Notre stratégie relative à l’intégration Ce que nous voulons accomplir Ce à quoi ressemblera le succès Comment nous allons l’accomplir • Déterminer des sites pivots géographiques naturels de fournisseurs Créer un système de soins local intégré. de soins primaires, et en faire l’essai, en fonction de modèles d’aiguillage et élaborer des processus qui optimisent la prestation de soins intégrés dans l’ensemble du continuum d’une manière axée sur la personne. • Créer des moyens d’intégrer la planification des soins primaires au RLISS, y compris les tables de planification qui comprennent les soins primaires et la santé publique. • Concevoir des processus afin de faire participer les soins primaires aux initiatives de santé publique. Améliorer la transition des soins dans l’ensemble du continuum de soins de santé. Aider les patients qui ont des besoins complexes et qui sont à risques élevés d’être admis à l’hôpital à avoir accès à une équipe intégrée de fournisseurs qui répondent à leurs besoins. • Améliorer les moyens de déterminer les personnes à risques élevés d’être admis à l’hôpital, y compris les personnes ayant des besoins complexes (p. ex. personnes âgées frêles, personnes ayant de multiples problèmes de santé), et fournir un accès coordonné aux soins complexes dans l’ensemble du continuum afin d’assurer une transition de soins harmonieuse. • Utiliser des outils électroniques (p. ex. gestionnaire des dossiers d’hôpitaux38), des dossiers d’évaluation intégrés39, l’aiguillage électronique40, le dossier médical électronique et d’autres méthodes électroniques afin d’échanger l’information entre les fournisseurs. • Mettre en œuvre un plan de soins unique pour les personnes ayant des besoins complexes qui relie tous les fournisseurs, y compris ceux offrant des soins de santé primaires, qui participent aux soins du patient. • Établir des protocoles de mise en congé qui établissent un lien entre les soins primaires et les soins actifs et en phase post-aiguë, la réadaptation et les services communautaires, en incorporant l’élaboration d’un modèle uniformisé de sommaire de mise en congé. • Concevoir une source d’information unique pour la communauté de fournisseurs de services du RLISS. • Créer un ensemble commun d’outils pour déterminer les patients à risques élevés et établir des pratiques exemplaires et des voies d’accès aux soins afin de répondre à leurs besoins. • Informer les fournisseurs de soins primaires des services communautaires disponibles dans le RLISS. • Étendre à l’ensemble du RLISS les voies d’accès aux soins qui offrent les meilleurs résultats et établissent des liens vers le financement commun en fonction des résultats (p. ex., hanche, genou, maladies rénales chroniques, AVC). Quelles mesures allons-nous améliorer? • Améliorer la • Pour les • Grâce à la • Moins de retours coordination des soins dans l’ensemble du système de santé pour ceux qui en ont le plus besoin et assurer une meilleure transition de l’hôpital vers les soins communautaires et primaires. technologie, les fournisseurs de services de santé utiliseront les renseignements sur les patients pour leur offrir un accès approprié aux soins. patients qui ont des besoins plus complexes, augmenter de 30 p. 100 le nombre de rendez-vous pris avec leur fournisseur de soins primaires dans les sept jours suivants leur sortie de l’hôpital. imprévus à l’hôpital avec l’objectif d’obtenir que le nombre réel de réadmissions corresponde au nombre de réadmissions prévues. • Établir des communautés intégrées de fournisseurs, y compris des mécanismes pour ajouter la santé publique dans l’ensemble du RLISS d’ici 2016. 38 39 40 38 Le gestionnaire des dossiers d’hôpitaux est un outil électronique qui fournit aux médecins les renseignements les plus à jour sur les antécédents médicaux de leurs patients à la suite de leurs rendez-vous à l’hôpital. 39 Le Dossier d’évaluation intégré (DÉR) est une application qui permet aux utilisateurs autorisés à voir les renseignements d’évaluation d’un client consentant afin de planifier efficacement des services et de les offrir à ce client. Le DÉR permet d’acheminer les renseignements d’évaluation avec le client lorsque celui-ci passe d’un fournisseur de services de santé à un autre. Le fournisseur peut utiliser le DÉR pour collaborer avec d’autres fournisseurs de services de santé et consulter des évaluations électroniques de manière opportune, sûre et exacte. 40 Le dossier médical électronique (DME) remplace le dossier médical sur papier. Ce dossier électronique complet des antécédents médicaux d’une personne peut être facilement mis à la disposition des médecins, spécialistes et autres cliniciens offrant des traitements et des soins. RLISS du Centre Plan de services de santé intégrés 2013-2016 31