Le rapport de certification HAS
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RAPPORT DE CERTIFICATION GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE 55 b rue gustave flaubert Bp 24 76083 Le Havre SEPTEMBRE 2016 SOMMAIRE 2 INTRODUCTION 1. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION 2 2. LA CERTIFICATION V2014 2 3. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION 3 4 LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 1. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS 4 2. LES FICHES PAR THÉMATIQUE 5 PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6 DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 12 1. DÉCISION DE CERTIFICATION 12 2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES 12 3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE 12 4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 5. SUIVI DE LA DÉCISION 12 12 13 PROGRAMME DE VISITE 1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES 13 2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR 13 15 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES 16 GESTION DU RISQUE INFECTIEUX 21 DROITS DES PATIENTS 25 PARCOURS DU PATIENT 30 DOSSIER PATIENT 35 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT 39 PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS 44 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE 49 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE 54 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE 59 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE 64 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE 67 GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT 71 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 1 INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. La certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP). Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects managériaux que sur les aspects opérationnels. Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la correspondance avec les critères du Manuel de certification. 2 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant : 1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance. • et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite. 2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient. Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des équipes et de la prise en charge des patients. Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. 3. Les niveaux de certification Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves. Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une grille de maturité établie par la HAS. Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement. Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants : - une décision de certification (A), - une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite, - une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite, - une décision de non-certification (E). La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui en est chargée dans chaque département. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 3 LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 1. Lexique des termes utilisés Audit de processus : Sigle AP Conformité Ecart Elément d'investigation obligatoire Maturité Méthode PDCA Sigle P / D / C / A Objectifs et programme de visite Patient traceur : Sigle PT Preuve Qualification des écarts Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et sa capacité à atteindre les objectifs. Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus. Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel. Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel. Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source. Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart. Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base, défini, maîtrisé, optimisé. Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations selon la méthode du patient-traceur. Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite. Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents entretiens, visites terrain ou patient traceur. Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3 niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée. Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du processus décisionnel de la HAS. 4 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 2. Les fiches par thématique Chaque fiche est constituée de deux parties : 2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé. 2.2 Les résultats de l'établissement : a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès. b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur. c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 5 PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE Adresse 55 b rue gustave flaubert 76083 Le Havre Département / région SEINE-MARITIME / NORMANDIE Statut Public Type d'établissement Centre Hospitalier Liste des établissements rattachés à cette démarche 6 Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse GCS de moyens 760031427 GCS MEDECINE NUCLEAIRE DU HAVRE SCM-CHIN 29 avenue pierre mendes france 76290 MONTIVILLIERS Entité juridique 760780726 CENTRE HOSPITALIER DU HAVRE 55 bis rue gustave flaubert Bp 24 76083 Le Havre Etablissement de santé 760023648 LA MAISON DE L'ADOLESCENT 69 rue d'ingouville 76600 LE HAVRE Etablissement de santé 760034827 CONSULTATION MEMOIRE 55 rue gustave flaubert 76083 LE HAVRE Etablissement de santé 760019869 CMP CATTP ENFANTS 133 rue de verdun 76600 LE HAVRE Etablissement de santé 760034165 HOSP. SANTE MENTALE ADULTES FLAUBERT 55 rue gustave flaubert 76083 LE HAVRE Etablissement de santé 760034207 CMP USN1 CENTRE PENITENTIAIRE La queue du grill 76430 ST AUBIN ROUTOT Etablissement de santé 760026161 HOPITAL DE JOUR ENFANTS FECAMP 4 r saint etienne 76400 Fecamp GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 Etablissement de santé 760807628 CENTRE MEDICO PSYCHOLOGIQUE GONFREVILLE CH LE HAVRE 4 allee victor hugo 76700 Gonfreville L'Orcher Etablissement de santé 760806125 CENTRE MEDICO PSYCHOLOGIQUE DE LILLEBONNE R desgenetais Immeuble futura 76170 Lillebonne Etablissement de santé 760781070 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE-HOPITAL PIERRE JANET 47 rue de tourneville 76600 Le Havre Etablissement de santé 760021949 CMP/CATTP ADULTES MONTIVILLIERS 8 rue brequigny 76290 MONTIVILLIERS Etablissement de santé 760034140 CMP CATTP BONNAFE 53 rue de pressence 76600 LE HAVRE Etablissement de santé 760019448 CMP CATTP ADULTES 94 rue de la bigne a fosse 76620 LE HAVRE Etablissement de santé 760033548 ADULTES PSYCHIATRIE DE LIAISON 100 avenue du president mitterrand 76400 FECAMP Etablissement de santé 760034173 INTER URG ET LIAISON EQUIPE MOBILE C.P 29 rue pierre mendes france 76290 MONTIVILLIERS Etablissement de santé 760806984 Etablissement de santé 760000356 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE 55 b rue gustave flaubert Bp 24 76083 Le Havre Etablissement de santé 760805754 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE-UNITE SOINS DE LONGUE DUREE CALMETTE 48 rue 329eme regiment infanterie 76083 Le Havre Etablissement de santé 760019299 CATTP ADULTES BARRIERE D'OR 365 boulevard de graville 76600 LE HAVRE 55 r gustave flaubert B.p.24 76083 Le Havre UNITE SOINS LONGUE DUREE FLAUBERT CH LE HAVRE GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 7 8 Etablissement de santé 760034181 EMPSM 55 rue gustave flaubert 76083 LE HAVRE Etablissement de santé 760026484 CENTRE DE CRISE ET D'ACCUEIL CMP PIERRE JANET CH LE HAVRE 47 rue de tourneville 76600 Le Havre Etablissement de santé 760026369 Etablissement de santé 760807636 Etablissement de santé 760019208 HOPITAL JOUR AUDULTES GRAVILLE 63 rue de verdun 76600 LE HAVRE Etablissement de santé 760034199 CMP ETADA 55 rue gustave flaubert 76083 LE HAVRE Etablissement de santé 760026328 CTRE ACTIVITE ET ANIMATION 47 rue de tourneville 76600 LE HAVRE Etablissement de santé 760921346 HOPITAL DE JOUR POUR ADULTES - SECTEUR 76G10 R jean leclerc 76400 Fecamp Etablissement de santé 760918482 CENTRE MEDICO PSYCHOLOGIQUE ADULTES GALLIENI CH LE HAVRE 15 rue marechal gallieni 76600 Le Havre Etablissement de santé 760033555 CMP/CATTP ADULTES 79 rue jules ferry 76400 FECAMP Etablissement de santé 760801530 Etablissement de santé 760019588 CHATEAU DECAEN MONTIVILLIERS CH LE HAVRE CENTRE MEDICO PSYCHOLOGIQUE ENFANTS MONTIVILLIERS CH LE HAVRE CTRE MEDICO PSYCHOLOGIQUE ENFANTS CAUVRIAUVILLE CH LE HAVRE CMP/CATTP ODYSSEE SAFT ENFANTS GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 RUE DE LA RIVE 76290 Montivilliers 12 rue girot 76290 Montivilliers 2 rue de dieppe 76610 Le Havre 6 rue lanfant de metz 76600 LE HAVRE Etablissement de santé 760805770 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE-HOPITAL JACQUES MONOD 29 rue p. mendes france 76290 Montivilliers Etablissement de santé 760034579 CONSULTATION USN1 CENTRE PENITENTIAIRE La queue du grill 76430 ST AUBIN ROUTOT Etablissement de santé 760023689 UNITE THERAPIE FAMILIALE 55 rue gustave flaubert 76600 LE HAVRE Etablissement de santé 760802397 CMP ENFANTS FECAMP 59 r jules ferry 76400 Fecamp Etablissement de santé 760780882 Etablissement de santé 760019638 CMP CATTP ENFANTS 50 rue henri fabre 76620 LE HAVRE Etablissement de santé 760034157 CMP ADULTES FLAUBERT 55 rue gustave flaubert 76083 LE HAVRE Etablissement de santé 760025411 HOPITAL DE JOUR ENFANTS DUFY CH LE HAVRE 4 rue de lanfant de metz 76600 Le Havre Etablissement de santé 760921213 CATTP ADULTES CAUCRIAUVILLE CH LE HAVRE 67 rue maximilien de robespierre 76610 Le Havre Etablissement de santé 760025403 LES JARDINS DE CHARCOT CH LE HAVRE 26 rue jean charcot 76600 Le Havre Etablissement de santé 760023598 UNITE PETITE ENFANCE 55 rue gustave flaubert 76600 LE HAVRE Etablissement de santé 760026518 ACCUEIL POUR PARENTS D'ADOLESCENTS 15 rue marechal gallieni 76083 LE HAVRE HOPITAL DE JOUR DE BOLBEC DU CH DE LILLEBONNE 35 r gambetta 76210 Bolbec GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 9 Activités Type de prise en charge Activités Nombre de places d'hospitalisation partielle Nombre de places de chirurgie ambulatoire Nombre de séances de dialyse Nombre de journées d'HAD / / / / / Nombre de lits d'hospitalisation HAD HAD MCO Chirurgie 109 / 25 / / MCO GynecoObstétrique 91 / / / 2455 MCO Médecine 440 41 / 13230 / Santé mentale Psychiatrie générale Psychiatrie infantojuvénile 234 157 / / / 48 79 / / / SLD SLD 155 / / / / SSR SSR 108 25 / / / Santé mentale S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e - Bloc opératoire (certification ISO 9001) reconnaissance externe de la qualité - Coordination des prélèvements d'organes et de tissus (certification ISO 9001) - Direction des Ressources du Plateau Médico-Technique (service biomédical, certification ISO 9001) Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements Communauté Hospitalière du Territoire de l’Estuaire (CHT) avec les établissements publics du territoire de santé du Havre : - Groupe Hospitalier du Havre – 55bis rue Gustave Flaubert – 76083 LE HAVRE CEDEX – FINESS : 76 078 072 6 - CHI Pays des Hautes-Falaises - 100, avenue François Mitterrand - 76400 FECAMP - FINESS : 76 078 073 4 - CHI Caux Vallée de Seine - 19, avenue René Coty - 76170 LILLEBONNE - FINESS : 76 000 037 2 - CH de la Risle - 64, route de Lisieux - 27504 PONT AUDEMER - FINESS : 27 000 010 2 - CH de Saint Romain - 8, avenue Charles De Gaulle - 76430 ST ROMAIN DE COLOBSC - FINESS : 76 078 075 9 - Centre gériatrique DESAINT JEAN (EHPAD PUBLIC): 46, rue Mac Orlan - 76600 LE HAVRE - FINESS : 76 080 063 1 GCS Sant’Estuaire Avenant n°1 du 16 octobre 2013, approuvé par ARS par arrêté du 5 novembre 2013, portant sur : 1) L’extension des missions du GCS Système d’information de l’Estuaire ; 2) La nouvelle dénomination du GCS Système d’Information de l’Estuaire en « GCS Sant’Estuaire » Conventions avec plusieurs établissements privés et publics, des associations, des organismes internationaux: la plupart des conventions sont établies avec les CHU de Rouen, Caen, Brest, les CH de Fécamp, Lillebonne, Lisieux, Honfleur, Bayeux, PontAudemer, et les cliniques privées havraises. Les activités d'urgences, de pédiatrie, de radiologie, de réanimation, de chirurgie, de psychiatrie, d'obstétrique et de SSR, avec un réseau de prise en 10 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 charge des cérébrolésés, sont concernées par les conventions. - Le CHU de Rouen assure la prise en charge neurochirurgicale des patients adressés par le GHH Regroupement / Fusion / 1) Renouvellement autorisation psychiatrie infanto-juvénile – Hospitalisation de jour du secteur 76 I 07 (Lillebonne), autorisation détenue précédemment par le CHI Caux Vallée de Seine et rattachée au GHH suite à l’arrêté du DGARS du 28/6/2012 Arrêt et fermeture d'activité 2) Autorisation d’implantation d’un 3ème IRM au GHH Depuis quand : Décision du 27/11/2012 (pas installé à ce jour) 3) Transfert d’activités de l’USLD du site Calmette vers le site Flaubert. Décision ARS du 29/4/2013 (Installé dans nouveaux locaux depuis le 15 octobre 2013) 4) Transfert d’activités du SSR affections appareil locomoteur et Affections du système nerveux du site Flaubert vers le site MONOD – Décision ARS du 22/4/2014 (pas transféré à ce jour) Création d'activités nouvelles ou reconversions Création d’une UNITE SOINS PALLIATIFS de 10 lits au GHH avec une antenne de 5 lits à l’Hôpital de Pont-Audemer le 17 mars 2014 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 11 DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Décision de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide : - la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C). 2. Avis prononcés sur les thématiques Obligations d'amélioration Droits des patients Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Recommandations d'amélioration Gestion du risque infectieux Dossier patient Prise en charge des urgences et des soins non programmés 3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé. 4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective. 5. Suivi de la décision L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois, indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse de ce compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties de recommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans le rapport de certification. 12 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 PROGRAMME DE VISITE La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à auditer et de patients-traceur à réaliser. Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport. Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter cette thématique au programme. 1. Liste des thématiques investiguées MANAGEMENT Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux PRISE EN CHARGE Droits des patients Parcours du patient Dossier patient Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en charge des urgences et des soins non programmés Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle Management de la prise en charge du patient en endoscopie Management de la prise en charge du patient en salle de naissance FONCTIONS SUPPORTS Gestion des équipements et produits au domicile du patient 2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur PT Population Secteurs d'activité / services 1 Adulte ou personne âgée 2 3 Type de parcours Pathologie Mode d'entrée Médecine en HC A définir (médecine polyvalente, neurologie, pneum Urgence MCO Enfant Pédiatrie A définir Urgence MCO Adulte ou personne âgée Médecine en HDJ Sud ou A définir Programmé MCO GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 PEC 13 PT Secteurs d'activité / services Population Type de parcours Pathologie Mode d'entrée PEC Chirurgie en HC A définir Urgence MCO Chirurgie en ambulatoire Gynécoobstétrique en HC A définir Programmé MCO A définir Programmé MCO Nord 4 5 14 Adulte ou personne âgée Adulte ou personne âgée 6 Femme 7 Adulte ou personne âgée SM en HC Hôpital Pierre Janet A définir Urgence 8 Adolescent A définir Programmé Santé mentale 9 Enfant A définir Programmé Santé mentale 10 Adulte ou personne âgée A définir Programmé Santé mentale 11 Personne âgée SM en HC (maison de l'adolescent) HDJ InfantoJuvénile (extra hospitalier) Le Havre SM en HDJ Le Havre SSR en HC gériatrique A définir Programmé 12 Adulte ou personne âgée SSR MPR en A définir Programmé 13 Personne âgée SLD A définir Programmé SLD 14 Adulte ou personne âgée HAD A définir Programmé HAD GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 Ayant eu une ECT Venant ou allant en SLD Venant du MPR en HC Santé mentale SSR SSR PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 15 MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES 1. Caractérisation générale L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale, collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé 16 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE Le Groupement Hospitalier du Havre a établi une stratégie en matière de qualité et de gestion des risques. Elle s'appuie sur 4 grandes orientations : - prise en charge coordonnée et adaptée du patient - favoriser la qualité des relations avec les usagers - développer les démarches d'évaluation - renforcer la dynamique de sécurité des soins. Ces objectifs ont été définis à partir d'une cartographie des risques en lien avec les orientations du projet médical et d'une analyse de son contexte notamment de son environnement sanitaire. Cette stratégie, décrivant les ressources nécessaires, a été validée par le directeur général et le président de la CME. Le directoire et la CME ont apporté leurs contributions à l'élaboration de cette politique. Elle a été validée par la CME, la CSIRMT, le CTE. La stratégie de l'établissement inclut le développement des EPP, la veille règlementaire assurée par le service qualité et les vigilants et la gestion des crises. Un programme d'action qui en découle a été élaboré à partir de l'ensemble des informations disponibles (CRU, service qualité, vigilances, instances et groupes de travail). Il est formalisé, priorisé et décrit les modalités de suivi. L'établissement s'est volontairement engagé dans des démarches de certification ISO. Actuellement, 6 services sont certifiés ou en cours de certification (bloc, coordination des prélèvements, stérilisation, PMA, service biomédical, service technique et du patrimoine). ORGANISATION INTERNE Le Groupement Hospitalier du Havre a mis en place une organisation pour piloter le processus. Cette organisation s'appuie sur comité de pilotage composé du président de la CME, du coordonnateur des soins, du coordonnateur des risques associés aux soins et du directeur qualité. Il fixe les orientations institutionnelles de la démarche. La commission qualité regroupant des professionnels qualifiés, des représentants des commissions spécialisées et des représentants de pôles organise le fonctionnement des groupes de travail et s'assure de l'avancement du projet. Ces groupes de travail sont constitués des sous commissions de la CME (CLUD, CLAN, CLIN, CSTH, commission EPP) et de groupes de travail spécifiques (dossier patient, identito-vigilance, droits du patient et fin de vie...). La direction qualité assure l'appui méthodologique et documentaire. Elle coordonne la mise en oeuvre du plan qualité gestion des risques. Les rôles et responsabilités de ces différents acteurs sont identifiés et les responsables disposent d'une fiche de poste ou d'une lettre de mission. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines. Il a ainsi mis en place un service qualité structuré doté des compétences requises pour conduire ses actions (un ingénieur qualité - directeur, un cadre supérieur de santé - coordonnateur des risques associés aux soins, deux techniciens supérieurs hospitaliers, un ingénieur - audit, une secrétaire). Ses missions sont clairement identifiées. Pour accompagner la mise en oeuvre de sa stratégie, le Groupement hospitalier du Havre s'est doté d'une gestion informatisée du recueil et du traitement des événements indésirables et d'une gestion électronique des documents, système appelée à se développer. Les procédures et protocoles concernant l'ensemble de l'établissement sont accessibles en ligne, ceux concernant les services ou les pôles ne sont pas encore informatisés mais sont disponibles sous forme papier. La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. La présence de représentants du service qualité dans les différentes instances et groupes de travail favorise la circulation d'information entre acteurs de la qualité et de la gestion des risques. La concertation des personnels est facilitée par le nombre important de commissions et instances actives dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques impliquant de ce fait de nombreux personnels de l'établissement. Les interfaces entre services sont opérationnelles (service qualité, directions fonctionnelles, unités de soins, pôles...). D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 17 Une déclinaison opérationnelle et structurée du PAQSS est réalisée au niveau des secteurs d'activité. Les instances et groupes de travail thématiques sont mobilisés chacun pour ce qui les concerne dans cet objectif (CSTH, CRU, CLUD, comité bientraitance, commission EPP, CLIN, groupe plaie et cicatrisation, CLAN, comité éthique, groupe identité vigilance, autorité de gestion des identifications, COVIRIS, commission qualité, commission de l'antibiothérapie). La CRU a une place importante dans ce dispositif, elle se réunit tous les deux mois pour étudier les plaintes réclamations, évènements indésirables (EI), questionnaires évaluation relatifs aux droits du patient. Audelà de l'implication institutionnelle des représentants des usagers, le groupement hospitalier a créé une maison des association permettant aux associations d'être impliquées dans la démarche (élaboration du livret d'accueil, appui spécifique d'associations en psychiatrie, cancérologie). Le Compte Qualité a été élaboré par la cellule qualité en lien avec les pilotes désignés pour chaque processus. Ces derniers ont présenté les risques prioritaires retenus dans les cartographies. Le compte qualité a été présenté pour approbation à chaque instance concernée. