Feuille de demande microbiologie

Nom: Prénom: Né(e) le: Nom: Prénom: Né(e) le: Nom: Prénom: Né(e) le: Nom: Prénom: Né(e) le: Nom: Prénom: Né(e) le: Nom: Prénom: Né(e) le:
Né(e) le:
Sexe: F M
Date de prélèvement:
Urgence
A faxer
A tél.
Copies:
430940042007
Remarques / Renseignements cliniques:
Réf. Méd.: Assurance:
Sérothèque
iPhone
Rés. pour le:
Patient
ETIQUETTE
Rue:
Prénom:
Téléphone:
Nom:
Nom jeune fille/
Répondant légal:
Dr
J J M M A A H M HM
à
à h.
sachet rouge
Prise de sang au labo
Prise de sang à domicile
Tel:
NPA: Localité:
E-facture envoyée à la caisse maladie Au patient (papier)
Au médecin
Autre:
(si accord avec elle). Si autre, cochez SVP:
12.04.2016, 09:40:31
Analyse 2
Analyse 3
Analyse 5
Analyse 6
Analyse 1
Analyse 4
Métabolisme des glucides
Culture aérobie
Culture aéro-anaérobie
Streptocoque groupe B
Levures
Mycoplasma hominis/Ureaplasma
Mycoplasma genitalium PCR
MRSA
BLSE
Carbapénémase (Entérobactéries)
Sédiment
Chimie bandelette
Numération leucocytes
Numération érythrocytes
Morphologie érythrocytes
Corps réducteurs
Cytomégalovirus (CMV) PCR
Listeria
E. coli K1
Legionella Ag urinaire
Pneumocoque Ag urinaire
Chlamydia trachomatis PCR
Neisseria gonorrhoeae culture + ATB
Neisseria gonorrhoeae PCR
Mycobactéries/BK (urines min. 50 ml)
Schistosome urinaire
Autre:
Renseignements cliniques, site:
UCUL
CAN
SHB
ULEV
UMYC
PMG
MRSA
BLSE
CARB
USED
UBAN
LEUC
ERY
MOR
RED
UCMV
LIST
K1
LPAG
SPAG
PCT
NGO
PNG
BK
SCHU
BINC
Hémoculture (aéro + ana)
Hémoculture (aéro + ana), incub. prolongée
Hémoculture pédiatrie (aéro)
Hémoculture pédiatrie (aéro), incub. prolongée
Hémoculture spéciale mycobactéries/BK
Bartonella henselae/quintana PCR
Cytomégalovirus CMV, virémie PCR
M. tuberculosis Quantiferon (kit spécifique)
M. tuberculosis T-Spot.TB (lymphopénie; sur r.-v.)
Autre:
Renseignements cliniques, site:
HE
HEP
PED
PEDP
BK
PBHQ
PCMV
MTUQ
MTUB
BINC
Incubation prolongée: p.ex. suspicion brucellose, endocardite
1. 2. 3.
*
*
*
MRSA (Meticillino-Résistant S. aureus)
Staphylococcus aureus
BLSE (Bêta-Lactamase à Spectre Elargi)
GRE (Glycopeptide resistant enterococcus)
Carbapénémase (Entérobactéries)
Autre:
Renseignements cliniques, site:
MRSA
SAUR
BLSE
GRE
CARB
BINC
Examen direct
Culture seule (dermatophytes)
Examen direct + culture levures et dermatophytes
Examen direct + culture dermatophytes
Erythrasma
Malassezia (Pityrosporum)
Identification souche
Autre:
Renseignements cliniques, site:
ED
CU
EDCU
DERM
ERA
MAL
ID
BINC
Culture aérobie
Listeria
Streptocoque groupe B
E. coli K1
Ureaplasma urealyticum PCR
Mycoplasma hominis/Ureaplasma
Cytomégalovirus (CMV) PCR
Autre:
Renseignements cliniques, site:
CAE
LIST
SHB
K1
PUU
UMYC
UCMV
BINC
juste
faux
01_Microbiologie_A3 Version 7.0 / 430940042007 / 12.04.2016 / cluethi
juste
faux
U2 UR U1 US
Urines mi-jet
Urotube
Urines 1er jet
Urines sondées
Urines néo-natales
Urines ponction vessie
1ères Urines du matin
Urines de 10h à 15h
Autre:
UNEO UP U UM
SQ ON CH PP SD
NE PI PO AR SE
Squames, site:
Ongles, site:
Cheveux
Poils, site:
Souche
Autre:
Ponction veineuse
Ponction cathéter
Sang EDTA
Sang hépariné
Moelle osseuse (tube hépariné)
Autre:
Liquide gastrique
Ombilic
Oreille
Gorge
Méconium
Placenta
Autre:
Urines
Plis inguinaux
Pool (nez + plis inguinaux)
Ano-rectal
Selles
Autre:
Nez
LG OM ORE GOR ME PL UNEO
PV PC SGE SGH MO
Sang et moelle osseuse
Néo-natologie
Bactéries particulières ou multi-résistantes (BMR), portage
Voies urinaires
Mycologie (dermatophytes)
Urgence
Urgence
Urgence
Urgence
Urgence
Tous frottis microbiologiques (culture, PCR, tests rapides): milieu eSwab
(bouchon rose : écouvillon standard ; bouchon bleu : écouvillon fin).
