Réadaptation cardiaque et activité physique ‌chez‌le‌coronarien‌et‌l

Réadaptation cardiaque et activité physique
chezlecoronarienetl’insufsantcardiaque
J.-C.Blanchard*, P.Cristoni*, M.-C.Iliou*
* Service de réadaptation cardiaque et prévention secondaire, Hôpital Corentin Celton, AP-HP, Issy-les-Moulineaux
Cardiologie
RÉSUMÉ
Une activité physique régulière d’intensité modérée est
recommandée en prévention cardiovasculaire avec un
haut niveau de preuve. Celle-ci doit faire l’objet d’une
prescription spécifique. Pour les patients atteints de
pathologies cardiaques, la réadaptation cardiaque permet
d’améliorer les capacités fonctionnelles et par conséquent
la qualité de vie, réduit le nombre de ré-hospitalisation et
a des effets bénéques sur la survie cardiovasculaire.
MOTS-CLÉS
activité physique, cardiopathies, exercice, épreuve d’ef-
fort, réadaptation
Introduction
La réadaptation cardiaque est une prise en charge pluridiscipli-
naire qui permet aux patients d’améliorer leur qualité de vie,
leur survie et de limiter les ré-hospitalisations. Les différents
composants de la réadaptation sont maintenant bien établis et
associent l’évaluation fonctionnelle et pronostique, le réentraî-
nement à l’effort, l’éducation thérapeutique, l’optimisation
des traitements, la prévention secondaire et des aides psycho-
logiques et sociales. Cette prise en charge doit être personna-
lisée. Différents professionnels de santé interviennent dans
programmes de réadaptation cardiaque: cardiologues, inr-
mières, kinésithérapeutes, psychologues, diététicienne, taba-
cologues, assistants sociaux. L’objectif nal est que le patient
acquière les capacités de poursuivre la prévention au-delà de
cette période clé (d’une durée de 20 à 36 séances); bien
entendu, le renforcement de ces mesures (pour la plupart
comportementales) nécessite une bonne coordination avec les
médecins en charge du patient à long terme.
Ainsi, l’activité physique n’est qu’une des composantes de
prévention et de la réadaptation, même si ses bénéfices
démontrés sont majeurs et participent d’ailleurs à la correction
de plusieurs facteurs de risque (diabète, hypertension,
surpoids… et bien entendu sédentarité).
Chez les coronariens
Activités physique et prévention CV
En France, même si plus de 60 % de la population déclare
avoir une activité physique supérieure à 30 minutes par jour,
seulement 24 à 30 % ont des activités physiques d’intensité
sufsante. De plus, être sufsamment actif ne suft pas pour
éviter la sédentarité qui se dénit comme le temps passé en
position assise ou allongé avec une dépense énergétique infé-
rieure à 1,5 METs. Si l’on prend en compte cette dénition,
57,5 % des français sont considérés comme sédentaires :
40 % des enfants, 48 % des hommes adultes et 66 %
des femmes.
En prévention cardiovasculaire, la sédentarité et l’inactivité
physique doivent être combattues. En effet, de nombreuses
études ont fait la preuve que toute augmentation de l’activité
physique (mesurée par le nombre de calories, dépense éner-
gétique, nombre de pas par jour…) entraîne une réduction du
risque de mortalité totale et cardiovasculaire de 20 à 30 %.
Ceci est vrai quelle que soit la population étudiée : en préven-
tion primaire ou secondaire, pour les hommes ou les femmes,
les sujets jeunes ou âgés. De plus, les gains les plus importants
apparaissent pour les groupes les plus inactifs et/ou séden-
taires qui s’engagent dans une activité physique régulière
d’intensité modérée. En revanche, des activités de très hautes
intensités ne semblent pas apporter de bénéfice supplé-
mentaire.
