Dépistage des mésusages de l`alcool

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DOSSIER
Dépistage des mésusages
de l’alcool
Résumé utile des recommandations pour la pratique clinique
élaborées sous l’égide de la SFA
Par Dominique Dépinoy,médecin généraliste, enseignant à l’UFR de Reims,vice-président Association GT nationale et Jean-Louis Demeaux,
médecin généraliste, professeur associé, UFR de Bordeaux 2, Unaformec, membres du groupe de travail. [email protected]
Le repérage précoce
encore insuffisant !
u cours des années 2002 et 2003, un groupe de travail
pluridisciplinaire,réuni à l’initiative de la Société française d’alcoologie (SFA), a rédigé des recommandations * pour la pratique clinique concernant les mésusages d’alcool, usage à risque et usage nocif, en dehors de la
dépendance.
Ces recommandations (reprises dans les encadrés ci-après)
constituent un socle de culture commune tenant compte des
spécificités de chaque acteur en termes de missions et positions
dans le système de soins. 1, 2
Si elles s’adressent à tous les acteurs de santé, elles concernent
en première intention les médecins généralistes. Elles partent
d’un constat démontré et d’une brusque prise de conscience de
la société : les conduites d’alcoolisation représentent un problème très important de santé publique et leur repérage précoce dans les cabinets médicaux,bien qu’efficace,ne semble pas
encore assez répandu.
Les insuffisances actuelles du repérage ont des raisons multiples : banalisation de l’alcool dans la société pour des raisons
marchandes et culturelles ; position personnelle des soignants
vis-à-vis de l’alcool ; polymorphisme des consommations d’alcool; trajectoires évolutives des consommateurs; cloisonnement
des interventions,etc.Mais malgré ces obstacles,il est utile d’intervenir auprès des consommateurs non alcoolo-dépendants.
Ta x i / G e t t y i m a g e s
A
Chaque médecin généraliste est un acteur de santé de première
ligne,très proche du quotidien des personnes qui le consultent.
Cette position de premier recours dans le système de soins le
situe avec l’ensemble de ses confrères comme un « acteur de
santé publique» essentiel. Mais il doit gérer les difficultés d’articulation entre deux dimensions de la pratique médicale: celle
de l’individu et de son intimité, et celle de la santé publique et
de ses normes.
Ces recommandations pour la pratique clinique aident le praticien à se recentrer sur le sens de son travail,sans lui imposer de
tâches supplémentaires,mais en apportant les éléments qui l’aideront à mieux soigner.
* ces recommandations ont été publiées en décembre 2003 dans le tome 25 supplément au n°4 de La revue alcoologie et addictologie. www.sfalcoologie.asso.fr
QUESTIONS
> Quels sont les intérêts et les limites
de ces recommandations ?
> Le repérage : pourquoi, quand, comment ?
LA
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DU
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-
MÉDECINE
> Quelle évaluation clinique ?
p.558
p.555
> Quelles stratégies d’intervention ?
p.559
p.555
> Conclusion
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Dépistage des mésusages de l’alcool
Quels sont les intérêts et les limites
de ces recommandations ?
TABLEAU I – LES PRINCIPAUX DOMMAGES
D’UN MÉSUSAGE D’ALCOOL 3
Les dommages somatiques
d’une utilisation nocive d’alcool
Intérêts
Ces recommandations rappellent la nécessité et l’utilité d’abor-
• traumatismes
• hypertension artérielle
• dysfonctionnement sexuel
• augmentation du risque d’un cancer
• pancréatite
• cardiomyopathie
• cirrhose
• polynévrite
• anxiété
• dépression
• dommages cognitifs
• troubles du sommeil
• suicide et tentative de suicide
conjugaux
• problèmes
• maltraitance
• dysfonctionnement familial
d’emploi, arrêt de travail,
• perte
précarisation
• problèmes judiciaires
• perte du logement
• accident de la voie publique
der la question de l’alcool de manière très ouverte. Elles resituent et renforcent les points clés de la consultation, en insistant sur l’entretien clinique bien plus efficace que les examens
biologiques. Elles valorisent le travail fait dans les cabinets de
médecine générale en relevant dans plusieurs études l’efficacité du dépistage des malades de l’alcool par les généralistes.
