Colokit - Fiche patient
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Ce document reprend l'information adressée par le laboratoire commercialisant le médicament COLOKIT® (sels de phosphate de sodium) aux gastro-entérologues afin d'informer leurs patients, à la demande des autorités de santé dans le cadre des activités prévues dans le Plan de Gestion des Risques de cette spécialité. À remp remplir lir par par le le gast gastroro ent entéro érolog logue ue Date de l’examen : . . . . . . . /. . . . . Heure de l’examen : . . . . . /. . . . . / ..... / ..... À remp remplir lir pa parr le le pati patient ent Comment bien vous préparer avec Colokit® ? Veuillez lire attentivement la notice avant de prendre ce médicament Le tableau ci-dessous vous aidera à vérifier que vous avez bien pris tous les comprimés en respectant les heures d’administration, et permettra à votre médecin de s’assurer de votre bonne préparation. Notez la date de début de traitement et l’heure des différentes prises. Après chaque prise, cochez la case correspondant à la dose ingérée. Comment bien vous préparer avec Colokit® ? Vous ne devez plus rien manger à partir de midi, la veille de l’examen Cachet du médecin 1ère séquence : Date : ...................... ® La préparation avec Colokit doit être faite en deux séquences Heures de prise 1ère séquence : Date : ..................... T0 (début du traitement) 4 comprimés + 250 ml de liquide clair 250 ml de boisson claire T0 + 15 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair 4 comprimés T0 + 30 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair T0 + 45 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair T0 + 60 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair Heure de début : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r1SFOF[DPNQSJNÊTBWFDBVNJOJNVN 250 ml d’eau (ou une autre boisson autorisée) r3FDPNNFODF[GPJTEFTVJUFEBOTMFT mêmes conditions en espaçant les prises de 15 minutes (cf schéma ci-contre) + Au total, vous devez avaler 20 comprimés en 5 fois 2ème séquence : Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heure Cochez la case après chaque prise Nature des boissons absorbées Cochez la case après chaque prise Nature des boissons absorbées 2ème séquence : de début : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r1SFOF[DPNQSJNÊTBWFDBVNJOJNVN 250 ml d’eau (ou une autre boisson autorisée) r3FDPNNFODF[GPJTEFTVJUFEBOTMFT mêmes conditions en espaçant les prises de 15 minutes (cf schéma ci-contre) 250 ml de boisson claire + 4 comprimés Au total, vous devez avaler 12 comprimés en 3 fois Il estt im iimpor portan tant t td de e boir boire i e le le plus plus l de d li liqui quides id des po possi ssible ibl ble tout to t utt au lon long l g de de votr votre t e prép prépara é aratio tion ti n BOISSONS AUTORISÉES (LIQUIDES CLAIRS) : eau plate ou gazeuse, jus de fruits dilués sans pulpe, thé et café légers, sodas sans pulpe, infusions, bouillon clair. BOISSONS INTERDITES : lait et boissons lactées, boissons alcoolisées, jus de fruits et sodas avec pulpe. Source : Afssaps.fr V1 02/2011 Prises Date : ....................... Heures de prise Prises T0 (début de la 2ème séquence) 4 comprimés + 250 ml de liquide clair T0 + 15 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair T0 + 30 minutes 4 comprimés + 250 ml de liquide clair Le jou jourr de de votr votre e exam examen, en, rappo rapporte rtez z cett cette e fiche fiche à vot votre re méd médeci ecin n Quantité de liquides clairs (boissons autorisées) bus entre les 2 séquences (nombre de verres) : Quantités de liquides clairs après la 2ème séquence (en nombre de verres) : ................ ..........................................
