Dépistage et cancer en 2014 - Fondation contre le Cancer
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Matinée d'information Dépistage et cancer en 2014 Samedi 15 novembre 2014 Diamant Center Boulevard Auguste Reyers 80 - 1030 BRUXELLES Cette matinée d'information est organisée par la: Avec le soutien de SOMMAIRE Dépistages: quelques notions générales........................................................................................ 3 Docteur Anne Boucquiau, Fondation contre le Cancer Le dépistage du cancer colorectal ................................................................................................. 5 Docteur Marc Polus, CHU Sart-Tilman, Liège Le dépistage du cancer du sein ..................................................................................................... 9 Docteur Jean-Benoît Burrion, Brumammo, Bruxelles Le dépistage du cancer du col de l'utérus .................................................................................... 14 Professeur Philippe Simon, CHU Erasme, Bruxelles Table ronde: d'autres dépistages systématiques pour l'avenir?.................................................... 17 CCR, SSMG, KCE 2 Dépistages des cancers : quelques notions générales Docteur Anne Boucquiau Fondation contre le Cancer Quels cancers est-il possible de dépister ? Qui fait partie de la population concernée ? Les tests sont-ils sans danger ? Peuvent-ils vraiment influencer les chances de guérison ? La Fondation contre le Cancer a organisé une matinée d’information afin que chacun puisse faire un choix éclairé. Avant de rentrer dans le vif du sujet, il est intéressant de préciser quelques notions afin de bien clarifier ce qu’on entend quand on parle de dépistage. Des concepts bien différents : test diagnostic, dépistage systématique ou dépistage individuel. Vous présentez un symptôme ou une anomalie qui vous inquiète. Vous en parlez à votre médecin qui vous prescrit un examen complémentaire. Il s’agit dans ce cas d’un test diagnostic. Vous n’avez pas de plainte particulière, ni d’anomalie. Vous ne présentez pas de risque particulier si ce n’est d’être dans la tranche d’âge où un certain type de cancer est plus fréquent. Les autorités de santé vous invitent à participer à un programme de dépistage systématique. Pour la grande majorité des gens, les résultats seront normaux. Grâce à ce test, quelques cancers seront dépistés plus tôt. Le test proposé ne doit pas ou peu présenter de risque. Certains dépistages peuvent également être indiqués à titre individuel. Cela concerne les personnes qui présentent un profil de risque particulier : soit parce qu’elles ont des antécédents héréditaires ou personnels, ou parce que leur mode de vie, comme le fait de fumer ou de fréquenter les bancs solaires par exemple, les expose à un augmentation de risque. C’est le cas également d’expositions professionnelles qui peuvent engendrer des risques particuliers. Les médias annoncent régulièrement le résultat de recherches à propos de nouveaux tests de dépistage simples à réaliser et efficaces mais il faut rester prudent car ils sont encore à un stade expérimental. Il faudra une période plus ou moins longue de validation avant de les recommander. Ainsi avant de décider de l’intérêt ou non d’un dépistage, il faut analyser les avantages et les inconvénients. En d’autres termes, évaluer la balance risques/bénéfices de ce dépistage. Celle-ci va permettre de décider si tel ou tel dépistage doit être recommandé, accompagnée de quelles informations ou si au contraire, il vaut mieux le déconseiller, la décision finale appartenant cependant toujours à la personne elle-même. Quels sont les avantages attendus d’un dépistage ? Un dépistage a une utilité lorsqu’il permet de réduire la mortalité spécifique, c’est-à-dire la mortalité liée à ce type de cancer. Il doit donc faire la preuve qu’il permet de gagner des années de vie. Un diagnostic précoce est aussi souvent la clé pour que l’histoire se termine bien : le traitement sera plus léger et vos chances de guérison bien meilleures. Et lorsque le test de dépistage donne un résultat normal ; il permet de rassurer. Quels en sont les inconvénients potentiels ? Un risque qu’il faut réduire le plus possible, c’est de rassurer faussement une personne avec un résultat erroné ; on parle alors de faux négatifs. A l’inverse, si on avertit une personne que le test met en évidence une lésion et qu’en réalité il n’y en a pas, on parle alors de faux positifs. Cela va engendrer des examens complémentaires et des angoisses inutiles pour la personne ainsi que des coûts superflus pour la société. 3 Dans le cas de certains cancers, certaines tumeurs ne se développeront pas et ne seront jamais à l’origine du décès du patient. Les dépister sans pouvoir les différencier engendre des traitements avec effets secondaires éventuels qui n’auraient jamais été nécessaires. On parle alors de surtraitement et de sur-diagnostic. C’est un des problèmes rencontrés dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate par PSA. Un autre effet secondaire important qui doit être éliminé avant de décider de systématiser un dépistage, c’est la simple avance au diagnostic. Dans ce cas, avec le dépistage, le malade va apprendre plus tôt qu’il est malade mais cela ne va pas lui permettre de gagner des années de vie. Pour conclure, beaucoup d’éléments doivent être envisagés. La balance risques/bénéfices varie d’un type de cancer à l’autre et donc d’un dépistage à l’autre. Ces notions permettent de comprendre que la réponse à la question du dépistage pour certains types de cancer va être nuancée. Dans les exposés suivants, nous allons maintenant envisager la question du dépistage par localisation. 