Selon les récentes recommandations de la Société Européenne
de Cardiologie [1], l’activité physique doit être évaluée pour
tous les sujets (nombre d’heures par semaine et minutes par
jour dans une activité physique d’intensité modérée ou
intense), ainsi que les freins à la pratique régulière. Les activi-
tés d’endurance aérobie sont les plus étudiées avec un effet
dose-réponse sur le pronostic et doivent être prescrites pour
cumuler au moins 30 minutes par jour, 5 jours par semaine
d’une activité d’intensité moyenne (3 à 6 METs), ou bien
15 min. par jour 5 jrs/semaine d’exercices de haute intensité
(>6 METs) ou une combinaison de ces deux modalités. En cas
de surcharge pondérale et/ou dyslipidémies des durées plus
longues (40 à 90 minutes par jour sont proposées). Les
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activités de type musculation en résistance (ou force) dyna-
mique, combinées avec des activités d’endurance sont béné-
ques pour le contrôle des lipides et de la pression artérielle,
elles sont recommandés à la « dose » minimale de 3 fois 8 à
12 répétitions, 2 fois par semaine.
Les phases d’échauffement et récupération doivent être res-
pectées et, enn, une progression en fréquence, durée et
intensité de façon graduelle respectée. Selon ces recomman-
dations, une évaluation cardiologique est nécessaire pour des
activités de compétition y compris amateur ou de hautes voire
très hautes intensités.
Réadaptation
Les indications de participation à un programme structuré de
réadaptation cardiaque concernent le post syndrome coro-
naire aigu, les suites de revascularisation (angioplastie ou pon-
tage), ainsi que l’angor stable et les patients à très haut risque
cardiovasculaire
[2]
. Classiquement, la réadaptation est propo-
sée à ces patients dans les suites d’un événement aigu ; en
théorie, tous les patients devraient pouvoir en bénécier ; il n’y
a pas de « délai limite » après l’événement mais les bénéces
seraient plus importants en débutant le plus tôt possible. Tout
médecin est habilité à faire une ordonnance de 20 séances de
réadaptation cardiaque. En pratique, le nombre de places
étant limité, les taux de participation au programme de réa-
daptation sont faibles dans notre pays (29 % en post infarctus
par exemple, beaucoup plus faible en post angioplastie et un
peu meilleur après pontage).
Pourtant, les preuves des bénéces pour les patients, pour
l’organisation des soins et pour la santé publique sont claires.
En effet, les bénéces pour les patients sont : une réduction
du risque de mortalité cardiovasculaire de 26 %
[3]
, une amé-
lioration de 20 % de capacité d’effort corrélée avec une amé-
lioration de la qualité de vie, réduction du nombre de facteurs
de risque cardiovasculaires.
En cas d’adressage rapide en réadaptation cardiaque, une
diminution de la durée moyenne de séjour et une diminution
signicative des ré hospitalisations ont également été consta-
tées. Enn, la réalisation de ces programmes sous surveillance
cardiologique permet d’assurer une parfaite sécurité pendant
les efforts [4].
Par ailleurs, les bénéfices sont du même ordre pour les
patients en post infarctus, en post angioplastie (avec ou sans
stents) et pour les patients en post pontages aorto-coronaires.
Chezlesinsufsantscardiaques
Activité physique et insufsance cardiaque
Chez les patients insufsants cardiaques, les activités physique
sont limitées par les symptômes : essentiellement dyspnée et/
ou fatigue des membres inférieurs. Les phénomènes physiopa-
thologiques sous-jacents sont nombreux et complexes mais
tous liés à la réduction du débit cardiaque. Ainsi, il existe un
dérèglement de la balance sympatho-vagale, une altération de
la fonction endothéliale, des altérations musculaires tant au
plan morphologique que fonctionnel et des modications de
la fonction respiratoire. Tous ces facteurs limitants conduisent
à un cercle vicieux : limitation des activités, aggravation du
déconditionnement musculaire et aggravation des symp-
tômes. Le déconditionnement à l’effort de ces patients est un
des facteurs pronostiques parmi les plus importants et la prin-
cipale cible du reconditionnement nécessaire par une reprise
des activités physiques adaptées. En effet, l’entraînement phy-
sique des patients en insufsance cardiaque a démontré une
réduction signicative des ré-hospitalisations, une nette amé-
lioration de la qualité de vie et pour certaines études une
réduction de la mortalité.
