LMDE bulletin d`adhésion
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Association La Marche des Etoiles contre le cancer Espace CREA 15, rue Galilée 56270 PLŒMEUR www.lamarchedesetoiles.fr Partenaire de l’Institut Curie Bulletin d’adhésion à l’association La Marche des Etoiles contre le cancer (PARTIE À CONSERVER PAR L’ASSOCIATION) Je soussigné(e) Nom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom. . . . . . . . . . . . . . . . . Demeurant à. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel mobile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel . . . . . . . . . . . . . . . . . déclare solliciter mon adhésion à l’association La Marche des Etoiles contre le cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Je déclare avoir été informé(e) des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 qui règlemente le droit de communication dans le fichier des membres de l’association des données personnelles me concernant. o Je déclare, dans la mesure de mes possibilités, participer aux actions organisées par La Marche des Etoiles contre le cancer. o je souhaite devenir membre du Conseil d’Administration Fait à. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature de l’adhérent Association La Marche des Etoiles contre le cancer Espace CREA 15, rue Galilée 56270 PLŒMEUR www.lamarchedesetoiles.fr Partenaire de l’Institut Curie (PARTIE À CONSERVER PAR L’ADHÉRENT) Je soussigné(e) Nom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom. . . . . . . . . . . . . . Demeurant à. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél fixe . . . . . . . . . . . . . . . Tél mobile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Je joins à la présente demande d’adhésion à l’association La Marche des Etoiles contre le cancer le paiement de la somme de : o Membre actif ou adhérent : 20 € o Membre bienfaiteur : 50 € o Membre adhérent entreprises : 200 € payée à l’association sous la forme suivante : par chèque, par virement bancaire ou en espèces. Reçu la somme de. . . . . . . . . . . . Le. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du président de l’association La Marche des Etoiles contre le cancer
