Réadaptation cardiaque et activité physique ‌chez‌le‌coronarien‌et‌l

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Réadaptation cardiaque et activité physique
‌chez le coronarien et l’insuffisant cardiaque
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Les Entretiens
de Bichat
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J.-C. Blanchard*, P. Cristofini*, M.-C. Iliou*
Chez les coronariens
RÉSUMÉ
Activités physique et prévention CV
En France, même si plus de 60 % de la population déclare
avoir une activité physique supérieure à 30 minutes par jour,
seulement 24 à 30 % ont des activités physiques d’intensité
suffisante. De plus, être suffisamment actif ne suffit pas pour
éviter la sédentarité qui se définit comme le temps passé en
position assise ou allongé avec une dépense énergétique inférieure à 1,5 METs. Si l’on prend en compte cette définition,
57,5 % des français sont considérés comme sédentaires :
40 % des enfants, 48 % des hommes adultes et 66 %
des femmes.
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Une activité physique régulière d’intensité modérée est
recommandée en prévention cardiovasculaire avec un
haut niveau de preuve. Celle-ci doit faire l’objet d’une
prescription spécifique. Pour les patients atteints de
pathologies cardiaques, la réadaptation cardiaque permet
d’améliorer les capacités fonctionnelles et par conséquent
la qualité de vie, réduit le nombre de ré-hospitalisation et
a des effets bénéfiques sur la survie cardiovasculaire.
MOTS-CLÉS
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activité physique, cardiopathies, exercice, épreuve d’effort, réadaptation
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* Service de réadaptation cardiaque et prévention secondaire, Hôpital Corentin Celton, AP-HP, Issy-les-Moulineaux
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En prévention cardiovasculaire, la sédentarité et l’inactivité
physique doivent être combattues. En effet, de nombreuses
études ont fait la preuve que toute augmentation de l’activité
physique (mesurée par le nombre de calories, dépense énergétique, nombre de pas par jour…) entraîne une réduction du
risque de mortalité totale et cardiovasculaire de 20 à 30 %.
Ceci est vrai quelle que soit la population étudiée : en prévention primaire ou secondaire, pour les hommes ou les femmes,
les sujets jeunes ou âgés. De plus, les gains les plus importants
apparaissent pour les groupes les plus inactifs et/ou sédentaires qui s’engagent dans une activité physique régulière
d’intensité modérée. En revanche, des activités de très hautes
intensités ne semblent pas apporter de bénéfice supplémentaire.
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Ainsi, l’activité physique n’est qu’une des composantes de
prévention et de la réadaptation, même si ses bénéfices
démontrés sont majeurs et participent d’ailleurs à la correction
de plusieurs facteurs de risque (diabète, hypertension,
surpoids… et bien entendu sédentarité).
Selon les récentes recommandations de la Société Européenne
de Cardiologie [1], l’activité physique doit être évaluée pour
tous les sujets (nombre d’heures par semaine et minutes par
jour dans une activité physique d’intensité modérée ou
intense), ainsi que les freins à la pratique régulière. Les activités d’endurance aérobie sont les plus étudiées avec un effet
dose-réponse sur le pronostic et doivent être prescrites pour
cumuler au moins 30 minutes par jour, 5 jours par semaine
d’une activité d’intensité moyenne (3 à 6 METs), ou bien
15 min. par jour 5 jrs/semaine d’exercices de haute intensité
(> 6 METs) ou une combinaison de ces deux modalités. En cas
de surcharge pondérale et/ou dyslipidémies des durées plus
longues (40 à 90 minutes par jour sont proposées). Les
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La réadaptation cardiaque est une prise en charge pluridisciplinaire qui permet aux patients d’améliorer leur qualité de vie,
leur survie et de limiter les ré-hospitalisations. Les différents
composants de la réadaptation sont maintenant bien établis et
associent l’évaluation fonctionnelle et pronostique, le réentraînement à l’effort, l’éducation thérapeutique, l’optimisation
des traitements, la prévention secondaire et des aides psychologiques et sociales. Cette prise en charge doit être personnalisée. Différents professionnels de santé interviennent dans
programmes de réadaptation cardiaque: cardiologues, infirmières, kinésithérapeutes, psychologues, diététicienne, tabacologues, assistants sociaux. L’objectif final est que le patient
acquière les capacités de poursuivre la prévention au-delà de
cette période clé (d’une durée de 20 à 36 séances); bien
entendu, le renforcement de ces mesures (pour la plupart
comportementales) nécessite une bonne coordination avec les
médecins en charge du patient à long terme.
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Introduction
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Les phases d’échauffement et récupération doivent être respectées et, enfin, une progression en fréquence, durée et
intensité de façon graduelle respectée. Selon ces recommandations, une évaluation cardiologique est nécessaire pour des
activités de compétition y compris amateur ou de hautes voire
très hautes intensités.
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Le programme de réadaptation des insuffisants cardiaques
comprend une évaluation des capacités d’effort finement
appréciée par l’épreuve d’effort avec analyse des gaz expirés
(VO2), de la fonction systolique du ventricule gauche par échocardiographie et des risques rythmiques. Le programme de
réentraînement est adapté et personnalisé à chaque patient, il
associe un entraînement en endurance (soit en continu au
seuil aérobie soit en « interval training », soit en alternance
entre ces deux modes) avec un entraînement en résistance
dynamique en débutant à 30-40 % de la résistance maximale
par groupes musculaires séparément. L’entraînement spécifique des muscles respiratoires est proposé en fonction de
l’efficience respiratoire. De plus, le programme d’éducation
comprend spécifiquement des séances ou ateliers sur le
régime pauvre en sodium, des signes d’alerte et bien entendu
sur les traitements médicamenteux. À noter que la période de
réadaptation cardiaque est idéale pour optimiser et titrer le
traitement ce ces patients.
