Service d’Électrocardiographie □ urgent □ ambulant □ au lit Examens demandés : □ ECG au repos □ ECG à l’effort sur tapis roulant □ Moniteur Ambulatoire Pression Artérielle (MAPA) □ ECG ambulatoire (HOLTER de 24 h) Échographie cardiaque □ Transthoracique □ Transoesphagien (ETO) Renseignements cliniques : ______________________________________________________________________ Nom du médecin : _______________________ Date : _______________ POUR PRENDRE UN RENDEZ-VOUS EN EXTERNE Du Lundi au vendredi, entre 8h à 12h et 13h à 16h, appeler au : 514-252-6627 La journée de l’examen, apportez : VOTRE CARTE D’ASSURANCE-MALADIE VOTRE CARTE DE L’HÔPITAL CETTE REQUÊTE Indications pour examen ECG à l’effort sur tapis roulant ■ ■ ■ ■ ■ Prendre un déjeuner léger Porter des pantalons ou une jupe Apporter de bons souliers de marche Ne pas prendre d’excitants (café, thé, cola etc.) Apporter la liste des médicaments Mapa ■ Porter des manches courtes F46 – Version Internet