4 Le dépistage du cancer colorectal Docteur Marc Polus CHU Sart-Tilman, Liège Le dépistage organisé du cancer colorectal en Belgique: une réalité en Fédération WallonieBruxelles M. Polus1;2, M. Candeur2, A. Vandenbroucke2. Résumé: Le cancer colorectal est un véritable problème de santé publique. Un programme ambitieux de dépistage de masse a été mis sur pied en Fédération Wallonie-Bruxelles. Il vise à proposer la recherche de sang occulte dans les selles aux sujets à risque moyen de la population générale. En cas de positivité, un examen complet du côlon (coloscopie totale) sera proposé. La coloscopie en première intention devra être réalisée chez les sujets à risque élevé et très élevé. Les médecins généralistes sont la pierre angulaire de ce programme pluridisciplinaire. Introduction: Le cancer colorectal (CCR) représente en Belgique près de 8.000 nouveaux cas par an. Il s'agit du cancer digestif le plus fréquent. Les caractéristiques épidémiologiques de ce cancer justifient la mise en place d'un dépistage cohérent et efficace dans les pays à forte incidence comme la Belgique. Le pronostic associé au CCR est en effet étroitement lié à son stade au moment du diagnostic. La survie relative à 5 ans est de plus de 90% pour les cancers diagnostiqués à un stade précoce limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse (stade I); malheureusement moins de 20% des cancers sont diagnostiqués à ce stade. A un stade plus avancé, la survie à 5 ans chute à 45% en cas d'atteinte ganglionnaire (stade III) et est marginale en cas de métastases viscérales à distance (stade IV). Pourtant, la grande majorité des CCR se développent à partir d'un polype (adénome) dont l'exérèse permet de prévenir la transformation maligne. L'identification des individus atteints d'une lésion précancéreuse (adénome) ou d'un cancer débutant est donc un enjeu essentiel. Stratification des risques: Dans la population générale, pour laquelle le risque est décrit comme moyen, le risque cumulé de développer un CCR avant l'âge de 75 ans est de 3,5%. Certains individus sont à risque élevé ou très élevé car leur risque est plus important que celui de la population générale. Le groupe à risque élevé 1 2 CHU Sart-Tilman, service d'Hépato-gastro-entérologie et d'Oncologie digestive. Centre communautaire de référence pour le dépistage des cancers, Mont-Saint-Guibert. 5 est représenté par les personnes ayant des antécédents personnels ou familiaux d'adénome ou de CCR sporadique, les patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l'intestin (maladie de Crohn et rectocolite ulcéro-hémorragique). Le groupe à risque très élevé est limité aux formes génétiques vraies (héréditaires) qui ne représentent que 6% des cas, respectivement 5% pour le syndrome de LYNCH ou HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) et moins de 1% pour la polypose adénomateuse familiale (PAF). La répartition des cas de CCR en fonction du niveau de risque montre clairement que la grande majorité des cancers est observée dans la population à risque moyen. Si on écarte les sujets à risque moyen du dépistage, on rate alors la plupart des CCR. Stratégie recommandée du dépistage selon le risque: 1. Dépistage de masse des sujets à risque moyen: L'objectif d'un dépistage de masse est de réduire la mortalité du CCR par un diagnostic plus précoce. La population cible est la population à risque moyen, asymptomatique, appartenant à la tranche d'âge 50-74 ans sans antécédent personnel de maladie inflammatoire et sans antécédent personnel ou familial d'adénome et/ou de CCR. La stratégie d'un dépistage de masse organisé est une stratégie en deux temps. La recherche d'un saignement occulte dans les selles constitue la première étape, permettant d'orienter les sujets vers la coloscopie en cas de résultat positif. Il s'agit d'une stratégie validée en dépistage de masse, dans un projet de santé publique. Au sein d'un programme ambitieux, le dépistage est alors proposé au plus grand nombre et a pour objet d'identifier les sujets porteurs d'une lésion, sujets qui pour la plupart ne se seraient pas présentés spontanément. La stratégie du dépistage de masse du CCR de la population à risque moyen, avec le test Hemoccult®, permet d'espérer mobiliser une plus large tranche de la population avec un test qui est acceptable et validé par la communauté scientifique. 