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Les bénéfices escomptés de la réadaptation cardiaque ont été
démontrés par de nombreuses études, en particulier pour les
insuffisants cardiaques à fraction d’éjection altérée, certaines
études sont en cours concernant les patients à fraction d’éjection préservée avec des résultats prometteurs. Si les évidences
scientifiques concernant la mortalité globale et cardiovasculaire sont discutées car dépendantes de l’observance ; les
effets bénéfiques sur les ré-hospitalisations (– 28 %) et sur la
qualité de vie sont indéniables [5].
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En cas d’adressage rapide en réadaptation cardiaque, une
diminution de la durée moyenne de séjour et une diminution
significative des ré hospitalisations ont également été constatées. Enfin, la réalisation de ces programmes sous surveillance
cardiologique permet d’assurer une parfaite sécurité pendant
les efforts [4].
Par ailleurs, les bénéfices sont du même ordre pour les
patients en post infarctus, en post angioplastie (avec ou sans
stents) et pour les patients en post pontages aorto-coronaires.
Conclusion
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La réadaptation des coronariens et des insuffisants cardiaques
a des effets bénéfiques clairement démontrés. Toutefois, cette
prise en charge reste peu employée en France essentiellement
pour des raisons de disponibilité des centres spécialisés. La
poursuite d’une activité physique régulière est essentielle à
l’amélioration des résultats et leur pérennité, l’apport de la
télémédecine restant à évaluer.
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Pourtant, les preuves des bénéfices pour les patients, pour
l’organisation des soins et pour la santé publique sont claires.
En effet, les bénéfices pour les patients sont : une réduction
du risque de mortalité cardiovasculaire de 26 % [3], une amélioration de 20 % de capacité d’effort corrélée avec une amélioration de la qualité de vie, réduction du nombre de facteurs
de risque cardiovasculaires.
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Réadaptation
Les indications de participation à un programme structuré de
réadaptation cardiaque concernent le post syndrome coronaire aigu, les suites de revascularisation (angioplastie ou pontage), ainsi que l’angor stable et les patients à très haut risque
cardiovasculaire [2]. Classiquement, la réadaptation est proposée à ces patients dans les suites d’un événement aigu ; en
théorie, tous les patients devraient pouvoir en bénéficier ; il n’y
a pas de « délai limite » après l’événement mais les bénéfices
seraient plus importants en débutant le plus tôt possible. Tout
médecin est habilité à faire une ordonnance de 20 séances de
réadaptation cardiaque. En pratique, le nombre de places
étant limité, les taux de participation au programme de réadaptation sont faibles dans notre pays (29 % en post infarctus
par exemple, beaucoup plus faible en post angioplastie et un
peu meilleur après pontage).
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Réadaptation
plan morphologique que fonctionnel et des modifications de
la fonction respiratoire. Tous ces facteurs limitants conduisent
à un cercle vicieux : limitation des activités, aggravation du
déconditionnement musculaire et aggravation des symptômes. Le déconditionnement à l’effort de ces patients est un
des facteurs pronostiques parmi les plus importants et la principale cible du reconditionnement nécessaire par une reprise
des activités physiques adaptées. En effet, l’entraînement physique des patients en insuffisance cardiaque a démontré une
réduction significative des ré-hospitalisations, une nette amélioration de la qualité de vie et pour certaines études une
réduction de la mortalité.
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activités de type musculation en résistance (ou force) dynamique, combinées avec des activités d’endurance sont bénéfiques pour le contrôle des lipides et de la pression artérielle,
elles sont recommandés à la « dose » minimale de 3 fois 8 à
12 répétitions, 2 fois par semaine.
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Chez les insuffisants cardiaques
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RÉFÉRENCES
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Piepoli M., Hoes A., Agewall A. et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur. Heart J., doi:10.1093/
eurheartj/ehw106.
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Chez les patients insuffisants cardiaques, les activités physique
sont limitées par les symptômes : essentiellement dyspnée et/
ou fatigue des membres inférieurs. Les phénomènes physiopathologiques sous-jacents sont nombreux et complexes mais
tous liés à la réduction du débit cardiaque. Ainsi, il existe un
dérèglement de la balance sympatho-vagale, une altération de
la fonction endothéliale, des altérations musculaires tant au
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Pavy B., Iliou M.-C., Verges Patois B. et al. French society of cardiologfy:
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Guidelines for cardiac rehabilitation in adults. Arch. Cardiovasc. Dis.,
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Cardiologie W
bilitation for coronary heart disease. J. Am. Coll. Cardiol., 2016;67:1-12.
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2014;(4):CD003331. doi: 10.1002/14651858.CD003331.
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Questions à choix multiples
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1. Concernant les activités physiques de patients avec des facteurs de risque cardiovasculaires, la(les)quelle(s) est (sont)
vraie(s) :
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a) Nécessitent de conseiller la pratique d’un sport
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b) Nécessitent une évaluation par épreuve d’effort dans tous les cas
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c) Sont contre-indiquées en cas de syndrome coronaire aigu récent
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d) Doivent donner lieu à une prescription spécifique
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e) Permetent d’améliorer le pronostic cardiovasculaire
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2. Pour envisager un programme de réadaptation cardiaque pour un patient coronarien :
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a) Il faut l’avis d’un cardiologue
c) Une ordonnance de kinésithérapie à domicile peut suffire
d) Il faut une entente préalable
e) L’accord et la motivation du patient seront recherchés
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b) Il existe des indications et des contre-indications à respecter
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Réponses : 1. d), e) – 2. b), e)
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Absence de liens d’intérêts déclarés par les intervenants
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