Cas clinique
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Cas clinique - homme 80 ans certificat d’études chef d’entreprise (Sté de transports) retraite à 65 ans veuf depuis 8 ans vit avec sa fille + un petit-fils Antécédents : . tabagisme ancien, HTA, hypercholestérolémie, surcharge pondérale . athérome carotidien (chir carotide int D, 4 ans) . cardiopathie ischémique (endoprothèse IVA, 4 ans) . BAV 3 Æ Pace maker . adénome de prostate Traitement en cours : . Plavix, Sotalol, Elisor . Omix . Pariet . Lysanxia Symptômes : - Plainte mnésique . rapportée par sa fille . ancienne de 7 ans . apparition insidieuse . aggravation lentement régulière - Pas de trouble psychique ni comportemental - Pas de trouble du sommeil ni de ronchopathie Vie quotidienne : - pas de dépendance aux 6 ADL - dépendance pour les 5 IADL (réchauffe des repas préparés, règle dépenses quotidiennes) - diminution des activités de jardinage - sorties quotidiennes à l’extérieur (pas d’aide mécanique, pas de chute) - pas de désorientation, connaît son adresse - poursuite de la conduite automobile (accident l’année précédente, torts partagés) Examen clinique : - surcharge pondérale modérée (BMI = 29 kg/m2) - PA 120/80 stable à l’orthostatisme - cœur régulier 78/min - pas d’insuffisance cardiaque clinique - pas de déficit sensoriel (lunettes) - examen neurologique normal - appui monopodal < 5 secondes à gauche - pas d’item anxieux ni dépressif Bilan neuro-psychologique de repérage : • MMSE = 23 / 30 ( date, saison, adresse, calcul –2, rappel –1, ordre triple –1) • • • • • • 5 mots = 7 / 10 = (4+0) + (2+1) horloge : échec fluences catégorielles effondrées (6 sur 2 min) fluences formelles conservées (15 sur 2 min) BREF = 16 / 18 (contrôle inhibiteur –2) anosognosie (Mc Nair patient = 4/45 ; fille = 32/45) Bilan neuro-psychologique : - pas de désorientation temporo-spatiale - trouble de l’encodage (9/16) - paraphasies sémantiques - trouble de l’attention sélective - troubles des praxies idéomotrices - troubles visuo-constructifs - légers troubles dysexécutifs - anosognosie • Test de l’horloge : • Copie du cube : • Copie de la figure de Rey ( 22/36, type V ) : • Figure de Rey : programme de copie • TMT B : Réalisé en 10 min Phrase du MMSE : Frise de Luria : TDM cérébrale sans injection : . leucoaraïose modérée . atrophie cortico-sous corticale modérée Echo-doppler cervical : . athérome modéré, fibrose modérée . pas de répercussion hémodynamique Biologie : pas d’anomalie sauf : . Gly = 6,6 mmol/l . PSA = 2 N Consultation de synthèse : - Questions de la fille : . risques de la conduite automobile ? . risques de la pratique du tir et de la chasse ? . crainte de troubles psychiques et comportementaux. - Mécontentement du patient / intrusion dans sa vie : . se considère parfaitement apte pour ces activités (la preuve, le médecin traitant vient de renouveler le certificat médical pour le club de tir…) . exprime son souhait d’interrompre la consultation et le suivi proposé. Les problèmes : L ¾découverte fortuite de la pratique du tir (la rechercher par l’interrogatoire) > risques liés à la présence d’armes à feu ? (au domicile, à l’extérieur) > anosognosie Æ incompréhension et opposition : respect de la volonté du patient, secret professionnel / risques encourus par le patient et son entourage • Les risques / règles de précaution : - entretien, stockage et manipulation de l’arme - respect des règles de sécurité (pas de tir, déroulement d’une battue…) - identification et visée de la cible - désorientation spatiale - chute et risque de tir fortuit - nécessaires calme et discernement • Les risques / troubles psycho-comportementaux : - crainte d’une réaction catastrophe à l’annonce du diagnostic et présence d’une arme à feu : Æ Comment évaluer la réaction du patient à l’annonce du diagnostic ? - crainte d’utilisation malencontreuse en cas d’agitation, délire, hallucinations, dépression, anxiété, irritabilité, désinhibition, euphorie … • Comment évaluer et justifier le risque ? Modalités de l’examen médical pour établir le certificat médical autorisant le tir ? • Quelles sont les responsabilités : - dans le signalement du risque . comment ? à qui ? . si le patient refuse l’évaluation médicale - en cas d’accident • Peut-on continuer à conseiller l’aidant alors que le patient a refusé le suivi médical ?
