• Analyse des signalements d`évènements indésirables

COMPTE RENDU DE LA CELLULE GESTION DES RISQUES
DATE : 5/07/2012
Présents : M. Leguédois, C. Divay, A. Atbib, V. Hamel, V. Vaultier
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Analyse des signalements d’évènements indésirables
8 fiches ont été traitées :
o 2 évènements indésirables dont 1 graves
o 6 incidents
Signalements
absence de DMI nécessaire pour une PTG. Incident identifié par
panseur 1 heure avant intervention.
patient se présente aux urgences la nuit (4h) avec un courrier du
médecin traitant datant de 2 jours. Patient dirigé vers les urgences du
CH de Vire ou revenir à la CND à 8 h.
problème de commande de pharmacie au pavillon
patient arrivé à 8 h pour bloc à 8 h, patient pas prêt.
presque erreur de patient, brancardier n'a pas demandé à l'IDE et n'a
pas vérifié l'identité avec le patient
courrier de l'épouse d'un patient mécontente de la prise en charge à
la clinique
retard de réception de carte de groupe sanguin et RAI positives, délai
de 7 h pour obtenir les résultats complets.
vacation exceptionnel d'orthopédie un après-midi, les patients
d'ambu ont été convoqué à 7 h 30 pour des interventions à partir de
14 h. Patients mécontents de l'attente.
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Actions
analyse approfondie réalisée avec A. Augrain, A.Atbib et M.
Leguédois
actions : mise en place d'une fiche de suivi des DMI et
ancillaires pour l'orthopédie
prise en charge conforme au protocole en vigueur
entretien entre V. Hamel, A. Atbib et l'IDE concerné
rappel déjà fait au chirurgien pour faire entrer la veille
entrevu entre A. Augrain et brancardier concerné pour
rappeler les règles d'identito vigilance
analyse approfondie qui montre une prise en charge
satisfaisante
proposition d'entretien avec les médiateurs de la CRUQPEC
prévoir entrevue avec la qualiticienne du labo
organisation très exceptionnelle
consigne à la secrétaire médicale pour convoquer les
patients d'ambulatoire à 11 h si vacation opératoire
commence à 14 h.
Cartographie des risques liés au circuit du médicament
L’outil InterDiag Médicament proposé par l’ANAP a été utilisé par A. Atbib et M. Leguédois pour
réaliser une étude des risques de la prise en charge médicamenteuse et de l’informatisation du
circuit du médicament. Cet outil permet de positionner notre organisation par rapport à un
échantillon d’unités de soins. Les résultats ont été présentés aux membres de la CGR. Les axes
d’amélioration concernent les sous processus : « entrée et sorties du patient » et « gestion /
organisation des armoires ».
Un plan d’actions sera décliné et intégré au PAAQ.
Des actions de procédures dégradées pour les dossiers d’hospitalisation et les commandes de
pharmacie seront mises en place rapidement.
• Incident récurrent : défaut des commandes/approvisionnements en
médicaments et DM
Suite aux nombreuses actions de sensibilisation des professionnels infirmiers aux commandes de
pharmacie et aux signalements récurrents de dysfonctionnement, un audit des commandes de
pharmacie a été réalisé en juin et sera renouvelé chaque trimestre 2012. Les résultats sont :
• Très satisfaisants pour le 1er étage et le 2ème étage
• A améliorer pour l’unité de surveillance continue et le pavillon étage
• Non satisfaisants pour l’ambulatoire
Les résultats vont être diffusés dans l’ensemble des services d’hospitalisation.
Prochaines réunions : jeudi 30 août 2012 à 9 h 45