2. Dépistage des sujets à risque élevé ou très élevé: Parmi ces patients à risque élevé ou très élevé, il n'y a évidemment pas de place pour d'autres examens de dépistage que la coloscopie complète endoscopique vu le risque élevé de développer des adénomes ou une lésion néoplasique nécessitant une résection ou une biopsie. Il s'agit du seul examen permettant à la fois le diagnostic des lésions mais aussi l'exérèse des adénomes bénins et même des cancers intramuqueux (limités à la muqueuse). Programme de dépistage en Fédération Wallonie-Bruxelles: Le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE), après analyse exhaustive de la littérature en 2006, avait émis des conclusions en faveur d'un dépistage, rejoignant les recommandations européennes. En Fédération Wallonie-Bruxelles, sous l'impulsion initiale du Ministre Catherine FONCK, un groupe de travail actif a œuvré pour généraliser le dépistage de masse au moyen du test Hemoccult® pour la population cible à risque moyen. Le cahier des charges a été finalisé et le Programme a débuté en mars 2009. Toute personne de 50 à 74 ans (population cible) est invitée à participer au Programme tous les deux ans. Les personnes sont invitées, par lettre personnalisée, à se rendre chez leur médecin généraliste qui les orientera soit vers la filière Hemoccult® (test de 6 recherche de sang occulte dans les selles), soit vers la filière coloscopie d'emblée, selon le niveau de risque. Les personnes peuvent également se rendre de leur propre initiative chez leur médecin généraliste afin de participer au Programme de dépistage du cancer colorectal. Le rôle du médecin généraliste dans une campagne de dépistage de masse du cancer colorectal: Dans le cadre d'un programme de dépistage, le médecin généraliste est réellement la pierre angulaire. Il interroge son patient pour déterminer la conduite à tenir en fonction du niveau de risque. Pour le sujet à risque moyen, il informe son patient de la finalité du test et lui remet le test. Il revoit le patient en cas de test positif pour l'inciter à réaliser une coloscopie totale. Par contre, il proposera la coloscopie d'emblée pour les sujets à risque élevé et très élevé. Résultats préliminaires après une année de fonctionnement 40 866 tests Hemoccult® analysés dont 393 tests ininterprétables (1,0%) 1er mars 2009 au 28 février 2010 39 193 tests négatifs (95,9%) 1280 tests positifs (3,1 %) Test à renouveler 2 ans + tard 1089 coloscopies (85,1%) (sauf signes d'alarme) 606 coloscopies négatives (55,6%) Test à renouveler 5 ans + tard 224 adénomes (20,6%) 174 adénomes avancés (16,0%) 85 cancers (7,8%) Traitement (sauf signes d'alarme) 7 Le Programme de dépistage du cancer colorectal en Fédération Wallonie-Bruxelles Les informations sur le Programme sont disponibles sur le site web http://www.cancerintestin.be Le Centre communautaire de référence est accessible tous les jours ouvrables entre 9h et 16h au numéro de téléphone 010 23 82 72 ou par email: [email protected] Conclusions: Le dépistage de masse du cancer colorectal concerne les patients asymptomatiques, à risque moyen, dans le cadre d'un programme organisé de santé publique, mais également les sujets à risque élevé. Son objectif est de réduire la mortalité par cancer colorectal et son utilité ne fait aucun doute vu la fréquence et la gravité potentielle de cette maladie dans les pays à forte incidence comme la Belgique. Les médecins généralistes sont des acteurs déterminants de cette politique de santé publique. L'organisation d'un dépistage de masse efficace est avant tout un choix de santé publique et doit reposer sur une technique validée permettant une diminution de la mortalité par cancer, avec un taux de complications faible, un coût acceptable, et une acceptation élevée de la population cible. La recherche de sang occulte dans les selles par le test Hemoccult® a été validée lors d'études prospectives dans le dépistage des sujets à risque moyen. Les données et les preuves scientifiques validant la stratégie du dépistage de masse du cancer colorectal seront probablement influencées par l'essor des techniques émergentes ou l'amélioration des performances des tests de recherche de sang dans les selles (test immunologique versus gaïac par exemple). La stratégie établie actuellement est donc validée mais pourrait être modifiée dans les années à venir en fonction de l'impact de ces nouvelles approches. Le dépistage des sujets à risque élevé et très élevé est un débat complètement différent. Il est de la responsabilité des médecins d'identifier les sujets à risque élevé et très élevé et de leur proposer d'emblée une coloscopie. Enfin l'exploration d'un patient symptomatique n'est pas du ressort du dépistage. Face à un patient présentant des plaintes cliniques, un bilan diagnostique doit être entrepris. Dans ce cadre, la coloscopie est également un examen de choix. 8 Le dépistage du cancer du sein Docteur Jean-Benoît Burrion Brumammo, Bruxelles Cancer le plus fréquent chez la femme, le cancer du sein est un problème de santé publique qui focalise toutes les attentions. La situation mondiale La fréquence de ce cancer augmente globalement depuis une cinquantaine d’années. Les principales raisons en sont le vieillissement de la population et la pratique du dépistage, mais aussi les modifications de nos modes de vie et d’organisation sociale. On observe également cette tendance dans les pays en développement. La bonne nouvelle, c’est que la mortalité par cancer du sein diminue. Elle a chuté d’au moins 25 % en l’espace de 20 ans3. C’est le résultat cumulé des progrès médicaux (médicaments anti-cancéreux, techniques chirurgicales, radiothérapie, médecine nucléaire, imagerie …) et de l’essor du dépistage. La fréquence du cancer du sein augmente partout dans le monde, principalement à cause du vieillissement de la population. La mortalité par cancer du sein, par contre, diminue grâce aux progrès