Stimulateurs cardiaques sans sonde pour le traitement des

Numéro 126  juillet 2014
Numéro 134  mars 2015
Notes sur les technologies de la santé en
émergence
1
Stimulateurs cardiaques sans sonde pour le traitement
des arythmies cardiaques
Sommaire
Les stimulateurs cardiaques sans sonde sont
susceptibles de fournir une alternative aux
stimulateurs cardiaques classiques pour le
traitement des arythmies cardiaques chez les
patients qui nécessitent un stimulateur
monocaméral ventriculaire. Deux stimulateurs
cardiaques sans sonde, le système de stimulation
Transcatheter Micra (TPS) (Medtronic) et
Nanostim (St. Jude Medical), sont en cours de
développement. Chacun de ces dispositifs est
muni d’un dispositif intracardiaque autonome
comprenant le stimulateur cardiaque, les circuits
électroniques, la pile et les sondes.
La procédure d’implantation moins invasive et
plus courte des stimulateurs cardiaques sans
sonde réduit le temps de récupération et élimine
les complications liées aux sondes transveineuses
et au générateur d’impulsions sous-cutané utilisés
dans les stimulateurs cardiaques classiques. Par
ailleurs, aucune protubérance ou cicatrice n’est
visible, la mobilité de l’épaule est maintenue, et
les patients ont une chance de connaitre une
meilleure qualité de vie.
Une étude prospective de faisabilité non
randomisée, multicentrique et à bras unique a
évalué la sureté de l’implantation du stimulateur
sans sonde Nanostim chez 33 patients. Dix
patients ont nécessité un repositionnement du
dispositif après l’implantation initiale.
L’utilisation de plusieurs dispositifs a été
nécessaire chez 5 patients. D’après les limites
acceptables, les mesures de performance de la
stimulation étaient stables à 3 mois et à 12 mois.
Un évènement indésirable grave lié au
stimulateur cardiaque sans sonde Nanostim a été
signalé au cours des 12 mois de suivi. Un patient
est décédé à la suite d’une perforation
ventriculaire droite et d’un épanchement
péricardique aigu associés à l’implantation de ce
dispositif.
Deux études prospectives, non randomisées,
multicentriques et à bras unique ont récemment
entrepris d’évaluer les résultats de procédure et
de sureté du stimulateur sans sonde Nanostim.
L’une de ces études a temporairement été
interrompue en janvier 2015 après le signalement
de huit perforations et épanchements
péricardiques (deux ayant entrainé le décès du
patient). Des cas de délogement du dispositif,
d’embolie pulmonaire, de régularisation
insuffisante du rythme du ventricule droit, et
d’hématome fémoral ont également été observés
chez les patients inscrits dans les deux études.
Une étude prospective non randomisée,
multicentrique et à bras unique a récemment
entrepris d’évaluer la sureté et la performance à
long terme du système de stimulation
Transcathéter Micra.
On ignore encore les différences dans la sureté et
la performance de la stimulation liées à la
conception différente des deux stimulateurs sans
sonde. Une évaluation plus poussée de la
performance de la stimulation à long terme, des
taux de complications et de la rentabilité des
stimulateurs cardiaques sans sonde par rapport
aux stimulateurs cardiaques classiques est
nécessaire.
Contexte
Un rythme cardiaque lent est un type d’arythmie
cardiaque. L’arythmie survient lorsqu’il y a une
défaillance du sinus intrinsèque, ou qu’il y a un délai ou
une interruption dans la transmission des impulsions
électriques des oreillettes vers les ventricules (conduction
auriculoventriculaire [AV])1. Les symptômes incluent
des étourdissements, une syncope, de la fatigue, un
essoufflement, une faiblesse et une faible tolérance à
l’effort. Les stimulateurs cardiaques sont implantés chez
les patients qui ont un rythme cardiaque lent afin de
stimuler la contraction à l’aide de la transmission
d’impulsions électriques au cœur. Les stimulateurs
cardiaques classiques sont constitués d’un générateur
d’impulsions (contenant la pile et le mécanisme de
détection pour déceler et établir la fréquence des
impulsions électriques) et de sondes (fils isolés qui
délivrent des impulsions électriques depuis le générateur
d’impulsions vers le cœur)2.