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus. L'établissement déploie une stratégie de sensibilisation des professionnels sur les processus mis en place en matière d'amélioration de la qualité et de prévention des risques. Une campagne d'information sur les orientations du PAQSS et la mise en place du compte qualité a été réalisée cette année et a concerné 800 personnes lors de réunions. Des supports écrits ont été diffusés (journal interne et diaporama de présentation). Toutefois, le personnel connait imparfaitement les orientations de l'établissement en matière de qualité et gestion des risques. Il a été constaté à de nombreuses reprises que des professionnels y compris des cadres ne connaissent pas les orientations de l'établissement dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques, plus particulièrement en ce qui concerne le compte qualité. Les contrats de pôle qui prévoient des dispositions dans ces domaines n'ont, d'ailleurs,pas été systématiquement communiqués aux cadres de proximité. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. C'est le cas des vigilances et groupes de travail thématiques (cas notamment de l'EOH qui contrôle systématiquement l'application des procédures et protocoles en cas de détection de BMR). Ces contrôles de conformité s'appuient sur le recueil d'indicateurs IPAQSS, d'indicateurs spécifiquement identifiés pour le suivi des actions, d'audits, de dispositifs d'analyse de pratiques professionnelles (EPP, CREX, RMM, RCP). Les responsables de proximité assurent ce suivi et bénéficient d'informations retour sur les indicateurs relatifs à leurs secteurs. Pour les services de soins, les cadres organisent chaque mois les "mardis de la qualité" où un audit de conformité est réalisé à partir de dossiers patients, en matière d'identitovigilance ou de traçabilité des actes de soins et d'information des patients. Des actions correctives sont identifiées au niveau du secteur et en tant que de besoins au niveau de l'établissement. Le PAQSS fait l'objet d'un réexamen chaque année. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Au delà des personnels du service qualité, les compétences en effectif et en formation sont disponibles pour la mise en œuvre opérationnelle dans les services du PAQSS dans ses différentes dimensions. Les personnes ressources sont identifiées et accessibles (référent qualité médical, vigilances, coordonnateur des risques, hygiénistes, diététiciens, assistantes sociales, ...). L'établissement s'appuie également sur un réseau de correspondants en hygiène. Le personnel bénéficie de formations régulières sur différentes thématiques (prévention des infections associées aux soins, droits des patients, maîtrise des outils et matériels mis à disposition notamment). Par ailleurs, le plan formation intègre des actions d'ordre méthodologique pour appréhender les différentes techniques d'évaluation mise en place dans l'établissement, un des axes prioritaires du PAQSS (élaboration des cartographies, EPP, CREX, RMM...). Ces actions de formation portent sur la méthodologie et les techniques de gestion des risques à priori et à posteriori. Le dispositif de gestion documentaire est connu et est opérationnel même si de nombreux professionnels préfèrent encore utiliser les supports papier plutôt qu'électroniques. Les documents utiles au déploiement de la stratégie qualité sont disponibles dans les unités de soins (affiches, mémos, formulaires, livrets). DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE Les secteurs connaissent l'organisation définie localement et mettent en œuvre les procédures nécessaires. Le nombre d'EI déclarés croit (1500 par an), les démarches de gestion des risques a priori sont opérationnelles et permettent la hiérarchisation des risques. Toutefois, les secteurs utilisent imparfaitement l’organisation définie et la mise en œuvre de la procédure pour déclarer les évènements indésirables. Il a été constaté une maîtrise imparfaite par le personnel de l'outil informatique dédié à la déclaration des événements indésirables. Les cartographies des risques sont au nombre de 35 et couvrent l’ensemble des champs d’application (secteurs à risques, prise en charge du patient dans plusieurs services de soins, activités liées à la vie hospitalière et processus visés dans le compte qualité) de manière exhaustive. L'organisation mise en place par l'établissement en terme de formation, d'accompagnement et d'appui concernant les EPP permet un déploiement effectif de ces dernières dans chaque pôle et secteur d'activité. 18 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 Les contrats de pôles fixent des obligations en matière de réalisation d'EPP. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La coordination des différentes composantes du système qualité et gestion des risques est assurée par la commission qualité et la direction de la qualité. Le COVIRIS assure la coordination des dispositifs de vigilances et de veille sanitaire et également de tous les autres risques (risques liés aux soins et ceux liés aux activités de la vie hospitalière). La gestion des plaintes et réclamations est conforme aux textes et mobilise des interfaces entre professionnels, services concernés, direction et CRU pour être traités. La traçabilité des actions et activités réalisées dans le cadre du PAQSS et du compte qualité sont suivies par la commission qualité. Les recueils de certains éléments nécessaires à la prise en charge du patient sont imparfaitement tracés dans le dossier du patient. Il a été constaté une hétérogénéité de la traçabilité dans le dossier patient de certains éléments relatifs à la prise en charge du patient (consentement, personne de confiance, décision médicale d'isolement pour les malades porteurs de BMR). Ces points font toutefois l'objet d'actions correctives (réécritures et diffusions de protocoles, audits, actions de formation et de sensibilisation des professionnels). L'accès aux informations utiles à la prise en charge du patient durant son parcours est imparfaite. Le système d'information repose sur un ensemble complexe de logiciels informatiques dont les interfaces ne permettent pas toujours une circulation optimale des informations utiles à la prise en charge des patients. (notamment cas des prescriptions médicales en réanimation non intégrées dans le système de gestion du médicament, information non généralisée sur tous les supports de patients porteurs de BMR). Le Groupe Hospitalier du Havre met toutefois en œuvre un schéma directeur informatique prévoyant la complémentarité des solutions informatiques utilisée notamment par la généralisation d'un dossier informatique unique du patient. Ce risque, transitoire en attendant la réalisation complète du schéma directeur, a été identifié dans le compte qualité et fait donc l'objet d'actions correctives. C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS Le système de management de la qualité et de la gestion des risques est évalué chaque année. Cette évaluation est coordonnée par la direction qualité et fait l'objet de la consultation des instances concernées (CME, CTE, CSIRMT, COVIRIS). Cette évaluation s'appuie sur : - des tableaux de bord dont un recensant les actions EPP conduites - des indicateurs spécifiques à chacune des actions du programme d'action - un indicateur de suivi du déploiement des EPP depuis 2012 dans les contrats de pôle et dans les tableaux de bord qualité et gestion des risques des pôles (nombre d’EPP réalisé par pôle) - des bilans d'activité d'instances ou groupe de travail (EOH, vigilances, CRU, CLAN, CLUD, commission EPP, identito vigilance, droits des patients en fin de vie...) - bilan annuel des contrats de pôles - bilan des événements indésirables et des CREX - évaluation de la satisfaction des usagers réalisée par la CRU - une mesure de la culture sécurité des soins en milieu hospitalier conduite en 2012 d’après le référentiel du CCECQA (Comité de coordination de l'évaluation clinique & de la qualité en Aquitaine) (taux de participation 47% / 411 réponses) - une évaluation des pratiques sur le processus management de la qualité et de la gestion des risques en référence au programme national de la sécurité du patient, conduite en juillet 2015 - une analyse des indicateurs IPAQSS et leur communication auprès des professionnels et des usagers (CRUQPEC), indicateurs institutionnels transmis sous forme de tableau de bord par pôle. - un suivi de l’indicateur satisfaction des patients retranscrit par service et dans les tableaux de bord qualité des pôles - des enquêtes ponctuelles de satisfaction à l’initiative de certains services - la réalisation de 24 patients traceurs - des audits annuels ISO 9001 réalisés dans les 6 secteurs certifiés par un organisme extérieur accrédité. Après chaque évaluation, des plans d’actions correctives sont formalisés. Le développement de la culture sécurité des soins est un objectif principal identifié par l'établissement. Il est décliné en six actions comprenant, chacune d'elles, des indicateurs. Ces derniers constituent, de fait, un élément permettant de mesurer l'évolution du degré de maturité des personnels et des organisations dans ce domaine. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 19 A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Le programme qualité de l'établissement ainsi que les objectifs de pôles sont évalués annuellement et font l'objet de réajustements. Les actions définies suite aux évaluations (enquêtes satisfaction, EPP, EI, réclamations) sont intégrées dans le programme institutionnel. Les causes profondes des événements indésirables récurrents et celles des événement indésirables graves font l'objet de traitements spécifiques par les CREX (80% des actions préconisées par les CREX sont réalisées). Ces derniers communiquent en tant que de besoins le résultat de ces analyses et des actions correctives au delà de leur périmètre sous la forme de "fiches alertes" (7 en 2015). Les réajustements font l'objet de consultation des instances concernées. L’efficacité des actions est mesurée par : - l’évaluation des programmes d’actions (issus des analyses présentées en CREX et du programme qualité) telle qu’indiquée est conduite sur la base d’indicateurs ou d’audits de vérification,. - De nombreuses EPP font l’objet d’une seconde évaluation (cf compte qualité) La communication est organisée autour des fiches « alerte » comme indiqué mais aussi par la synthèse des comptes rendus des CREX (médicament, identité et soins) transmise tous les 2 mois à tous les cadres de santé, médecins et directeurs et mise en ligne sur intranet. 20 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 GESTION DU RISQUE INFECTIEUX 1. Caractérisation générale L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance. Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter l'émergence de bactéries résistantes. Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 21 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE Le Centre Hospitalier du Havre a défini une stratégie s'appuyant sur 4 orientations : surveillance et prévention, évaluation des bonnes pratiques, gestion du risque a priori et a posteriori, formation des professionnels. Cette stratégie répond à une cartographie des risques qui prend en compte la nature de son activité et ses spécificités. Cette stratégie est validée par la CME, CHSCT, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et le CLIN. Elle est présentée également en commission de soins infirmiers de rééducation et médico-techniques et en COVIRIS. Elle est déclinée dans un plan d'action priorisé. Le compte qualité retient 10 risques et 24 actions. ORGANISATION INTERNE L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Ce pilotage est réalisé par les pilotes du processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels participant à la cellule de pilotage et par des lettres de mission pour les référents hygiène dans les services. Ces derniers signent également une lettre d'engagement consacrant leur implication dans ce domaine. Cette lettre d'engagement est également signé par le cadre de santé de son service marquant ainsi son soutien auprès du référent. La stratégie de l'établissement en matière de risques infectieux s'appuie sur un CLIN, existant depuis 1988, qui fonctionne en groupes de travail (environnement, formation, évaluation, risques professionnels). L'établissement met en place un maillage de référents hygiène dans la plupart des unités de soins et de 4 praticiens compétents en antibiothérapie (3 réanimateurs et un pédiatre). Le maillage s’organise également aussi d’une équipe opérationnelle d’hygiène (5 IDE possédant un DU en hygiène), de deux pharmaciens hygiénistes, d’un médecin infectiologue, de 4 médecins référents en antibiothérapie. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines tant sur le plan des effectifs que sur celui de la compétence des personnels. Le plan formation est structuré et rénové à l'aune de l'évaluation des besoins de l'établissement. Il comprend un volet sur l'antibiothérapie, 3 niveaux pour l'hygiène hospitalière (hygiène de base, hygiène appliquée aux gestes professionnels, formation des référents) et d'autres formations sur les chambres implantables et picc line, plaies et cicatrisation, escarres, nouveaux embauchés et des formations ponctuelles pour répondre aux problématiques spécifiques des services. Ce dispositif est ouvert aux professionnels du GHH et des établissements extérieurs. L'établissement prévoit les moyens matériels internes ou externes permettant actions de surveillance, entretien et suivi (analyses notamment) nécessaires à la gestion du risque pour l'eau (froide et chaude), les surfaces, l'air. Un dispositif de surveillance de épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques est en place. 26 protocoles et 28 procédures ont été réactualisés à l'occasion de la mise en place de la gestion électronique des documents et englobent la totalité du domaine. L’équipe d’EOH participe aux groupes de travail institutionnels : groupe PICC line, commission plaies et cicatrisation, groupe endoscopie et groupe risques professionnels. D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE L'établissement déploie un plan d'action autour des 4 axes stratégiques qu'il a défini. Il concerne l'ensemble de l'établissement mais les spécificités de certains secteurs sont pris en compte notamment pour les secteurs à risque, bloc notamment ou dans le cadre de l'ouverture de chantiers pour la prévention de l’aspergillose ou la prévention du risque de légionellose sur l’ensemble des bâtiments du GHH et des modalités spécifiques sont déployées sur certains secteurs identifiés plus à risque (psychiatrie, Flaubert et Monod). L'établissement a mis en place un ensemble d'actions permettant la sensibilisation du personnel sur les risques généraux rencontrés par l'établissement mais aussi sur les risques spécifiques des secteurs : formations hygiène et antibiothérapie, accueil des nouveaux arrivants dont les internes, journal "CLIN d’œil", analyse de pratiques, visites des unités par les infirmières hygiénistes, participation de professionnels au CREX institutionnel risque infectieux pour les événements indésirables de leur secteur, organisation d'actions événementielles (hygiène des mains, semaine sécurité....), réunions des référents hygiène. La conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues par l'établissement est assurée par un suivi des IPAQSS, des audits de connaissance des protocoles d'hygiène, d'hygiène des mains, des grilles d'observation des pratiques, des audits de pratiques, de ressources, de process et des EPP. Les 22 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 indicateurs font l'objet de transmissions à chaque pôle notamment pour les données relevant de leurs secteurs et vont au-delà des indicateurs nationaux : l’ICSHA est analysé trimestriellement et l’enquête INCISO est réalisée de façon volontaire tous les ans sur le secteur de la maternité. Des actions correctives sont engagées en cas de besoins. C'est le cas lors de détection de légionelles, de BMR, de prélèvements anormaux, des BHRE, d’évaluation de pratiques et d’événements indésirables. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES La stratégie du Centre Hospitalier s'appuie sur un réseau de compétences issues du CLIN et de ses groupes de travail, de l'équipe opérationnelle d'hygiène, du comité d'antibiothérapie, de compétences en microbiologie, de deux pharmaciens hygiénistes, d'un médecin hygiéniste, d’un médecin infectiologue, des correspondants hygiène au nombre de 48 lors de la visite et d’un laboratoire « hygiène hospitalière » en cours d’accréditation COFRAC. Ces différentes compétences sont connues par le personnel notamment les médecins et cadres qui les sollicitent en cas de besoins. 138 avis sont recensés en antibiothérapie pour les dix premiers mois de l'année 2015. La documentation sur le risque infectieux dont les procédures et protocoles est intégralement disponible dans chaque unité sur le système de gestion électronique des documents. Le plan de formation est mis en œuvre. Le nombre de professionnels formés en 2015 est de 195 (dispositif de formation permanente), 308 (dispositif ponctuel) et 235 participants à la journée hygiène et qualité des soins territoriale. Des distributeurs de solutions hydroalcooliques sont présents dans chaque chambre et salle de soins. Sur le plan de la disponibilité des ressources matérielles, l'établissement n'a pas prévu de locaux conformes pour le stockage terminal des DASRI ni pour les ordures ménagères. Il a été constaté que la zone de stockage terminale des DASRI au sous sol du bâtiment Monod ne répond pas aux exigences réglementaires. Le local spécifique est de dimensions trop réduites pour contenir l'ensemble des containers. Il n'était pas fermé et à 17h une vingtaine de containers étaient stockés dans les allées de circulation dans l'attente de transport le lendemain (collecte réalisée le matin entre 8h30 et 9h30 et 4 jours par semaine). La conception du local lui-même ne permettait pas un nettoyage adéquat : pas de bonde au sol, pas de murs lessivables, sol dégradé et sale, pas de point d'eau à proximité immédiate, un matériel de protection individuel incomplet (pas de bottes). Le nettoyage du sol est réalisé par une société extérieure selon une fréquence de 5 jours par semaine à l'aide d'une machine autoportée, avec aspiration des eaux de lavage. Le nettoyage des containers d'ordures ménagères, très sales, ne fait l'objet d'aucune traçabilité et ces containers plein de sacs d'ordures sont stockés, comme pour le trop plein de containers DASRI, dans des aires ouvertes à la circulation de personnels. Depuis 2011, une politique de tri des déchets a été mise en place permettant de respecter les impératifs de la réglementation et de générer une baisse de coût. Pour accompagner cette démarche, des modules de « formation » ont été mis en place avec leur prestataire. Une plaquette « Guide de tri » a été réalisée et communiquée aux professionnels des services de soins. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE Les secteurs d'activité connaissent et mettent en oeuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management interne du processus. Les protocoles et procédures sont connues des professionnels. Les interfaces notamment entre unités de soins et EOH, CLIN, commission des anti infectieux, laboratoire de microbiologie sont opérationnelles. Le plan d'action est mis en œuvre sur les quatre axes de la politique de l'établissement en matière de lutte contre les infections associées aux soins. Sur le plan de la maîtrise du risque, la surveillance des infections graves est assurée. Le dispositif d'alerte suite à l'identification de malades porteurs de bactéries multirésistantes et de Bactéries Hautement Résistantes est opérationnel et les précautions sont mises en oeuvre et systématiquement contrôlées par les infirmières hygiénistes. Sur la surveillance de l'environnement (risque de légionellose et d'aspergillose), les dispositions arrêtées par l'établissement sont appliquées. Pour la prévention de la légionellose, le Centre Hospitalier applique des mesures de maîtrise du risque (filtration, chauffage relais, purges, démultiplication des points de surveillance...) sur les secteurs identifiés à risque (bâtiments PFME et Flaubert, psychiatrie). L'établissement assure la promotion du bon usage des antibiotiques (diffusion de deux livrets du bon usage des antibiotiques l'un pour les patients adultes l'autre pour les enfants). La traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie n'est pas systématiquement assurée dans les dossiers. Il a été constaté que la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 48ème et la 72ème heure est inconstante (cas des services de chirurgie). Toutefois, le nouveau dossier informatisé du patient, en cours de déploiement, rend obligatoire cette réévaluation et sa traçabilité. De plus, il existe 3 guides d’antibiothérapie (adultes, urgences adultes et enfants), actualisés en 2014 et 2015. Enfin, un groupe pluridisciplinaire composé des référents antibiothérapie, du médecin infectiologue du microbiologiste et du pharmacien analyse toutes les semaines les résultats du laboratoire et identifie les cas difficiles afin d’apporter une aide au prescripteur. Un rapprochement est fait entre les résultats microbiologiques et les prescriptions nominatives de la pharmacie. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 23 C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L'établissement assure l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du processus à partir des rapports annuels du CLIN et de la commission des anti infectieux. Ces rapports sont présentées en CME et au CHSCT. Ils s'appuient sur les indicateurs IPAQSS et des indicateurs internes. Par ailleurs, l'établissement procède à des évaluations sous la forme d'EPP, de CREX, d'audit de pratiques, visites de risques, observation de pratiques. Sur le plan de l'évaluation des bonnes pratiques, le Groupe Hospitalier organise une campagne d'évaluation annuelle menée par le comité des antibiotiques. 13 EPP sur les thèmes de risques infectieux sont conduites, un CREX spécifique fonctionne et a procédé à 19 signalements et 16 actions. L'établissement participe au réseau ARLIN pour la mise en commun de travaux, organise un programme d'audit et des visites de risques (systématique en cas de détection de BMR). L'établissement participe aux enquêtes nationales de prévalence sur les infections nosocomiales. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Les actions d'amélioration mise en œuvre sont articulées avec les quatre grands objectifs du plan d'action de l'établissement. Les CREX ont générées 16 actions d'amélioration. Les résultats notamment IPAQSS sont communiqués par voie d'affichage dans toutes les unités et lieux de passage à destination du personnel et des usagers. Ils font l'objet de communication aux chefs et cadres de pôle ainsi qu'aux instances (CLIN, CME, CHSCT, CRUQ). Le CLIN diffuse également un journal d'information interne. 24 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 DROITS DES PATIENTS 1. Caractérisation générale L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 25 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE Le Centre Hospitalier du Havre a défini une stratégie et des objectifs spécifiques aux droits du patient. Ils ont été élaborés à partir d'une identification des besoins menée sur la base d'une analyse des plaintes et réclamations, des événements indésirables, des questionnaires de sortie, du type de patients accueillis et d'une cartographie des risques. Cette stratégie a été validée par la CRU et le conseil de surveillance. Il existe un projet de soins « Prendre soins à la bienveillance et bientraitance » 2013-2018 et d’une charte Bientraitance qui sont des orientations fortes données par l’établissement sur la thématique droits des patients. Le droit du patient est partie prenante du projet d'établissement et du PAQSS. La qualité des relations avec les usagers est l'un des 4 thèmes du PAQSS consacrant ainsi une volonté institutionnelle d'assurer le respect des droits du patient. La stratégie est déclinée dans un programme d'action formalisé et priorisé et répond aux 6 risques principaux identifiés dans le compte qualité (droits du patient dont personne de confiance, fin de vie, bientraitance, confidentialité, consentement du patient, annonce d'un dommage associé aux soins, information du patient en cas d'hospitalisation sans consentement et traçabilité de la surveillance lors de la mise en chambre d'isolement). ORGANISATION INTERNE Pour piloter le processus, le GH a défini une organisation s'appuyant sur une cellule comprenant la directrice de la qualité assistée par des membres de la CRU (médecin conciliateur, coordonnatrice des soins, directrice de la communication, cadre chargée du suivi des plaintes et réclamations, directrice des affaires générales). Les trois dimensions administratives, médicales et soignantes sont actives dans la définition et la mise en oeuvre de la stratégie. Directeur général de l'établissement et président de la CME ont co-signé des lettres de mission identifiant leurs rôle et responsabilités. Au regard de ses objectifs, le CHH mobilise les ressources nécessaires à l'atteinte de ses objectifs : - sur le plan humain, outre le personnel pilotant et assurant la gestion du processus, les compétences nécessaires sont générées par un plan de formation et de sensibilisation adapté. - sur le plan documentaire, les procédures sont formalisées et intégrées dans le système de gestion électronique des documents. - sur le plan matériel, l'établissement a mis en place une maison du patient permettant aux associations d'exercer de manière effective leurs activités au profit des malades et de leurs familles. Le centre hospitalier met également à disposition des locaux permettant aux associations de tenir des permanences près des unités de soins (cas de l'oncologie notamment). L'organisation mise en place permet d'optimiser la gestion des interfaces entre les différents acteurs du processus droit des patients : cellule de pilotage, CRU, direction des soins, corps médical, service formation, service juridique, représentants des usagers, unités de soins. Cependant, l'établissement n'a pas prévu tous les équipements nécessaires au respect de l'intimité et de la dignité des patients. Pour les chambres doubles, l'établissement n'a prévu sur le site Monod de paravent pour la réalisation des soins sauf dans l'unité d'oncologie (1 paravent). Il n'a pas prévu l'aménagement de douche supplémentaire. D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE A partir des objectifs généraux définis par l'établissement, chaque pôle les décline en fonction de ses spécificités. Il en est notamment ainsi pour le secteur psychiatrique sur les restrictions de libertés, les hospitalisations sous contraintes. Les contrats de pôle signés comprennent un axe qualité intégrant souvent une dimension droit des patients. Les responsables du déploiement des actions, tant au niveau du pilotage que du niveau opérationnel, sont destinataires des informations nécessaires à la conduite de l'action (événements indésirables, plaintes et réclamations, indicateurs...). Ils sensibilisent les équipes sur les risques spécifiques de leurs secteurs. L'établissement organise la communication sur les droits du patient par voie d'affichage ou distribution de plaquettes (personne de confiance, composition CRU, respect des cultes, maison du patient, modalités d'accès au dossier patient...). Un plan de formation mobilise également le personnel sur cette thématique. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats : indicateurs, plaintes et réclamations, événements indésirables..... 26 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin. C'est notamment le cas pour les dommages associés aux soins pour lesquels un plan d'action spécifique pluriannuel avait été engagé mais aussi pour les événements indésirables et les plaintes et réclamations toutes traitées par la CRU ou en CREX. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Le Centre Hospitalier organise la disponibilité des ressources nécessaires à la conduite du processus dans les unités : - sur le plan des compétences : Un accueil personnalisé et un soutien est assuré par des personnels compétents (assistantes sociales ; psychologues ; IDE d'annonce et soins de supports en oncologie ; personnel de la maison des usagers ; unité mobile de gériatrie). Il est à noter la présence d'IDE "administratives", personnels en reclassement traitant l'interface entre soins et traitement social afin de garantir continuité et qualité du parcours patient. Le recours à ces compétences est organisé dans les domaines qui le nécessitent (soins palliatifs, oncologie, cours séjour gériatrique) mais aussi pour tous les patients et leurs familles qui, en tant que de besoins, le nécessitent. Au delà des compétences de ces personnels spécialisés, le CHH déploie un plan de formation destiné à l'ensemble du personnel correspondant aux priorités définies : dommages liés aux soins, droits du patient, loi Léonetti, les droits de la personne en fin de vie.... - sur le plan de la documentation : Elle est accessible sur le système de gestion électronique des documents garantissant ainsi l'accès à des documents à jour. L'établissement diffuse également plaquettes et supports destinés à faciliter la tâche des soignants (mémo et fiche de recueil de la personne de confiance, fiches de recueil de consentement, fiches de dommages liés aux soins....). Ces documents répondent, aussi, à la volonté de mieux informer le patient sur son état de santé et les soins qui lui sont prodigués. - sur le plan matériel : Les locaux et leurs équipements permettent dans la quasi totalité des secteurs un accueil personnalisé du patient et de son entourage dans le respect de la confidentialité : salons, bureaux médicaux, bureau IDE d'annonce, bureaux associatifs en oncologie, lits et fauteuils d'appoint... Toutefois, dans l'unité de court séjour gériatrique, l'accueil de l'entourage du patient est rendu difficile par la configuration des locaux. Il a été constaté l'existence d'un salon des famille créé dans une ancienne chambre. Cependant, son utilisation non exclusive à destination de l'entourage des patients le rend inopérant. Il sert en effet aussi de stockage de matériels encombrants, de douche principale pour le service (occultation par un simple rideau textile) et de toilette pour le personnel. De plus, les conditions d'hébergement, notamment l’exiguïté de certains locaux, ne permettent pas toujours le respect de la dignité et de l'intimité des patients. Les configurations architecturales des bâtiments ne permettent pas de garantir le respect de la dignité et de l'intimité du patient. C'est ainsi que : - En psychiatrie, les portes de chambres des patients sont équipées d'un oculus qui donne sur le couloir principal de l'unité et qui permet aux professionnels, mais aussi aux autres patients, de voir ce qui se passe dans la chambre (constat faits dans l'unité équinoxe). - la sur occupation du secteur d'hospitalisation complète en psychiatrie oblige à installer des chauffeuses dans des lieux de vie pour coucher les patients. - certaines chambres doubles offrent des rangements insuffisants pour les patients de psychiatrie adulte en hospitalisation complète. - dans l'unité Caravelle, service fermé de psychiatrie, des patients fument à l'intérieur des locaux sans possibilité d'accès sécurisé à l'extérieur. - le nombre de douches disponibles est très variable entre services. Le court séjour gériatrique ne dispose que d'une douche pour 24 lits. - L’exiguïté des chambres doubles sur le site Monod ne permet pas de garantir l'intimité du patient pendant les soins. Sauf exception constatée dans l'unité d'oncologie (1 paravent disponible), les soignants ne disposent pas de paravents pour préserver l'intimité du malade. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE Les secteurs d'activité connaissent et généralement mettent en œuvre les organisations et les procédures établies en matière de droit des patient (dommages liés aux soins, désignation personne de confiance, consentement du patient, restrictions de liberté, confidentialité, accès aux dossiers, gestion des plaintes). Pour ce qui concerne les actions prioritaires lancées par l'établissement, il est à relever l'intégration dans les pratiques professionnelles des règles relatives à la promotion de la bientraitance. Un plan de formation important a été lancé. Outre la sensibilisation générale du personnel, des formations / actions sont lancées dans au moins un service par pôle avec une participation pluri-professionnelle. Les mesures arrêtées font l'objet d'échanges entre les services concernés à l'occasion d'une réunion annuelle. L'information des patients sur les dommages liés aux soins a fait aussi l'objet d'une action pluriannuelle au cours de laquelle une procédure a été élaborée, diffusée et explicitée au personnel. Une formation d'accompagnement a été mise en place et a concerné 106 personnes. La traçabilité des dommages est assurée dans le dossier du patient. Les secteurs mettent en œuvre les dispositions arrêtées par l'établissement en matière d'information des GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 27 patients sur leurs droit notamment par affichage (existence et modalité de fonctionnement de la CRU, charte du patient hospitalisé, explicitation de l'utilité des bracelets d'identification, modalités d'accès aux dossiers, existence de la maison du patient) et par remise de documents (formulaire de désignation de la personne de confiance, livret d'accueil, fiche de recueil de satisfaction....). Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnels. C'est ainsi que pour l'accès au dossier du patient les procédures permettent de répondre dans les délais réglementaires grâce à un fonctionnement efficient des circuits entre la direction, les secteurs de soins et le service des archives. Il en est de même pour la gestion des plaintes et réclamations entre la CRU, les conciliateurs, la direction, les secteurs concernés. Les modalités de partage des informations sur les patients en internes des service mais aussi en inter services garantissent en grande partie la confidentialité (forme du dossier patient sans nom apparent, règles de transport des dossiers, secrétariats médicaux fermés, réception des malades et de leurs familles dans des bureaux). Il en est de même pour les données informatisées (gestion des habilitations, paramétrage des écrans de veille). Le personnel est sensibilisé aux notions de confidentialité. Il a été toutefois constaté que la confidentialité n'était pas toujours respectée par les professionnels. Les IDE utilisent des aide-mémoires personnels pour "planifier" leur travail, procédure couramment utilisée mais non régulée. elles utilisent un aide-mémoire sur un papier libre pour relever les transmissions, partager sur la situation du patient et identifier les actions à réaliser. Ce document contient le nom du patient, son numéro de chambre, son diagnostic, des antécédents, des actions à réaliser, des informations sur les examens, des observations, des traitement (ex : lovenox et dosage, morphine, hypnovel ...). L'aide mémoire est utilisé pendant plusieurs jours et complété au fur et à mesure. Son élimination est assurée dans les DAOM. Il a également été constaté lors des séances en salle de rééducation que les rééducateurs peuvent échanger des informations sur l'état de santé alors que le patient voisin peut entendre aisément ce qui se dit (donnée recueillie lors de l'entretien avec un patient). Les dispositions relatives au respect des libertés individuelles sont appliquées dans l'établissement. Les décisions de restriction des libertés font l'objet de concertation d'équipe et de décisions médicales réévaluées pour les contentions et les décisions d'isolement. Il a toutefois été constaté qu'il n'existe pas de registre de mise en chambre d'isolement qui permettent, comme il est souhaité par le contrôleur général des lieux de privation de liberté, d'identifier le nombre de patients hospitalisés en chambre d'isolement et la durée de la prise en soins dans ces conditions. Les modalités de recueil du consentement éclairé du patient sont fixées. Les procédures internes à l'établissement prévoient une traçabilité pour les prescriptions de restriction des libertés, désignation de la personne de confiance, recueil du consentement éclairé, dommages associés aux soins. Toutefois, Il a été constaté une variabilité très forte entre services de la mention de la personne de confiance dans le dossier du patient. Cette mention est très inconstante. C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de de la mise en oeuvre du processus droit du patient. Il s'appuie sur la CRU qui analyse les plaintes et réclamations et les questionnaires de sortie. Par ailleurs, il procède à des audits et a déterminé des indicateurs spécifiques de suivi pour chacune de ses actions (mention de la protection judiciaire des patients en psychiatrie, un indicateur de bientraitance sur le secteur SSR comprenant 5 dimensions : hygiène, confort, restauration, respect des activités du patient, respect de la charte, ....). L'analyse systématique des événements indésirables entraînent des mesures correctives. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Des actions d'amélioration sont mises en œuvre et sont articulées avec le programme institutionnel. C'est notamment le cas pour les actions de bientraitance réalisées dans chaque pôle dans le cadre du plan d'action institutionnel. La communication des actions et de leurs résultats sont présentées à l'occasion d'une réunion annuelle de bilan des actions engagées sur ce thème dans l'établissement. La CRU fait un bilan annuel des actions engagées et ce rapport est diffusé dans l'établissement. 28 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 29 PARCOURS DU PATIENT 1. Caractérisation générale L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en étroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge. Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son entourage. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir 30 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 31 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE La stratégie de l'établissement prend en compte les besoins de la population et mène une réflexion territoriale sur le développement des filières ville - hôpital. Un pôle est intitulé "médecine aigüe ouverture sur la ville". Le groupe Hospitalier du Havre (GHH) assure une offre complète de soins pour enfants et adultes en services aigus, en gériatrie et en santé mentale. Une convention de coopération pour la prise en charge des personnes âgées est signée. L'optimisation du parcours de soins s'est traduit par une nouvelle définition des périmètres de pôles (au nombre de 10). Cette politique ainsi définie a été validée par les instances représentatives et communiquée aux professionnels. L'identification et la hiérarchisation des risques ont été réalisées dans un premier temps dans les secteurs à risques puis sur des processus parcours patient selon une méthode définie. 11 risques principaux ont été ciblés. On peut citer un défaut d'organisation de la prise en charge de l'urgence vitale conduisant à une perte de chance, défaut de formalisation d'un projet personnalisé de soins en psychiatrie, chute d'un patient conduisant à une lésion traumatique. Les objectifs d'amélioration se retrouvent dans le plan d'actions formalisé avec identification des pilotes, échéancier, suivi, maitrise de risques. ORGANISATION INTERNE L'établissement a mis en place une organisation pour piloter ce processus. Le directeur par intérim, le président de CME et le directeur des soins en sont les pilotes. Le pilotage opérationnel est assuré par les cadres supérieurs de pôle. Il n'existe pas de fiche de mission spécifique pour les pilotes de processus. L'établissement prévoit les moyens humains (effectifs permanents ou intérimaires, plan de formation). Il prévoit la mise à disposition de matériels adaptés aux différents secteurs d'activité et la documentation nécessaires au regard des besoins évalués chez les patients et des risques identifiés concernant le parcours patient. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels et entre les secteurs d'activité (disponibilité des lits, déploiement du dossier patient informatisé,...). La déclaration des évènements indésirables est organisée. Les professionnels peuvent déclarer les événements indésirables dans le logiciel de gestion de risques. Un COPIL Éducation Thérapeutique est mis en place. D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE La démarche institutionnelle est déclinée au niveau des différents secteurs d'activité. L'encadrement est informé des projets en cours. Il s'assure de l'application des bonnes pratiques. Des réunions de services sont organisées. La mobilisation des équipes est notable sur les projets inhérents à leur secteur d'activité. Pour exemple, une unité a élaboré une carte d'identité du processus urgences vitales. Les professionnels sont associés à l'analyse des EI et à la définition des actions d'amélioration. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Le dossier patient informatisé est en cours de déploiement. Les outils nécessaires au fonctionnement du processus parcours patient sont disponibles dans les services (évaluation de la dénutrition, échelle de Braden, suivi de la douleur, ...). Les outils permettant la continuité de la prise en charge du patient de son accueil à sa sortie sont disponibles pour les professionnels et retrouvés dans le dossier patient. L'établissement prévoit les ressources nécessaires à la prise en charge des patients. En ce qui concerne les ressources humaines, les tableaux de présence sont définis. Ils permettent d'assurer la continuité de la prise en charge des patients y compris la nuit, les week-end et les jours fériés. Les compétences sont adaptées aux postes occupés et permettent une réponse aux besoins des patients et aux spécificités des populations prises en charge. Les besoins en formation initiale et continue sont identifiés pour l'ensemble des professionnels concernés. Un plan de formation est établi en fonction des objectifs de l'institution, des objectifs de pôles/services et des besoins individuels. La prise en charge de l'urgence vitale est organisée. Dans tous les services visités, le chariot d'urgence ou le sac d'urgence vitale est disponible et accessible. Les professionnels connaissent son lieu de stockage. La traçabilité de son contenu est assurée. Des défibrillateurs sont disponibles. La documentation nécessaire à l'activité de soins est disponible pour les professionnels, notamment dans l'outil de gestion documentaire. Les professionnels sont associés à l'analyse des EI et à la définition des actions d'amélioration. 32 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE L'accueil des patients pour une prise en charge aux urgences ou des soins non programmés est assuré. L'accueil des patients et de leur proche est effectif. Ils reçoivent les informations nécessaires sur leurs conditions de séjour notamment par la remise d'un livret d'accueil complété, dans certains cas, par une fiche spécifique au service (exemple : unité de soins palliatifs, USIC). Il existe des possibilités d'hébergement pour l'entourage dans certains secteurs (maternité, Soins palliatifs). La personne de confiance et la personne à prévenir sont recherchées et l'information est tracée. La prise en charge du patient est réalisée sur la base d'une évaluation initiale de son état de santé, l'évaluation de ses besoins et ces éléments sont tracés dans le dossier patient. Une évaluation sociale est possible à la demande auprès des assistantes sociales dans les différents services. Des staffs pluridisciplinaires sont organisés dans les secteurs d'activité. Des avis spécialisés peuvent être demandés en cas de besoin par le biais d'une fiche de demande inter service. Le projet de soins personnalisés ou projet de vie est établi en concertation avec les professionnels concernés et en impliquant le patient et son entourage (USLD). Il est réévalué à périodicité défini ou lorsque l'état de santé du patient évolue. Les demandes de biologie et d'imagerie intègrent les données cliniques lorsqu'elles s'imposent. L'organisation de la permanence des soins est assurée au travers des règles de présence et d'un système de gardes et astreintes 24h/24. La prise en charge de l'urgence se présentant en interne est assurée. Cependant, les bonnes pratiques en matière de vérification du matériel d'urgences ne sont pas respectées. Le protocole "chariot d'urgence" prévoit un contrôle mensuel du contenu. Au moment de la visite, la dernière vérification datait du 17 octobre 2015. Le protocole de fonctionnement du défibrillateur prévoit une vérification tous les matins. Au moment de la visite la dernière vérification datait du 22 novembre 2015. Des réunions pluriprofessionnelles sont organisées autour de la prise en charge du patient et / ou de son projet éducatif lorsqu'il existe. Elles regroupent les professionnels médicaux, paramédicaux chargés de la prise en charge dont les kiné, diét, psychologues,... Le dépistage des troubles nutritionnels est réalisé et tracé dans le dossier (IMC, score de Braden) et s'appuie sur la procédure formalisée par le CLAN "dépistage et prise en charge de la dénutrition". La douleur est recherchée. Toutefois, la douleur n'est pas systématiquement réévaluée après administration d'un antalgique. Le patient traceur en orthopédie a exprimé une prise en charge de la douleur inadaptée. Un antalgique de palier 1 a été administré. La réévaluation de la douleur n'a pas été réalisée et le traitement n'a pas été adapté. De plus la prise en charge de la douleur est hétérogène au sein d'une même équipe. Un gériatre est présent dans le service des urgences. Le dispositif de dépistage et de prise en compte du risque suicidaire est en place. Les composantes psychiques et sociales sont recherchées. Le groupe de travail "risque suicidaire" a formalisé la procédure "prévention et prise en charge du risque suicidaire". Cependant, l'évaluation du risque suicidaire n'est pas toujours réalisée. En SSPI une patiente avait subi une intervention chirurgicale suite à une automutilation. Le risque suicidaire n'était pas identifié clairement dans le dossier médical et le dossier de soin mis à disposition du personnel en SSPI. Seule la mention "chambre individuelle" était retranscrite dans le dossier. La prise en charge somatique est assurée dans le secteur de santé mentale. Des programmes d'éducation thérapeutique, au nombre de 14, sont déployées dans la structure. Pour exemple : diabète de l'enfant et de l'adolescent, vivre sans la goutte est possible, vivre mieux avec une polyarthrite rhumatoïde. Des actions d'éducation sont déployées dans d'autres secteurs : maintien de l'autonomie au moment du repas. La sortie du patient est organisée. L'outil TRAJECTOIRE est utilisé pour l'orientation vers certains secteurs d'activité. Des questionnaires de sortie sont distribués aux patients. C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L'évaluation est réalisée au niveau institutionnel et à l'échelon des pôles d'activité. L'établissement suit les indicateurs nationaux comme les IQSS. De nombreuses actions d'évaluation sont déployées sur l'ensemble de la structure. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Suite aux différentes modalités d'évaluation, des actions d'amélioration sont proposées afin d'améliorer la prise en charge des patients en impliquant les professionnels concernés. Le programme d'amélioration est réajusté annuellement en fonction des résultats des évaluations, de GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 33 nouveaux objectifs sont fixés au regard des résultats des indicateurs et des objectifs atteints, des actions d'amélioration sont intégrées au PAQSS. La communication est réalisée par le biais de réunions formelles et d'échanges informels. La communication est également assurée au niveau de la CRU. 34 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 DOSSIER PATIENT 1. Caractérisation générale L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires. Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en vigueur. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 35 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE Il existe une stratégie concernant la structuration et le déploiement du dossier du patient. Celle-ci est en lien avec l'analyse des risques. La politique QGR du Groupe Hospitalier du Havre (GHH) et son volet dossier patient ont été validés en CME. Cette politique intègre l'articulation du DPI transversal Sillage avec des logiciels dossier patient informatisés spécifiques à des prises en charge : urgences, hémodialyse, cardiologie ... Les risques identifiés dans le compte qualité sont pris en compte et génèrent un plan d'action piloté par le COPIL. ORGANISATION INTERNE L'établissement a mis en place une organisation pour piloter la dynamique de mise en œuvre, du déploiement (depuis septembre 2013) et d'utilisation du dossier patient informatisé transversal. Les rôles et les responsabilités sont identifiés mais ne sont pas formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Il existe un COPIL qui pilote la dynamique du dossier. Ce COPIL est en articulation avec un groupe de formateurs experts. Depuis le 2 juin 2015 un club d'utilisateurs a été créé et quatre groupes de travail ont été identifiés. La composante informatisée du dossier patient est accessible pour une partie des unités de l'établissement. Le logiciel n'est pas déployé dans plusieurs unités et certaines de ses fonctionnalités ne sont déployées, qu'en partie, dans d'autres unités. Par ailleurs, d'autres DPI existent au sein de l’établissement (urgences, hémodialyse). Les éléments papier du dossier restent accessibles d'une unité à une autre et les modalités de communication du dossier, en temps utile, entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge sont structurées. Les règles de constitution de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient sont précisées dans différentes procédures. L'organisation de l'accès du patient à son dossier et de son information quant aux droits d'accès est organisée et structurée. L'organisation de l'accès du patient à son dossier fait l'objet d'une procédure. Les modalités standard et spécifiques d'accès au dossier sont définies. Pour l'usage de la composante informatisée du DP, il est prévu des modalités de fonctionnement en mode dégradé. Il existe un plan de reprise d'activité (PRA) connu en partie par les professionnels. Le plan de formation prévoit la formation des professionnels à l'usage du dossier patient informatisé. L'établissement a défini une politique d'archivage du dossier patient. Le dossier patient pour sa composante papier est archivé pendant 4 ans au sein de l'établissement puis délocalisé chez un prestataire. La composante informatisée via le logiciel Sillage, déployé progressivement depuis septembre 2013, n'est pas éditée à la sortie du patient et l'archivage est réalisé sur plusieurs serveurs. Plusieurs interfaçages via des supports non informatisés sont nécessaires pour obtenir la complétude des informations dans le dossier du patient lorsque celui-ci a bénéficié d'un parcours complexe. Les interfaces nécessaires entre les logiciels dossiers patient multiplient les éditions papier, les cibles dédiées et les transmissions complémentaires. Ces interfaçages peuvent accroître le risque d'erreur identifié par le risque 7 lors de la cartographie des risques. D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE Le projet de service/secteur/pôle peut traduire les objectifs institutionnels en plans d'actions d'amélioration spécifiques. Les acteurs sont associés (équipes, instances, usagers, patients). Il existe des échanges réguliers entre les professionnels pour optimiser l'usage, le respect des bonnes pratiques et les modalités de fonctionnement du dossier patient dans sa composante informatisée et dans sa composante papier. L'encadrement s'assure en partie de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont mise en place en cas de besoin. Cependant, les risques prévalents identifiés par l'établissement pour la thématique du dossier du patient sont partiellement connus des professionnels concernés. Des actions de communication qui s'intègrent dans un plan de communication plus général sont en cours de déploiement pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Les médecins et les internes sont formés, en grande partie, à l'usage du logiciel pour sa composante prescription. Au moment du déploiement du logiciel et à l'arrivée des professionnels dans l'établissement. Les professionnels concernés ont été formés, le plus souvent, en amont du déploiement 36 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 du DPI au sein de leur unité et pendant le déploiement de celui-ci. Des personnels médecins, infirmiers et aidesoignants précisent avoir été formés au DPI entre 2013 et 2015. Au moment de la visite, 1387 soignants médicaux et non médicaux ont été formés à l'usage du DPI ce qui représente 50,6% des professionnels concernés. Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé pour une partie d'entre eux), matériel (locaux, équipement informatique), et documentation (accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité. 50,6% des professionnels ont bénéficié d'une formation à l'usage du DPI. Des équipements informatiques sont déployés dans toutes les unités de soins sur des chariots mobiles ou dans des locaux le plus souvent adaptés. La documentation est accessible sur la gestion documentaire informatisée pour l'ensemble des sites et des secteurs d'activité. La politique du dossier du patient et les procédures concernant la tenue de la part informatisée et de la part papier sont diffusées au sein de la gestion documentaire qualité. Dans les unités où le dossier patient papier est encore utilisé il n'y a pas de registre des paraphes et des signatures. Pour valider des soins sur le dossier patient papier, des professionnels s'identifient par les initiales de leur nom et de leur prénom ou l'inverse. Il n'existe pas de règles institutionnelles à ce sujet. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le bon usage du dossier patient est le plus souvent respecté. L'accès au dossier est sécurisé tant pour sa composante informatique ou papier. La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient en temps utile dans le dossier du patient est assurée. Dans la composante informatique et papier du dossier du patient la traçabilité est effective. Les locaux d'archivage permettent d'assurer la conservation, l'accessibilité 24h/24, l'intégrité et la préservation de la confidentialité des informations. Il existe des modalités structurées, diffusées et connues de l'archivage et de la destruction du dossier dans les différentes unités visitées. Dans le champ des transmissions ciblées le plus souvent les cibles ouvertes ne sont pas clôturées. Plusieurs IDE rencontrés ne clôturent pas les cibles lorsque le problème du patient est résolu. Ainsi des patients se retrouvent avec un nombre important de cibles ouvertes. Par ailleurs, les infirmiers rencontrés ne savent pas identifier les cibles prévalentes pour un patient. Le plus souvent, les transmissions ciblées ne sont pas utilisées comme le prévoit les recommandations institutionnelles. La traçabilité des informations données au patient n'a été que rarement retrouvée dans le dossier patient. Au cours de différentes visites dans les unités de soins et lors de la réalisation de patients traceurs ; la traçabilité des informations données aux patients n'a été que rarement retrouvée dans le dossier. Des infirmiers et des aides-soignants utilisent des "aides-mémoires" qui identifient les patients et les modalités de prise en soins. Lors de la visite de plusieurs unités de soins en MCO et en psychiatrie, il a été retrouvé des "aidesmémoires" sur des chariots de soins ou dans les poches des agents qui ont pour objet d'identifier les soins à réaliser pour les patients. Ces documents manuscrits, structurés sur des tableaux de traitement de texte ou pas, sont complétés par les professionnels et identifient le nom du patient, le numéro de la chambre et différentes activités de soins. Des traitements avec des posologies ont été retrouvés sur ces documents. Ceux-ci se substituent au dossier patient pour permettre aux professionnels d'assurer les transmissions orales. Leur destruction n'est pas régulée et ils sont jetés dans les DAOM. C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le COPIL sur la base d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.). Les résultats sont communiqués aux professionnels. Il existe une évaluation globale réalisée sur la base du recueil et de l'analyse de l'ensemble des données et évaluations issues des secteurs d'activité et/ou sur la base d'évaluations réalisées à l'échelle de l'établissement. L'établissement diffuse également les données issues de "scope santé". Le suivi régulier de la progression des indicateurs permet à l'établissement de mesurer l'efficacité du processus au regard des objectifs initiaux. Pour tous les pôles de l'établissement, il existe un tableau de bord GHH qui intègre des indicateurs nationaux (dont l'évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients), régionaux et locaux entre 2009 et 2014. Les résultats inférieurs aux seuils et aux objectifs fixés sont examinés avec une attention particulière. Il existe également un tableau de bord "indicateurs qualité et gestion des risques" qui suit des indicateurs entre 2011 et 2014 discriminés par pôle et par unité. Une fois par mois depuis décembre 2014, le dossier patient est audité dans le cadre "des mardis de la vigilance". Des points de contrôle sont identifiés et un certain nombre de dossiers tirés au sort par unité sont audités. Un bilan de la mise en œuvre du programme d'action est réalisé, au minimum, une fois par an Le groupe "dossier du patient" et la direction qualité suivent les résultats des indicateurs et communiquent avec les professionnels exerçant au sein des pôles sur les évolutions attendues. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 37 Un bilan de l'accessibilité du patient à son dossier est réalisé chaque année à la CRU. Le rapport annuel 2014 de la CRU précise que les délais de communication aux patients des pièces de leur dossier sont conformes aux délais en vigueur. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Les résultats des indicateurs sont diffusés aux professionnels concernés. Les résultats des indicateurs précisés dans les différents tableau de bord sont diffusés sur l'intranet. Les membres de la CRU sont informés du nombre de demandes d'accès au dossier, des délais de transmission des dossiers aux patients et du suivi des actions d'amélioration. En lien avec le tableau de bord GHH et suite aux évaluations des dossiers du patient des plans d'actions sont engagés. Des actions d'amélioration spécifiques sont mises en œuvre tel que le déploiement du logiciel du dossier patient transversal et de ses différentes fonctionnalités, la mise en place d'un club utilisateur et de groupes de travail, la sensibilisation des professionnels, etc ... Ces actions mises en œuvre sont intégrées dans le PAQSS et font l'objet d'un suivi régulier et organisé sur le plan institutionnel. 38 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT 1. Caractérisation générale L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par une approche concertée et pluridisciplinaire. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 39 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE Il existe une stratégie élaborée sur la base d'une identification du contexte et des missions de l'établissement. Depuis 2012, la politique de la qualité et gestion des risques du circuit médicament s'est clairement définie avec la mise en place d'un management spécifique, et cette politique est reconnue comme un axe majeur dans la politique générale. Cette politique s'est définie en conformité avec les exigences du CPOM et du CBUM. Le circuit du médicament est une orientation stratégique majeure et 1 des 5 chantiers avec objectif chiffré dans la feuille de route 2015/2017 avec des objectifs clairement définis : - rationalisation des achats et amélioration des prescriptions - soutien de l'action du COMEDIMS - finalisation de la montée en charge de l'informatisation (avec l'objectif d'une informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète) - renforcement de la sécurisation du circuit par la conciliation. Il existe un volet concernant le sujet âgé dans le volet Management de la prise en charge médicamenteuse de la politique qualité gestion des risques générale depuis le 3 décembre 2015. La stratégie est élaborée sur la base de l'analyse des risques propres à l'établissement. La cartographie des risques du circuit du médicament a été élaborée par la méthode APR et a été individualisée par secteur spécifique : - la cartographie du processus (avec découpage selon la phase du circuit : prescription -dispensation- administration -stockage - information) - la cartographie du médicament en pharmacie, en pédiatrie et en psychiatrie auxquelles s'est ajouté la cartographie du circuit médicament en lien avec le logiciel dossier patient. Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé. Cette stratégie a été validée par la commission qualité et en Comedims, sous commission de la CME, en Coviris et présentée en CLIN. La cartographie a été utilisée pour décliner un programme d'action spécifique pour chaque cartographie en lien avec le médicament avec élaboration d'un suivi de maitrise. ORGANISATION INTERNE L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse existe depuis avril 2012 avec définition d'un pilotage double par les responsables désignés : pharmacien, médecin et directrice des soins et appui de la directrice qualité et du coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés. Il existe une lettre de mission et une fiche de poste du responsable du management de la prise en charge médicamenteuse. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés en : - ressources humaines : elles sont surtout en difficulté sur le plan du recrutement médical notamment anesthésie et psychiatrie (appel à l'intérim) mais les autres professions sont en nombre suffisant pour assurer une prise en charge adaptée au niveau du circuit du médicament. Il existe une astreinte pharmacie 24H/24 qui permet une continuité de délivrance (9 postes de pharmaciens). Il existe une politique de formation sur l'erreur médicamenteuse (environ 70 agents par an depuis 2 ans)et sur la cartographie des risques (méthode Orion pour 80 agents). - ressources matérielles - ressources documentaires : le manuel qualité du management de la prise en charge médicamenteuse de 2014 reprend les objectifs, les responsables, les exigences, les moyens, l'analyse des risques, la maîtrise de processus et les documents attachés au processus. Les protocoles et procédures sont intégrés à la base documentaire électronique, on retrouve notamment : - des règles et supports de prescription validés pour l'ensemble des prescripteurs - les modalités de dispensation des médicaments sont définies afin d'en assurer la sécurité. - les règles d'administration et de traçabilité (sous forme de protocole pour le dossier papier et sous forme de flyers pour la prescription informatisée). D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux différents secteurs ont été établis en déclinaison de la démarche générale Des objectifs et des plans d'action sont établis de manière 40 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 spécifique en pédiatrie et santé mentale puisqu'ils ont des cartographies propres et spécifiques qui s'ajoutent au processus général. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Les cadres ou cadres supérieurs participent aux audits et aux recueils d'indicateurs et sont chargés de la transmission des résultats. Ils sont en général mobilisateurs ou réalisateurs pour la rédaction de fiches d'évènements indésirables (FEI) et retransmettent les résultats des CREX aux équipes. Ils ont un rôle de transmission des données qualité, notamment concernant les résultats de cartographies et les plans d'action. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin. Il existe des CREX médicaments et pharmacie qui s'appuient sur les FEI selon le degré de gravité ou la fréquence de l 'événement avec élaboration des solutions à apporter. Ces CREX associent les personnes concernées, la pharmacie et le service qualité. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Les ressources humaines sont disponibles en effectif, compétences et en formation dans les différents secteurs du GHH. Sur le plan des effectifs, IDE et préparateurs en pharmacie sont suffisants en nombre pour permettre une application des procédures en cours concernant le circuit du médicament. Sur le plan médical, il existe des difficultés de recrutement sur différents secteurs (notamment anesthésie et psychiatrie) qui mettent en tension ces secteurs dans leur fonctionnement. Les 9 postes de pharmaciens ne permettent pas actuellement d'effectuer l'analyse totale des ordonnances, il existe donc un focus sur les médicaments à risques et sur 3 couples à risque, ce qui représente 60 % des ordonnances. Sur le plan des formations, il existe des actions de sensibilisation / formation diverses concernant le circuit médicament : - prévention des erreurs médicamenteuses évitables en établissement de santé - risque médicament intégré au programme de la journée d'accueil des nouveaux personnels du GHH - RMM/ CREX/ Orion - population âgée sur le plan médicamenteux depuis plusieurs années (formation aux nouveaux internes par pharmacien et gériatre, travail sur l'élaboration d'un livret thérapeutique spécifique du sujet âgé et d'un document indiquant les conduites à tenir thérapeutiques) Les ressources matérielles dont les locaux et équipements sont disponibles en quantité. La pharmacie comprend plusieurs zones spécifiques dont : - la pharmacotechnie pour la préparation des chimiothérapies et des préparations magistrales. Les chimiothérapies sont en contrôle d'étape permanent par un logiciel qui permet de vérifier l'adéquation entre l'ordonnance et la préparation. A noter un flux laminaire permettant notamment la fabrication de collyres spécifiques. - une zone de préparation sécurisée des stupéfiants - une zone de délivrance des médicaments pour les demandes urgentes de Monod et pour les rétrocessions (bureaux séparés préservant la confidentialité). Les salles de soins sont d'accès sécurisé avec la présence de portes à code. Il existent des coffres à stupéfiants sécurisés dans chaque unité. L'équipement informatique est progressif et sur le MCO, il ne reste que les services de chirurgie qui ne sont pas encore informatisés. Quand les services sont informatisés, le nombre de postes est suffisant pour permettre une sécurisation du circuit correct. Les armoires à médicaments et les chariots sont sécurisés. Il existe des ressources documentaires concernant le circuit du médicament On retrouve des protocoles spécifiques pour la sécurisation des préparation de chimiothérapie, les adaptations en cas de troubles de déglutition... Il existe des documents d'information sur le bon usage des médicaments, notamment en psychiatrie mais également pour les traitements anticoagulants par exemple. Cependant, le stockage en sécurité des médicaments n'est pas toujours assuré. Les armoires et chariots sont vieillissants et il est retrouvé dans certains services (notamment diabétologie) une armoire de stockage dont la porte ne se ferme plus à clé et un chariot de distribution dont une porte est cassée et a été emportée par l'équipe technique le jour même. Dans un service de médecine, l'armoire à pharmacie était ouverte et la porte du bureau ouverte. Le rangement dans l'armoire ne se fait pas totalement dans les règles de bonnes pratiques, avec des étiquettes retrouvées écrites manuellement sans indication colorée (cas des services non encore informatisés). L'équipe d'HAD transporte les médicaments et le matériel dans un sac non sécurisé. Il manque certaines ressources documentaires nécessaires dans la base documentaire. Il n'est pas retrouvé de données de référence mises à disposition des professionnels permettant une prescription conforme chez le sujet âgé. Cette réflexion est en cours et devrait aboutir à la création de documents spécifiques mais non encore aboutie. Par ailleurs, on ne retrouve pas de liste de médicaments à risque même si le principe de retenir les 12 never events comme liste de base a été évoqué en Comedims et tracé dans le PV. Le sujet est prévu au prochain Comedims de janvier 2016. Il existe des protocoles sous forme papier dans de nombreux services, non répertoriés par la cellule qualité. De nombreux services ont élaboré des protocoles de bilan ou de prise en charge GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 41 médicamenteuse spécifiques à leur activité, par voie informatique ou écrite. Il existe donc un socle commun de protocoles généraux retrouvés et en parallèle, des protocoles spécifiques aux services et gardés dans des classeurs propres (par exemple, diabétologie, pneumologie...). On retrouve également des protocoles non réactualisés (certains datant de 2002) à l'UAC. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. Les équipes connaissent la gestion documentaire électronique même si l'accessibilité peut être compliquée du fait de l'inactivation rapide du code d'accès en cas de non utilisation (3 mois) et savent en majorité ce qu'elles peuvent y trouver. Les règles du circuit du médicament sont intégrées et respectées par les agents rencontrés. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Il existe de nombreux logiciels de prescription, les équipes se sont organisées pour palier au manque d'interfaçage organisé. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Les nombreux services visités (sauf 1) se sont organisés pour tracer l'administration du traitement en temps réel, que ce soit sur le dossier patient papier ou le dossier informatisé. La continuité du traitement médicamenteux est organisé de l'admission à la sortie, transferts inclus. La cohabitation des différents logiciels de prescription est organisée, de même que la cohabitation du dossier papier/dossier informatique. Il n'a pas été retrouvé de rupture de continuité sur le plan du circuit du médicament lors des visites de service . L'analyse pharmaceutique à priori du traitement des patients est engagée L'analyse est faite à 60%, avec un ciblage sur les médicaments reconnus comme à risque par la pharmacie, les antibiotiques, les prescriptions hors AMM. La préparation des anticancéreux est conforme aux règles de préparation. Les locaux, les conditions de préparation, les compétences et effectif en personnel sont retrouvés conformes lors de la visite de la pharmacie. Cependant, les prescriptions se font parfois sur des supports ou de manière inadaptée, contraires aux règles de fonctionnement institutionnels et réglementaires. En réanimation, les médecins utilisent une fiche de traitement informatisée spécifique au service éditée quotidiennement pour effectuer leurs prescriptions. Ces fiches sont la référence utilisée par les infirmières pour remplir les feuilles à 3 volets de suivi du plan de soin de réanimation, elles retranscrivent donc les traitements manuellement sur ce support. Par ailleurs, la traçabilité de l'administration n'est pas toujours conforme à la réglementation en vigueur. En Hôpital de jour rue de Verdun, les infirmières tracent l'administration ou la distribution (sans distinction) des médicaments sur un agenda au jour le jour. Cette traçabilité est constituée sous la forme du nom du patient et d'un chiffre (1,2,3,4,5 ...) qui correspond au nombre de jours de traitement donné. Cette traçabilité ne précise pas le nom du médicament et le dosage donné, l'heure, le nom du professionnel et si le médicament a été préparé par le patient. C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés. Il existe de très nombreux indicateurs de suivi et la déclaration des événements indésirables concernant le médicaments est en nette augmentation entre 2013 et 2014. Il existe également une "culture CREX" nette, avec des réunions régulières pour discuter des événements graves ou répétitifs mais cette analyse est connue et partagée avec les soignants. Il existe des audits avec observations des conditions d'administration. Suite à l'exploitation des résultats, des actions sont définies. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Les actions d'amélioration sont intégrées pour faire évoluer les plans d'actions et incrémenter chaque plan de maitrise. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers. Il existe une diffusion via les comptes rendus de prise en charge médicamenteuse, par le Copil qualité, à la CRU.... 42 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 43 PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS 1. Caractérisation générale L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseaux d'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée aux besoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doit intégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisation de la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patients dans le cadre d'une hospitalisation. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé 44 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et de l’analyse des risques propres au GHH. Dans le projet d'établissement, il est clairement défini une ouverture sur la ville avec les services d'urgences en services pivot de prise en charge et d'orientation des consultations/hospitalisations non programmées pour les populations spécifiques : - urgences adultes et personnes âgées - urgences pédiatriques - urgences gynéco-obstétriques - urgences en santé mentale Chaque secteur de prise en charge étant organisée au sein d'un pole avec un projet de pole spécifique. Ceci répond également aux exigences de territoire avec une mission de service public : être la porte d'entrée vers une filière spécifique entière de prise en charge. Chaque filière d'urgence a une organisation de prise en charge spécifique pour certaines pathologies ou certaines populations (urgences adultes : AVC, suicidant, hémorragie digestive, polytraumatisé, personne âgée... + pédiatriques: nourrisson, enfant, adolescent + gynéco-obstétrique: grossesse normale ou pathologique + psychiatrique: hospitalisation libre ou sous contrainte, sur terrain handicap ou pas...) La SAMU/SMUR est intégré au réseau régional d' AMU de Haute Normandie et des nombreuses coopérations sont mises en place. C'est également un centre NRBC et il est en charge du SMUR maritime. Cette stratégie est validée par les instances concernées. Chaque service d'urgence a réalisé sa propre cartographie (celle des urgences gynéco-obstétriques étant intégrée dans celle des salles de naissance) avec élaboration d'un plan d'action élaboré en fonction des risques priorisés. Les plans d'action qui en découlent sont présentés et validés en Copil Qualité, en CME. ORGANISATION INTERNE L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus : les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans des fiches de poste. Les différentes filières ont une organisation de pilotage de processus : chaque urgence existe au sein d'un pole, avec des chefs de pole, cadre de pole et de service qui ont des fonctions définies et des fiches de poste adéquates. Il existe un règlement intérieur, une commission des urgences intégrées à la commission des admissions non programmées. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixé. Les urgences adultes et pédiatrie ont des locaux neufs et adaptés, du matériel performant et en bon état. Les urgences gynéco-obstétriques ont un bureau d'entrée exigu malgré les 15000 passages /an mais qui ne gène pas la confidentialité notamment. Les ressources humaines sont adaptées sur le plan paramédical mais il existe une insuffisance de postes médicaux pourvus en regard de laquelle l'établissement s'est positionné dans un projet d'"universitérisation" afin de fidéliser les étudiants formés par le GHH. La permanence de soins est organisée sur les 4 secteurs. Des fonctions d'infirmier d'orientation ou de première intention existent dans chaque secteur : clairement nommé IAO pour la pédiatrie et les urgences adultes, sous forme de binôme infirmier/sage femme pour les urgences gynéco et obstétriques et par un infirmier expérimenté pour l'UAC. Des fiches de postes existent pour tous les secteurs. Le recours aux avis spécialisés est organisé pour les urgences de Monod et passe par des demandes de consultations pour la santé mentale. Les documents sont sur la gestion documentaire électronique et pour les 4 secteurs d'urgence. La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. La gestion des interfaces internes est prévu par Servan (logiciel Transmission pour les urgences santé mentale) : il permet une visualisation des lits disponibles avec des données service recueillies deux fois par jour. Il existe des chartes interservices afin de faciliter les relations entre les secteurs d'activité. Cependant, les ressources matérielles ne sont pas adéquates aux urgences de santé mentale. Depuis la recommandation de certification V2 en 2007, l’établissement a conduit des actions pour diminuer la sur-occupation des lits d’hospitalisation de psychiatrie en mettant à disposition des nouvelles offres de prise en charge et d’alternative à l’hospitalisation : création d’un service d’hospitalisation des adolescents, prise en charge de patients en MAS, nouveau CMP, augmentation du nombre de places en Accueil Familial Thérapeutique Adultes, conventions de partenariat avec d’autres établissements, partenariat avec l’association ligue havraise, mise en place d’une équipe mobile de réinsertion. Cependant, les conditions d'accueil ne sont pas totalement en adéquation : - pas de bureau d'entretien à l'arrivée, avec accueil dans un sas entre deux portes - le salon est transformé en dortoir en cas d'hospitalisations surnuméraires avec ajout de "chauffeuses" et GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 45 il y a eu par exemple en novembre 2015 jusqu'à + 8 lits. D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux 4 secteurs sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Chaque filière d'urgence a été cartographiée avec élaboration d'un plan d'action spécifique en fonction des résultats, chaque document étant intégrée dans le plan général d'actions d'amélioration : 4 cartographies existent donc avec des plans d'action distincts et en cohérence avec la démarche globale d'ouverture sur la ville, d'optimisation des interfaces (internes et externes). Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leurs secteurs. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. La déclinaison de chaque plan d'action repose sur la transmission par le cadre de pole et le cadre de secteur. Pour les urgences adultes, le cadre de flux assure la transmission au plus près de la politique qualité du secteur et s'assure de leur intégration aux pratiques du fait de la promiscuité avec l'équipe, de façon quotidienne et par la réunion flash info cadre hebdomadaire (réunie les soignants, les médecins et les cadres des autres pôles sont conviés) avec transmission mail et papier des PV. Il existe également des staffs interservices tous les 15 jours. Pour les urgences pédiatriques, il existe également une réunion hebdomadaire pour diffusion des informations. Aux urgences gynéco-obstétriques, les réunions d'informations sont groupées avec celles de maternité. Aux urgences psychiatriques, l'équipe vient de changer totalement: cadre supérieur, cadre de service et médecin chef, et est en cours de réorganisation. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Il existe une culture CREX sur l'ensemble de l'établissement. Il existe une fiche de signalement de dysfonctionnement institutionnelle et des fiches d’événements indésirables qui sont exploitées régulièrement dans une démarche de recherche d'amélioration de la qualité. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'urgence adulte et pédiatrique. Globalement, les filières d'urgence ont réalisé les formations nécessaires et se sont organisées pour assurer une continuité des soins en sécurité malgré la carence d'effectif (médical notamment pour les urgentistes et la psychiatrie). On peut noter les spécificités en matière de ressources humaines pour chaque filière : - urgences adultes : présence d'un cadre de flux 6 jours sur 7 jusqu'à 19 heures, développement d'un dossier de compétence pour les IDE et prévu pour les AS, présence d'un référent d'équipe, 1 équipe "pool de remplacement interne", 1 A détachée au matériel, présence d'un gériatre temps plein sur les urgences + formations multiples: simulation en santé à St Germain en Laye, simulation sur échographe, formation par simulation tout public, cours des internes par les séniors... - urgences pédiatriques : garde médicale sur les urgences et deuxième ligne en néonatologie, avec garde de chirurgien et radiologue pédiatrique, avec 3 internes sur des horaires décalés et séniorisation permanente + formations pour les IDE sur simulateur à Caen avec organisation journée urgence vitale mensuelle pour IDE, auxiliaire puériculture et interne en salle de déchocage + formation spécifique des élèves IDE + formation hebdomadaire des internes par les séniors Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'urgence en santé mentale et gynécoobstétrique Aux urgences psychiatriques: il existe une équipe mobile psychiatrique qui oriente à partir des urgences adultes vers l' UAC . La carence en temps de psychiatre a nécessité des réaménagement de temps mais la présence médicale est permanente sur l'UAC : 1 interne sur site et 1 psychiatre d'astreinte. L'effectif a été renforcé sur Féroé (unité d'accueil des détenus en attente de transfert sur UHSA) avec présence permanente de 3 soignants en cas de présence de détenu + formation spécifique de 8 mois des soignants intégrant l'UAC (minimum 1 an d'ancienneté en psychiatrie pour devenir infirmier d'accueil et d'orientation). Aux urgences gynéco-obstétriques, les sages femmes d'accueil font partie de l'effectif des 77 sages femmes du pole et chacune est en capacité d'évaluer le degré d'urgence des patientes. Les horaires des IDE ont été modifiés et l elles passent en 12 heures à partir de janvier pour assurer une présence 24h/24, ce qui n'était pas le cas jusqu'alors (avec un trou de 1 heure en semaine et 2 heures le week end) Les ressources documentaires sont disponibles dans les secteurs. La base documentaire informatique est disponible dans tous les secteurs, mais il existe des documents spécifiques créés par les unités afin de compléter l'information des nouveaux arrivants: Aux Urgences pédiatriques : guide des urgences pédiatriques avec généralités, Conduites à tenir pour 74 cas, abaque, guide médicament) + guide de poche pour drogues d'urgence et antibiotiques, réactualisés tous les 6 mois. Aux urgences adultes : par exemple protocole de thrombolyse vasculaire... 