Questionnaire Habilitations Electrique

Nom : Prénom :
Tél. :
Si vous avez déjà été habilité préciser la date de la formation et votre symbole d'habilitation :
Date : Symbole :
OUI NON
Habilitation
concernée
B0
B0
B0
BE Manœuvre
H0 (V)
HE
Manœuvre *
OUI NON
Habilitation
concernée
BS
BS
Lors de votre activité êtes vous amené à :
PARTIE 2 : HABILITATION ELECTRIQUE pour personnel NON ELECTRICIEN
''QUALIFIE'' ou ''SPECIALISE''
Réaliser uniquement des manœuvres en Haute Tension (HT) (réarmement de protection,
consignation sous la responsabilité d'un tiers…)
Interventions de remplacement et de raccordement en Basse Tension(BT) maxi 400 V , 32
Ampères, 6mm2 (lampes, prise de courant, interrupteur d'éclairage,…exemple : Concierge)
Remplacer un fusible dans une armoire Basse Tension (BT)
Lors de votre activité êtes vous amené à :
Intervention en Basse Tension (BT) de remplacment et de raccordemant sur circuit terminal 400V, 32A maximum sans
voisinage
QUESTIONNAIRE DE POSITIONNEMENT
Formations HABILITATION ELECTRIQUE
Pénétrer dans un local électrique du domaine Basse Tension (BT) (inférieur à 1000 V en
courant alternatif et inférieur à 1500 V en courant continu)
Exécuter ou être en charge de travaux d'ordre non électrique dans un environnement
électrique Basse Tension (BT)
Ouvrir une armoire électrique, un coffret ou un matériel électrique du domiane Basse
Tension (BT)
Réaliser uniquement des manœuvres en Basse Tension (BT) (réarmement de protection,
règlage de minuterie, consignation sous la responsabilité d'un tiers….)
Pénétrer dans un local électrique Haute Tension (HT) (supérieur à 1000 V en courant
alternatif et supérieur à 1500 V en courant continu)
PARTIE 1 : HABILITATION ELECTRIQUE POUR PERSONNEL NON ELECTRICIEN
___________________
____________________________
Val EUROMOSELLE Sud
Rue du Champ aux Oeufs 57280 FEVES
Fax : [phone]
N° TVA : FR 08 497 932 456 - Code APE : 8559A
N° SIRET : 497 932 459 000 17
N° déclaration d'existence : 41 57 02575 57
Ce questionnaire de positionnement vous est proposé par Fordélia

OUI NON
Habilitation
concernée
B1 (V)
B2 (V)
BC
BR
BE Mesurage
BE Vérification
BE Essai
H1 (V)
H2 (V)
HC *
HE Essai
HE Mesurage
S'il y a des tâches qui n'apparaissent pas dans le questionnaire merci de les détailler ci-dessous :
LEGENDE : (V) = Voisinage :
30cm en Basse Tension (BT) inférieur à 1000 Volts
2 m en Haute Tension (HT) entre 1000 et 50 000 Volts
3m en Haute Tension (HT) entre 50 000 et 250 000 Volts
4 m en Haute Tension (HT) superieur à 250 000 Volts
*Formation réalisée sur demande en entreprise EXCLUSIVEMENT
-
-
-
-
Lors de votre activité êtes vous amené à :
Diriger des travaux d'ordre électrique en Basse Tension (BT)
Effectuer uniquement des mesurages de grandeurs électriques en Basse Tension (BT)
Effectuer uniquement des vérifications en Basse Tension (BT)
Effectuer uniquement des mesurages de grandeurs électriques en Haute Tension(HT)
Réaliser des essais sur un matériel électrique dans un laboratoire ou une plate forme
d'essais Haute Tension (HT)
Réaliser des essais et mesurages de grandeur électrique sur du matériel électrique dans un
laboratoire ou une plate forme d'essai Basse Tension (BT)
Consigner une installation ou un équipement du domaine Basse Tension (BT) pour vous ou un
tiers pour réaliser des travaux électriques
Réaliser des interventions (entretien ou dépannage) en Basse Tension (BT). Consignation
pour vous-même, connexion/déconnexion sous tension, mesurages…)
Exécuter des travaux d'ordre électrique HT sous la responsabilité d'un tiers
Diriger des travaux d'ordre électrique du domaine Haute Tension (HT)
Consigner une installation ou un équipement du domaine Haute Tension (HT) pour vous ou un
tiers pour réaliser des travaux électriques
Exécuter des travaux d'ordre électrique Basse Tension (BT) sous la responsabilité d'un
tiers
PARTIE 3 : HABILITATION ELECTRIQUE pour personnel ELECTRICIEN
ANALYSE DE VOS REPONSES :
2 - Les réponses fournies ne vous permettent pas de déterminer l'habilitation que vous devez suivre
transmettez le document (RECTO VERSO) par FAX au :
03 87 61 12 51
Fordélia fera l'analyse et vous contactera pour vous indiquer par quelle formation vous êtes concernés.
1 - Avec les réponses fournies vous pouvez déterminer l'habilitation que vous devez suivre. CONTACTEZ
Fordélia au 03 87 61 11 26 pour connaître nos dates de réalisation
Ce questionnaire de positionnement vous est proposé par Fordélia