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Réadaptation cardiaque
et prise en charge
des facteurs de risque
cardiovasculaire
■ M.C. Iliou, P. Cristofini*
... Points forts ...
■ La réadaptation cardiaque a démontré une réduction de la morbi-mortalité par
une prise en charge globale incluant des exercices physiques et des mesures comportementales.
■ L’augmentation des capacités physiques s’accompagne d’une amélioration du
pronostic.
■ L’exercice physique augmente le HDL-cholestérol, baisse la pression artérielle et
diminue l’insulinorésistance.
■ L’entraînement physique corrige la dysfonction endothéliale et l’inflammation,
marqueurs d’athérosclérose.
■ Les mesures comportementales favorisent la réduction du tabagisme et améliorent l’observance au traitement.
a lutte contre les facteurs de risque est la pierre
angulaire de la prévention secondaire. L’un
des buts de la réadaptation cardiaque, sinon
le principal, est de corriger ce qui peut l’être chez les
patients dont l’espérance de vie est obligatoirement
diminuée par l’événement coronarien récent.
La réadaptation cardiaque intègre toujours, au sein
d’une équipe pluridisciplinaire, un programme
d’exercices physiques et un ensemble de mesures
comportementales.
Les effets respectifs en seront exposés séparément
mais, en pratique, il existe des interrelations importantes entre ces deux moyens mis à disposition des
cardiologues pour améliorer le pronostic de leurs
patients coronariens.
L
BÉNÉFICES DE LA RÉADAPTATION CARDIAQUE
* Service de réadaptation cardiaque,
hôpital Broussais, Paris.
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Les recommandations françaises et internationales
de prévention secondaire sont unanimes pour considérer que la réadaptation cardiaque permet une prise
en charge globale des patients coronariens (1). En
effet, les programmes structurés de réadaptation
comportent, outre un entraînement physique, l’ évaluation la plus complète possible des facteurs de
risque. Leur correction est d’autant plus facilitée que
la durée de la prise en charge rend possibles une éducation et la mise en œuvre d’ aides psychosociales
éventuelles.
INTÉRÊT D’UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE
DE RÉADAPTATION :
UN GAIN DE SURVIE PROUVÉ
La méta-analyse la plus récente (2) regroupe essentiellement des programmes structurés complets en
postinfarctus. Elle démontre une diminution de 20 %
pour la mortalité globale et de 26 % pour la mortalité cardiaque chez les patients réadaptés par rapport
aux groupes traités de façon conventionnelle.
La correction des facteurs de risque y est également analysée : les programmes de réadaptation
Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. III - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2005
Traitements
• Hypolipémiants
• Antihypertenseurs
• Antidiabétiques
• Bêtabloquants
• Symptomatiques
Arrêt du tabac
• Conseils
• Substitution
Comportement
• Dépression/anxiété
• Gestion du temps
• Appui familial
• Groupe
Éducation
Réadaptation
cardiaque
Exercice physique
• Prescription
• Conseils
• Séances d’entraînement
• Épreuve d’effort
• Individuelle
• En groupe
Régime
• Diagnostic alimentaire
• Conseils
• Contrôle du poids
• Cholestérol
• Sucres
Effets de la réadaptation cardiaque.
Évidences du bénéfice de l’exercice physique sur le contrôle des facteurs de risque (A = effet
scientifiquement démontré, B = effet reconnu par un consensus d’experts).
Évidence
Augmentation des capacités physiques
A
Augmentation de l’activité physique
B
Arrêt du tabac
B
Amélioration du profil lipidique
A
Diminution de la pression artérielle
B
Diminution du poids
B
Amélioration du contrôle glucidique
B
Amélioration du bien-être
A
cardiaque s’accompagnent d’une réduction
significative du cholestérol total (– 0,14 mg/l en
moyenne), des triglycérides (– 0,2 mg/l en
moyenne), de la pression artérielle systolique
(– 3,2 mmHg en moyenne) et du tabagisme
(– 36 %). Il existe également des modifications
favorables des fractions lipidiques (HDL ou LDL )
et de la pression artérielle diastolique, mais qui
n’atteignent pas le taux de signification.
C’est également le cas dans l’étude ELMI qui a
inclus 302 patients porteurs de cardiopathie
Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. III - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2005
ischémique à risque faible ou modéré, suivis pendant un an après randomisation entre réadaptation
versus prise en charge habituelle. Il n’y a qu’une tendance en faveur de la réadaptation sur le risque global calculé selon les scores de Framingham ou de
Procam. Mais, dans cette étude, moins de 30 % des
patients poursuivent les exercices physiques après
la réadaptation.
