JTA 2013 : Les cancers du sein « triple négatif »

Les cancers du sein « triple négatif »
Marc Espie
Les cancers du sein « triple négatif »
Marc Espié
QCM Pre test
A : les cancers triples négatifs répondent bien au trastuzumab
B : les cancers triples négatifs représentent 30% des cancers du sein
C : les cancers triples négatifs donnent des opacités mammographiques spiculées
D : Ils sont plus fréquents en cas de mutation BRCA1
Par définition ce seront donc des cancers n’exprimant ni les récepteurs des estrogènes, ni les récepteurs de
la progestérone et n’exprimant pas HER2.
Ils représentent 12 à 17% des cancers du sein. Il existe un recoupement avec les cancers basaux (basal like,
basaloïdes…) : qui expriment des gènes identiques à ceux retrouvés au niveau de la couche basale,
myoépithéliale du sein normal. 80% des tumeurs triples négatives sont basaloïdes. 18 à 40% des tumeurs
basaloïdes ne sont pas triples négatives (20% RH+ ou HER2+) Une partie des cancers triple négatifs sont
des « claudin low » probablement issues des cellules souches. Il faut noter qu’il existe des cancers triples
négatifs qui expriment les récepteurs des androgènes.
Données épidémiologiques:
Aux USA on observe une plus grande fréquence des cancers triple négatifs chez les jeunes femmes
pré-ménopausées noires (risque X 3 par rapport aux blanches) ou « hispaniques ». Les femmes atteintes
semblent avoir : des premières règles plus précoces, un IMC plus élevé en pré-ménopause, de plus
nombreux enfants, un allaitement de plus courte durée, une augmentation du périmètre abdominal. 75% des
femmes BRCA1 mutées ont des tumeurs triples négatives ou basaloïdes
Données cliniques et anatomopathologiques, histoire naturelle :
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Ce sont souvent des tumeurs plus volumineuses, de grade 3, avec de fréquentes mitoses, on observe
fréquemment un infiltrat lymphocytaire, des zone de nécrose et de fibrose, des zones avec une métaplasie et
un moindre envahissement ganglionnaire, l’essaimage métastatique se faisant préférentiellement par voie
hématologique.
An niveau de ces cancers on observe souvent une expression des cytokératines 5, 14, 17 et de l’EGFR, ils
sont CD 44+, CD 24 –. Il existe une amplification de la cycline D1, la P53 est très fréquemment mutée. Ce
sont des tumeurs aneuploïdes.
Ce sont des cancers à croissance rapide, des cancers de l’intervalle. Les rechutes locales sont plus
fréquentes (basaloïdes) de même que les métastases cérébrales et pulmonaires. Ce sont des cancers avec
un plus mauvais pronostic et l’on note des rechutes précoces dans les 3 à 5 premières années. Dans une
étude épidémiologique menée en Californie la survie à 5 ans était seulement de 14%. Il existe cependant des
cancers triple négatifs de meilleur pronostic : les cancers adénoïdes kystiques les cancers apocrines et les
cancers métaplasiques.
Imagerie :
A la mammographie ils se présentent fréquemment sous la forme d’une masse dense, ronde, ovale ou
lobulée dans plus de 60% des cas, les bords sont circonscrits dans 25 à 45% des cas, les masses spiculées
sont moins fréquentes (7 à 36%) les microcalcifications sont moins fréquentes. Il peut s’agir d’une simple
asymétrie de densité. A l’échographie la tumeur va se présenter sous la forme d’une masse dans 86% des
cas avec la encore une forme ovale ronde ou lobulée et des contours circonscrits. Il n’y a généralement pas
de halo clair péri-tumoral, l’hypoéchogénicité est très marquée, on peut parfois observer des zones de
nécrose. Dans un bon nombre de cas on a un aspect bénin. L’élastographie est en faveur de tumeurs dures,
peu fibreuses très cellulaires. En IRM on observe la aussi un aspect de masse avec parfois une nécrose
centrale. Les critères morphologiques en IRM sont cependant plus suspects qu’en imagerie conventionnelle
avec dans 47% des cas des bords irréguliers et parfois spiculés. Il peut exister un rehaussement en anneau.
