2007 10 09 L accueil..

L’accueil de première ligne médicalisé (APL-M)
aux urgences du CHU Saint-Pierre
IN
A
IR
ES
IR
Docteur Marie-Astrid de Villenfagne
Séminaire Erasme 09/10/2007
IS
Bilan après quatre années d’activité
SE
M
La croissance de l’activité de la garde du CHU Saint-Pierre ayant mené à
une détérioration des conditions de travail, a conduit l’hôpital à mettre en
place un APL-M
60 000
Fréquentation Garde Adulte en
nombre
50 000
Hospitalisation Adulte en %
Conséquences
• Saturation du service
• Augmentation de la charge de
travail
• Longs délais d’attente
• Inadéquation des locaux
40 000
30 000
20 000
10 000
19
85
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
0
Donc
• Prise en charge non optimale
• Agressivité des patients
• Tension au sein du service
• Démission de nombreux
infirmiers
Réarrangement des locaux
Ouverture d’un APL-M
1
L’accueil de première ligne médicalisé est un organe de tri permettant de
désengorger la garde
Organisation de la garde du CHU Saint-Pierre
jusqu’en octobre 2002
Organisation de la garde du CHU Saint-Pierre à
partir d’octobre 2002
Fonctionnement
(APL-M)
spécifique
Accueil de Première Ligne Médicalisé
Le patient est dirigé
vers la salle
d’attente enfants
non
oui
Est-ce un
adulte?
Le patient se présente
à la garde
non
non
oui
Le patient est dirigé
vers la salle
d’attente adultes
L’APL prend en
charge le patient
Le traitement peut-il se faire
au niveau de ‘APL?
L’APL transfère le
patient
Le patient vient
spécifiquement pour le
psychiatre, le dentiste ou
l’ophtalmologque
oui
Salle d’attente et prise
en charge psychiatrique
IR
Le patient est
envoyé par un
médecin extérieur
Salle d’attente et prise
en charge opthalmol. et
dentiste
IS
Le patient est amené
en ambulance (Privée,
100, SMUR)
Salle d’attente et prise
en charge chirurgicale
Salle de réanimation
Salle d’attente et prise
en charge médicale
IN
A
IR
ES
•Le bureau de l’APL-M est proche de l’accueil de la garde et de la salle d’attente
•Les patients sont immédiatement pris en charge dès leur inscription
SE
M
L’APL-M organisé au CHU Saint-Pierre possède des caractéristiques bien
définies en terme de médicalisation, horaires et type de patients vus
Caractéristiques de l’APL-M au CHU Saint-Pierre:
•
Un médecin BMA et un infirmier SIAMU fonctionnent en binôme
•
Ils travaillent en semaine de 09h à 21h
•
Ils voient tous les patients médicaux, chirurgicaux et gynécologiques
•
Les patients immédiatement vus à l’arrière font partie de l’une de ces catégories:
– Les ambulances privées, 100 et SAMU
– Les patients envoyés par un médecin extérieur
– Les patients inscrits pour l’équipe de psychiatrie, l’ophtalmologue et le dentiste
– Les enfants, vus à la garde pédiatrique
2
Quels patients pour Saint-Pierre?