LA BASE DE LA RÉADAPTATION :
EFFETS BÉNÉFIQUES DE L’EXERCICE PHYSIQUE
L’entraînement physique a des effets sur tous
les facteurs de risque cardiovasculaire incluant
l’hypertension artérielle, l’intolérance au glucose et l’insulinorésistance, l’hypertriglycéridémie, l’hypoHDLémie, l’obésité et un facteur souvent négligé, la sédentarité. L’importance de ces
effets est modulée par le type d’entraînement et
les variations individuelles de réduction pondérale.
En général, l’efficacité est inférieure à celle produite par les traitements pharmacologiques,
sauf pour le HDL-cholestérol.
Modifications du profil lipidique :
effet moins puissant que les statines
mais qualitativement différent
Les résultats des méta-analyses historiques retrouvaient déjà une réduction de 6,3 % pour le cholestérol total, de 10,1 % pour le LDL-cholestérol et une
augmentation du HDL de 5 %. Toutefois, les différentes études incluses dans ces méta-analyses
n’étaient pas toutes randomisées ; elles étaient très
hétérogènes tant sur les populations, les méthodologies, les différents programmes d’entraînement et
l’utilisation de régimes et/ou de traitements hypolipidémiants. Plus récemment, une méta-analyse de
52 études d’entraînement physique prolongé plus de
12 semaines et ayant inclus 4 700 sujets montrait une
augmentation du HDL-cholestérol de 4,6 %, une
réduction des taux de triglycérides de 3,7 %, et du
LDL-cholestérol de 5 % (3).
Le principal essai inclus dans cette méta-analyse est
l’étude HERITAGE qui a porté sur 675 patients normocholestérolémiques, entraînés pendant 5 mois.
Le HDL a augmenté en moyenne de 3 %, surtout
chez les patients ayant une hypertriglycéridémie à
l’état de base.
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Stratification
du risque
Services de cardiologie
Patients
Haut
Réadaptation
cardiaque
Cardiologues traitants
Modéré
Réadaptation
en
centre
Réadaptation
en centre,
puis en
ambulatoire
Indépendamment de la réduction pondérale, ces
effets positifs sur le métabolisme glucidique sont
dus à une augmentation de la sensibilité à l’insuline, à une diminution de la production de glucose
par le foie et à une utilisation du glucose plus intense par les muscles que par le tissu adipeux.
La pression artérielle ? elle baisse… sûrement
La preuve en est apportée par 44 études contrôlées, incluant 2 674 participants et ayant étudié les
effets de l’exercice sur la pression artérielle au
repos. La réduction moyenne des pressions systolique et diastolique est de 3,4 et 2,4 mmHg respectivement pour l’ensemble des sujets, plus
importante dans le sous-groupe des hypertendus,
(7,4 et 5,8 mmHg respectivement). Il n’y a pas de
relation nette entre le type, l’intensité et la fréquence de l’entraînement et la réduction tensionnelle
(4). La réduction tensionnelle intervient précocement chez des patients hypertendus (8 à 12 heures
après l’activité physique) et la moyenne de pression artérielle est moindre les jours avec exercice
que les jours sans. Par ailleurs, on a démontré une
régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche
dans les 14 mois après le début du programme
d’entraînement physique régulier.
Surcharge pondérale et syndrome métabolique
Si l’exercice physique reste un élément essentiel du
contrôle de la surcharge pondérale, les mesures
diététiques sont toujours indispensables. La plupart des études rapportent un effet modéré sur le
poids avec une perte de 2 à 3 kg dans le groupe
exercice. En revanche, l’association de l’exercice à
un régime peut permettre d’obtenir une réduction
de 8 kg, alors que le régime seul n’obtient qu’une
perte de 5 kg.
La prévalence et le risque de mortalité globale ou
cardiovasculaire du syndrome métabolique sont
inversement corrélés à l’activité physique. Il est
clairement établi que l’entraînement physique
permet de réduire les conséquences de l’insulinorésistance. En cas de syndrome métabolique, la
pratique régulière d’une activité physique associée à une réduction modérée du poids permet
de réduire significativement le risque de survenue d’un diabète. Les sujets pratiquant l’activité
physique de manière régulière ont un meilleur
rapport taille/hanche que les sédentaires. Les
effets de la réadaptation cardiaque commencent
à être évalués : en effet, la prévalence du syndrome
métabolique est supérieure à 50 % chez les
patients adressés en réadaptation. Les études
récentes montrent une réduction significative du
syndrome métabolique après réadaptation (6).
Activité physique et métabolisme glucidique :
réduction de l’insulinorésistance
et de l’intolérance au glucose
Une revue de la littérature incluant 337 patients diabétiques de type II rapporte une réduction moyenne
de l’HbA1c de 0,5 à 1 % grâce à l’entraînement physique. L’étude DPP a montré que l’exercice physique
modéré (8 MET-h/sem.) associé à une réduction du
poids de 4 kg permet une réduction de 58 % de
l’apparition d’un diabète à 3 ans comparitivement
au traitement habituel (5). Dans cette étude, l’entraînement physique se compare favorablement à
la metformine dans le contrôle glycémique.