2
Les stimulateurs cardiaques peuvent être
monocaméraux ou bicaméraux3. Les stimulateurs
monocaméraux sont munis d’un conduit qui transporte
les impulsions vers l’oreillette droite ou le ventricule
droit. Un stimulateur bicaméral possède généralement
une sonde destinée à l’oreillette droite et une sonde
destinée au ventricule droit pour permettre la
conduction AV synchrone3.
Bien que les stimulateurs cardiaques classiques se
soient révélés efficaces dans la réduction de la mortalité
et l’amélioration de la qualité de vie des patients
atteints d’arythmies cardiaques, ils sont associés à
plusieurs complications liées à la procédure et au
dispositif même 4,5. Les stimulateurs classiques
nécessitent une incision thoracique pour créer une
poche sous-cutanée qui recevra le générateur
d’impulsions2. Les complications découlant de la mise
en place du générateur d’impulsions dans la poche
thoracique comprennent l’hématome (une ecchymose
importante causée par des saignements
postchirurgicaux), une réouverture de l’incision et une
infection de la poche4. Par ailleurs, de six à dix patients
verront leur mobilité réduite dans la région de l’épaule
où le générateur d’impulsions est implanté6. À long
terme, les sondes des stimulateurs classiques
représentent la principale source de préoccupation7.
En effet, les complications liées aux sondes incluent
l’obstruction veineuse, une défaillance de l’isolation,
un délogement des sondes, un dysfonctionnement
électrique, un bris des sondes et une infection 4,8-14.
D’autres problèmes peuvent surgir lorsqu’il s’avère
nécessaire de retirer les sondes pour traiter une
infection, une procédure associée à un risque élevé de
complications, notamment des traumatismes cardiaques
ou vasculaires majeurs, lesquels peuvent provoquer une
hémorragie interne fatale15-17.
La technologie
Deux stimulateurs cardiaques sans sonde, le stimulateur
Nanostim (St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota) et le
système de stimulation Transcathéter Micra (TPS)
(Medtronic, Minneapolis, Minnesota), sont en cours de
développement pour les patients atteints d’arythmies
cardiaques qui requièrent un stimulateur
monocaméral ventriculaire.18 Il s’agit là de deux
dispositifs intracardiaques autonomes comprenant le
circuit électronique, la pile et les sondes du stimulateur
cardiaque. Le stimulateur Nanostim a une taille
inférieure de 10 % par rapport au stimulateur cardiaque
classique, avec une autonomie comprise entre 8,4 et
12,4 ans, en fonction des paramètres de stimulation.19-21
Le stimulateur est fixé à la paroi du ventricule droit par
une vis hélicoïdale. Le stimulateur Micra TPS est 30 %
plus petit que le Nanostim22. Quatre attaches métalliques
fixent le stimulateur au ventricule droit. Les attaches sont
conçues pour causer le moins de traumatisme possible aux
tissus cardiaques dans l’éventualité où le dispositif devrait
être repositionné. L’autonomie estimée du stimulateur
Micra TPS est comprise entre 10 et 15 ans (données de
Medtronic figurant au dossier).
Les deux dispositifs sont implantés dans le même contexte
que celui des stimulateurs classiques (c.-à-d., dans un
laboratoire de cathétérisme cardiaque ou une salle
d’opération) à l’aide de sédatifs et d’une
anesthésie locale18. Toutefois, l’ensemble de la procédure
d’implantation de ces deux dispositifs est plus rapide (20 à
45 minutes, selon l’expérience du spécialiste) par rapport à
60 minutes pour les stimulateurs classiques22. Après avoir
placé une gaine dans la veine fémorale au niveau de l’aine,
le stimulateur cardiaque est introduit jusqu’à l’apex du
ventricule droit à l’aide d’un cathéter orientable. La
procédure est guidée par fluoroscopie (une technique
d’imagerie aux rayons x). Si la position n’est pas optimale,
il est possible de repositionner et de récupérer les deux
stimulateurs sans sonde à court terme à l’aide d’un
cathéter spécial. Après l’implantation du stimulateur
cardiaque, un bandage est appliqué pour fermer le site
d’accès dans l’aine. Les patients sont généralement en
observation pour une période de 24 heures avant d’être
autorisés à rentrer chez eux18. Il est conseillé aux patients
d’éviter de soulever des objets lourds ou de faire de
l’exercice pendant une semaine après la procédure.