Tous frottis microbiologiques (culture, PCR, tests rapides): milieu eSwab
(bouchon rose : écouvillon standard ; bouchon bleu : écouvillon fin).
Le catalogue des analyses renseigne sur les méthodes et les lieux de réalisation des analyses, ainsi que sur les conditions de prélèvements;
vous pouvez obtenir un login auprès de votre laboratoire et l’appeler en cas de questions.

Culture aérobie
Culture aérobie + N. gonorrhoeae
Culture aéro-anaérobie
Streptocoque groupe B
Strepto groupe B (dès 35 SA) PCR
Levures uniquement
Mycoplasma hominis/Ureaplasma
Ureaplasma urealyt. (bilan infertilité) PCR
Mycoplasma genitalium PCR
MRSA
Actinomycètes
Gardnerella vaginalis uniquement
Varicella / Zona IF
Varicella / Zona PCR
Herpès simplex 1 + 2 IF
Herpès simplex 1 + 2 PCR
Chlamydia trachomatis PCR
Chlamydia trachomatis LGV* PCR
Neisseria gonorrhoeae culture + ATB
Neisseria gonorrhoeae PCR
Treponema pallidum
Trichomonas vaginalis culture
Papillomavirus (HPV) PCR
Autre:
LGV : Lymphogranulomatose vénérienne
Renseignements cliniques, site:
BCUL
BCUG
CAN
SHB
PSB
LEV
MYCU
PUU
PMG
MRS
ACT
MCUL
VARIF
PVZV
HERIF
PHSV
PCT
PLGV
NGO
PNG
PTP
TVAG
PHPV
BINC
Culture aérobie
Culture aéro-anaérobie
Culture prolongée
Streptocoque groupe A
MRSA
Actinomycètes
Levures et champignons
Levures et dermatophytes
Cryptococcus neoformans
Kingella kingae PCR
Mycobactéries/BK
Adénosine déaminase ADA
Herpès simplex 1 + 2 IF
Herpès simplex 1 + 2 PCR
Varicella / Zona IF
Varicella / Zona PCR
Cytomégalovirus (CMV) PCR
Entérovirus/Parechovirus PCR
Chlamydia trachomatis PCR
Chlamydia trachomatis LGV* PCR
Chlam. pneumoniae PCR
Legionella pneumophila PCR
Mycoplasma pneumoniae PCR
Ureaplasma urealyticum PCR
Mycoplasma genitalium PCR
Leishmania étalement sur lame
Leishmania PCR
Autre:
Renseignements
cliniques, site:
CAE
CAN
CPR
SHA
MRSA
ACT
LCH
DER
CRY
PKK
BK
ADA
HIF
PHSV
VARIF
PVZV
CMV
PEVP
PCT
PLGV
PCP
PLP
PMP
PUU
PMG
LEI
PLE
BINC
1. 2. 3.
Sang
Leucocytes
Digestion
Salmonella/Shigella/Campylobacter (PCR+culture) + EHEC
EPEC (E.coli entéropathogène) enfant <2 ans
EIEC (E.coli entéroinvasif) PCR
ETEC (E.coli entérotoxinogène) PCR
EHEC/VTEC (E.coli entérohémorr./vérotoxin.) PCR
Yersinia
Vibrio
Adénovirus
Rotavirus
Norovirus PCR
Clostridium difficile
Levures (immunodépression)
Helicobacter pylori Ag
Helicobacter pylori culture
Parasites (helm. + prot.)