46 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 Les ressources en matériel sont disponibles dans les secteurs. Les services d'urgences adultes, pédiatriques et gynéco-obstétriques sont neufs et équipés de façon adaptée (par exemple, équipement en visio-conférence pour réalisation des thrombolyses neuro-vasculaires sur site avec guidage télémédecine par le CHU de Rouen (50 en 2015), salles d'accouchement avec balnéo, environnement nature.., équipement de tablettes aux urgences pédiatriques pour utilisation de la diversion en moyen de lutte contre la douleur....). Cependant, les ressources documentaires ne sont pas toujours utilisées de manière adéquate. Aux urgences psychiatriques, il existe un accès à la base documentaire institutionnelle mais il co-existe un classeur regroupant des protocoles référencés GHH mais non mis à jour (certains datent de 2002) et auquel l'infirmière présente dit se référer en cas de besoin. Par ailleurs, les ressources matérielles ne sont pas adéquates aux urgences psychiatriques : l'espace fumeur extérieur n'est pas utilisé car non suffisamment sécurisé et ayant généré des tentatives de fugues, les patients fument donc dans une salle dédiée en intérieur. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. Les secteurs d'activité urgences adultes, pédiatrie et gynécoobstétriques mettent en œuvre les stratégies d'amélioration de la prise en soin. A noter, une prise en charge de la douleur efficiente dans tous les secteurs. L'informatisation quasi totale des urgences adultes, pédiatriques et gynéco-obstétriques (ou complétée à brève échéance) a sécurisé la transmission d'informations et l'amélioration du suivi du dossier patient, avec suivi d'indicateurs permettant une adaptation des conduites. Comme spécificité, on peut noter : - aux urgences adultes: priorisation pour les personnes âgées (alerte quand séjour supérieur à 5 heures, box avec fenêtre, vêtements adaptés...), les troubles psychique et les patients accompagnés par les forces de l'ordre (temps maximum entre entrée et sortie de 40 mn), avec suivi informatiques des temps de passage et accélération de la vitesse de prise en charge par le cadre de flux si nécessaire. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles pour les urgences générales et pédiatriques La disponibilité des lits est suivie par le logiciel à Monod et par Transmission à Janet: la disponibilité est actualisée deux fois par jour. - aux urgences adultes: lien important avec la réanimation, majoration des liens avec les services développant l'ambulatoire (orthopédie, cardiologie, diabétologie), avec la psychiatrie via l'équipe mobile, avec les services receveurs de pathologie à parcours spécifique et développement majeur - aux urgences pédiatriques: le lien avec l'extérieur se fait via le carnet de santé, par des lettres de sortie quand l'enfant a été adressé, avec la PMI qui passe dans le service 1 fois par semaine, avec la psychiatrie puisque le pédiatre de l'unité pédopsy adolescent vient dans le service de façon hebdomadaire. Le lien avec l'intérieur se fait naturellement avec le service de pédiatrie (même médecin de garde), avec la chirurgie pédiatrique, avec les urgences qui gardent en gestion adultes les 16-18 ans incarcérés... Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles pour les urgences gynécoobstétriques et psychiatriques - En gynéco-obstétrique : les suivis de grossesse se faisant de plus en plus en libéral, tout au moins en début de grossesse, les liens avec la ville se majorent, avec une transmission d'informations par voie courrier - aux urgences psychiatriques : le lien à l'extérieur se fait essentiellement avec les CMP (l'UAC étant le CMP de référence 24h/24), mais également avec les médecins adressant et la clinique voisine Océane. En interne, le lien majeur est l'équipe mobile psychiatrique et le déplacement du pédiatre de la maison des adolescents sur la pédiatrie La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Cependant, le secteur urgences psychiatriques n'appliquent pas les procédures établies pour la prise en charge du patient. Le cahier de consignes est utilisé comme un cahier de transmissions avec des données patients transmises par voie écrite et recopiée dans le logiciel. Par ailleurs, le respect de la confidentialité n'est pas respecté : le tableau de soins est visible à travers une grande vitre donnant sur un salon patients. C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS Chaque secteur d'urgence évalue son fonctionnement. Chaque secteur suit de nombreux indicateurs, effectue des audits, déclare les événements indésirables. Le temps d'attente est suivi en direct par voie informatique aux urgences adultes, par tableau mural aux urgences pédiatriques, par un cahier de consignes sur les deux autres urgences. Ces différentes données sont transmises au service qualité pour suivi sur un tableau général. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 47 A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Les actions d’amélioration mises en œuvre. Chaque plan d'action est spécifique de chaque service d'urgen, il est intégré au programme d'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis. Les documents sont transmis lors des différentes commissions et par voie informatique. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers. La communication aux usagers se fait par la CRU et en interne par l'intermédiaire des pilotes opérationnels et par la base documentaire. 48 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE 1. Caractérisation générale L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale, collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir la sécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet managérial. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 49 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE Les blocs opératoires du GHH (Groupe Hospitalier du Havre) comportent 14 salles et 3 SSPI : 12 salles d’opération au bloc central, 2 SSPI (dont une partagée en deux secteurs afin de constituer un circuit spécifique de prise en charge de l’enfant au bloc opératoire), de deux salles de césariennes et une SSPI au niveau du PFME (maternité de niveau 3). Une unité de chirurgie ambulatoire est adossée au bloc central. Le pilotage institutionnel repose sur les orientations du projet d'établissement 2012-2017 et sur le projet médical qui lui est associé. 3 axes stratégiques impactent l’activité du bloc opératoire : 1. Un repositionnement global, médicochirurgical, sur les principaux segments d’activité cancérologique. 2. La constitution d’un pôle de référence pour la prise en charge des principales pathologies vasculaires critiques. 3. La poursuite d’un développement des activités obstétricales et connexes afin d’atteindre le volume critique de 3 750 accouchements par an. La politique est soutenue par le pôle médico-technique 2 « Bloc opératoire – Anesthésie-chirurgie ambulatoireréanimation-coordination des PMO ». Le bloc opératoire du Groupe Hospitalier du Havre est engagé depuis 2005 dans une démarche de certification conforme à la norme ISO 9001. Une troisième itération de cette certification est en cours. Un manuel qualité du bloc opératoire est rédigé. Sa version N°7 a été validée en décembre 2014. La cartographie des risques bloc a été mise à jour en février 2015. La démarche qualité en place comporte 6 risques identifiés retenus dans le compte qualité. Une analyse pluriprofessionnelle des risques a été élaborée et ceux ci ont été hiérarchisés, alimentant le compte qualité de l'établissement. Pour chaque risque identifié, un dispositif de maitrise est proposé. Des indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec le management du bloc opératoire sont suivis ainsi que les IPAQSS transversaux. Des indicateurs spécifiques d'activité alimentent des tableaux de bord servant d'outil de gestion. Des plans d'action sont élaborés en rapport avec les risques identifiés, des actions d'amélioration sont proposées dans le compte qualité, en articulation avec le PAQSS de l'établissement, avec désignation d'un pilote, formalisation d'un échéancier et d'une modalité de suivi. La gestion des risques a posteriori comporte un dispositif de déclaration des événements indésirables au bloc opératoire. Ceux-ci sont pris en compte et analysés en comité de bloc. ORGANISATION INTERNE L'organisation est formalisée dans la charte de fonctionnement des blocs opératoires, le document doit être réactualisé prochainement et sera validé par les instances. Le conseil de pôle a validé la charte qui décrit le mode de fonctionnement des circuits de prise en charge, les responsabilités et les missions des personnels. Le secteur de chirurgie ambulatoire fonctionne en relation étroite avec la programmation du bloc central. La charte de fonctionnement de la chirurgie ambulatoire est élaborée et a été mise à jour en mars 2013. La gouvernance du bloc est assurée par le médecin chef du pôle N°2 assisté par une équipe pluridisciplinaire identifiée composée d’un IBODE (référente métier et matériel), d’un cadre de santé (référent RH et organisation),d'un cadre de santé (référent hygiène et qualité) et d'un IADE (référent métier et matériel, RH et organisation). Le coordonnateur médical prévu dans la charte est un chirurgien en relation avec le chef de pôle. Un cadre IBODE est détaché à 20% sur la démarche qualité. Le chef de pôle et l'équipe d'encadrement du bloc élaborent et assurent le respect du programme opératoire de façon hebdomadaire. L'organisation des interfaces avec les services de soins est facilitée par l' IDE régulatrice au bloc central qui permet l'échange d'informations concernant la prise en charge péri-opératoire des patients et la coordination des professionnels. L'interface avec les services cliniques est organisé mise à disposition du dossier du patient au bloc, fiche de liaison comportant les prescriptions anesthésiques et chirurgicales. Des liens avec les secteurs médico-techniques (EOH, labo, imagerie, PUI) sont organisés; ainsi que ceux avec les secteurs logistiques (linge, déchets, transports, eau, air) mais aussi avec secteurs administratifs (équipe QGDR, CRU). D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE Les règles concernant la prise en charge du patient au bloc, le respect de l'intimité et de la confidentialité sont respectées. 50 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 Des actions sont mises en place au niveau du bloc opératoire afin de mettre en oeuvre le manuel qualité. Le programme institutionnel d'amélioration de la qualité et sécurité des soins 2015 décline des plans d'action "risques liés aux soins au bloc opératoire". Le conseil de pôle se réunit régulièrement et assure la communication interne concernant le fonctionnement du bloc opératoire. L’ensemble des professionnels a suivi une formation action sur la culture sécurité : 80 professionnels (IDE / IADE / IBODE / médecin / Chirurgien / cadres de santé / aides soignants / brancardiers). Le responsable s’assure de la conformité des pratiques en revue de direction (ISO 9001) : revue des nonconformités, des résultats des audits, des indicateurs et réclamations et définition d’un programme annuel d’audits internes pour l’année qui suit et d’objectifs à atteindre. Des audits "métier" interservices sont organisés afin de faire connaître le fonctionnement du bloc aux différents secteurs de l'établissement. Les résultats des évaluations et les événements indésirables déclarés sont communiqués aux professionnels (affichage, réunions, lettre mensuelle spécifique bloc). Par ailleurs, ils ont entrainé la mise en place d'actions d'amélioration décrites dans le manuel qualité du bloc. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES L'organisation permet la mise à disposition les personnels nécessaires sur le plan chirurgical (IBODE, IDE, AS ) et des paramédicaux en anesthésie (IADE) conformément au programme opératoire. En SSPI du bloc central, le personnel (IDE, IADE, AS) assure l'accueil et la surveillance des patients en post opératoire, les IADE procèdent à l'extubation éventuelle du patient en liaison avec le médecin anesthésiste. La surveillance post opératoire des patients est assuré par l'IADE et les IDE de salle de réveil formés à cette activité. Les périodes de plus faible activité (absence des praticiens, vacances...) sont prises en compte dans le déploiement des personnels. Les ressources nécessaires en matériel pour les interventions sont prises en compte. La régulation des activités du bloc opératoire par "L'IDE de régulation" du bloc central, comportant des IDE expérimentées permet de garantir le respect de la programmation, les ajustements nécessaires en temps réel, l'intégration des urgences et contribue à la sécurité des patients. Des formations sont en place : 75% des IBODE sont diplômées et les départs en retraite sont anticipés par la formation de nouveaux personnels. Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures validées disponibles au sein du bloc opératoire dans des classeurs papier. Le vestiaire contenant les tenues du personnel est organisé. Cependant, les ressources en personnel (médecin anesthésistes) ne sont pas totalement adaptées aux besoins. L'activité du bloc opératoire nécessite des compétences médicales en médecin anesthésistes en adéquation avec les besoins du bloc opératoire, de la consultation d'anesthésie et de la visite des services de chirurgie. Au cours de la visite, les professionnels (cadres, chirurgien, chef de service d'anesthésie) ont signalé la difficulté de réaliser le programme opératoire en raison des postes d'anesthésistes vacants sur le GHH. Le recours à l'intérim est fréquent. Lors de la rencontre du patient traceur de chirurgie ambulatoire, la patiente, initialement programmée en ambulatoire a été avertie quelques jours plus tard de son hospitalisation en hospitalisation complète ; deux jours après nouvel appel du GHH : "vous serez hospitalisée en ambulatoire"; puis le jour de son admission en chirurgie ambulatoire, le médecin anesthésiste lui fait part de son hospitalisation en hospitalisation complète. A chaque fois, le médecin anesthésiste était différent. Néanmoins, le GHH a mis en place depuis fin 2014 un plan d’actions sur la problématique de l’anesthésie répondant à 3 objectifs : 1-Mettre en place une organisation optimisée et efficiente : -Désignation d’un cadre administratif qui a pour mission de structurer la gestion des plannings des MAR en vue de fluidifier l’activité du bloc opératoire. Ce travail d'optimisation permet d'ajuster en continu le nombre d'intérimaires nécessaires pour couvrir les besoins pour le bloc opératoire, les consultations d'anesthésie et les visites dans les services. -Formalisation d’une maquette opérationnelle de gestion des plannings encadrée par des règles de fonctionnement et tenant compte de la réglementation en vigueur : 1 MAR pour 2 salles 2- Fidéliser les intérimaires par une stratégie de recrutement : -fidélisation des ¾ des intérimaires, démarche conduite auprès du CHU de Rouen -élaboration d’un livret d’accueil -Accueil par le médecin sortant de garde tous les lundis matins 3-Sécuriser la prise en charge : -Staff d’anesthésie tous les matins -Identification de prises en charge prioritaires : chirurgie vasculaire, thoracique, de certaines pathologies lourdes et chirurgie pédiatrique : consultation par des PH identifiés du GHH pour la consultation. Pour ces mêmes patients, le médecin anesthésiste ne prend en charge qu’une seule salle. -Aucun positionnement de garde pour les vacataires intégrant pour la 1ère fois le GHH. De plus, les ressources en personnel de la SSPI du bloc opératoire d'obstétrique ne sont pas adaptées aux besoins. Cette SSPI est en place pour deux salles d'opération où sont réalisées des césariennes réglées et en urgence. Une IADE est seule en poste sur ce secteur et surveille la SSPI mais peut être appelée à GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 51 d'autres tâches péridurales du bloc obstétrical, autre césarienne, acte technique...). Elle ne peut être disponible exclusivement pour la surveillance de la SSPI même si elle peut solliciter du renfort ponctuel au bloc central (présence de 8h à 11h30 minimum). Le jour de la visite, l’IADE de renfort a été affecté sur le bloc central (arrêt maladie d’un agent le matin même). Enfin, les locaux du bloc opératoire où se réalisent les césariennes ne sont pas complétement adaptés. Deux salles de césariennes sont en place, l'une pour le programmé, l'autre pour l'urgence. Ces salles donnent directement dans un couloir où circulent du personnel du service. Le vestiaire n'est pas directement accessible, les portes du bloc à ouverture automatisée s'ouvrent au moindre mouvement. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE En matière d'hygiène, les règles de bonnes pratiques sont respectées, les circuits des instruments utilisés, de l'évacuation des DASRI et autres déchets sont conformes au sein du bloc opératoire. Les compétences du personnel médical et paramédical présents dans les blocs opératoires et les SSPI sont appropriés à l'activité. Les deux SSPI sont placées sous la surveillance d'IADE ou d'IDE formées à cette activité. Dans les salles de bloc l'activité chirurgicale est réalisée par des IBODE ou IDE formées. Le personnel affecté à l'UCA est formé aux impératifs de la chirurgie ambulatoire, les procédures spécifiques sont mises en œuvre. L'intervention est proposée par chaque chirurgien au moment de la consultation. La consultation d’anesthésie est organisée et tracée dans un dossier papier d'anesthésie. La programmation est organisée à partir de cette consultation. Elle est validée au sein de chaque bloc lors d'une réunion pluriprofessionnelle hebdomadaire Le programme opératoire est ajusté si nécessaire pour tenir compte autant que possible des réductions transitoires prévisibles des effectifs disponibles ou des urgences. La permanence des soins est assurée. La continuité des soins est effective s'appuyant sur le service d'urgence et le plateau technique fonctionnant 24 heures sur 24. Les patients de retour à leur domicile après chirurgie ambulatoire bénéficient d'une organisation permettant de faire face à une complication. La disponibilité du dossier du patient est assurée à toutes les étapes de la prise en charge, y compris après la sortie en ambulatoire. Les interfaces entre les secteurs de soins et le bloc opératoire sont opérationnelles et reposent sur des fiches de liaison bloc - services. Le transport des patients est assuré dans des conditions appropriées par des équipes de brancardiers: une équipe centrale permettant la liaison services de soins - bloc opératoire et retour; une autre équipe de brancardiers internes au bloc assurant les transports internes au blocs et le placement sur la table d'opération. L'accueil du patient au bloc opératoire est approprié, réalisé par une AS postée et l'IDE de régulation. Les médicaments sont stockés dans des armoires spécifiques au sein des blocs opératoires. La traçabilité des DMI et des actes est réalisée dans les deux secteurs sous forme manuscrite. La liaison avec la pharmacie est assurée. La recherche d'un patient et/ou d'un DMI en cas d'alerte ou d'incident est assurée. Les ouvertures des salles de bloc et des SSPI sont assurées et tracées sur un registre spécifique. Les contrôles de l’air, des gaz médicaux, de l’eau et des surfaces sont réalisés et tracés. Les procédures et supports de signalement des événements indésirables au bloc opératoire sont en place et comporte un échelon interne au bloc et possibilité de renseigner le système de déclaration des évènements indésirables institutionnel. La check-list est en place dans le bloc opératoire. Cependant, la check list "sécurité du patient au bloc opératoire" est mise en oeuvre mais pas de façon conforme dans tous les secteurs, le time out n'est pas constamment respecté Mais aussi, la sortie de SSPI n'est pas toujours validée en temps réel. La surveillance post opératoire du patient est effective en SSPI et tracée sur le dernier volet de la feuille d'anesthésie. Celle ci comporte une autorisation de sortie de la SSPI anticipée par le médecin anesthésiste qui la signe dès sa sortie de la salle d'opération. De plus, l'informatisation du bloc opératoire n'est pas intégrée au SIH de l'établissement. L'outil de programmation opératoire actuel ne permet pas l'informatisation du dossier d'anesthésie, de la check-list, la traçabilité des DMI... C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS Des CREX sont organisés dans le pôle, permettant l'analyse pluriprofessionnelle d'événements indésirables et de dysfonctionnements associés aux soins. Le pôle peut être amené à participer aux RMM des différentes spécialités chirurgicales. Des indicateurs quantitatifs sont recueillis : Tenue du dossier d’anesthésie, présence d’un (ou des) compte(s) rendu(s) opératoire(s), taux ISO global des interventions sentinelles (classe 1-2), temps réel d’occupation des salles / temps de vacation offert; temps de latence entre deux interventions, nombre d’EI 52 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 déclarés sur le logiciel institutionnel de déclaration des EI concernant le bloc. La réalisation d'EPP et de RMM est effectuée au niveau du pôle. Des enquêtes de satisfaction des clients du bloc opératoire sont réalisées (patients, services de soins). Les taux de remplissage de la check-list HAS est suivi ainsi que le taux de dysfonctionnements des audits sont réalisés en salle de bloc et en SSPI. Un indicateur "perte de matériel" est pris en compte dans le contrat de pôle. Un planning d'audits est défini pour 3 ans et des audits annuels sont réalisés par un organisme extérieur. Ainsi les indicateurs recueillis au niveau du bloc alimentent l'outil de pilotage du bloc opératoire et sont donc exploités. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Des actions d'amélioration sont identifiées dans le compte qualité, un échéancier a été proposé pour les risques identifiés, un pilote désigné. Les indicateurs du bloc opératoire alimentent un outil de pilotage du bloc opératoire et de gestion des salles. Le dossier d'anesthésie est périodiquement modifié en fonction du résultat des évaluations. Les résultats sont communiqués régulièrement aux équipes du bloc, aux instances et aux directions. Le retour d'expérience permet la mise en place d'actions d'amélioration contribuant à la diminution des risques au niveau du bloc, de l'anesthésie et de la chirurgie ambulatoire. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 53 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE 1. Caractérisation générale L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque » vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient : les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus. La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire, l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé 54 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 55 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE L'activité de médecine nucléaire du Groupe Hospitalier du Havre est réalisée dans le cadre d'un Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) en liaison avec le Centre Régional de Lutte Contre le Cancer Henri Becquerel de Rouen ; une convention a été signée en juin 2014. A ce titre, le GCS détient et exploite une autorisation de TEP Scan sur le Groupe Hospitalier du Havre (GHH). Un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens est conclu avec l'ARS. Le TEP Scan sur le GHH a démarré son activité au 1er janvier 2015. La politique qualité du service de médecine nucléaire bénéficie de la collaboration avec le Centre Régional de Lutte Contre le Cancer Henri Becquerel et s'inscrit dans la dynamique des projets du GHH et plus particulièrement du projet du pôle N° 1 d'imagerie médicale. Celle-ci est élaborée à partir des attendus du guide HAS "Démarche qualité en médecine nucléaire " et de la règlementation spécifique à cette activité. A l'occasion de la rédaction du Compte Qualité, une analyse des risques propres à la médecine nucléaire sur le GHH a été mise en place. Les risques sont identifiés de façon pluriprofessionnelle : - Administration d’une activité inadaptée en matière de dosage des radionucléides. - Allaitement ou grossesse non connus, non signalés - Non respect des bonnes pratiques d’élimination des déchets Le processus de prise en charge du patient et la cartographie des risques ont été définis. Le recueil des événements indésirables est en place depuis le 1er janvier 2015. L'analyse des risques a été réalisée sous le prisme de la fréquence et de la gravité. Un plan d'actions d'amélioration découle de cette analyse des risques du compte qualité. Les risques prioritaires intègrent le compte qualité et alimentent le PAQ du pôle et par voie de conséquence le PAQ institutionnel. Les objectifs d'amélioration et les mesures de traitement des risques prennent en compte, notamment la radioprotection des patients et des personnels Les cartographies, l'analyse des risques et le PAQ qui en découle ont été validés par la commission le pôle et la direction qualité du GHH. Les ressources et les modalités de suivi sont incluses dans le CPOM signé avec l'ARS. ORGANISATION INTERNE Le pilotage est assuré par le médecin nucléaire titulaire de l'autorisation de l'ASN délivrée en décembre 2014. il est assisté du Chef du Pôle N° 1 (imagerie) et du cadre supérieur de pôle ainsi que par par le radio pharmacien, par le radio physicien, le PCR et le cadre du secteur. Un organigramme est défini, les rôles et responsabilités des intervenants sont formalisés. Les circuits de prise en charge sont identifiés. Le plan de formation est organisé : formations réglementaires, notamment pour la radioprotection, les formations aux gestes d'urgence. Les formations institutionnelles telles que les formations au respect des règles d'identitovigilance ou de prévention de l'infection sont proposées. Les formations spécifiques liées à l'activité de médecine nucléaire sont organisées notamment par le Centre Henri Becquerel de Rouen. Des réunions d'actualisation des connaissances complètent le dispositif. Le dispositif de suivi dosimétrique des professionnels affectés en zone réglementée est organisé et conforme à la réglementation. Les procédures sont élaborées et validées par les professionnels du service sur les bases des bonnes pratiques de la discipline, tant au niveau de la préparation, de l'utilisation et de l'administration des radio pharmaceutiques que des conditions de programmation, de prise en charge des patients, de réalisation des examens et du traitement des effluents radioactifs. Ces procédures concernent l'ensemble des patients et notamment les populations à risque (femmes enceintes et en âge de procréer, enfants). Le plan d'organisation fixe les règles d'application de la réglementation en matière d'exposition des patients et du personnel aux rayonnements ionisants. Les ressources humaines (praticiens, radio physicien, radio pharmacien, manipulateurs radio, AS et ASH) sont adaptées à l'activité actuelle du TEP SCAN. Les circuits de prise en charge du patient sont identifiés. Le circuit des produits radio-pharmaceutiques est organisé. Les interfaces avec le secteur médico-technique (EOH, biomédical) est organisé. D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE Compte tenu de ses risques et besoins, le management du service de médecine nucléaire organise la 56 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'actions opérationnels. Cette déclinaison repose sur une concertation entre professionnels facilitée par la petite taille du secteur de médecine nucléaire. Le médecin et l'encadrement informent l'équipe au cours de réunions. Le praticien nucléaire et le radio pharmacien s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, suivi des indicateurs). Elles sont identifiées par les responsables avec la contribution des professionnels. La planification des activités est pilotée par le secrétariat en relation avec le responsable du service (praticien nucléaire et radiopharmacien). Le médecin nucléaire valide les demandes d'examen. La programmation des différentes examens tient compte des commandes faites en amont et des livraisons des médicaments radiopharmaceutiques. L'efficience du dispositif de planification des rendez-vous permettent d'éviter ou de réduire le nombre de rendez-vous et examens non honorés. Le dispositif de signalement est opérationnel. Des CREX sont prévues en cas de dysfonctionnements relatifs à la prise en charge des patients. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Le service de médecine nucléaire est divisé en deux zones: la zone dite "froide" ou non réglementée qui comprend l'accueil et ainsi que la salle d'attente pour les patients non injectés. La zone dite "chaude" correspondant aux zones réglementées comprenant essentiellement : - les locaux d'attente pour les patients infectés, - les box de préparation de préparation permettant l'attente des patients allongés, une de ces salles comporte une surveillance vidéo, - Les locaux des produits radioactifs sont identifiés. - les locaux de stockage et de décroissance des déchets se trouvent au sous sol. Les délimitations des zones réglementées sont en place. Les effectifs tant médicaux, pharmaceutiques que paramédicaux (manipulateurs), secrétaire et ASH affectés aux postes de travail correspondent aux besoins de l'activité du service. Les formations réglementaires les formations aux gestes d'urgences sont planifiées et délivrées dans les échéances réglementaires. Les formations à la radioprotection des travailleurs sont à jour. Des formations d'adaptation aux postes de travail des professionnels sont en place. Des formations spécifiques à la médecine nucléaire sont planifiées chaque année, en interne et délivrées par les médecins du service ou externes délivrées par des organismes de formation. Les évaluations annuelles sont réalisées selon la procédure de la DRH. Les équipements sont adaptés. Les maintenances préventives sont réalisées annuellement et une vérification du bon fonctionnement des équipements est effectuée après les maintenances curatives. Les contrôles de radioprotection et de qualité réglementaires sont effectués. Les procédures sont disponibles aux postes de travail des professionnels et progressivement mises en ligne sur l’intranet de l’établissement. Les professionnels participent activement à l'élaboration et à la rédaction des mises à jour des documents. Les documents sont communiqués à la cellule qualité et aux responsables du pôle pour être validés, enregistrés et diffusés. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE L'accueil des patients est réalisé par les secrétaires médicales. Chaque demande d'examen fait l'objet d'une validation par le médecin nucléaire qui rencontre systématiquement les patients avant toute préparation et administration médicamenteuse. Les produits radiopharmaceutiques sont préparés sous le contrôle du radiopharmacien par les préparateurs dans le respect de la réglementation. Leur contrôle est tracé. Les préparations nécessaires pour les examens TEP sont réalisées par un automate. Une procédure est en place en cas de préparation manuelle dans une enceinte adaptée. Les manipulateurs administrent les doses en respectant les règles de radioprotection et en utilisant les équipements mis à leur disposition comme le démontrent les relevés dosimétriques réglementaires. Les examens sont réalisés en suivant les procédures mises à disposition aux postes de travail. La fiabilisation du contrôle de l'identité est assurée à chaque étape de la prise en charge. Les comptes rendus d’examen sont intégrés au dossier du patient et comportent le report des doses administrées. Les patients sont informés des précautions à prendre vis-à-vis de leur entourage pendant la période d'atténuation de la radioactivité du traceur qui leur a été administré. Pour les patients hospitalisés, cette information est également communiquée aux équipes des services dans lesquels séjournent les patients. Les différents contrôles tant pharmaceutiques que radiologiques ou relatifs aux équipements (TEP) et les dysfonctionnements sont tracés régulièrement et transmis au biomédical, au PCR et au radiophysicien pour ce qui les concerne. Les livraisons, la gestion et l'utilisation des médicaments radiopharmaceutiques ainsi que l'élimination des déchets radioactifs font l'objet des contrôles prévus par la réglementation. Ces vérifications sont tracées. Les professionnels bénéficient de la dosimétrie réglementaire et des équipements de protection collectifs et individuels. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 57 Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actes est assurée. Le radio-pharmacien suit les doses injectées et s'assure de leur conformité. Il existe au niveau du sous sol, une zone de décroissance protégée et identifiée. C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS Le service de médecine nucléaire dispose d’indicateurs quantitatifs d’activité et qualitatifs de prise en charge. Le nombre de fiches de dysfonctionnement est suivi ainsi que les EI déclarés, ils sont communiqué au responsables du secteur.. Diverses évaluations sont menées, des CREX sont prévus, avec les professionnels du service, afin de procéder à l’analyse des causes des dysfonctionnement relatifs à la prise en charge. A ce jour aucun EI n'a été déclaré sur ce secteur. Le respect des procédures est assuré par le cadre: - identitovigilance, - respect des règles d'hygiène, - respect du tri des déchets, - respect des règles de tenue professionnelles, etc ou conduits par le PCR, comme le respect du port des dosimétries réglementaires, Les niveaux d'exposition individuels des professionnels sont suivis et analysés par le service de santé au travail et les PCR pour les résultats de la dosimétrie opérationnelle. Un suivi particulier des doses de rayonnements ionisants au niveau des mains est mis en œuvre en raison des risques spécifiques (caméra TEP). A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Des actions d’amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels du service, au regard des différentes évaluations et des projets définis, elles alimentent la cartographie des risques et le compte qualité. Les actions prioritaires d'ores et déjà mises en œuvre concernent les risques prioritaires identifiées dans le compte qualité: Maîtriser l’utilisation de l’injecteur (en mode dégradé et routine)Formation des manipulateurs radio et actualisation du protocole d'utilisation de l'injecteur en mode dégradè. Ces actions font l'objet d'une communication auprès des professionnels du service et des personnels concernés. 58 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE 1. Caractérisation générale L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque » vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient : les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus. La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire, l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 59 60 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE La politique qualité des secteurs de radiologie et de cardiologie interventionnelle est définie dans le cadre des projets qualité des pôles concernés : pôle 1 (médico-technique N° 1 comprenant l’imagerie médicale) et pôle 5 (médico-chirurgical adulte 2 à orientation vasculaire comprenant la cardiologie). Elle décline les orientations stratégiques du projet d'établissement et du projet médical 2012 - 2017. Les axes stratégiques et fonctionnels globaux d’évolution quinquennale du GHH y sont définis. Le projet médical du GHH propose la constitution d’un pôle de référence pour la prise en charge des principales pathologies vasculaires critiques et prévoit la mise en place d’un plateau intégré de cardiologie interventionnelle. Le GHH a obtenu récemment une autorisation exclusive territoriale pour l’activité de rythmologie interventionnelle. La politique est élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques explicités dans le compte qualité du GHH. Les cartographies des processus et les cartographies des risques de chacun des secteurs ont été élaborées. Elles comportent des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement, pour les risques priorisés, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de ces unités très spécialisées. Le plan d'organisation de la radioprotection est élaboré en application de la réglementation. Il est présenté aux instances et validés par la direction. La Direction Qualité assure le pilotage et l'harmonisation de la démarche-qualité au niveau institutionnel en y incluant le volet radioprotection. La personne compétente en Radioprotection assure dans son domaine de compétence, la déclinaison des plans d'action en vue du respect de la réglementation pour faire suite aux observations des inspecteurs de l'ASN. ORGANISATION INTERNE Les secteurs de radiologie et de cardiologie interventionnelle ont mis en place une organisation pour piloter leur processus respectif. Les rôles et responsabilités des pilotes sont identifiés et formalisés dans le cadre institutionnel. En fonction des besoins et des risques identifiés, les responsables s'assurent de l'existence des ressources humaines nécessaires à l’activité (effectif de manipulateurs radio, formation des IDE de coronarographie et de rythmologie, formation des personnels à la radioprotection.), matérielles (locaux adaptés en cardiologie et en imagerie interventionnelle, équipements adaptés en nombre, maintenance organisée en relation avec le biomédical). Les ressources documentaires (procédures, protocoles) sous forme papier sont en place. Le dispositif de gestion documentaire institutionnel est en cours de mise en place. Les circuits de prise en charge des patients en interne sont identifiés, la prise en charge en ambulatoire est privilégiée. Les données concernant les investigations et interventions réalisées sont intégrées dans le dossier du patient et dans le logiciel utilisé par les cardiologues. Le plan de formation comprend : - les formations réglementaires, notamment pour la radioprotection, les formations aux gestes d'urgence. - les formations institutionnelles telles que les formations au respect des règles d'identitovigilance ou de prévention de l'infection sont proposées. Les formations spécifiques liées à l'activité de radiologie interventionnelles délivrées soit par des organismes de formation extérieurs soit par les praticiens en interne sous la forme de la participation à des congrès et à des réunions d'actualisation des connaissances (notamment lors de la mise en place de nouveaux matériels ou lors de l’accueil de nouveaux arrivants) complètent le dispositif. Les procédures élaborées par les professionnels sur les bases des bonnes pratiques de la discipline, sont validées par les praticiens et communiquées au service qualité. Elles déclinent les conditions de fonctionnement des secteurs tant au niveau de la préparation, de l'utilisation des équipements que des conditions de programmation, de prise en charge des patients, de réalisation des examens et de communication des résultats. En cas de risque d'apparition d'effets déterministes, le suivi médical des patients est formalisé. L'identification des seuils d'alerte pour prévenir l'apparition d'effets déterministes est définie dans un document institutionnel. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. Des staffs interservices sont organisés. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 61 D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE Les responsables (cadres et praticiens) des secteurs de radiologie interventionnelle et de cardiologie interventionnelle organisent la déclinaison de la démarche qualité institutionnelle, en objectifs et plans d'actions opérationnels. Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques prioritaires identifiés et sur les processus. La mise en œuvre repose sur une concertation au sein de chaque unité avec la participation des acteurs, notamment par des réunions dans le secteur de Radiologie interventionnelle et de cardiologie. Les cadres de santé s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues, notamment le respect des procédures, protocoles, consignes. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, modifications des résultats ou indicateurs. Elles sont identifiées par les responsables avec la participation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux responsables, au service qualité et à la direction. Des CREX et des RMM sont organisées tant en secteur de radiologie interventionnelle qu'en cardiologie. Les praticiens participent aux RCP. La régulation des activités tient compte de l'activité programmée. Les urgences sont prioritaires, la disponibilités des appareils dans chacun des secteurs d’imagerie interventionnelle et de cardiologie permet de répondre rapidement aux situations urgentes. Cette régulation est coordonnée entre les cadres et les praticiens. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Le service de radiologie dispose de manipulateurs formés à la radiologie interventionnelle, les équipes sont polyvalentes et permettent de réaliser l'activité. Un praticien responsable de ce secteur coordonne l'activité médicale. Le service de cardiologie dispose d'IDE et d'AS formés à l'activité de cardiologie interventionnelle. Les IDE ont une activité partagée dans le secteur des soins intensifs, de la coronarographie et de la rythmologie permettant de répartir les effectifs selon l'activité. Le pratcien responsable s'assure de la compétence des médecins intervenant dans ce secteur d'activité. Des formations (tutorat, staffs, formations spécifiques) sont en place dans les deux secteurs. L'encadrement s'assure de la compétence des personnels lors de la réalisation du programme opératoire. Les documents sous forme de classeurs sont à disposition des personnels au niveau des deux secteurs. Le secteur de radiologie interventionnelle comporte deux salles équipées et de dimensions adaptées, un sas permet l'accès du personnel en tenue adaptée, un local permet le stockage des dispositifs médicaus Le secteur de cardiologie interventionnelle comporte une salle de coronarographie et une salle de rythmologie séparées par un sas permettant l'accueil des patients et le stockage des lits. Les dispositifs médicaux sont disposés dans des armoires spécifiques permettant leur mise à disposition immédiat pendant la procédure. La radioprotection est assurée par des équipements de protection collectifs réglementaires et par des équipements de protection individuelle. Les règles d'accès à ces deux secteurs protégés sont définies et respectent les recommandations en ce qui concerne les rayonnements ionisants et les règles d'hygiène. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE Chaque demande d'examen fait l'objet d'une validation par le praticien responsable de l'acte. La fiabilisation du contrôle de l'identité est assuré à chaque étape de la prise en charge. Les dispositifs médicaux implantables sont délivrés par la PUI et leur traçabilité est assurée. La check-list "sécurité du patient en radiologie interventionnelle"est assurée, celle concernant la cardiologie interventionnelle n'est mise en place mais est remplacée par le renseignement d'item similaires dans le logiciel des cardiologues. Les investigations et actes thérapeutiques sont réalisés par les professionnels selon des procédures écrites et disponibles dans les deux secteurs au format papier. Le secteur de cardiologie interventionnelle s'organise pour répondre aux urgences en liaison notamment avec le samu. Les procédures de respect des règles d’asepsie sont connues et appliquées. Les comptes rendus des investigation sont intégrées au dossier du patient et comportent le report des doses délivrées. Les délimitations des zones réglementées sont en place. 62 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du plan d'actions d'amélioration sont assurés par les pilotes des processus Les cadres utilisent des tableaux de bord qui permettent le suivi du nombre et du type de procédures. Les secteurs participent à divers audits : identitovigilance, gestion des déchets, respect des règles de radioprotection. Les résultats des dosimétries sont analysés et évalués. Un bilan annuel de cette évaluation est présenté aux instances, notamment CME et CHSCT. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de proposer d'éventuelles mesures complémentaires. Les audits de radioprotection réalisés par la personne radio compétente permet de vérifier la connaissance des règles par les professionnels et leur mise en application. Si nécessaire des rappels sont effectués. Le suivi des doses de rayonnements ionisants permet le recensement des situations à risque et de mettre en oeuvre avec les professionnels la démarche d'optimisation des doses. La communication des résultats est effectuée au niveau de chaque secteur et de chaque pôle lors des réunions internes. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 63 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE 1. Caractérisation générale L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque » vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient : les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus. La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire, l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé 64 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE L'établissement a identifié ses besoins et ses différents secteurs / spécialités réalisant des endoscopies : secteurs adulte et pédiatrique ; spécialités digestives, bronchiques, ORL, urologiques, hystéroscopiques, echo transoesophagienne ; au bloc opératoire, en unité d'endoscopie, en réanimation ainsi que le mode de prise en charge programmée ou non en externe, ambulatoire ou hospitalisation. La stratégie a été validée par les instances. Les risques ont été identifiés et hiérarchisés selon une méthode définie. 7 risques ont été ciblés. Un programme d'amélioration a été élaboré avec la collaboration des professionnels des responsables désignés et un échéancier fixé. ORGANISATION INTERNE L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est assuré par un praticien de spécialités, un praticien hygiéniste, 2 cadres (pneumologie et gastroentérologie) et une IDE hygiéniste. Un groupe de travail endoscopie est constitué. Il intègre les professionnels des différentes spécialités, un praticien hygiéniste, une IDE hygiéniste et un représentant du service biomédical. L'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, compétences, formation) et matérielles (différents types d'endoscopes, matériels d'entretien et de stockage, ….). Une cartographie a été réalisée en 2013. Elle comporte les mesures de traitement des risques. Des modalités de suivi sont définies. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels et entre les secteurs d'activité. Une charte de fonctionnement de l'endoscopie vient d'être signée. Elle reprend l'organisation de la prise en charge, la gestion des équipements et entretien, la gestion des risques, les secteurs d’activité et responsabilité, la coordination, la mise en œuvre, l'évaluation, les interfaces, la gestion documentaire. D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plans d'actions opérationnels. Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières. L'encadrement s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (baisse de résultats, indicateurs). Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Les ressources en compétences (effectif formé), matériel (locaux et équipement : endoscopes, lave endoscopes, armoires de stockage) et documentation accessible et connue sont disponibles dans les différents secteurs d'activité. Il existe une hétérogénéité du matériel qui peut soulever une problématique de formation et de gestion des consommables. Les locaux d'examen sont conformes. La salle dédiée à la désinfection en ORL, située au 1er étage du Hall Sud au niveau du service ORL, est équipée de 4 bacs spécifiques munis d’une aspiration horizontale reliée à une ventilation située sous la paillasse. Chaque bac est muni d’un couvercle étanche. Le personnel a à sa disposition les EPI nécessaires (gants à manchettes longues en nitrile, masques à charbon, sur lunettes avec protections latérales, sur blouses à manches longues). Après mélange de l’activateur au bidon de 5 litres, celui-ci est versé dans le bac ; opération renouvelée avec 3 autres bidons, soit 20 litres au total. Cette opération très courte, est suivie de la remise du couvercle (selon protocole). Avant toute utilisation du produit, un contrôle par bandelette est systématique pour vérifier l’efficacité du bain de trempage. Avant toute utilisation du produit, un contrôle par bandelette est systématique pour vérifier l’efficacité du bain de trempage. Cependant, la ventilation de la salle d'endoscopie en ORL n'est pas totalement efficace. L'extracteur d'air est mis en marche 15 mn avant l'utilisation de cette salle et arrêté 15 mn après la fin des cycles de désinfection. La pièce réservée à l'entretien des endoscopes présente malgré tout une forte odeur d'acide per acétique malgré la fenêtre ouverte. La maintenance a été réalisée et le filtre changé. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement. La permanence de cette activité est assurée H 24. Elle est réalisée par des professionnels formés exerçant en consultation ou en hospitalisation. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 65 Ils exercent leur activité dans des locaux parfois anciens. Les circuits ont été revus au sein du groupe de travail. Les procédures / protocoles sont appliqués et les mesures de protection des professionnels appliquées (lunettes, surblouse, gants, masque,...). Un secteur (ETO) a formalisé et mis en œuvre une grille de formation du nouvel arrivant. Un tutorat est formalisé en endoscopie digestive. La check-list en endoscopie est appliquée et a été parfois adaptée. Les interfaces entre les secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est assurée. La saisine est double : dossier patient et classeurs spécifiques. Les cahiers de vie des matériels ont été consultés. Les professionnels déclarent peu d'événements indésirables sur cette thématique. C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L'évaluation de ce processus a conduit à l'élaboration de programmes d'actions spécifiques aux différents secteurs d'activité et global sur le thème de l'hygiène. Le suivi et la mise en œuvre sont assurés par l'encadrement et l'IDE hygiéniste. Cette année, l'établissement a participé à l'audit national "endoscopie". Une évaluation du projet MEOPA en endoscopie est réalisée. Une EPP sur l'organisation de la coloscopie longue est en place depuis 2010. Une CREX a été réalisée sur un événement indésirable. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre (mise en place d'éléments de PTI, révision de protocoles, adaptation d'une check-list). Elles se retrouvent dans le PAQSS. 66 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE 1. Caractérisation générale L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque » vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient : les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus. La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire, l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle. 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 67 68 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE La maternité du Groupe Hospitalier du Havre est de niveau 3. Les maternités publiques ou privées du territoire sont de niveau 1. Les objectifs définis prennent en compte les besoins de la population. Ils sont intégrés dans le projet d'établissement 2012-2017. La stratégie a été élaborée sur une identification des besoins et sur la base de l'analyse des risques. Ainsi, l'établissement a identifié et hiérarchisé ses risques selon une méthodologie définie. 5 risques principaux ont été analysés et déclinés en plan d'actions en collaboration avec des professionnels. La direction qualité assure l'articulation entre le compte qualité et le PAQSS. ORGANISATION INTERNE L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. 3 pilotes ont été désignés : le chef de pôle, le cadre de pôle et la cadre sage femme. Les rôles et responsabilités sont décrits de façon générique dans les contrats de pôle mais pas spécifiquement pour cette thématique. La carte d'identité du processus de prise en charge d'une patiente en salle de naissance a été formalisée. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines (effectifs, compétences, formation), matérielles (locaux, équipements, maintenance) et documentaires (procédures, protocoles) nécessaires à l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixé. L'organisation de la continuité des soins est définie. La gestion des interfaces (salle de travail, bloc, hospitalisation) et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. Une charte de fonctionnement de la salle de naissance est rédigée et validée. D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE Les pilotes opérationnels mobilisent et sensibilisent les équipes à la mise en oeuvre opérationnelle au regard des risques identifiés. Des objectifs et plans d'action propres à ce secteur sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Ils s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoins (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc). L'établissement met à la disposition des professionnels un logiciel de signalement des événements indésirables. DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Les ressources en compétences (équipe pluridisciplinaire, effectifs, fiche de poste, tutorat, formations avec pour exemple allaitement, réanimation du bébé), matériel (7 salles de naissance équipées de matériel, écran de contrôle de surveillance du monitoring de toutes les femmes en salle de travail dans toutes les pièces de l'unité, plan d'investissement, plan de maintenance). Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures, protocoles validés et accessibles. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE La continuité des soins est assurée par la présence effective de professionnels qualifiés dédiés à l'activité 24h sur 24. La coordination et la concertation pluri professionnelle sont organisées au travers de staff. Le secteur connait l'organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge de la maman et du bébé. Certains protocoles d'urgence sont affichés aux points stratégiques de l'unité (pour exemple l'hémorragie du post partum). La procédure "césarienne code rouge" est connue des professionnels. Les chariots d'urgence et chariot du "post partum" sont vérifiés conformément aux procédures. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Une AS est en charge de l'approvisionnement du secteur. Elle participe au suivi de la maintenance des équipements et des locaux en coordination avec le cadre, les utilisateurs et le biomédical. En cas d'absence, son remplacement est assuré. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Les professionnels tracent la surveillance et la prise en charge en salle de naissance sur un partogramme permettant d'opérer un suivi et d'évaluer l'apparition des situations à risque en particulier en matière d'hémorragie du post partum. Ils sont informés des éléments de traçabilités attendus. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 69 C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés. Un tableau de bord assure le suivi des critères suivants : - culture de la sécurité (nombre de RMM, d'EI déclarés, de personnels formées à la gestion des risques) - risque infectieux (formation) - médicament, - identité (nombre EI lié s aux erreurs d'identité), - taux de retour des questionnaires de sortie, - prise en charge de la douleur, - nutrition, - nombre d'EPP. Les indicateurs nationaux sont également suivi. Des RMM sont en place depuis 2011. Des CREX ont été analysés en 2015. Des audits ciblés sur le projet peau à peau, le partogramme ont été réalisés. Des EPP (allaitement maternel, procalcitonine ...) sont portées par les professionnels de ce secteur d'activité. Les évaluations donnent lieu à la définition d'actions d'amélioration. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Les actions d'amélioration, intégrées au PAQSS, sont mises en œuvre concernant les différents axes identifiés dans le compte qualité avec entre autre le respect des bonnes pratiques de peau à peau pour chaque nouveau né, mise à jour de certains documents. L'information sur les actions d'amélioration sont diffusées aux professionnels dans les comptes rendus de rencontres dédiées et via le mini en ligne. Les actions suivantes : lisibilité et intégrité du partogramme, identito vigilance, dates, identification complète de l'équipe de garde sont menées. Un forum des naissances a été organisé en mars 2015. Un film à l'attention du public est diffusé dans la salle d'attente. 70 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT 1. Caractérisation générale L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de l'existence, de la mise en œuvre et de l'évaluation de la qualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux mis à disposition au domicile du patient par l'HAD. C'est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge du patient à son domicile. Le bon matériel et le bon dispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande. Les équipements et produits concernés sont : - le matériel d'assistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matériel utilisé dans les techniques de pression négative ; - les dispositifs médicaux stériles et non stériles, y compris le matériel dit "hôtelier" (par exemple le lit). 2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique P Définition de la stratégie Prévoir Organisation interne D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats Agir Non défini Fonctionnement de base Défini Maitrisé Optimisé GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 71 72 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 b. Synthèse générale P / PRÉVOIR DÉFINITION DE LA STRATÉGIE Le projet d’établissement du GHH possède une orientation stratégique forte centrée sur la mise en œuvre de parcours de soins coordonnés associés à des filières de soins cohérentes entre la ville, les établissements de santé et l'hôpital. L'unité HAD d'obstétrique de 5 places s'inscrit dans ces orientations et propose une offre de soins en ante et post natal. En fonction des problématiques rencontrées par les patientes, il peut exister une alternance entre les lieux d'hospitalisation. Une cartographie des risques a été réalisée en juin 2015 pour les suites de couche. ORGANISATION INTERNE L'organisation interne est structurée et permet de préciser les modalités d'admission et de suivi des patientes. Il existe une carte d'identité de processus qui précise l'accueil et la prise en charge d'une patiente avec ou sans nouveau né en HAD. La cartographie des risques établie pour les suites de couche a contribué à préciser la formation spécifique des sages femmes et la fiche de poste. Il existe les protocoles suivant : gestion des équipements au domicile de la patiente dont mise à disposition en temps utile des équipements et produit ainsi que l'approvisionnement en urgence et en cas de panne, réhospitalisation au décours d'une hospitalisation à domicile obstétricale, prise en charge en HAD obstétricale qui contribuent à homogénéiser et à sécuriser les modalités de prise en charge. D / METTRE EN OEUVRE MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Les professionnels sont sensibilisés aux risques identifiés dans le champ du processus et de la cartographie des risques. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Le GHH s'est doté de protocoles pour atteindre en sécurité des objectifs qu'il s'est fixé. Ils sont mis à disposition des professionnels dans la gestion documentaire. Un classeur disponible au domicile des patientes reprend les principales protocoles. Cependant, le logigramme qui décrit le processus de prise en charge d'une patiente n'est pas actualisé en regard des orientations actuelles de l'HAD. Depuis mars 2015 les conditions pour être hospitalisé en HAD ont évolué. Ainsi, l'unité du GHH a pris en charge de nouvelles patientes tant en ante que en post natal. En conséquence, le logigramme qui date du 6/11/2015 n'est plus conforme. Depuis 2011, des formations tel que l'évaluation de la douleur, la culture de la sécurité des soins ... sont proposées aux sages femmes qui interviennent à l'HAD. Les patientes sont destinataires de documents d'information. Il existe plusieurs supports qui précisent les modalités de fonctionnement de l'HAD ; livret d'accueil, fiche d'information (connaissez vous l'HAD ?). Les ressources en matériel sont conformes aux exigences des modalités de prise en soins en HAD. La sécurité des biens et des personnes est respectée et la gestion des équipements et produits au domicile du patient sont conforment aux attendus. DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE Le GHH connaît l'organisation définie et la continuité des soins et de la réponse aux besoins des patientes est opérationnelle 24h/24. L'équipe HAD, les médecins ainsi que les autres sages femmes du pôle et notamment du secteur de suivi des grossesses pathologiques sont attentives aux respect des bonnes pratiques, à la continuité et à la traçabilité des soins. La coordination des soins est effective. L'information du patient et la relation avec l'entourage sont assurées dans le respect des habitudes de vie du patient et de son entourage. La prise en charge médicamenteuse est assurée par l'HAD du GHH. La prescription est initiée par le GHH et peut évoluer en lien avec le médecin traitant notamment pour les traitement en lien avec le suivi de maladies chroniques. Il existe des staff médico-psycho-sociaux hebdomadaires qui contribuent à l'articulation des professionnels au bénéfice des patientes. Le rapport d'activité 2014 fait état de 32 staff qui ont été réalisés en présence de la majorité des intervenants. Le matériel délivré est conforme à la commande et l'approvisionnement en urgence est assuré. GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 73 L’établissement de santé s’assure que les locaux de stockage sont adaptés et entretenus conformément à la réglementation. Le sac de transport aux domicile des patientes des matériels, médicaments et dossier patient n'est pas sécurisé. Le sac n'est pas sécurisable. Il ne peut fermer qu'avec un clip. C / EVALUER EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L'établissement assure un suivi régulier de son activité et s'appuie sur un tableau de bord qui détaille le nombre d'entrées, la DMS et le taux d'occupation. Il existe un questionnaire de satisfaction qui intègre des éléments liés aux fonctions logistiques. Des indicateurs du dossier patient en HAD ont été évalués. Les résultats des questionnaires de sortie HAD obstétricales 2014 sont publiés et étudiés. 9,24% de taux de réponse pour 85,7% de très satisfait/satisfait. Les différents processus logistiques sont évalués. A / AGIR MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Il existe un plan d'actions concernant le HAD daté du 15 septembre 2015. Ce plan est précis et fait état de l'avancement des actions engagées sans établir de priorisation. Le plan est intégré dans le PAQSS. Il existe une communication des résultats et des actions aux professionnels. 74 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016