médicaux et à l’essor du dépistage (dans les pays à haut et moyen revenus). La situation en Belgique4, La Belgique détient le triste record du taux d’incidence annuel le plus élevé au monde, avec 188 cancers du sein pour 100.000 femmes5. La Belgique se place également dans le trio de tête pour la mortalité avec 46 décès annuels pour 100.000 femmes5. En Belgique, le cancer du sein compte pour 20 % des décès par cancer chez la femme. On ne s’explique pas bien cette fréquence élevée mais on pense que c’est le résultat de causes multiples. Ces dix dernières années cependant, la fréquence du cancer du sein ne montre pas d’évolution manifeste, si ce n’est une légère diminution entre 2003 et 2008 liée probablement au déclin des substitutions hormonales à la ménopause. Contrairement à ce que l’on entend souvent, la fréquence du cancer du sein n’augmente pas chez les femmes de moins de 50 ans. La mortalité diminue de manière bien visible : - 2% par an en Flandres, -3 % par an à Bruxelles. Soit pas loin de 20 % en l’espace de 10 ans6. 3 Europe, Amérique du Nord Globocan 2012, IARC 5 Taux brut non standardisé pour l’âge 4 9 En Belgique, la fréquence du cancer du sein est élevée mais elle est globalement stable depuis une dizaine d’année. La mortalité diminue de manière significative (environ 20 % en 10 ans). Fréquence et mortalité sont parmi les plus élevées en Europe. On ne s’explique pas encore pourquoi. Quels sont les risques ? 1 femme sur 9 sera confrontée à un diagnostic de cancer du sein avant l’âge de 75 ans6. Il s’agit en fait d’un risque cumulé. Cela signifie que, avant cet âge, 89 femmes sur 100 ne seront pas touchées. Si on présente le risque en fonction de l’âge, on aura que, sur 100 femmes de 50 ans, 2 à 3 femmes seront concernées dans les 10 ans (et donc 98 à 97 femmes n’auront pas ce problème). A 60 ans, 3 à 4 femmes seront touchées (et donc 96 et 97 femmes ne le seront pas)7. Plus que le risque de diagnostic d’un cancer du sein, c’est le risque d’en mourir qui importe. Très grossièrement, les chances de survie après un diagnostic de cancer du sein sont en moyenne de 75 %. Les chances de survie 5 ans après le diagnostic sont de 88 %. Après 10 ans, elles sont de 79 %6. Mais ces chiffres ne signifient pas grand-chose d’un point de vue individuel. Chaque situation est en effet unique et dépend de la personne, du type de tumeur diagnostiquée, de la prise en charge médicale. En Belgique, chez les femmes de 50 à 69 ans (population cible du dépistage) le cancer du sein intervient comme 3ième cause de décès. Sur 100 décès dans cette tranche d’âge, 15 sont dus à une maladie cardiovasculaire, entre 11 et 12 à un cancer broncho-pulmonaire, entre 10 et 11 à un cancer du sein8. Chez une femme sans risque héréditaire particulier (par exemple, mutation du gène BRCA1), le risque de mourir d’un cancer du sein (calculé sur toute une vie) est d’environ 4 %. Cela veut dire que 96 femmes sur 100 meurent d’autre chose. A 60 ans, le risque de mourir du cancer du sein dans les 10 années à venir est estimé à 0,8 % en moyenne9. Le cancer du sein n’est pas une cause fréquente de mortalité: il ne concerne que 4 décès sur 100 (femmes). Les 96 autres décès sont dus à une autre cause. A 60 ans, le risque de mourir dans les 10 ans est de 7,5 %. Celui de mourir d’un cancer du sein est de 0,8 %. Quels sont les facteurs de risque ? Les causes du cancer du sein ne sont en général pas connues. Cependant, certains facteurs de risque sont identifiés avec certitude. 6 Registre du Cancer 2008, Belgique, National Cancer Institute, USA 8 Statbel, décès par groupe de causes initiales de décès 2011 9 Rapport KCE 216Bs 7 10 Le premier facteur de risque, comme pour tous les cancers, c’est l’âge. Dans l’extrême majorité des cas en effet, le cancer est lié au vieillissement de l’organisme. Les autres facteurs de risque sont génétiques (ex : mutations BRCA 1,2, comptant pour moins de 3% de tous les cancers du sein), familiaux (cancer du sein ou des ovaires survenu chez un parent du 1er degré avant l’âge de 50 ans) personnels (antécédent de cancer du sein; hyperplasie atypique du sein; exposition aux radiations ionisantes avant 30 ans ; premières règles précoces, ménopause tardive, nulliparité, pas d’allaitement; hormones de substitution; seins denses), comportementaux (prise de poids après la ménopause, manque d’activité physique, alcool). Même si certains facteurs de risque sont maîtrisables (activité physique, prise de traitement hormonaux, alcool), beaucoup d’autres facteurs ne sont pas modifiables (âge des premières règles ou de la ménopause). Dans la majorité des cas, comme on l’a dit, les causes restent inconnues. Au total, les femme confrontées au cancer du sein ne sont en rien responsable de leur maladie. Certains facteurs de risque du cancer du sein sont identifiés. Très peu d’entre eux sont maîtrisables. Les causes du cancer du sein sont inconnues dans la grande majorité des cas. Les femmes confrontées au cancer du sein n’en sont pas responsable. Le dépistage (= détection précoce) Si le cancer du sein n’est pas « évitable », ont peut essayer de le détecter précocement. Le dépistage du cancer du sein se fonde sur le raisonnement suivant : plus un cancer est détecté tôt dans son développement, plus les chances de guérison sont importantes. Ce raisonnement implique que la