IS
Passages aux Urgences : Répartition par nationalité des patients
IR
Nombre de passages
37.722
(1)
37.700
(1)
7.400
(4)
1.600 (23)
200 (113)
IN
A
IR
ES
37.700 to
7.400 to
1.600 to
200 to
1 to
SE
M
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact de l’APL-M sur la qualité
du travail effectué à la garde
Objectif de l’étude:
Evaluer le bilan de la mise en place d’un accueil de première ligne médicalisé par l’analyse des
éléments suivants:
1) Le flux des patients dans la garde
2) Les délais de passage à la garde
3) L’agressivité des patients
4) Un questionnaire subjectif remis au personnel de la garde
3
Les matériel et méthode utilisés pour réaliser cette étude sont de
différents types
1)
Le flux des patients dans la garde
Analyse rétrospective de la fréquentation du service d’urgences par un relevé du nombre de patients
passant dans la garde et par l’APL-M sur base de données informatiques propres au service entre
le 1/01/03 et le 31/12/06
2)
Les délais de passage à la garde
Analyse statistique rétrospective des données de temps de passage des patients à la garde sur base de
données enregistrées dans le système informatique administratif pour les années entourant la mise
en place de l’APL-M, 2001 et 2003
3)
L’agressivité des patients
4)
IS
Reccueil de données prospectives par le personnel infirmier des agressions à la garde en juillet-août 2001
et en juillet-août 2003. Ces données seront comparées par le test du Chi²
Un questionnaire subjectif remis au personnel de la garde
IN
A
IR
ES
IR
Ce questionnaire veut évaluer le sentiment du personnel médical face à l’APL-M au sujet de la qualité des
soins, du travail et de la prise en charge du patient. Il repose sur 8 questions auxquelles il est
demandé de donner une appréciation entre 0 et 3
SE
M
1) L’analyse du flux des patients montre que, lorsque l’APL-M fonctionne,
46.5% des patients sont filtrés et 31% des patients rentrent à domicile
sans encombrer la garde
Flux des patients dans la garde
2003-2006
Total
24/24h
7 j/ 7
Total
24h/24
5 j/ 7
Total
9h-21h
7 j/7
198.133
135.503
136.669
Total
9h-21h
5j/7
Total APL
9h-21h
5 j/7
94.302
Pourcentage de patients filtrés par l’APL-M
43.838/94.302 = 46.5%
Passage par APL-M sur la journée :
43.838/135.503 =32.5%
43.838
Flux des patients dans l’APL-M
2003-2006
Total
APL-M
43.838
100%
RAD de
l’APL-M
29.068
66%
Admission
SU par
l’APL-M
14.770
34%
Total
9h-21h
5 j/7
94.302
Total
24h/24
5j/7
135.503
29.068/94.302= 31% des patients n’encombrent
pas le Service d’Urgence quand l’APL-M fonctionne
Efficacité APL-M sur la journée : 29.068/135.503=21.5%
4
2) L’analyse des délais de passage à la garde a été réalisée à l’aide de
relevés statistiques
Durée de passage à la garde des patients
hospitalisés
Durée de passage à la garde des patients
non hospitalisés
%patients
%patients
13.562 patients
2.693 patients
2001
2001
13.946 patients
2.856 patients
2003
IR
IS
2003
Intervalle en heures
Intervalle en heures
IN
A
IR
ES
Ces courbes représentent les durées de passage à la garde pour les patients inscrits entre 9h et 21h
les jours de semaine, en retirant les valeurs aberrantes, les mois de février et mars. Ces courbes
sont non gaussiennes. L’impact de l’APL-M sur les délais de passage à la garde sera donc étudié
par les médianes selon le test de Wilcoxon.
SE
M
2) L’analyse des délais de passage à la garde selon les médianes montre
que l’ouverture de l’APL-M modifie significativement les délais
Fiabilité
statistique(1)
2001
2003
Nombre de passages total
pendant les heures
d’ouverture de l’APL-M
19.823
19.669
Nombre de passages non
clôturés
3.568 (18%)
2.867 (15%)
Durée de passage à la
garde pour tous les
patients (médiane)
1h51
(1h06-2h55)
1h45
(57 min-3h)
P <.0001
Durée de passage à la
garde pour les patients
hospitalisés
2h27
(1h24-3h48)
2h43
(1h30-4h06)
P <.0001
Durée de passage à la
garde pour les patients
ambulants
1h45
(1h03-2h45)
1h36
(54 min-2h42)
P <.0001
Gain de 6
minutes
Perte de 16
minutes
Gain de 9
minutes
Note: (1) Selon le Wilcoxon Two-Sample Test
5
3) L’agressivité des patients a diminué drastiquement suite à l’ouverture
de l’APL-M
