Les cellules de coordination alias C2P2
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Les cellules de coordination alias C2P2 S.ARNAUD, B.D’HENDECOURT, C.MEYER Institut Curie Institut Curie Centre de Lutte contre le Cancer 2 hôpitaux ( Paris – St Cloud) Volume important et monopathologie Amélioration de la performance des organisations Structuration du parcours du patient Annonce: temps paramédical (IDE-MERM) Ambulatoire en sénologie > 50% Hématologie : IDEC Annonce de fin de traitement 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Origine et constats En 2014, participation aux chantiers de performance de l’ARS Ile de France 4 axes d’amélioration Analyse des séjours longs en hospitalisations conventionnelles Tous des patients en situation complexe Des problèmes connus tardivement Pas ou peu d’anticipation Des sorties devenues impossibles 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Actions sur cet axe Raisonner parcours des patients ayant des situations complexes Identifier les situations complexes => difficultés sociales, l’âge et la pathologie Développer des relations privilégiées avec les partenaires de la ville Les IDE libérales, les médecins généralistes, les pharmaciens …. Les structures d’aval: HAD, SSR, SSIAD Les réseaux Mettre en place une structure d’interface Hôpital- Ville C2P2: Cellule de Coordination du Parcours du Patient 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Les C2P2 A l’occasion de restructurations internes, Création de deux structures sur chaque site Création de 4 postes d’IDEC et réaffectation d’un ETP d’ASS sur chaque cellule Choix des professionnels IDEC et ASS Ancienneté Place et projection sur les parcours Compétences sur les différentes modalités de prise en charge et de traitements Réalisation de la fiche de poste des coordonnateurs Formation 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Leurs missions Hors périmètre des soins palliatifs Diminuer la DMS Informer et associer le patient et ses proches Collaborer avec les structures d’aval, les libéraux Formaliser l’information pour continuité des soins => traçabilité entre la ville et l’hôpital Limiter les réhospitalisations Etre des interlocuteurs privilégiés reconnus en interne et externe 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Critères retenus du patient complexe Liés à la pathologie Cancer du poumon Cancer du pancréas Tumeur cérébrale Cancer ORL Sarcome Cancer Gynécologique Liés à l’âge Plus de 75 ans 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Anticipation Actions sur le parcours du patient Repérage : en consultation /Ambu ou hdj SANS LE PATIENT 1 ère fois : avec le patient et ses proches Malade déjà pris en charge mais non connu Suivi téléphoniques : Structures Malades Professionnels 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Actions de l’Assistant du Service Social 1/2 Démarche novatrice: Intervention tout au log du parcours Rôle d’interface entre tous les services coordination avec les partenaires extérieurs Plus tôt possible pour mener des actions : Accès aux droits des patients, Gestion des difficultés financières liées à la maladie, Faciliter le maintien à domicile, prendre en compte le contexte familial et locatif, Anticiper les demandes de SSR. Partage d’infos :entretien Binôme IDE et ASS afin d’avoir une évaluation globale de la situation et des besoins. Regard Croisé Dossier commun propositions communes afin d’optimiser la prise en charge et le suivi du patient. 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Actions de l’Assistant du Service Social 2/2 Partage d’infos : Entretien Binôme IDE et ASS afin d’avoir une évaluation globale de la situation et des besoins. Regard Croisé Dossier commun partagé Propositions communes afin d’optimiser la prise en charge et le suivi du patient. 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Actions des IDEC 1/2 Evaluer : les besoins chez le patient complexe ( âgé, troubles psychiatriques, isolement social..) au début de son parcours assurer le suivi dans le temps Emettre une opinion clinique partager les résultats de son évaluation avec l’équipe pluridisciplinaire afin de personnaliser les soins optimiser la prise en charge globale. 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Actions des IDEC 2/2 Enseigner et informer : information du patient et ses proches sur le projet de soins Soutenir : création d’une relation de confiance identification des ressources lui permettant de s’adapter aux difficultés liées à la maladie et aux besoins s’appuyer sur les proches. Coordonner : participation à l’approche multidisciplinaire personne de référence pour le patient tout au long de son parcours transmission des infos pertinentes au bon moment. fluidité de communication en interne. 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Actions des IDEC 2/2 TRAVAILLER AVEC LA VILLE Créer, développer des liens avec les partenaires extérieurs : Ide libéraux, médecins traitants : liens téléphoniques , leur transmettre l’info juste et pertinente en temps réel , recueillir leurs besoins ou questions et y répondre. permettre le lien avec médecin spécialiste. HAD: 2 parcours définis SSR : lien privilégié pour assurer la continuité des soins, accords de reprise etc.. Prestataires : facilité de mise en œuvre et rapidité d’intervention. Limite : soins techniques complexes difficiles. Réseaux : bon appui pour personnes isolées ou troubles psychiatriques. 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Quelques chiffres d’activités par pathologies 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Quelques chiffres d’activités par pathologies 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Quelques chiffres d’activités par actions 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Actions de développement Collaboration avec HAD Remonter de l’information vers l’hôpital Rencontres d’un groupe de médecins généralistes Comprendre leurs activités et leurs besoins Se connaitre Rencontres des SSR Comprendre leurs problématiques Améliorer la continuité des soins Partage de l’information autour du dossier du patient 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. Evolution des métiers Métiers de la coordination (ASS ou IDE) Métiers réglementés mais en développement (Plan cancer) Gain de temps (efficience) Périmètre d’actions évolutif Le OK de sortie Les lieux de sortie Les réponses aux interlocuteurs => Pratique avancée 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C. 0 Salon Infirmier 2015 – ARNAUD S., D'HENDECOURT B., MEYER C.