croissance du cancer soit linéaire : une cellule devenue maligne se multiplie pour donner un nodule dont le diamètre augmente, avant de libérer d’autres cellules malignes qui à leur tour connaîtront la même évolution pour donner des métastases. Le nodule devient détectable, en principe, à partir de 10 mm grâce aux techniques d’imagerie médicale classiques (radiographie et échographie). Le dépistage dont on parle ici concerne les femmes qui n’ont pas de risque particulier. Pour ces femmes, un consensus existe pour un dépistage tous les deux ans entre 50 et 70 ans. Avant 50 ans, les bénéfices d’un dépistage au niveau d’une population ne sont pas démontrés: la balance des risques doit être faite individuellement. Après 70 ans, le dépistage est utile au niveau individuel mais, compte tenu de l’espérance de vie et de la plus grande probabilité d’autres maladies, un programme de dépistage systématique ne se justifie pas. Dans tous les cas, l’examen de référence pour une détection précoce est la mammographie. Tout autre examen n’intervient qu’en complément de celle-ci, lorsqu’un doute subsiste. Les avantages du dépistage Lors d’un examen de dépistage, les seins sont photographiés et analysés. Cette photographie peut servir de comparaison lors d’examens ultérieurs. C’est en quelque sorte une carte d’identité. 11 Le dépistage permet une détection précoce des cancers et donc, en principe, un traitement moins lourd et plus efficace. Statistiquement, la pratique du dépistage entraîne une diminution du risque de mourir d’un cancer du sein évaluée à 20 %10. En détectant précocement certaines tumeurs, le dépistage diminue relativement la probabilité de mourir d’un cancer du sein. Les inconvénients du dépistage Le dépistage du cancer du sein comprend des avantages mais aussi des inconvénients. Faux positifs: il arrive que le dépistage montre une image anormale mais que les mises au point complémentaires ne confirment pas l’anomalie. On parle alors de « faux-positif ». Dans ce cas, la femme aura été alertée pour rien et les examens complémentaires, parfois désagréables, auront été inutiles. Sur 1000 femmes qui font un dépistage, environ 10% seront rappelées pour des examens complémentaires. Chez la plupart, un examen d’imagerie suffira, mais chez 15 d’entre elles, une biopsie sera faite. Au total, seulement 4 à 5 des 100 femmes rappelées auront un diagnostic de cancer11. Faux négatifs : le dépistage n’est pas une arme 100 % efficace. Il arrive qu’il passe à côté d’un cancer. On parle de « faux-négatif ». Les cancers « ratés » par le dépistage, soit qu’ils n’ont pas été vus, soit qu’ils se sont développés juste après (ce sont souvent des cancers plus agressifs que ceux détectés par le dépistage) sont les « cancers de l’intervalle ». Ils concernent environ 25 % des cancers chez les femmes qui pratiquent le dépistage11. Cela signifie qu’il ne faut pas hésiter à contacter son médecin en cas de signe anormal, même après un dépistage. Surdiagnostic : le surdiagnostic est un phénomène connu en médecine. C’est le fait de diagnostiquer un problème chez une personne, alors qu’elle aurait pu en ignorer l’existence toute sa vie, sans conséquence pour son état de santé. Le surdiagnostic existe dans le cancer du sein. Certaines tumeurs peuvent rester dormantes (voire régresser !) sans jamais constituer une menace. Lorsqu’elles sont détectées cependant, elles sont traitées comme tout autre cancer, avec des effets secondaires parfois importants. Les estimations les plus raisonnables de la proportion de surdiagnostics vont de 7 à 21 %11. En gros cela veut dire que sur 10 cancers détectés, 1 à 2 sont traités inutilement : ils n’auraient jamais posé de problème. Radiations : les RX, utilisés pour les mammographies, sont des radiations ionisantes et à ce titre peuvent faciliter la survenue d’un cancer du sein. Le risque est cependant très faible car une mammographie est l’équivalent de 10 semaines d’irradiation naturelle12. On estime que la participation régulière au dépistage du cancer du sein à partir de 50 ans induit 1 à 5 décès par 100.000 femmes13. 10 « The benefits and harms of breast cancer screening : an independant review » Independant UK Panel on Breast Cancer Screening. www.thelancet.com Vol 380 November 17, 2012 11 Rapport KCE 216, 2014 12 INSERM, http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-societe/radioactivite-faibles-doses-fortesdoses-sommes-nous-tous-egaux 13 Rapport KCE Vol IIB, 2005 12 Le dépistage a aussi des inconvénients : 1 à 2 tumeurs sur 10 sont détectées et traitées alors qu’elles n’auraient jamais posé de problème ; ¼ des cancers ne sont pas détectés au dépistage ; 1 femme sur 10 sera appelée inutilement pour des examens complémentaires. Débat Des études effectuées dans les années 60/70 ont montré que le dépistage appliqué à de vastes populations dans des conditions de qualité déterminées pouvait réduire la mortalité par cancer du sein de 30 %. C’est sur cette base que s’est construite toute la stratégie de dépistage de masse promue par l’Union Européenne depuis le milieu des années 80. Nous avons plus de 25 ans de recul. Il apparaît aujourd’hui que le dépistage systématique ne tient pas toutes ses promesses : son impact sur la mortalité est plus modeste que prévu et des inconvénients existent. Faut-il pour autant abandonner le dépistage ? Non. Il reste utile et un consensus existe pour le recommander à partir de 50 ans. Mais le fait d’y participer ou pas repose sur une décision individuelle, basée sur une information correcte et sur la situation unique de chaque personne. Le mieux est d’en parler avec son médecin traitant. Quand aux organisateurs du dépistage, ils doivent continuer à se poser la question des modalités du dépistage face à une réalité bien plus complexe qu’il y paraît, et dans un environnement médical où les moyens diagnostiques et thérapeutiques évoluent rapidement. Ainsi, l’identification de facteurs pronostiques (a-t-on affaire à une tumeur tueuse ou pas ?) et prédictifs (la tumeur est-elle sensible au traitement ou pas ?) constituent une voie de progrès considérable. Plusieurs biomarqueurs et signatures génétiques possèdent aujourd’hui cette valeur pronostique et/ou prédictive. Il est probable que, dans l’avenir, la combinaison du dépistage avec meilleure identification du type de tumeur détectée, grâce notamment à ces marqueurs moléculaires, permettra de diminuer encore la mortalité par cancer du sein. 13 Le dépistage du cancer du col de l'utérus Professeur Philippe Simon CHU Erasme, Bruxelles Le cancer du col utérin survient généralement après l'âge de 35 ans. Ce cancer touche les femmes entre 35 et 85 ans. Il est moins fréquent que le cancer de l'ovaire et que le cancer du corps utérin. Au niveau européen, l'incidence du cancer du col utérin se situe dans la moyenne européenne. Le type histologique qui est rencontré le plus souvent est le carcinome épidermoïde. Depuis une trentaine d'années, on note une augmentation d'une nouvelle forme de cancer du col de l'utérus qui s'appelle l'adénocarcinome. Ce cancer survient chez les femmes plus jeunes et est associé à un moins bon pronostic. Etiologie du cancer du col de l'utérus Le cancer du col de l'utérus est le résultat à long terme d'une infection du col de l'utérus par des virus hautement contagieux: les papillomavirus. Ces virus sont transmis au cours de relations sexuelles. Ils infectent les cellules de la surface du col. On note un très grand nombre de papillomavirus différent (plus d'une centaine de types différents), une quinzaine peuvent être associés au développement du cancer du col. Si l'on considère l'ensemble des cancers du col survenant dans le monde, ce sont les HPV16, 18 et 45 qui sont les types viraux les plus souvent rencontrés. Ces types viraux sont non seulement associés à des cancers du col de l'utérus mais également à des cancers qui peuvent se développer au niveau du vagin, de l'anus, de la vulve et du pénis mais également de la cavité orale, du pharynx et du larynx. Les cancers de l'anus mais aussi les cancers de la cavité orale sont actuellement en augmentation rapide. Le cancer du col de l'utérus ne se développe pas très rapidement. Il est précédé habituellement de lésions précancéreuses que l'on appelle des dysplasies. Ces dysplasies sont visibles au niveau du col pour autant que l'on colore celui-ci avec des solutions d'acide acétique ou de Lugol. Par ailleurs, les lésions de dysplasie sont souvent parfaitement asymptomatiques. La patiente qui en souffre n'est donc pas du tout consciente de la présence de cette lésion. Par contre, après cinq à dix années de présence lorsque les dysplasies progressent et se transforment en cancer invasif du col, les femmes peuvent présenter à ce moment-là des symptômes soit des pertes de sang anormales soit encore de douleurs au niveau du petit bassin. 14 Prévention des tumeurs cervicales Un diagnostic précoce des lésions cervicales (au stade de la dysplasie) prévient de façon quasi certaine le développement ultérieur d'un cancer du col. Comme il a été dit précédemment, le facteur nécessaire au développement des lésions de dysplasie et au cancer du col est la présence d'une infection par papillomavirus que l'on retrouve dans 99,7% des cancers invasifs. Le développement des cancers du col est aussi favorisé par la consommation de tabac. Ce facteur de risque est très significatif et le risque de développer augmente de façon très importante en fonction du nombre de cigarettes consommées. L'infection par papillomavirus débute dès les premiers rapports sexuels et concerne 80% de la population féminine à un moment ou l'autre de son existence. C'est pendant les années de 15 à 35 ans que la prévalence de l'infection à papillomavirus est la plus importante et c'est environ dix ans après que l'on voit augmenter les lésions précancéreuses puis cancéreuses du col de l'utérus. Le cancer du col de l'utérus est donc la conséquence très rare d'une infection extrêmement fréquente. Le cancer du col peut donc être prévenu par trois modalités différentes: d'une part, l'utilisation de préservatif, d'autre part la réalisation du frottis de dépistage et enfin la vaccination contre le cancer du col. C'est certainement le développement du frottis de dépistage qui a diminué de la façon la plus significative à ce jour le nombre de cancers du col dans les pays industrialisés. Il a été bien démontré que la réalisation d'un frottis tous les trois ans est optimal en terme d'efficacité de prévention. Les recommandations européennes actuelles sont de réaliser un frottis tous les trois ans entre 25 et 65 ans et de parvenir à couvrir 80% de la population cible. Les