Traitements :
Le traitement loco-régional est inchangé, il n’existe pas de traitement adjuvant standard. Ce sont des cancers
avec une chimiosensibilité importante mais malgré cette chimiosensibilité la survie sans rechute et la survie
globale sont mauvaises. Il a été noté par certains une efficacité plus marquée des taxanes , des alkylants à
forte dose, des platines et du CMF…En cas de chimiothérapie néo-adjuvante il faut noter l’importance de la
réponse histologique complète . Le bevacizumab semble avoir un rôle. On avait mis beaucoup d’espoir dans
les inhibiteurs de PARP mais les essais randomisés ne se sont pas avérés concluants. Des essais sont en
cours avec les inhibiteurs d’EGFR
Sur Saint Louis en néoadjuvant nous traitons les patientes avec des cancers du sein triple négatif par une
chimiothérapie « dose dense » associant du cyclophosphamide 1200 mg/m² et de la 4’epidoxorubicine 75
mg/m² tous les 15 jours six cures. Cette chimiothérapie permet un taux de réponse histologique complète de
60% alors qu’avec une chimiothérapie séquentielle de type EC-T nous n’avons observé que 17% de réponse
complète, ce qui nous encourage à essayer de monter un essai randomisé
Conclusion :
Les cancers du sein triple négatifs forment une entité distincte des cancers RH+ et des cancers surexprimant
HER2 mais ils représentent cependant un groupe hétérogène. Ils sont un défi thérapeutique. Il n’y a
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actuellement pas de molécules ciblant clairement cette entité, il n’y a pas de traitement codifié. De nouvelles
molécules et de nouveaux essais thérapeutiques sont nécessaires.
Pour en savoir plus :
1. Ann Oncol. 2012 Sep;23(9):2223-34. doi: 10.1093/annonc/mds067. Epub 2012 Apr 19
2. Gelmon K, Dent R, Mackey JR, Laing K, McLeod D, Verma S. Targeting triple-negative breast cancer:
optimising therapeutic outcomes. Ann Oncol. 2012 Sep;23(9):2223-34.
3. Int J Breast Cancer. 2012;2012:385978. Epub 2012 Jan 24.
4. Gelmon K, Dent R, Mackey JR, Laing K, McLeod D, Verma S. Targeting triple-negative breast cancer:
optimising therapeutic outcomes. Ann Oncol. 2012 Sep;23(9):2223-34.
5. Amos KD, Adamo B, Anders CK. Triple-negative breast cancer: an update on neoadjuvant clinical
trials. Int J Breast Cancer. 2012;2012:385978.
6. Source : Division of Surgical Oncology, School of Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill,
Chapel Hill, NC 27599, USA
7. Foulkes WD, Smith IE, Reis-Filho JS. Triple-negative breast cancer. N Engl J Med. 2010 Nov
11;363(20):1938-48.
8. Source : Departmentof Oncology and Human Genetics, Research Institute of the McGill University
Health Centre, and the Lady Davis Institute of the Jewish General Hospital, McGill University,
Montreal, QC H2W 1S6, Canada. [email protected]
Marc Espié Centre des maladies du sein Hôpital St Louis Paris
Mots clés : cancer du sein, triple négatif, chimiothérapie, BRCA1
Key words: breast cancer, triple negative, chemotherapy, BRCA1
QCM Post test
A : les cancers triples négatifs répondent bien au trastuzumab
B : les cancers triples négatifs représentent 30% des cancers du sein
C : les cancers triples négatifs donnent des opacités mammographiques spiculées
D : Ils sont plus fréquents en cas de mutation BRCA1
Réponse bonne : D
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