Colokit - Fiche patient

Date de l’examen : ......./..... / .....
Heure de l’examen : ...../..... / .....
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BOISSONS AUTORISÉES (LIQUIDES CLAIRS) : eau plate ou gazeuse, jus de fruits dilués sans pulpe, thé
et café légers, sodas sans pulpe, infusions, bouillon clair.
BOISSONS INTERDITES : lait et boissons lactées, boissons alcoolisées, jus de fruits et sodas avec pulpe.
Comment bien vous préparer
avec Colokit
®
?
Vous ne devez plus rien manger
à partir de midi, la veille de l’examen
4 comprimés
250 ml
de boisson claire
+
4 comprimés
250 ml
de boisson claire
+
Cachet du médecin
La préparation avec Colokit® doit être faite en deux séquences
1
ère
séquence :
Date : ..................... Heure de début : ....................
r1SFOF[DPNQSJNÊTBWFDBVNJOJNVN
250 ml d’eau (ou une autre boisson
autorisée)
r3FDPNNFODF[GPJTEFTVJUFEBOTMFT
mêmes conditions en espaçant les prises
de 15 minutes (cf schéma ci-contre)
Au total, vous devez avaler 20 comprimés en 5 fois
2
ème
séquence :
Date : ....................... Heure de début : ....................
r1SFOF[DPNQSJNÊTBWFDBVNJOJNVN
250 ml d’eau (ou une autre boisson
autorisée)
r3FDPNNFODF[GPJTEFTVJUFEBOTMFT
mêmes conditions en espaçant les prises
de 15 minutes (cf schéma ci-contre)
Au total, vous devez avaler 12 comprimés en 3 fois
1
ère
séquence :
Date : ......................
2
ème
séquence :
Date : .......................
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Comment bien vous préparer
avec Colokit
®
?
Veuillez lire attentivement la notice avant de prendre ce médicament
Le tableau ci-dessous vous aidera à vérifier que vous avez bien pris tous les comprimés en
respectant les heures d’administration, et permettra à votre médecin de s’assurer de votre
bonne préparation.
Notez la date de début de traitement et l’heure des différentes prises. Après chaque prise,
cochez la case correspondant à la dose ingérée.
Heures
de prise Prises
Cochez
la case après
chaque prise
Nature des
boissons
absorbées
T0 (début du
traitement) 4 comprimés + 250 ml de liquide clair
T0 + 15 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair
T0 + 30 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair
T0 + 45 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair
T0 + 60 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair
Heures
de prise Prises
Cochez la
case après
chaque prise
Nature des
boissons
absorbées
T0 (début de la
2ème séquence) 4 comprimés + 250 ml de liquide clair
T0 + 15 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair
T0 + 30 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair
Quantité de liquides clairs (boissons autorisées) bus entre les 2 séquences (nombre de verres) : ................
Quantités de liquides clairs après la 2ème séquence (en nombre de verres) : ..........................................
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Ce document reprend l'information adressée par le laboratoire commercialisant le médicament COLOKIT® (sels de phosphate de sodium) aux gastro-entérologues afin d'informer leurs patients,
à la demande des autorités de santé dans le cadre des activités prévues dans le Plan de Gestion des Risques de cette spécialité.
Source : Afssaps.fr V1 02/2011