le protocole OSTA: la veille sanitaire en réseau organisée dès les

Le protocole OSTA en soin courant
(Organisation d’un Suivi Thérapeutique adapté)
Intérêt des rappels téléphoniques et d’un travail en réseau
dans la prise en charge des suicidants
INTRODUCTION
Le protocole est issu d’une étude qui a eu cours
d'octobre 2009 à octobre 2011 (en ce qui concerne
les inclusions).
Il est passé en soins courants depuis novembre 2012.
Suite à un entretien psychothérapeutique aux
urgences, un service de rappels téléphoniques est
proposé à la sortie des patients non hospitalisés
après une tentative de suicide.
L'entretien des patients
aux urgences
Population concernée
Patients non hospitalisés, plus de 18 ans.
Ayant réalisés un geste contre eux-même,
quelque soit la gravité de ce geste et
l’intentionnalité suicidaire (y compris les
automutilations): la gravité du geste n’est pas
toujours représentative de la gravité de la
souffrance morale du patient.
L’entretien d'inclusion dans le protocole
● Après un bilan somatique et un entretien infirmier, l'entretien
d'évaluation psychiatrique détermine si la personne est en danger
imminent. Le protocole de rappels est proposé aux patients orientés en suivi
ambulatoire: au CMP ou vers leur psychiatre ou médecin traitant. Lorsque
cela est adapté, le patient peut être orienté vers la psychologue des
urgences pour un suivi de la crise suicidaire à court terme.
● L'entretien d'inclusion dans le protocole est réalisé par l'un des
membre OSTA de permanence (psychiatre ou psychologue), il consiste en:
1. Un entretien semi-directif qui permet le recueil de données
initiales:
-coordonnées du patient, d'une personne de confiance, du médecin traitant,
du psychiatre traitant.
-données socio-démographiques.
-diagnostic CIM-10
-caractérisation des conduites suicidaires actuelles et passées.
-évaluation de l’intentionnalité suicidaire (échelle SIS de Beck)
2. Un entretien de type psychothérapeutique pour permettre
au patient d'adhérer aux soins à la sortie des urgences:
-Psychoéducation sur certains troubles dont peut souffrir le patient.
-Reconnaissance de la gravité du geste, recherche conjointe de solutions
alternatives à la gestion de l'angoisse, identification de signes
annonciateurs de la crise suicidaire.
-Mise en évidence de la manière biaisée dont le patient peut analyser
son/sa situation et les réactions de son entourage, recontextualisation de
son mal être dans son histoire personnelle, information sur les
possibilités d'évolution.
=>Le patient apprend à identifier ses failles et comprend ce qu'il va
travailler avec le professionnel soignant en ambulatoire; cela le motive à
aller consulter, lui donne espoir pour changer, soulager son mal être et
trouver une solution adaptée à son angoisse.
Statistiques 2013:
Description de la population
63 patients inclus au cours de l'année 2013.
33 primosuicidants et 30 récidivistes.
43 (68%) femmes et 20 hommes (32%).
Patients âgés de 18 à 82 ans, moyenne
d'âge= 38 ans.

Le travail de réseau
Maillage d'un réseau autour du patient
Une fois le patient inclus dans le protocole, les liens d'un réseau
interprofessionnel sont tissés autour de lui:
– Un courrier lui est envoyé lui rappelant les possibilités de joindre
24H/24 le psychiatre des urgences ou en se déplaçant.
– Le patient à la possibilité d'adhérer au réseau RAVMO-DEPSUD: une
association de ville non médicalisée, proposant notamment
différents groupes d'initiation à la gestion du stress.
La coordination interprofessionnelle
Des courriers sont envoyés au médecin traitant du patient et au soignant
psy vers lequel il a été adressé, comprenant:
-à l’inclusion du patient: le compte-rendu d'hospitalisation du patient, et la
proposition d’un support téléphonique assuré par les coordonateurs de soins
OSTA.
- après l’appel M1: les informant du déroulement des appels patients et leur
proposant un échange téléphonique au sujet de leur patient.
La coordination interprofessionnelle vise à assurer une prise en charge des
patients suicidants en réseau, fondée sur le partage d’information, la
concertation et la mise en commun des compétences.
Statistiques 2013:
travail de réseau
En plus des courriers de liaison vers les professionnels en charge des 63
patients inclus dans le protocole en 2013,
–
une concertation supplémentaire par téléphone ou par
courrier a été nécessaire auprès du/des soignant référent
pour 5 patients.
–
19 appels ont été effectués à des personnes de confiance.
Réception d'appels ou de SMS:
–
Réception de 3 appels de professionnels: 1 médecin
généraliste, 1 psychiatre hospitalier, 1 psychiatre de CMP.