Giardia lamblia Ag
Cryptosporidium
Microsporidies (immunodépression)
Anguillules culture + Baermann (selle entière)
Douves/Schistosomes (selle entière)
Oxyures
Tropheryma whipplei PCR
Identification de parasite/spécimen
Autre:
Renseignements cliniques, site:
*
SAN
LEU
DIG
CUL
EPEC
PEI
PET
PEH
YER
VIB
ADEA
ROTA
PNV
CDI
LEV
HPY
HPYC
PAR
GIA
CRY
MIC
ANG
SCHS
OXY
PTW
IDEN
BINC
1. 2. 3.
1. 2. 3.
01_Microbiologie_A3 Version 7.0 / 430940042007 / 12.04.2016 / cluethi
Lame IF
A
juste
faux
A
AA
A
A
Lame IF
A
juste
faux
CO VA UR VU GB AR CU VE ST SP
PS VE PP AB LD LA LPL LPT LI LCR BI OS AD AR CA
SE SA SC BG
Vulve
Gl. Bartholin
Ano-rectal
Chancre, site:
Vésicule, site:
Sperme
Autre:
Exo-endocol
Vagin
Urètre
DIU
Abcès, site:
Drain (liquide de)
Liquide articulaire, site:
Liquide pleural
Liquide péritonéal
LCR
Biopsie, site:
Plaie superficielle, site:
Vésicule cutanée, site:
Plaie profonde ou opératoire, site:
Autre liquide de ponction, site:
Prél. ostéo-articulaire, site:
Adénopathie, site:
Ano-rectal
Cathéter
Autre:
Selles fixées (SAF)
Biopsie gastrique
Selles natives
Scotch-test anal
Autre:
Urètre : si écoulement
**
**
**
**
01_Microbiologie_A3 Version 7.0 / 430940042007 / 12.04.2016 / cluethi
Voies digestives
Voies génitales
Plaies, liquides de ponction et varias
Urgence
Urgence
Urgence
Piqûre
d'insecte?
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
(gratt. prof. bord ext. lésion)
Tous frottis microbiologiques (culture, PCR, tests rapides): milieu eSwab
(bouchon rose : écouvillon standard ; bouchon bleu : écouvillon fin).
Tous frottis microbiologiques (culture, PCR, tests rapides): milieu eSwab
(bouchon rose : écouvillon standard ; bouchon bleu : écouvillon fin).
Culture + Plaut-Vincent
Culture aérobie
Culture anaérobie
Culture aéro-anaérobie
Levures
Levures + Aspergillus
Streptocoque groupe A, test rapide
Streptocoque groupes A, C, G
MRSA
Eosinophiles
Actinomycètes
Nocardia
Corynebacterium diphteriae
Neisseria meningitidis
Kingella kingae PCR
Rougeole PCR
Bordetella pertussis/parapertussis PCR
Chlam. pneumoniae PCR
Mycoplasma pneumoniae PCR
Legionella pneumophila PCR
Virus Respir. Syncytial (VRS) test rapide
Chlamydia trachomatis PCR
Neisseria gonorrhoeae culture + ATB
Neisseria gonorroeae PCR
Herpès simplex 1 + 2 IF
Herpès simplex 1 + 2 PCR
Cytomégalovirus (CMV) PCR
Mycobactéries/BK
M. tuberculosis PCR
Pneumocystis jiroveci (anc. carinii) PCR
Grippe (Influenza A + B) PCR
Panel virus respiratoires* PCR
Galactomannane Ag
Acanthamoeba (amibes libres) PCR
Autre:
Renseignements cliniques, site:
CPV
CAE
ANA
CAN
LEV
LAS
SAR
SAC
MRSA
EOS
ACT
NOC
CDI
MNE
PKK
PRGV
PBP
PCP
PMP
PLP
VRSIF
PCT
NGO
PNG
HIF
PHSV
CMV
BK
PMTC
PNE
GRIP
PAN
ASP
ACAN
BINC
Influenza, Parainfluenza, VRS, Metapneumovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Adénovirus, Coronavirus, Parechovirus, Bocavirus.
*
1. 2. 3.
A A A
GO MB EX NA BR SI OR YS LEYP LB NE
Frottis / Aspiration nasopharyngé(e)
Lavage broncho-alvéolaire (LBA)
Nez
Sinus
Oeil (superficiel)
Oeil (profond)
Muqueuse buccale
Oreille
Gorge
Expectoration
Autre:
Lentilles de contact + boîtier
Aspiration bronchique
ORL, ophtalmologie et voies respiratoires Urgence