; elles déclinent au niveau sectoriel les orientations stratégiques retenues au
niveau régional ; elles sont chargées de promouvoir la coopération entre établissements et de
définir un projet médical de territoire.
Les instances de consultation et de dialogue :
-
Le Comité de l’Administration Régionale (corps préfectoral)
La Conférence Régionale de Santé
La Commission Régionale des Usagers
La Commission Régionale de Concertation en Santé Mentale
Les instances spécifiques du SROS 3 :
- Le Comité Consultatif : Instance d’information, de conseil et de concertation.
- Présidé par le Directeur de l’ARH et composé des représentants des Fédérations hospitalières
publiques et privées, des professionnels libéraux (URML), du Conseil Economique et Social, de la
Conférence Régionale des Présidents de CME, du Conseil Régional du Limousin, du CROSS, des
Usagers, des Organisations syndicales, des Conseils généraux, des associations des maires, des
conseils d’administration des organismes d’Assurance Maladie, des députés et sénateurs.
- Le Comité Stratégique : est chargé de l’organisation, de l’animation, de la validation et du suivi
des travaux du SROS 3.
Présidé par le Directeur de l’ARH et composé des membres de la Commission Exécutive (DDASS,
DRASS, CRAM, DRSM, URCAM, MSA, CMR, MIR) et des professionnels (FHF, FHP, FEHAP,
directeurs d’établissements publics et privés, médecins, paramédicaux, URML).
La forte contribution des professionnels pour un outil ambitieux
Les seize matières obligatoires et les thématiques complémentaires ont été traitées par des
pilotes et des référents qui ont constitué, en tant que de besoin, des groupes de travail67.
Pilotes et référents
Thématiques obligatoires
Médecine
Mme le Dr TEYSSIER
Hôpital Intercommunal
Limousin
Chirurgie
M. le Dr SOFIO
DRSM Limousin Poitou-Charentes
Périnatalité
M. le Dr BOULLAUD et
M. le Dr ALAYRANGUES
Ddass 87
ARH Limousin
Soins de suite, rééducation et
Mme le Dr ISSOULIE
réadaptation fonctionnelle
Hospitalisation à domicile (et
réseaux de soins )
Prise en charge des urgences et
articulation avec la permanence
des soins
Réanimation, soins intensifs et
surveillance continus
Imagerie médicale et techniques
interventionnelles
du
Haut-
ELSM 19
Mme le Dr PAILLER
DRSM Limousin Poitou-Charentes
Mme le Dr PISSAVY
M. le Dr ALAYRANGUES
DRASS Limousin
ARH
Mme le Dr MILOR
DRASS Limousin
Mme le Dr MILOR
DRASS Limousin
Insuffisance rénale chronique
Mme le Dr PISSAVY
DRASS Limousin
Psychiatrie et santé mentale
M. le Dr LOMBERTIE
Mme LEVEQUE
CH ESQUIROL Limoges
ARH Limousin
67
La liste des différents groupes de travail est jointe en annexe.
- 173 -
Prise en charge des personnes Mme le Dr HAULOT
Mme LACROUTS
âgées
MSA Corrèze
CRAM Centre-Ouest
Prise en charge des enfants et
M. le Dr BROSSET
des adolescents
Prise en charge des personnes
Mme le Dr PAILLER
atteintes de cancer
Soins palliatifs et douleur
CHRU Limoges
DRSM Limousin Poitou-Charentes
Mme le Dr CATY
MSA (coordination Limousin)
Prise en charge des patients
Mme le Dr MILOR
cérébro-lésés et traumatisés
Mme le Dr PISSAVY
médullaires
DRASS Limousin
Pilotes et référents
Autres thématiques traitées
AVC
M. le Dr SOFIO
DRSM Limousin Poitou-Charentes
Insuffisance Cardiaque
M. le Dr DANY
M. le Dr ALAYRANGUES
Mme le Dr CATY
M. le Dr SOFIO
Clinique CHENIEUX
ARH Limousin
MSA (coordination Limousin)
DRSM Limousin Poitou-Charentes
Gestion des risques
Mme le Dr LATHELIZE
M. le Dr ALAYRANGUES
Coordination régionale Vigilances
ARH Limousin
Articulation avec le SOTS
Mme le Dr BESSE-MOREAU
M. le Dr ALAYRANGUES
DRASS Limousin
ARH Limousin
Cardiologie
Diabète
Mme TUYERAS
et M. AVERLANT
M. MICHELET
Mme le Dr PAILLER
M. VIDAL
M. MALAUZAT
coopérations
M. le Pr PREUX
Volet social
Système
d’information
télémédecine
Réseaux
Recherche
Relations
et
internationales
Culture à l’hôpital
Mme LEVEQUE
ARH Limousin
ARH Limousin
URCAM Limousin
DRSM Limousin Poitou-Charentes
ARH Limousin
CHU
Faculté de Médecine
ARH Limousin
Les travaux du SROS ont impliqué également la mise en place de groupes de travail
stratégiques :
Pilotes et référents
Groupes stratégiques
Groupe « Territoires de santé »
Mme le Dr HAULOT
MSA Corrèze
Groupe « Besoins, demande et M. le Dr ALAYRANGUES et ARH Limousin
Mme VILLEGER
Ctre Convalescence La Chênaie
offre de soins »
Mme DECAY-MARTIN
CRAMCO
Comité technique (instance de
M. FOURNEREAU
ARH Limousin
rédaction)
Mme LEVEQUE
ARH Limousin
M. MICHELET
URCAM Limousin
Mme le Dr PAILLER
DRSM Limousin Poitou-Charentes
Mme le Dr PISSAVY
DRASS Limousin
Mme LEVEQUE
Coordination des travaux
ARH Limousin
Mme GARRELON
et secrétariat
- 174 -
Groupes « Projets médicaux
de territoires » issus des
Conférences Sanitaires
Pilotes
M. HOELTGEN et
Mme GIACOMETTI
M. RAPINAT et
Territoire proximité Guéret
M. COLO
M. le Dr SEBENNE et
Territoire proximité Aubusson
M. OLIVA
M. LABORDE et
Territoire proximité Bourganeuf
M. MAUCOURANT
Territoire plateau technique 23
CH Guéret
CH Saint-Vaury
CH La Souterraine
CMN Sainte-Feyre
CH Aubusson
CH Bourganeuf
EHPAD Royères-de-Vassivière
Territoire plateau technique 19
M. VAUBOURGEIX
CH Brive
Territoire proximité Brive
M. VAUBOURGEIX
CH Brive
Territoire proximité Tulle
M. EYMET
SIHBTU
Territoire proximité Ussel
M. TARISSON
CH Ussel
Territoire
Orgues
Mme MAUGEIN
HL Bort-les-orgues
M. VIDAL
CHU
proximité
Bort-les-
Territoire plateau technique 87
Territoire
Limousin
proximité
Ht- Mme le Dr TRARIEUXTEYSSIER
HIHL
Territoire proximité St-Léonard
Dr TRICARD
HL Saint-Léonard
Territoire proximité St-Junien
Mme DARDILHAC
CH Saint-Junien
Territoire proximité St-Yrieix
Mme le Dr LAROUMAGNE
CH Saint-Yrieix
Territoire proximité Limoges
M. le Dr JACQUET
HAD Santé Service Limousin