Modalités pratiques de traitement par Ig SC et IV dans les déficits immunitaires Dr G Lefèvre Institut d’Immunologie Unité D’Immunologie Clinique – CHRU Lille Liens d’intérêt Recherche clinique : Shire/Baxalta Advisory Boards : Shire/Baxalta Cours, formations : LFB, Vitalaire/Airliquide Aides pour projet de recherche : LFB, CSL Behring, Octapharma, Griffols, The Binding Site Ig et DIP/DIS: Modalités pratiques • Quand commencer ? (et ne pas poursuivre ?) Déficit en AC certain, ou douteux ? Inefficacité des Ig polyvalentes ? • Où ? HDJ / domicile ? • Comment ? IV ou SC ? • Quel suivi ? Posologie/ fréquence Ig et DIP/DIS: Modalités pratiques • Quand commencer ? (et ne pas poursuivre ?) Déficit en AC certain, ou douteux ? Inefficacité des Ig polyvalentes ? • Où ? HDJ / domicile ? • Comment ? IV ou SC ? • Quel suivi ? Posologie/ fréquence Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? 1. En cas d’indication formelle – Agammaglobulinémie – DICV (déficit IgG et A) avec infections récurrentes et/ou graves – LLC ou myélome, avec hypogammaglobulinémie et infections récurrentes et/ou graves DEBUTER SANS ATTENDRE Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? 2. Traitement prolongé (DIS) voire à vie (DIP/DIS) mais doute sur l’imputabilité du déficit en AC sur les infections : – – – – Déficit isolé modéré en IgG Déficit en sous-classes d’IgG Défaut sélectif de réponses aux AG polysaccharidiques Autres facteurs favorisants: BPCO post-tabagique, immunosuppresseurs, splénectomisé... 1 QUESTION A SE POSER : VAIS-JE POUVOIR EVALUER EFFICACITE DE MON TRAITEMENT SUR LA PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX ? Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? Doute sur imputabilité Doute sur imputabilité Infections bactériennes récurrentes non graves et peu invalidantes 1 infection bactérienne grave isolée Infections bactériennes fréquentes, ex: ≥ 6 ATB / an Abstention thérapeutique Vaccinations Antibioprophylaxie Education du patient et du MT (signes cliniques infectieux d’alerte) Substitution IV en HDJ Evaluation à 6 mois ↕des infections Infections = ↓ des infections Ig IV ou SC HDJ ou domicile Prolongé ou à vie ↕ des Ig ↑ dose Evaluation 6 mois Suivi par 6 – 12 mois Quand commencer ? Hôpital/domicile ? Injections IV • HDJ ou domicile • Abord veineux périphérique – Pied à perfusion ou sac à dos • Eviter PAC: – Traitement à vie – Risque infectieux • Débit: 4 à 7,2 ml/kg/h • ≈ 3 à 6h de perfusion IV ou SC ? Quel suivi ? Injections SC • Domicile • Abdomen +++, bras, cuisses • Pompes électroniques: – capacité de 20 ou 50ml – 1 à 4 sites d’injections – Tubulure en Y pour volume >20ml à distribuer sur 2 sites • Débit max: 25 ml/h/site et 50ml/h au total • ≈ 1 à 2h de perfusion Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? • IV ou SC : comment choisir ? – Efficacité idem – Tolérance SC IV – Coût SC < IV (-20% si à domicile) – Qualité de vie douleur au point d’injection fièvre, céphalées, réact° anaphylactoïdes SC à domicile > IV à l’hôpital Ligman-Framme Drugs 2013, Abolhassani J Clin Imm 2012, Beauté Clin Exp Imm 2009 Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? • IV ou SC : comment choisir ? – Efficacité idem – Tolérance SC IV – Coût SC < IV (-20% si à domicile) – Qualité de vie douleur au point d’injection fièvre, céphalées, réact° anaphylactoïdes SC à domicile > IV à l’hôpital Ligman-Framme Drugs 2013, Abolhassani J Clin Imm 2012, Beauté Clin Exp Imm 2009 Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? • Qui choisit ? – Le Docteur ? Le Patient ? (entre SC et IV) Source: enquête nationale 2015 – 2016 IRIS auprès des patients DIP N=513 • SC ou IV, qui devrait choisir ? le patient ! Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? Motivations des patients pour la voie IV MOTIVATIONS FREINS Pour les IgIV Pour les IgSC 95% La tolérance de l’Ig 90% L’adaptation aux besoins 89% L’espacement des cures 85% Le suivi médical 87% La fréquence 75% Les réactions locales Ne Peur souhaite pas gérer seul Veut être suivi à l’hôpital (sécurité) des aiguilles Souvent en déplacement (matériel, conservation des Ig) Préfère 3 à 6h/mois plutôt que 1 à 2h/semaine Lassitude globale de la SC hebdomadaire (relais => IV) Source: enquête nationale 2015 – 2016 IRIS auprès des patients DIP N=513 Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? Initiation du traitement IV en HDJ • Posologie standard 0,4 g/kg/mois • Débit de perfusion progressif: voir RCP • M1 et M2: tolérance ? Suivi du traitement IV en HDJ ou à domicile • IgG résiduelles après 2 perfusions si déficit en IgG, puis 2 -4/an • Adaptation dose selon taux résiduel (> 5g/l) et clinique +++ • Adaptation débit de perfusion selon tolérance: – Si tolérance OK: accélérer selon RCP – Si céphalées: diminuer débit, paracétamol, hydratation Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? Motivations des patients pour la SC MOTIVATIONS FREINS Pour les IgSC Pour les IgIV 95% Une protection régulière 94% Un traitement adapté aux besoins 93% L’autonomie 93% Poursuivre une vie normale durant le traitement 93% La tolérance de l’Ig 83% Une condition pour le domicile 72% L’accès veineux 65% L’accompagnement par un infirmier Autonomie +++ Effets Ne pas attendre l’IDE, ne pas devoir programmer les perfusions On peut le faire le soir ou le WE secondaires liées à l’IV (relais => SC) Pas d’IDE, pas de KT intraveineux Source: enquête nationale 2015 – 2016 IRIS auprès des patients DIP N=513 Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? Initiation du traitement SC • • • • En HDJ Posologie standard 0,1 g/kg/semaine Débit de perfusion progressif: voir RCP J1 et J7: tolérance ? Apprentissage du patient Suivi du traitement SC à domicile • IgG résiduelles après 4-6 perfusions si déficit en IgG, puis 2 -4/an • Adaptation dose selon taux résiduel (> 5g/l) et clinique +++ • Adaptation débit de perfusion selon tolérance Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? Quelles indications pour le Gammagard® ? • Absence d’Ig A sériques (et non une baisse) • ET acquisition d’AC anti- IgA • ET réaction d’intolérance majeure (anaphylaxie) Dans les autres cas: préparations récentes IV ou SC, pauvres en IgA (recommandations CEREDIH 26/03/2013) Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? Quelle place pour les Ig par voie SC « facilitée » ? • Injection 1 à 2 /mois, avec ou sans IDE • Injection préalable de hyaluronidase Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? Quelle place pour les Ig par voie SC « facilitée » ? Expérience à acquérir sur la tolérance locale et les effets généraux A proposer : intolérance IV et refus SC hebdo, de lassitude SC hebdo ? Quand commencer ? Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? Quand commencer ? • Efficacité: => • Tolérance: Hôpital/domicile ? IV ou SC ? Quel suivi ? infections bactériennes ? tx résiduel d’IgG si déficit en IgG (≥ 2/an) ↑ ou ↓ les doses de ≈ 20%, réévaluer taux à 3-4 mois + clinique elle s’améliore avec le temps => rassurer patient céphalée: hydratation, paracétamol, débit de perf • Particularité selon modalités de traitement ? • Patient sous IV en HDJ: – pas de bilan pré-perfusion sauf insuff rénale, etc.. • Patients sous IV ou SC à domicile: – Consultation spécialisée tous les 6 mois (parfois 1/ an) – Bien informer patient et MT sur risque infectieux => contacter le Service si répétition ou si infection grave – Relation importante avec le prestataire, acteur ++ du suivi et relais vers IDEL Conclusion Donner le choix autant que possible, au début et au cours du suivi Prendre en compte : Compréhension du diagnostic et indication de traitement à vie Contexte professionnel, scolaire, familial : enfant et parent, étudiant et séjour à l’étranger, artisan (6j/7), salarié, retraité ou invalidité.. Autant que possible, répondre au souhait du patient => adhésion au traitement Présentation des différents modes de substitution avec supports : sites @ du CEREDIH et d’IRIS, vidéos en ligne, plaquettes d’information Présenter les acteurs de la prise en charge : Rôles du prestataire, de l’IDE libérale, du MT et du médecin spécialiste Rappeler qu’aucun mode d’administration n’est définitif (IV avant vacances, changement de mode de vie ou lassitude, effets secondaires, ..)