recommandations européennes sont également de vacciner contre les infections à papillomavirus les filles de 12 à 18 ans. Lorsqu'un frottis de dépistage se révèle anormal, le bilan est complété par la réalisation d'une colposcopie (examen à la loupe grossissante du col et du vagin) associée éventuellement à la réalisation de biopsies. Si ces biopsies démontrent la présence de dysplasie sévère, une intervention simple (conisation) permet de réséquer la zone atteinte en limitant considérablement les risques de récidive d'une part, de progression vers une lésion cancéreuse d'autre part. Malheureusement, ces interventions de conisation qui sont extrêmement fréquentes en Belgique (environ 10.000 chirurgies semblables sont réalisées par an) sont associées à un risque de fausse couche, de stérilité et d'accouchement prématuré. Dans la pratique, une étude récente montre que seulement 61% de la population féminine est dépistée de façon adéquate. La couverture en termes de dépistage est bien sûr meilleure chez les patientes jeunes (de 25 à 34 ans) mais devient très mauvaise (44%) après 60 ans. 15 Du fait d'une couverture insuffisante en termes de dépistage, du fait aussi que le dépistage représente une prévention secondaire qui ne prévient pas la cause initiale (l'infection à papillomavirus), la vaccination anti-HPV représente un réel progrès dans la prévention du développement du cancer du col de l'utérus. Actuellement, deux vaccins sont sur le marché en Belgique. Ces deux vaccins sont extrêmement efficaces associés à une tolérance correcte et une longue durée d'action (certainement supérieure à cinq ans). Des études de population réalisées en Ecosse et en Australie ont montré que la vaccination diminue de façon très significative le risque de développer des lésions précancéreuses chez les filles qui en ont bénéficié. CONCLUSION Le cancer du col de l'utérus est heureusement un cancer peu fréquent. Malheureusement, ce cancer est encore actuellement associé à une mortalité d'environ 50%. Ceci est déplorable parce que ce cancer peut être évité d'une part en prévenant l'infection à papillomavirus par l'utilisation de la vaccination, d'autre part lorsque le col a été infecté, en détectant cette infection et les dysplasies précocement par le frottis de dépistage et en traitant à ce moment-là de façon conservatrice les lésions précancéreuses. Les prochaines années verront se développer vraisemblablement un nouveau type de dépistage qui recherchera non plus les anomalies cellulaires mais la présence ou non d'infection virale (ce qui permettra de limiter le nombre de faux négatif), d'autre part le développement de vaccin couvrant plus de souches et améliorant en cela la prévention du cancer du col. 16 Table ronde: d'autres dépistages systématiques pour l'avenir? Le rôle de chaque acteur … CCR, SSMG, KCE Le Centre Communautaire de Référence pour le dépistage des cancers (CCR asbl) est chargé de piloter les programmes de dépistage du cancer du sein et du cancer colorectal. Le CCR, au travers de son centre de deuxième lecture et de son centre de gestion du dépistage du cancer colorectal, organise ces programmes de dépistage en gérant notamment les invitations et les réinvitations de la population à participer à ces dépistages et le suivi de ces dépistages. Le CCR assure également l'évaluation de la qualité et de l'efficacité de ces programmes conformément aux recommandations européennes (European guidelines for quality assurance in cancer screening and diagnosis). Le Centre Communautaire de Référence est situé rue André Dumont, 5 (Axis Parc) à 1435 MontSaint-Guibert. Plus d’informations sur www.ccref.org - www.lemammotest.be - www.cancerintestin.be Michel Candeur Collaborateur scientifique attaché à l'Ecole de Santé Publique de l'ULB (depuis 1997). Coordinateur-adjoint de l'asbl Centre Communautaire de Référence pour le dépistage des cancers. Coordinateur du Centre de gestion du Programme de dépistage du cancer colorectal. Coordinateur-adjoint - Centre de deuxième lecture du Programme de dépistage du cancer du sein. CCR - Centre Communautaire de Référence pour le dépistage des cancers asbl rue André Dumont, 5 (Axis Parc) B-1435 Mont-Saint-Guibert 17 KCE: Kennis Centrum - Centre d’Expertise Notre mission Le rôle du KCE, au travers de ses analyses et études scientifiques, est de conseiller les pouvoirs publics lorsqu'ils doivent prendre des décisions ayant trait aux soins de santé et à l'assurancemaladie. Cependant, le KCE n'est pas impliqué dans les choix politiques qui découlent de ses avis, ni dans leur implémentation. Il relève néanmoins de sa mission de baliser la voie vers des solutions optimales qui allient une qualité élevée et une large accessibilité, et cela dans un contexte de demande croissante et de budget limité. En outre, le KCE offre une aide aux prestataires de soins en développant des recommandations de bonne pratique et en adaptant celles-ci en fonction des constantes évolutions scientifiques. Il s'efforce également, par ses publications méthodologiques, d'offrir un fil conducteur aux autres chercheurs du secteur des soins de santé et de la santé publique. Les travaux du KCE s'inscrivent dans quatre grands domaines: • • • • L'analyse des pratiques cliniques et le développement de recommandations de bonne pratique clinique (Good Clinical