2007 10 09 L accueil..

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L’accueil de première ligne médicalisé (APL-M)
aux urgences du CHU Saint-Pierre
Bilan après quatre années d’activité
Docteur Marie-Astrid de Villenfagne
Séminaire Erasme 09/10/2007
La croissance de l’activité de la garde du CHU Saint-Pierre ayant mené à
une détérioration des conditions de travail, a conduit l’hôpital à mettre en
place un APL-M
0
10 000
20 000
30 000
40 000
50 000
60 000
1985 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Fréquentation Garde Adulte en
nombre
Hospitalisation Adulte en %
•Saturation du service
•Augmentation de la charge de
travail
•Longs délais d’attente
•Inadéquation des locaux
Donc
•Prise en charge non optimale
•Agressivité des patients
•Tension au sein du service
•Démission de nombreux
infirmiers
Conséquences
Réarrangement des locaux
Ouverture d’un APL-M
SEMINAIRES IRIS

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L’accueil de première ligne médicalisé est un organe de tri permettant de
désengorger la garde
Le patient se présente
à la garde
Est-ce un
adulte?
Le patient est dirigé
vers la salle
d’attente enfants
Le patient est dirigé
vers la salle
d’attente adultes
non
non
Fonctionnement
spécifique
Le traitement peut-il se faire
au niveau de ‘APL?
oui
oui
Salle d’attente et prise
en charge médicale
Salle d’attente et prise
en charge chirurgicale
Salle de réanimation
(APL-M)
Accueil de Première Ligne Médicalisé
Le patient est amené
en ambulance (Privée,
100, SMUR)
Salle d’attente et prise
en charge psychiatrique
Salle d’attente et prise
en charge opthalmol. et
dentiste
Le patient est
envoyé par un
médecin extérieur
L’APL transfère le
patient
Le patient vient
spécifiquement pour le
psychiatre, le dentiste ou
l’ophtalmologque
L’APL prend en
charge le patient
oui
non
Le patient se présente
à la garde
Est-ce un
adulte?
Le patient est dirigé
vers la salle
d’attente enfants
Le patient est dirigé
vers la salle
d’attente adultes
non
non
Fonctionnement
spécifique
Le traitement peut-il se faire
au niveau de ‘APL?
oui
oui
Salle d’attente et prise
en charge médicale
Salle d’attente et prise
en charge chirurgicale
Salle de réanimation
(APL-M)
Accueil de Première Ligne Médicalisé
Le patient est amené
en ambulance (Privée,
100, SMUR)
Salle d’attente et prise
en charge psychiatrique
Salle d’attente et prise
en charge opthalmol. et
dentiste
Le patient est
envoyé par un
médecin extérieur
L’APL transfère le
patient
Le patient vient
spécifiquement pour le
psychiatre, le dentiste ou
l’ophtalmologque
L’APL prend en
charge le patient
oui
non
Organisation de la garde du CHU Saint-Pierre
jusqu’en octobre 2002 Organisation de la garde du CHU Saint-Pierre à partir d’octobre 2002
•Le bureau de l’APL-M est proche de l’accueil de la garde et de la salle d’attente
•Les patients sont immédiatement pris en charge dès leur inscription
L’APL-M organisé au CHU Saint-Pierre possède des caractéristiques bien
définies en terme de médicalisation, horaires et type de patients vus
Caractéristiques de l’APL-M au CHU Saint-Pierre:
• Un médecin BMA et un infirmier SIAMU fonctionnent en binôme
• Ils travaillent en semaine de 09h à 21h
• Ils voient tous les patients médicaux, chirurgicaux et gynécologiques
• Les patients immédiatement vus à l’arrière font partie de l’une de ces catégories:
– Les ambulances privées, 100 et SAMU
– Les patients envoyés par un médecin extérieur
– Les patients inscrits pour l’équipe de psychiatrie, l’ophtalmologue et le dentiste
– Les enfants, vus à la garde pédiatrique
SEMINAIRES IRIS

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Quels patients pour Saint-Pierre?
Nombre de passages
37.700 to 37.722 (1)
7.400 to 37.700 (1)
1.600 to 7.400 (4)
200 to 1.600 (23)
1 to 200 (113)
Passages aux Urgences : Répartition par nationalité des patients
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact de l’APL-M sur la qualité
du travail effectué à la garde
Objectif de l’étude:
Evaluer le bilan de la mise en place d’un accueil de première ligne médicalisé par l’analyse des
éléments suivants:
1) Le flux des patients dans la garde
2) Les délais de passage à la garde
3) L’agressivité des patients
4) Un questionnaire subjectif remis au personnel de la garde
SEMINAIRES IRIS