On prévoit que l’utilisation des stimulateurs cardiaques
sans sonde offrira plusieurs avantages comparativement
aux stimulateurs classiques en raison de la procédure
d’implantation moins invasive et de l’absence de
sonde transveineuse et de générateur d’impulsions
Sous-cutanées 18,19. Ces avantages incluent l’élimination
des complications liées aux sondes et au générateur
d’impulsions, une procédure et un temps de récupération
plus courts ainsi qu’une exposition réduite des patients et
du personnel à la fluoroscopie. Par ailleurs, il n’y a aucune
protubérance ou cicatrice visible, et les patients sont
susceptibles de conserver la mobilité de l’épaule et de
bénéficier d’une meilleure qualité de vie.
Stade de la règlementation
Les stimulateurs sans sonde Nanostim et Micra TPS ne
sont actuellement pas autorisés pour la vente au Canada.
En octobre 2013, St. Jude Medical a reçu la marque
d’homologation de la CE pour la commercialisation du

3
stimulateur sans sonde Nanostim dans l’Union
européenne (UE) 23. Des implants ont eu lieu dans le
cadre d’une étude après commercialisation au
Royaume-Uni, Allemagne, Italie, République tchèque,
France, Espagne et Pays-Bas24. Un essai visant à
investiguer l’approbation par la Food and Drug
Administration (FDA) des stimulateurs Nanostim aux
États-Unis (É.-U.) a été amorcé en février 201425.
Medtronic envisage de soumettre une demande à Santé
Canada pour le stimulateur Micra TPS en 2015, une
fois que les résultats des essais cliniques en cours seront
disponibles 26 (Medtronic of Canada Ltd. :
communication personnelle, 9 janvier 2015). Medtronic
prévoit recevoir la marque d’homologation de la CE
pour le Micra TPS en 2015, et l’approbation de la FDA
en 2017-201818.
Groupe cible
Environ 200 000 Canadiens sont munis d’un
stimulateur cardiaque27. Environ 20 à 30 % de ces
patients ont un stimulateur cardiaque
monocaméral ventriculaire19. Des données recueillies
par l’Institut canadien d’information sur la santé
montrent qu’entre 2012 et 2013 un total de 12 342
procédures d’implantation ou de retrait d’un stimulateur
cardiaque ont été réalisées au Canada pour un cout total
de 155 millions de dollars28.
Pratique courante
Les stimulateurs cardiaques classiques sont
généralement implantés par des électrophysiologistes
cardiaques, des cardiologues et des chirurgiens dans
divers établissements au Canada, notamment les
laboratoires de cathétérisme cardiaque, les laboratoires
d’électrophysiologie et les salles d’opération29. La
procédure est réalisée sous sédatifs et anesthésie locale.
Le générateur d’impulsions est inséré dans une poche
créée sous la peau dans la partie supérieure du thorax
au moyen d’une incision d’un à deux pouces.
L’incision est suturée et un pansement est placé sur la
plaie pendant quelques jours pour la protéger pendant
la guérison. Les sondes sont insérées dans une veine
centrale et guidées vers le ventricule droit, l’oreillette
droite ou les deux, selon le cas. Elles sont alors fixées
au tissu cardiaque à l’aide d’une vis hélicoïdale. La
position des sondes du stimulateur cardiaque est
vérifiée par radioscopie. La durée totale de la procédure
d’implantation est généralement d’une heure. Certains
centres au Canada donnent systématiquement le congé
aux patients le jour même de l’intervention, tandis que
d’autres gardent les patients durant la nuit29. Une
réduction des activités est recommandée aux patients
pendant plusieurs semaines après l’implantation afin de
réduire le risque de délogement ou d’endommagement des
sondes du stimulateur. La pile contenue dans les
stimulateurs cardiaques classiques dure en moyenne six à
huit ans2. Le remplacement du générateur d’impulsions
nécessite habituellement une incision cutanée pratiquée
sur l’ancienne incision thoracique, le retrait de l’ancien
générateur ainsi que la mise en place et le raccordement
aux sondes existantes d’un nouveau générateur30. En
raison du risque élevé de complications associées au
retrait des sondes, ces dernières sont généralement
utilisées indéfiniment à moins d’une complication
particulière, comme une infection15-17.