Practice). L'évaluation des nouvelles technologies médicales et des traitements médicamenteux (Health Technology Assessment). L'organisation et le financement des soins de santé (Health Services Research). La réalisation de manuels précis pour la réalisation de travaux de recherche de qualité (Method). Nos sept valeurs-clés Excellence scientifique et qualité Indépendance intellectuelle et objectivité Performance, accessibilité, qualité et sécurité des soins Communication dynamique Approche axée sur le patient Dialogue et concertation Transparence et bonne gouvernance Que signifie le sigle KCE? Le Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé a choisi le sigle KCE, contraction de 'Kenniscentrum' - 'Centre d’Expertise'. Conseil d'Administration Le Conseil d'Administration (CA) du KCE se compose de représentants du gouvernement et des principaux dépositaires d'enjeux du secteur des soins de santé et de l'assurance-maladie de notre pays. Lors de chacune de ses réunions, le CA discute des rapports finalisés et approuve ou rejette les recommandations adressées aux décideurs. Le CA prend ses décisions à la majorité simple des voix. Jusqu'ici, le CA n'a encore jamais rejeté définitivement un rapport. 18 Proposer un sujet d'étude Chaque année, le KCE compose son programme de recherche sur la base d'un certain nombre de thèmes prioritaires, fixés après concertation avec tous les partenaires du Health Research System (constitué du Conseil Supérieur de la Santé, de l'INAMI, de l'ISP, du SPF Santé publique et du KCE). Entre juillet et septembre, tout citoyen peut soumettre des propositions d'études pour l'année suivante. Les personnes qui souhaitent être informées du lancement de l'appel à projets peuvent s'enregistrer sur le site web, via «Login». Répartition des propositions déposées en fonction de leur source Répartition des propositions déposées en 2013 par thème prioritaire L’équipe du KCE Tous les chercheurs du KCE ont une formation universitaire, et nombre d'entre eux sont titulaires d'un doctorat. Grâce au caractère multidisciplinaire de son équipe, le KCE peut traiter des questions très divergentes sous un angle médical, économique, social, juridique et éthique. Fin 2013, le KCE comptait 60 collaborateurs, dont 42 chercheurs. Conflits d'intérêts Les collaborateurs du KCE ne sont pas autorisés à exercer d'autres activités professionnelles qui pourraient entrer en conflit avec les intérêts de ce dernier. Le KCE demande à tous les collaborateurs externes qui participent à l'une de ses études une déclaration d'éventuels conflits d'intérêts, qui sont mentionnés dans le colophon du rapport concerné. Diffusion des résultats d'études Des rapports scientifiques n'ont de sens que s'ils ont un impact sur les décisions politiques et sur la réalité du terrain. Le KCE diffuse systématiquement les résultats de ses travaux via la presse, les médias sociaux et son site internet. En 2013, le KCE a été mentionné dans près de 700 articles de presse écrite et son site a été consulté plus de 146.000 fois par plus de 100.000 visiteurs distincts. Les 30 rapports les plus téléchargés en 2013. Par ailleurs, les chercheurs présentent leurs travaux à l'occasion de colloques, et publient des articles dans des revues scientifiques peer-reviewed (28 en 2013). Enfin, le KCE est membre de plusieurs réseaux internationaux (EUnetHTA, GIN, INAHTA, HTAi, …). En 2013, le KCE a aussi examiné dans quelle mesure ses recommandations étaient effectivement suivies par les décideurs politiques. Pour être mis au courant de nos publications, adjudications, offres d'emploi, communiqués de presse, etc., enregistrez-vous sur notre site internet. 19 SSMG : Société Scientifique de Médecine Générale La Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG) qui comptait 3.161 membres en 2010 représente les Médecins Généralistes francophones de Belgique. Existant depuis presque 45 ans, la SSMG, forte de son expérience, poursuit plusieurs buts dont l'amélioration du rôle scientifique du médecin généraliste et la promotion de la médecine générale. La SSMG œuvre constamment pour favoriser auprès de tous les médecins généralistes l'accès à la pratique de groupe et la pratique de la médecine préventive. Visant en permanence une amélioration de la qualité de la médecine générale, la SSMG offre également à ses membres une formation médicale continue de qualité (organisation de Dodécagroupes, de Grandes Journées, etc.) ainsi qu'une information scientifique validée (réalisation de Recommandations de Bonne Pratique, validation de protocoles 1733, publication d'articles au sein de la Revue de Médecine Générale, etc). Toujours prête à s'investir dans de nouveaux projets, la SSMG a créé un nouveau site Internet ayant pour objectif de mettre à la disposition des patients des informations médicales validées. Cet outil permet également d'améliorer leur participation au processus de soin et de faciliter un dialogue fructueux avec le médecin généraliste. Enfin, la SSMG participe activement à tout ce qui concerne l'accréditation des médecins généralistes. Elle collabore activement avec les différents acteurs de la santé en Belgique (INAMI, KCE, SPF SP, etc.) et elle assure un rôle de porte-parole de référence au regard des médias belges. 20 Notes personnelles 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