Effets de l’exercice sur le tabagisme
Bien que le chaînon biologique entre anomalie du
métabolisme glucidique et tabagisme soit sur le
point de se concrétiser au plan pharmacologique
avec la compréhension du système endocannabinoïde, l’effet de l’exercice physique sur le tabagisme est moins facile à démontrer. Dans une étude
portant sur 281 femmes saines, 19,4 % des femmes
entraînées sont complètement abstinentes à 2 mois
contre 10,2 % chez les sédentaires, cet effet se prolongeant à un an (11,9 % et 5,4 % respectivement),
ce qui est inférieur aux stratégies de substitution.
Plus récemment, une étude rétrospective a ana-
Faible
Réadaptation
ambulatoire,
suivi
téléphonique
Prise en charge en réadaptation cardiaque.
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lysé le tabagisme chez 624 patients adressés en
réadaptation cardiaque (472 réadaptés et 152
non-réadaptés). La persistance du tabagisme à 3
mois (durant la réadaptation) est de 13,7 % chez
les patients réadaptés versus 30,5 % chez les nonréadaptés. Les facteurs associés à la poursuite de
l’intoxication sont le sexe masculin, le jeune âge et
la persistance d’un angor. La poursuite du tabagisme est corrélée à un taux de triglycérides plus
élevé et à une moindre confiance en soi (7).
Sédentarité : cela va sans dire mais….
Les capacités physiques d’un sujet, y compris pour
les patients atteints de maladies cardiovasculaires,
sont prédictives de la mortalité cardiovasculaire.
Pour les patients coronariens, il est maintenant bien
démontré que la pratique régulière d’activités physiques d’intensité modérée diminue la mortalité
totale à 7 ans de 10 % en valeur absolue.
LES NOUVEAUX MARQUEURS
D’ATHÉROSCLÉROSE, DYSFONCTION
ENDOTHÉLIALE ET HYPOTHÈSES
PHYSIOPATHOLOGIQUES
Les mécanismes classiquement proposés pour expliquer les bénéfices de l’activité physique sont :
– une réduction de la demande myocardique en
oxygène pour un niveau d’effort donné ;
– une amélioration des capacités physiques aérobies ;
– la modulation du système nerveux autonome ;
– l’amélioration du profil de risque cardiovasculaire.
Plus récemment, les travaux sur l’exercice physique ont démontré une amélioration de la fonction endothéliale et un effet sur les marqueurs de
l’inflammation qui jouent un rôle majeur dans la
pathogenèse de la maladie coronaire.
L’exercice physique réduit les taux de fibrinogène,
de protéine C réactive (CRP), et module le niveau
d’activation plaquettaire. Ainsi, Milani et al. ont
montré chez 277 patients (comparés à un groupe
contrôle de 42 patients) qu’un programme de
réadaptation cardiaque de 3 mois diminue de
36 % les taux de CRP ultrasensible, indépendamment de la prise de statine ou de la perte de poids.
Plus récemment, une revue de la littérature a
étudié les effets de l’exercice physique sur les
marqueurs de l’inflammation. En aigu, il entraîne
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une réponse inflammatoire, mais s’accompagne, à
moyen et long terme, d’ un effet “anti-inflammatoire” avec une diminution non seulement de la CRP,
mais également des cytokines pro-inflammatoires
(IL-6 ou TNF) (8).
La dysfonction endothéliale qui participe à la
genèse et à la progression de l’athérosclérose est
un facteur de risque reconnu dans la maladie coronaire. L’entraînement physique a montré une amélioration de la vasodilatation endothélium dépendante chez les patients diabétiques, hypertendus, coronariens ou après un infarctus du myocarde (IDM). Les améliorations de la fonction
endothéliale s’accompagnent d’une augmentation
de la réserve coronaire.
L’augmentation du tonus parasympathique, avec
réduction du taux de catécholamines pour un niveau
d’effort donné, peut participer aux effets cardioprotecteurs de la réadaptation.
Enfin, la prescription particulièrement rationnelle
et ciblée des traitements pharmacologiques participe à la prévention secondaire et à la correction
des facteurs de risque : incluant la prescription de
bêtabloquants, IEC, statines, etc., dont les grandes
études ont prouvé l’indéniable efficacité.