Détail des agressions à la garde du CHU Saint-Pierre (juillet et
août 2001)
)
63 agressions en 2001 contre
15 agressions en 2003
Nombre de patients
8.331
8.203
Nombre d’agressions
63 (0.75%)
15 (0.18%)
Fiabilité
statistique
p <.0001
IR
Juillet-août
2003
IN
A
IR
ES
Juillet-août
2001
IS
Données catégorielles par le test du Chi²: comparaison des
agressions 2001-2003
SE
M
4) Le questionnaire subjectif confirme les résultats mesurés
objectivement suite à l’ouverture de l’APL-M
Confirmation
subjective des
résultats mesurés
en termes de
délais d’attente,
d’amélioration de
la qualité de la
prise en charge,
de baisse de
l’agressivité, de la
meilleure gestion
du stress
6
La croissance d’activité de la garde du CHU Saint-Pierre entre 1985 et
2006 n’est pas linéaire
Discussion
Il serait intéressant d’analyser la courbe d’évolution de la fréquentation de la garde et la comparer
à celle d’autres hôpitaux
Croissance d’activité de la garde du CHU Saint-Pierre entre 1985 et 2006
60,000
Fréquentation Garde Adulte en
nombre
7%
Hospitalisation Adulte en %
50,000
40,000
52.562
50.552
40%
48.151
30,000
10,000
16.9%
16.1%
14.1%
11.8%
10.8%
11.8%
12.7%
12.6%
12.3%
12.7%
IN
A
IR
ES
19
85
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
IR
0
IS
20,000
SE
M
La littérature confirme nos résultats à propos du flux des patients
Discussion
Rappel: L’APL-M filtre 46.5% des patients de la garde, et renvoie 31% des patients à domicile
La littérature confirme nos résultats:
•
« Medical triage » – 1965, Yale-New Haven Medical Center (USA):
–
–
–
–
–
Tenu par un résident et une infirmière expérimentés
Fonctionne de 10h à 22h, les jours ouvrables
Le tri voit 71% des patients
18% des patients sont considérés comme non urgents et renvoyés à domicile ou référés en consultation
Après un an d’expérience, une stagnation des inscriptions à la garde est nettement perceptible
•
« Screening Clinic » – 1975, Bronx Municipal Hospital Center (USA):
•
« See and treat » – 2002, 4 hopitaux anglais différents (252.111 patients, un an):
–
–
–
–
–
Tri infirmier ouvert de 8h à 21h
Réoriente vers la consultation de médecine générale 46% des patients inscrits aux urgences
Dans les patients vus aux urgences, 36% sont encore considérés comme non urgents lors du diagnostic
final
Passage des patients par le tri (réalisé par un senior clinician)
29.4% des patients, sont rapidement renvoyés à domicile ou réorienté
7
L’étude statistique des délais de passage donne certains résultats contreintuitifs
Discussion
La durée de passage à la garde pour les patients est de 1h45 en 2003. Ce gain de 6 minutes par
patient représente pour les 19.669 patients inscrits en 2003 un gain de plus de 118.000 minutes
•
Pour les patients hospitalisés, l’allongement du temps passé à la garde de 16 minutes (2h43 en
2003) est un résultat contre-intuitif
Ébauche d’explication:
• Anamnèse et examen par 2 médecins
• Bilan plus pointu réalisé à la garde
• Augmentation du nombre de patients hospitalisés (2693 en 2001contre 2856 en 2003)
•
Littérature de référence: Etude menée par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers
(MeaH) française – 2003
Les temps totaux moyens de passage à la garde varient de 1h30 à 3h00
IN
A
IR
ES
IR
IS
•
SE
M
Etude de cas: le CHR Citadelle de Liège parvient également à des
résultats positifs en matière d’agressivité grâce à la mise en œuvre de
diverses dispositions
Discussion
Type d’agressions aux urgences de Saint-Pierre
- 2001
)
Type d’agressions au CHR Citadelle de Liège
- 1997
Pathologie
33.5%
Abus de substance/ Dépendance
14.0%
Facteurs sociaux
16.5%
Facteurs culturels
8.5%
Manque d’information
9.0%
Attente trop longue
11.5%
Autre
Total: 100%
Total: 100.0%
6.0%
Total: +/-100.0%
Réduction du nombre d’interventions « Sécurité
Interne » de +/- 70-75 en 1997 à +/- 40 en 2002, grâce
• au tri infirmier
• à l’installation du bureau des vigiles à l’entrée des
urgences
• à la présence de psychologues 24h/24
• à la concurrence de l’hôpital St Joseph juste à côté
8
Un questionnaire subjectif réalisé en 2004 au CHU Saint-Pierre montre
des résultats similaires à ceux de notre questionnaire subjectif réalisé en
2007