Méthodes
Une recherche d’articles revus par les pairs a été réalisée
à l’aide de bases de données bibliographiques pour
recenser la documentation portant sur l’évaluation des
stimulateurs cardiaques sans sonde. Les bases de données
utilisées sont les suivantes : MEDLINE, PubMed,
Embase et Cochrane Library (2014, numéro 12). La
littérature grise a été recensée en recherchant les articles
pertinents de la liste de vérification de l’outil Matière
Grise (http://www.cadth.ca/fr/resources/finding-
evidence-is/grey-matters). Aucun filtre méthodologique
n’a été appliqué. La recherche s’est limitée aux
documents de langue anglaise publiés entre le 1er janvier
2009 et le 11 décembre 2014. Des alertes régulières ont
été créées pour une mise à jour de la recherche jusqu’au
25 aout 2014. Les études revues par les pairs et publiées,
et les données non publiées issues des communications et
des présentations de conférence de l’industrie portant sur
l’efficacité clinique et la sureté des stimulateurs
cardiaques sans sonde pour le traitement des arythmies
cardiaques ont été considérées pour inclusion dans la
section intitulée « Éléments probants » du présent
bulletin. Les observations cliniques, les éditoriaux, lettres
et examens documentaires ont été exclus.
Éléments probants
L’essai LEADLESS, une étude prospective non
randomisée, multicentrique et à bras unique réalisée en
Europe, fait mention de données cliniques à l’appui de
l’utilisation des stimulateurs cardiaques sans sonde.
La sureté et les performances techniques du stimulateur
Nanostim ont été testées chez des patients dont l’état
clinique nécessite un stimulateur monocaméral
ventriculaire droit. Les indications cliniques incluaient la
fibrillation auriculaire permanente avec bloc
auriculoventriculaire (AV) (y compris la fibrillation
auriculaire avec réponse ventriculaire lente), un rythme
sinusal normal accompagné d’un haut degré de bloc AV

4
(lors d’un faible niveau d’activité physique ou d’une
courte espérance de vie), une bradycardie sinusale
(accompagnée de rares pauses ou de syncope
inexpliquée par les résultats de l’électrophysiologie).
Les patients étaient exclus s’ils étaient dépendants
d’un stimulateur cardiaque (p. ex., au risque de
souffrir de symptômes importants ou d’arrêt cardiaque
avec l’interruption de la stimulation), s’ils portaient
une prothèse valvulaire tricuspide mécanique,
souffraient d’hypertension pulmonaire, étaient munis
de sondes de stimulateur/défibrillateur préexistantes
ou d’un filtre dans la veine cave inférieure. Les
résultats primaires de sureté consistaient en l’absence
de complications (taux de cas sans complications),
définie comme étant l’absence d’effets indésirables
graves liés au dispositif au bout de 90 jours. La sureté
a été mesurée à l’aide du signalement du taux de cas
sans complications en se basant sur les sujets qui ont
assisté à leur visite de suivi 90 jours après
l’implantation ou qui ont abandonné en raison d’une
complication. Les résultats secondaires de sureté
étaient les taux de réussite de l’implantation, définie
comme étant le pourcentage de sujets munis d’un
stimulateur cardiaque sans sonde implanté avec succès
et qui fonctionne de façon satisfaisante. Les
caractéristiques de performance du stimulateur
cardiaque, notamment la détection, l’impédance, le
seuil de stimulation et la charge cumulative des
cellules, représentaient les résultats secondaires de
performance.
