LMDE bulletin d`adhésion

Association
La Marche des Etoiles contre le cancer
Espace CREA
15, rue Galilée 56270 PLŒMEUR
www.lamarchedesetoiles.fr
Partenaire de l’Institut Curie
Bulletin d’adhésion à l’association La Marche des Etoiles contre le cancer
(PARTIE À CONSERVER PAR L’ASSOCIATION)
Je soussigné(e)
Nom...............................Prénom............................
Demeurant à............................................................
...................................Tel fixe .............................
Tel mobile............................Courriel ............................
déclare solliciter mon adhésion à l’association La Marche des Etoiles contre le cancer.
oJe déclare avoir été informé(e) des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 qui règlemente le droit
de communication dans le fichier des membres de l’association des données personnelles me concernant.
oJe déclare, dans la mesure de mes possibilités, participer aux actions organisées par
La Marche des Etoiles contre le cancer.
oje souhaite devenir membre du Conseil d’Administration
Fait à. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature de l’adhérent
(PARTIE À CONSERVER PAR L’ADHÉRENT)
Je soussigné(e)
Nom...............................Prénom............................
Demeurant à............................................................
...................................Tél fixe .............................
Tél mobile............................Courriel ............................
Je joins à la présente demande d’adhésion à l’association La Marche des Etoiles contre le cancer
le paiement de la somme de :
oMembre actif ou adhérent : 20 € oMembre bienfaiteur : 50 € oMembre adhérent entreprises : 200 €
payée à l’association sous la forme suivante : par chèque, par virement bancaire ou en espèces.
Reçu la somme de. . . . . . . . . . . . Le. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du président de
l’association La Marche des Etoiles
contre le cancer
Association
La Marche des Etoiles contre le cancer
Espace CREA
15, rue Galilée 56270 PLŒMEUR
www.lamarchedesetoiles.fr
Partenaire de l’Institut Curie