Elles informent des réalités et des évolutions sociologiques du
moment et élargissent le champ de réflexion de chacun. Elles
reformulent des définitions qui permettent une évolution des
pratiques, en expliquant que la motivation à changer de comportement, déclenchée et accompagnée par le médecin généraliste, est un facteur essentiel qui conditionne l’engagement
dans les soins d’un patient. Elles proposent des outils utilisables dans de nombreuses situations de soin. Enfin, elles sensibilisent au rôle de prévention dans la dimension du conseil
individuel et familial.
et peu spécifique d’une pathologie particulière. C’est la prise
en charge globale du patient qui peut faire choisir d’aborder ou
non un problème. Le médecin généraliste a besoin d’intégrer
la démarche intellectuelle promue par les recommandations et
peut être aidé par certains outils comme les questionnaires.
Limites
Toutefois,ces recommandations ne sous-estiment pas certaines
difficultés de la pratique du médecin généraliste face à la con-
Ces recommandations ne doivent pas générer un sentiment de
culpabilité sur les échecs éventuels des prises en charge de ces
problèmes qui ne sont pas faciles. Elles s’inscrivent au cœur de
la pratique, et les praticiens doivent s’approprier les outils proposés. Si parler d’alcool reste un sujet tabou, c’est sans doute
parce que les représentations de beaucoup de médecins restent
déterminées par le seul modèle de l’alcoolo-dépendance. Les
questions concernant l’alcool ont leur place dans le dialogue
instauré entre le médecin et son patient, au même titre que celles sur le tabac, la diététique, l’activité physique, la relation au
travail, à la famille. L’outil principal est avant tout relationnel
MÉSUSAGES
DE L’ALCOOL
– L’usage à risque : toute conduite d’alcoolisation où la
consommation est supérieure aux seuils proposés par l’OMS et non encore
associée à un quelconque dommage médical, psychique ou social, mais
susceptible d’en induire à court, moyen et (ou) long terme.
– L’usage nocif : toute conduite d’alcoolisation caractérisée par
l’existence d’au moins un dommage d’ordre médical, psychique ou social induit
par l’alcool, et par l’absence de dépendance à l’alcool.
– L’alcoolo-dépendance : toute conduite d’alcoolisation
caractérisée par une perte de la maîtrise de sa consommation par le sujet.
Ces termes sont issus de la typologie proposée par des recommandations précédentes
de la Société française d’alcoologie : Recommandations pour la pratique clinique
(président-coordonnateur : A. Rigaud ; chargé de recherche : B. Nalpas).
LA
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MÉDECINE
Les dommages psychologiques et psychiatriques
de l’utilisation nocive d’alcool
Les dommages relationnels
Les dommages sociaux et professionnels
sommation d’alcool :
– le sentiment d’intrusion dans le domaine privé des patients
quand il faut aborder les questions sur l’alcool rend les praticiens prudents, surtout lorsque les patients consultent pour
un tout autre motif ; bien connaître un patient permet de
dépister facilement un problème avec l’alcool mais peut aussi
être un frein pour aborder ces questions. Toutefois, des enquêtes ont déjà mis en évidence la confiance des patients envers
leur médecin généraliste ; ils lui accordent la légitimité d’aborder la question de l’alcool ; certains d’entre eux attendent
même qu’il l’évoque le premier pour en parler ;
– le déni qui déstabilise souvent les médecins ;
– les difficultés à diagnostiquer des consommations nocives ou
abusives d’alcool ;
– la difficulté de la gestion du temps nécessaire pour aborder la
question lorsqu’elle n’est pas le motif exprimé de consultation.
Le repérage : pourquoi, quand, comment ?
Pourquoi repérer ?
Les données disponibles montrent une forte prévalence des
problèmes d’alcool dans la clientèle des médecins généralistes :
environ 18 % des patients adultes d’un cabinet de généraliste
français (en métropole) ont un problème avec l’alcool (29,5 %
des hommes et 11 % des femmes). De très grandes disparités
régionales existent. Le « risque alcool » reste encore sous-estimé
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LES
QUESTIONNAIRES STANDARDISÉS
Questionnaire AUDIT
Le questionnaire AUDIT est un autoquestionnaire qui s’intéresse aux 12 derniers mois écoulés et concerne les problèmes d’alcool actuels. Il comprend 10 items, cotés de 0 à 4.