Trente-trois patients (âge moyen 76,5 ± 8,4 ans,
intervalle de variation de 53 à 91 ans, 67 % de sexe
masculin) ont subi l’implantation d’un stimulateur
sans sonde Nanostim. La durée moyenne de la
procédure était de 28 ± 17 minutes (intervalle de
variation de 11 à 74 minutes). Dix patients (30 %) ont
nécessité un repositionnement du stimulateur
cardiaque sans sonde après la mise en place initiale
(1 repositionnement [n = 4], 2 repositionnements
[n = 4], 3 repositionnements [n = 2]). Cinq de ces
patients (15 %) ont nécessité l’utilisation de plus d’un
stimulateur cardiaque au cours de la procédure en
raison du placement par inadvertance du dispositif
dans le ventricule gauche (n = 1), d’un mauvais
fonctionnement du mécanisme de déverrouillage
(n = 1), d’un endommagement au cathéter causé par
un accès veineux compromis (n = 1), d’un
endommagement de la vis hélicoïdale lors de
l’insertion (n = 1), ou bien encore, de difficultés avec
le mécanisme de déflexion du fil-guide du cathéter
(n = 1). Les taux de réussite de l’implantation chez les
patients qui ont subi la procédure avec succès ont été
signalés à 97 % (n = 32). Le délai moyen jusqu’au congé
de l’hôpital était de 31 ± 20 heures (intervalle de
variation de 17 à 113 heures). Les mesures de
performance de la stimulation étaient stables et se
situaient dans la fourchette acceptable dans la période
des trois mois. Les données sur un an issues de l’étude
ont été fournies lors des séances scientifiques 2014 de la
Heart Rhythm Society (Heart Rhythm Society 2014
Scientific Sessions). 21,31 Les résultats ont révélé que le
stimulateur sans sonde Nanostim a continué de
fonctionner comme prévu. Les mesures de performance
de la stimulation restaient similaires à celles observées
lors des trois premiers mois de suivi.
Deux autres études prospectives, non randomisées et à
bras unique, sont en cours pour évaluer les résultats de la
procédure et de la sureté du stimulateur Nanostim chez
les patients requérant une stimulation monocamérale
ventriculaire 25,32. L’étude d’observation LEADLESS
portant sur le stimulateur sans sonde représente une étude
après commercialisation visant à rassembler des preuves
supplémentaires à l’appui du profil de sureté du
stimulateur Nanostim32. Elle vise à établir l’efficacité
clinique et la sureté à long terme du stimulateur
cardiaque sans sonde Nanostim selon les limites
d’utilisation prévue et le mode d’emploi actuel24. Le
résultat primaire correspond au taux d’absence de
complications au bout de 90 jours. Les complications au
bout de six mois et cinq ans seront également évaluées.
Approximativement 1 000 patients dans environ 100
centres en Europe devraient être inscrits à l’étude,
l’achèvement de cette dernière étant prévu en 202024.
L’étude a été interrompue en janvier 2015 à la suite de
plusieurs signalements d’évènements indésirables graves
liés au dispositif33. L’essai LEADLESS II représente un
essai multicentrique mené selon une exemption des
dispositifs de recherche (EDR) de la FDA25. Environ 670
patients seront inscrits dans 55 centres aux États-Unis,
Canada, et Europe34. Les centres participants au Canada
comprennent le Foothills Medical Centre (Calgary,
Alberta), le Southlake Regional Health Centre
(Newmarket, Ontario) et le Vancouver General Hospital
(Vancouver, Colombie-Britannique) 27,35, 36. Le résultat
primaire correspond au taux d’absence de complications
et des mesures de la performance au bout de six mois. La
collecte des données finale est prévue au mois de juin
2015. La date d’achèvement de l’étude n’a pas encore été
précisée.
L’étude prospective, non randomisée et à bras unique sur
le stimulateur Micra TPS a pour objectif d’évaluer la
sureté et la performance à long terme de ce dispositif
pour la stimulation monocamérale ventriculaire26.

5
L’étude se déroulera dans plus de 70 sites des États-
Unis, du Canada, d’Europe, de Malaisie, d’Australie et
du Japon. Les centres participants au Canada sont
l’Institut de cardiologie de Montréal (Montréal,
Québec) et l’Institut universitaire de cardiologie et de
pneumologie de Québec (Québec, Québec). Un total
d’environ 780 patients seront inscrits. Le résultat
primaire correspond au taux d’absence de
complications majeures liées à la procédure ou au
dispositif et à la performance de la stimulation six
mois après l’implantation. L’achèvement de l’étude
est prévu en juin 2018. L’étude a également l’objectif
distinct de fournir des données sur la sureté à long
terme selon les demandes potentielles de
règlementation. Les résultats préliminaires de l’essai
ont été dévoilés lors du congrès mondial de 2014
CARDIOSTIM/EHRA EUROPACE sur
l’électrophysiologie et les dispositifs thérapeutiques.
Le stimulateur Micra TPS 37 a été implanté avec
succès chez les quatre premiers patients (âgés de 74 à
83 ans). Il n’y avait aucune complication majeure un
mois et trois mois après l’implantation et le dispositif
a fonctionné comme prévu, avec des valeurs
électriques dans les limites normales. Le temps moyen
de la procédure était de 43 minutes38. Les résultats
concernant les 60 premiers patients devraient être
publiés au printemps 2015 (Medtronic of Canada
Ltd. : communication personnelle, 9 janvier 2015).