Réadaptation
Le programme de réadaptation des insufsants cardiaques
comprend une évaluation des capacités d’effort nement
appréciée par l’épreuve d’effort avec analyse des gaz expirés
(VO2), de la fonction systolique du ventricule gauche par écho-
cardiographie et des risques rythmiques. Le programme de
réentraînement est adapté et personnalisé à chaque patient, il
associe un entraînement en endurance (soit en continu au
seuil aérobie soit en « interval training », soit en alternance
entre ces deux modes) avec un entraînement en résistance
dynamique en débutant à 30-40 % de la résistance maximale
par groupes musculaires séparément. L’entraînement spéci-
que des muscles respiratoires est proposé en fonction de
l’efcience respiratoire. De plus, le programme d’éducation
comprend spécifiquement des séances ou ateliers sur le
régime pauvre en sodium, des signes d’alerte et bien entendu
sur les traitements médicamenteux. À noter que la période de
réadaptation cardiaque est idéale pour optimiser et titrer le
traitement ce ces patients.
Les bénéces escomptés de la réadaptation cardiaque ont été
démontrés par de nombreuses études, en particulier pour les
insufsants cardiaques à fraction d’éjection altérée, certaines
études sont en cours concernant les patients à fraction d’éjec-
tion préservée avec des résultats prometteurs. Si les évidences
scientiques concernant la mortalité globale et cardiovascu-
laire sont discutées car dépendantes de l’observance ; les
effets bénéques sur les ré-hospitalisations (– 28 %) et sur la
qualité de vie sont indéniables [5].
Conclusion
La réadaptation des coronariens et des insufsants cardiaques
a des effets bénéques clairement démontrés. Toutefois, cette
prise en charge reste peu employée en France essentiellement
pour des raisons de disponibilité des centres spécialisés. La
poursuite d’une activité physique régulière est essentielle à
l’amélioration des résultats et leur pérennité, l’apport de la
télémédecine restant à évaluer.
RÉFÉRENCES
1 Piepoli M., Hoes A., Agewall A. et al. 2016 European guidelines on cardio-
vascular disease prevention in clinical practice. Eur. Heart J., doi:10.1093/
eurheartj/ehw106.
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2 Pavy B., Iliou M.-C., Verges Patois B. et al. French society of cardiologfy:
Guidelines for cardiac rehabilitation in adults. Arch. Cardiovasc. Dis.,
2012;105:309-28.
3 Anderson L., Oldridge N., Thompson D. et al. Exercise-based cardiac reha-
bilitation for coronary heart disease. J. Am. Coll. Cardiol., 2016;67:1-12.
4 Iliou M.-C., Pavy B., Martinez J. et al. Exercise training is safe after coro-
nary stenting: a prospective multicenter study. Eur. J. Prev. Cardiol., 2015
Jan;22(1):27-34.
5 Taylor R., Sagar V., Davies E. et al. Cochrane Database Syst. Rev.,
2014;(4):CD003331. doi: 10.1002/14651858.CD003331.
Questions à choix multiples
1. Concernant les activités physiques de patients avec des facteurs de risque cardiovasculaires, la(les)quelle(s) est (sont)
vraie(s) :
a) Nécessitent de conseiller la pratique d’un sport
b) Nécessitent une évaluation par épreuve d’effort dans tous les cas
c) Sont contre-indiquées en cas de syndrome coronaire aigu récent
d) Doivent donner lieu à une prescription spécique
e) Permetent d’améliorer le pronostic cardiovasculaire
2. Pour envisager un programme de réadaptation cardiaque pour un patient coronarien :
a) Il faut l’avis d’un cardiologue
b) Il existe des indications et des contre-indications à respecter
c) Une ordonnance de kinésithérapie à domicile peut sufre
d) Il faut une entente préalable
e) L’accord et la motivation du patient seront recherchés
Réponses : 1. d), e) – 2. b), e)
Absence de liens d’intérêts déclarés par les intervenants
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