–
Réception de 10 appels de patients, 1 mail, 4 SMS.
–
Réception d'un appel d'une personne de confiance.
Les rappels téléphoniques
Nous proposons au suicidant de soutenir sa démarche de soins par :
3 rappels téléphoniques (8 à 15 jours après la TS, à 1 mois, à 3 mois)
Fonctions des Rappels Téléphoniques:
- évaluation :
recueil des données (recherche), mais aussi évaluation de l’état
psychologique du patient (situation de détresse ?), du risque
suicidaire, de son adhésion au projet de soins, de l’adaptation du
protocole de soins.
- fonction psychothérapique :
psychothérapie de soutien, entretiens motivationnels en vue d’une
meilleure adhésion au suivi …
- fonction de conseil et de « prescription » : en vue d’une
réorientation thérapeutique, par exemple
- fonction de lien : démarche où nous allons vers le patient (inverse
à celle habituelle de la thérapie), travail de réseau: possibilité d'appeler
une personne de confiance et le soignant référent si nécessaire.
Statistiques 2013
appels téléphoniques
Nombre des appels:
-20 patients ont été appelés moins de 3 fois
-23 patients ont bénéficiés des 3 appels
-18 patients ont été appelés plus de 3 fois.
-2 patients ont été perdus de vue.
La moyenne du nombre d'appels est de: 3,1.
Fonction des appels:
-80% de soutien psychologique (51 patients), dont 32% de gestion
de détresse aigüe (20 patients).
-5 patients n'avaient pas besoin de soutien.
-5 patients auraient eu besoin d'un soutien mais n'adhéraient pas au
protocole.
Contenu des appels:
-Entretien motivationnel, dédramatisation du soin psychique:43%
-Psychoéducation, prévention, information sur les troubles psy: 33%
-Orientations complémentaire, envoie de coordonnées de
professionnels ou d'associations: 50%
Statistiques 2013
Initiation d'un suivi adapté
16 patients (25%) avaient déjà un suivi psy antérieur à la TS; tous ont
repris un suivi régulier: 8 avec un psychiatre libéral, 3 avec un psychiatre
de CMP, 2 avec un psychiatre hospitalier, et 3 avec un suivi conjoint
psychiatre + psychologue.
Pour les 47 patients qui n'avaient pas de suivi (75%):
-15 personnes n'ont pas initié de suivi.
-13 personnes ont bénéficié d'un soutien ponctuel inférieur à 2 mois.
-20 personnes ont initié un suivi régulier: 6 avec un psychiatre de CMP,
5 avec un autre psychiatre (libéral ou hospitalier), 4 avec un
psychologue, 5 avec leur médecin généraliste.
-dont 6 patients ont initiés un suivi adapté suite à une
réorientation mise en place lors des appels téléphoniques.
6 patients ont récidivés durant le protocole.
Intérêt particulier pour
les troubles de la personnalité
Les troubles de la personnalités
•
•
•
•
Représentent une grande proportion des patients concernés
par le protocole.
Pas de pathologie psychiatrique, ni de traitement
médicamenteux préconisé, souvent l’hospitalisation n’est pas
nécessaire.
Patients avec une grande impulsivité, difficultés à gérer leurs
émotions, angoisse d’abandon qui les rend incapables à
surmonter certaines frustrations ou difficultés de vie,
notamment dans les relations interpersonnelles.
Récidives suicidaires fréquentes: le passage à l’acte est le seul
moyen qu'ils aient trouvé pour évacuer leurs émotions
négatives, décharger leur angoisse et apaiser une insécurité
interne insupportable.
Présentation des troubles de la
personnalité aux urgences
•
Pas de signe extérieur de détresse morale, pas de
symptômes psychiatriques, contact ambivalent:
=> Contre-transfert négatif de la part de l’équipe
soignante: « ne veut pas vraiment se soigner » ,
« ne va pas si mal », « est déjà passé X fois pour
la même chose »
=>
Sentiment
d'immuabilité,
sentiment
d'impuissance de l'équipe soignante, banalisation
du geste, non reconnaissance de la souffrance du
patient, difficulté à établir une alliance
thérapeutique.
Freins pour une prise
en charge adaptée
-Nécessité d'une thérapie longue et/ou d'une approche psychothérapeutique
spécifique.
-Pénurie de lieux proposant des suivis psychologiques/psychothérapeutiques
par la parole gratuits (6 mois à 1 an d'attente pour une consultation
psychologique en CMP).
-Recherche de solutions complémentaires: Création d'un groupe de gestion
des émotions au sein du réseau RAVMO-DEPSUD où les patients peuvent
apprendre à gérer leur impulsivité par une approche d'auto-hypnose.
Vignettes cliniques