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Les matériel et méthode utilisés pour réaliser cette étude sont de
différents types
1) Le flux des patients dans la garde
Analyse rétrospective de la fréquentation du service d’urgences par un relevé du nombre de patients
passant dans la garde et par l’APL-M sur base de données informatiques propres au service entre
le 1/01/03 et le 31/12/06
2) Les délais de passage à la garde
Analyse statistique rétrospective des données de temps de passage des patients à la garde sur base de
données enregistrées dans le système informatique administratif pour les années entourant la mise
en place de l’APL-M, 2001 et 2003
3) L’agressivité des patients
Reccueil de données prospectives par le personnel infirmier des agressions à la garde en juillet-août 2001
et en juillet-août 2003. Ces données seront comparées par le test du Chi²
4) Un questionnaire subjectif remis au personnel de la garde
Ce questionnaire veut évaluer le sentiment du personnel médical face à l’APL-M au sujet de la qualité des
soins, du travail et de la prise en charge du patient. Il repose sur 8 questions auxquelles il est
demandé de donner une appréciation entre 0 et 3
1) L’analyse du flux des patients montre que, lorsque l’APL-M fonctionne,
46.5% des patients sont filtrés et 31% des patients rentrent à domicile
sans encombrer la garde
43.838
Total APL
9h-21h
5 j/7
94.302
Total
9h-21h
5j/7
136.669
Total
9h-21h
7 j/7
135.503
Total
24h/24
5 j/ 7
198.133
Total
24/24h
7 j/ 7
43.838
Total APL
9h-21h
5 j/7
94.302
Total
9h-21h
5j/7
136.669
Total
9h-21h
7 j/7
135.503
Total
24h/24
5 j/ 7
198.133
Total
24/24h
7 j/ 7
Pourcentage de patients filtrés par l’APL-M
43.838/94.302 = 46.5%
Passage par APL-M sur la journée :
43.838/135.503 =32.5%
66%29.068
RAD de
l’APL-M
34%14.770
Admission
SU par
l’APL-M
135.503
Total
24h/24
5j/7
94.302
Total
9h-21h
5 j/7
100%43.838
Total
APL-M
66%29.068
RAD de
l’APL-M
34%14.770
Admission
SU par
l’APL-M
135.503
Total
24h/24
5j/7
94.302
Total
9h-21h
5 j/7
100%43.838
Total
APL-M
29.068/94.302= 31% des patients n’encombrent
pas le Service d’Urgence quand l’APL-M fonctionne
Efficacité APL-M sur la journée : 29.068/135.503=21.5%
Flux des patients dans la garde
2003-2006
Flux des patients dans l’APL-M
2003-2006
SEMINAIRES IRIS

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2) L’analyse des délais de passage à la garde a été réalisée à l’aide de
relevés statistiques
Ces courbes représentent les durées de passage à la garde pour les patients inscrits entre 9h et 21h
les jours de semaine, en retirant les valeurs aberrantes, les mois de février et mars. Ces courbes
sont non gaussiennes. L’impact de l’APL-M sur les délais de passage à la garde sera donc étudié
par les médianes selon le test de Wilcoxon.
Durée de passage à la garde des patients
non hospitalisés
Intervalle en heures Intervalle en heures
%patients
%patients
2001
2003
2001
2003
Durée de passage à la garde des patients
hospitalisés
13.562 patients
13.946 patients
2.693 patients
2.856 patients
2) L’analyse des délais de passage à la garde selon les médianes montre
que l’ouverture de l’APL-M modifie significativement les délais
P <.0001
1h36
(54 min-2h42)
1h45
(1h03-2h45)
Durée de passage à la
garde pour les patients
ambulants
P <.0001
2h43
(1h30-4h06)
2h27
(1h24-3h48)
Durée de passage à la
garde pour les patients
hospitalisés
P <.0001
1h45
(57 min-3h)
1h51
(1h06-2h55)
Durée de passage à la
garde pour tous les
patients (médiane)
2.867 (15%)3.568 (18%)
Nombre de passages non
clôturés
19.66919.823
Nombre de passages total
pendant les heures
d’ouverture de l’APL-M
Fiabilité
statistique(1)
20032001
Note: (1) Selon le Wilcoxon Two-Sample Test
Gain de 6
minutes
Perte de 16
minutes
Gain de 9
minutes
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