Discussion
Une infirmière aux urgences adultes du CHU Saint-Pierre a réalisé un questionnaire
subjectif similaire au nôtre en 2004(1):
•
Parmi les points positifs de l’instauration de l’APL-M, on retrouvait
•
•
•
•
•
une amélioration de la qualité de prise en charge par une meilleure gestion des flux des patients dans
le service
un désengorgement de la zone de soins
une réduction des délais d’attente
une réduction du stress et de l’agressivité ambiante
Certains points négatifs avaient été relevés, parmi lesquels
•
ES
IR
•
une divergence de points de vue relative aux objets de l’APL-M : les infirmières ont le sentiment de
s’écarter du principe de catégorisation rapide par un excès de mises au point ou une prise en charge
de médecine générale
un manque de procédures de prise en charge clairement définies et formalisées
IS
•
IN
A
IR
Note: (1) Madame Bosman
SE
M
Néanmoins, le système de l’APL-M engendre une pression sur le médecin
BMA; de plus, l’augmentation de la fréquentation du service des
urgences n’a pas été endiguée
Discussion
Autres constatations:
•
Du point de vue de la qualité du travail, l’APL-M présente des dangers qu’il ne faut pas négliger:
le temps de consultation est court, un nombre élevé de patients est rapidement renvoyé à
domicile
•
L’APL-M n’a pas résolu un des problèmes cruciaux qu’est l’accroissement de l’activité de la garde
du CHU Saint-Pierre. En 2001, 50.552 patients s’inscrivaient à la garde, ce qui représente une
moyenne de 138 patients par jour. En 2006, on est monté à 52.563 patients, ce qui fait une
moyenne de 144 patients par jour.
•
Plus généralement, il est intéressant de se demander pourquoi les services d’urgence ont un tel
succès.
Le Belgian College of Emergency Physicians retient différents phénomènes pouvant expliquer cet
attrait:
– « Le principe de précaution » et « La possibilité de tout en un »
– « La tyrannie de l’immédiat » que nous lions à note société de consommation
– « Le fusible du programmé »
– « Le délai du paiement des factures »
Il nous semble que d’autres éléments entrent également en compte:
– L’offre de services des structures médicales extérieures à l’hôpital diminue
– Le brassage culturel joue un rôle incontestable
9
D’autres éléments non encore exploités pourraient l’être dans des études
ultérieures
Discussion
En réalisant ce travail, nous avons envisagé d’autres éléments non encore exploités qui
pourraient l’être dans des études ultérieures:
Patients « fidélisés » à l’APL-M?
•
Erreurs de diagnostic / plaintes de patients vus uniquement à l’APL-M?
•
Durée de passage des patients hospitalisés à approfondir
•
Médecine générale à l’APL-M?
IN
A
IR
ES
IR
IS
•
SE
M
En conclusion, l’APL-M, engendre une meilleure qualité des soins, une
augmentation du confort des patients et une amélioration profonde de
l’ambiance de l’équipe et de la garde
Conclusions de l’étude:
•
L’APL-M filtre 47% du flot total de patients inscrits pendant les horaires de l’APL-M. Il réoriente,
sans les faire passer dans le service des urgences, 66% des patients filtrés. Ce rôle de filtre réduit
substantiellement l’encombrement par les patients du plateau des urgences (de 31%).
•
Cette diminution de l’encombrement permet à la garde d’avoir une activité mieux organisée et de
se focaliser sur la prise en charge des urgences vitales.
•
En terme de délai d’attente, l’existence d’un APL-M ouvert durant les heures chargées permet une
diminution importante du temps moyen de passage des patients non-hospitalisés dans la garde
(de l’ordre de 8.6%). Cependant, des premiers résultats montrent que les patients hospitalisés
restent plus longtemps à la garde. Certains éléments permettent d’expliquer des résultats contreintuitifs.
•
Le nombre de cas d’agressivité a nettement diminué : l’agressivité verbale a diminué, et
l’agressivité physique a quasiment disparue. Cela contribue au confort des patients et du
personnel.
•
Le questionnaire subjectif soumis au personnel corrobore ces résultats et souligne l’amélioration
de l’ambiance de travail
10
2007: une année
d’évolution pour
notre APL-M
SE
M
IN
A
IR
ES
IR
IS
Encore plus
efficient……….
11