Évènements indésirables
Un évènement indésirable grave lié au dispositif a été
signalé dans l’essai LEADLESS portant sur le
stimulateur Nanostim19. Au cours de la procédure
d’implantation, le patient a développé une perforation
ventriculaire droite et aigüe avec épanchement
péricardique (une accumulation rapide de fluide dans le
péricarde entrainant une compression du cœur), et il est
décédé à la suite d’un accident vasculaire cérébral.
Trois patients ont été réhospitalisés dans les 90 jours
pour des motifs étrangers au dispositif. Il n’y avait
aucun cas de lésion vasculaire (thrombose veineuse
profonde, hématome fémoral, fistule ou
pseudoanévrisme) nécessitant une intervention
thérapeutique et entrainant une invalidité ou une
hospitalisation prolongées. Il n’y avait aucun autre effet
indésirable de noté (y compris le délogement du
dispositif, le déplacement du dispositif, l’infection, la
panne mécanique, le déchargement précoce de la pile,
ou la proarythmie) après un suivi des 33 patients
recrutés pour l’étude préliminaire pendant 12 mois 21,31.
Six hospitalisations supplémentaires ont été signalées,
mais aucune n’était liée au dispositif.
En juillet 2014, la compagnie St. Jude Medical a publié
une lettre décrivant une évaluation volontaire de la sureté
du stimulateur Nanostim après avoir constaté des
perforations et épanchements péricardiques chez six
patients (4,1 %) au cours de la procédure d’implantation
dans l’étude après commercialisation, dont deux ont
entrainé le décès du patient 18,33, 39. Un total de 147
patients avaient été inscrits jusqu’à ce stade. Les autres
évènements indésirables graves liés au dispositif
incluaient le délogement du dispositif chez deux patients
(1,4 %) et un hématome fémoral chez un patient (0,7 %).
Les techniques de sélection et d’implantation chez les
patients représentaient les facteurs qui ont mené à ces
effets indésirables. L’étude après commercialisation a été
interrompue en avril 2014 et plusieurs révisions ont été
apportées aux instructions relatives à l’utilisation du
stimulateur Nanostim, dont une révision apportée à une
contrindication, des avertissements additionnels et des
précisions sur les pratiques d’implantation39. Les
nouvelles instructions contrindiquent l’utilisation du
dispositif chez les patients atteints d’hypertension
artérielle pulmonaire préexistante ou de maladie
pulmonaire grave. Il est suggéré de n’utiliser le dispositif
qu’après mure réflexion chez les patients qui courent un
risque accru de perforation, notamment ceux qui ont subi
une chirurgie cardiovasculaire ou une chirurgie
vasculaire périphérique au cours des 30 derniers jours.
Le protocole de l’étude a été aligné sur ces révisions et
une formation complémentaire sur les étapes de
l’implantation et les meilleures pratiques a été offerte à
tous les médecins accomplissant la procédure. À la suite
des réunions avec les organismes de règlementation et les
investigateurs cliniciens, lesquelles ont conduit au
peaufinage des critères d’inclusion, l’étude, appliquant le
nouveau protocole, a été relancée en juin 2014.
En février 2015, St. Jude Medical a publié une autre
lettre demandant aux investigateurs cliniciens de l’étude
après commercialisation d’interrompre l’implantation du
dispositif Nanostim en raison de deux autres incidents
d’épanchement péricardique (2,2 %) qui se sont produits
chez les 93 patients inscrits après la reprise de l’étude33.
Une stimulation inadéquate du ventricule droit a
également été observée chez un patient (1,1 %). Cinq cas
(1,6 %) supplémentaires d’épanchement péricardique, six
cas (1,9 %) de délogement du dispositif, quatre cas
(1,2 %) de stimulation inadéquate du ventricule droit,
quatre cas (1,2 %) d’hématome fémoral et un cas (0,3 %)
d’embolie pulmonaire ont été signalés chez les 322
patients inscrits depuis le lancement de l’essai
LEADLESS II33. Il a été déclaré que la suspension de
l’étude après commercialisation était une mesure
préventive jusqu’à ce que la compagnie entreprenne