MESURES COMPORTEMENTALES
La maladie coronarienne ne doit plus être envisagée comme un processus mécanique, mais comme
la conséquence de facteurs génétiques, biologiques et psychosociaux. Ainsi, le mode de vie peut
jouer un rôle décisif dans le développement des
lésions vasculaires. Les effets des mesures comportementales ont été évalués par deux grandes
études : Multi-Fit model et SCRIP. MultiFit model
est un programme coordonné par des infirmières et
supervisé par des médecins dans lequel 585 patients
(20 % de femmes) sont recrutés en postinfarctus
et sont randomisés en deux groupes : intervention
versus contrôle. Les modifications comportementales visées sont : l’arrêt du tabac, le régime, la pratique d’activités physiques, et l’observance des traitements hypolipémiants. L’intervention comprend
des conseils de motivation axés sur les modifications de comportement avec une identification
d’éventuelles barrières pour prévenir les risques de
rechute, et relayés par des contacts téléphoniques
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La réadaptation comporte un entraînement physique et des mesures comportementales.
ou par courrier d’un maximum de 4 par an. À 6 mois,
la capacité d’effort est augmentée dans le groupe
intervention (9,3 contre 8,4 MET dans le groupe
contrôle). À un an, l’arrêt du tabac (70 % contre
53 % ; p = 0,03), la réduction des taux de cholestérol
total (– 0,64 mmol/l contre 0,09 mmol/l ; p < 0,001)
et de LDL-cholestérol (– 0,65 mmol/l contre – 0,14
mmol/l ; p < 0,001) sont significativement plus
importants dans le groupe intervention que dans le
groupe contrôle.
La réduction relative de 24 % du LDL-cholestérol
est similaire à celle observée à long terme dans
des études comparant les statines au placebo (qui
s’accompagnent d’une réduction significative de
mortalité).
SCRIP est une étude sur 300 patients (14 % de
femmes) dont la maladie coronaire est documentée par coronarographie, randomisés en traitement habituel ou intervention. Celle-ci consiste en
un régime pauvre en graisses, la pratique d’exercice
physique, la perte de poids, l’arrêt du tabac et la
prescription médicamenteuse hypolipémiante. Les
patients ont été suivis pendant 4 ans, avec contrôle via une nouvelle coronarographie. Le groupe
intervention a significativement modifié ses facteurs de risque : réduction du LDL-cholestérol de
22 % et des triglycérides de 30 %, du poids de 4 %,
augmentation du HDL de 12 %, et augmentation
des capacités physiques de 20 %, sans modification
dans le groupe contrôle. Les résultats des coronarographies (82 % de la population initiale) ont montré
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une réduction de la progression des sténoses coronaires de 47 % dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle (9).
Le syndrome anxio-dépressif est également reconnu
comme un facteur de risque dans la cardiopathie
ischémique. L’étude ENRICHD en postinfarctus,
grâce à des interventions psychosociales incluant
des traitements médicamenteux (inhibiteurs du
recaptage de la sérotonine), n’a pas démontré de
réduction de morbimortalité, mais une amélioration
de la qualité de vie.
UNE PRISE EN CHARGE VRAIMENT GLOBALE :
MAIS POUR QUI ?
Malgré ces résultats bien documentés et finalement très positifs, seule une proportion relativement faible de patients coronariens en
bénéficie.
En France, 77 USIC (sur un total de 501) ont participé au registre PREVENIR. Seulement 22 %
des 1 394 patients (55,8 % d’infarctus et 44,1 %
de syndromes coronariens aigus, suivis pendant
6 mois) sont adressés en réadaptation cardiaque.
Les facteurs associés à une moindre participation
sont : le sexe féminin, l’âge de plus de 75 ans, les
angors instables (versus IDM), l’existence d’une
dysfonction ventriculaire gauche et la pratique
d’une angioplastie. Les facteurs de risque les plus fréquemment rencontrés en réadaptation sont : la
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Antithrombotique
! adhésion plaquettaire
" fibrinolyse
! fibrinogène
! viscosité sanguine
Effets sur FDR
Améliore le profil lipidique
Diminue la PA
Réduction de l’obésité
!sensibilité à l’insuline
" inflammation
Anti-ischémique
!demande myocardique en O2
" flux coronaire
! dysfonction endothéliale
Antiarythmique
" tonus vagal
! activité adrénergique
Bénéfices de l’exercice physique.
dyslipidémie et le tabac (10). Mais, à l’évidence, il
existe des variations régionales importantes probablement liées aux habitudes, au nombre de
centres de réadaptation (registre MONICA). On
estime que la réadaptation cardiaque n’est proposée, en Europe, qu’à moins de 50 % des patients
éligibles.
CONCLUSION
Les programmes structurés de réadaptation et de
prévention cardiovasculaire secondaire ont clairement démontré leur efficacité en termes de morbimortalité, d’amélioration de la qualité de vie et
de facilitation de la réinsertion socioprofessionnelle. L’efficacité à long terme est difficile à obtenir pour un patient donné, car elle nécessite une
amélioration de l’observance de la pratique d’activités physiques, un développement des structures de phase III et une implication des médecins et/ou des cardiologues traitants.
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RÉFÉRENCES