Un score 8 chez l’homme et 7 chez la femme est évocateur d’un mésusage d’alcool. Un score > 12 chez l’homme et > 11 chez la femme est en faveur d’une dépendance à l’alcool. Le
questionnaire AUDIT peut être téléchargé sur le site web :http://www.who.int/substance_abuse/pubs_alcohol.htm
0
1.Quelle est la fréquence de votre consommation d’alcool ?
jamais
ou moins
2.Combien de verres contenant de l’alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez ? 1 ou 2
3.Avec quelle fréquence buvez-vous 6 verres ou davantage lors d’une occasion particulière ? jamais
par mois
4.Au cours de l’année écoulée,combien de fois avez-vous constaté que vous n’étiez
jamais
plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ?
5.Au cours de l’année écoulée,combien de fois votre consommation d’alcool vous
jamais
a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ?
6.Au cours de l’année écoulée,combien de fois avez-vous eu besoin d’un premier verre
jamais
pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ?
7.Au cours de l’année écoulée,combien de fois avez-vous eu un sentiment
jamais
de culpabilité ou des remords après avoir bu ?
8.Au cours de l’année écoulée,combien de fois avez-vous été incapable de vous
jamais
rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ?
9.Avez-vous été blessé ou quelqu’un d’autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ?
non
10.Un parent,un ami,un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété
de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ?
1
2
3
4
1 fois par mois
par mois
3 ou 4
moins d’1 fois
par mois
moins d’1 fois
par mois
moins d’1 fois
par mois
moins d’1 fois
par mois
moins de 1 fois
par mois
moins de 1 fois
par mois
2 à 4 fois
par semaine
5 ou 6
1 fois
par semaine
1 fois
par mois
1 fois
par mois
1 fois
par mois
1 fois
par mois
1 fois
par mois
oui,mais pas au cours
de l’année écoulée
oui mais pas au cours
de l’année écoulée
2 à 3 fois
par semaine
7 ou 8
1 fois
ou presque
1 fois
par semaine
1 fois
par semaine
1 fois
par semaine
1 fois
par semaine
1 fois
par semaine
au moins 4 fois
non
Score
de la ligne
10 ou plus
tous les jours
tous les jours
ou presque
tous les jours
ou presque
tous les jours
ou presque
tous les jours
ou presque
tous les jours
ou presque
oui,au cours
de l’année
oui,au cours
de l’année
Total
Questionnaire DETA/CAGE
1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation
de boissons alcoolisées ?
2. Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre
consommation ?
3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez Trop ?
4. Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?
Deux réponses positives à ces questions ou plus sont évocatrices d’un mésusage
d’alcool.
TABLEAU II – FACE ET SA COTATION
À quelle fréquence consommez-vous des boissons
contenant de l’alcool ?
Score :
Jamais = 0 ; 1 fois par mois ou moins = 1 ; 2 à 4 fois par mois = 2 ;
2 à 3 fois par semaine = 3 ; 4 fois par semaine ou plus = 4
Combien de verres standard buvez-vous, les jours où vous
Score :
buvez de l’alcool ?
« 1 ou 2 » = 0 ; « 3 ou 4 » = 1 ; « 5 ou 6 » = 2 ; « 7 à 9 » = 3 ; « 10 ou plus » = 4
Votre entourage vous a-t-il fait des remarques concernant
Score :
votre consommation d’alcool ?
Non = 0 ; Oui = 4
Vous est-il arrivé de consommer de l’alcool le matin pour
Score :
vous sentir en forme ?
Non = 0 ; Oui = 4
Vous est-il arrivé de boire et de ne plus vous souvenir le matin
Score :
de ce que vous avez pu dire ou faire ?
Non = 0 ; Oui = 4
Score total :
• Hommes :
• Femmes :
– score < 5: risque faible ou nul ;
– score de 5 à 8: consommation excessive d’alcool
probable ;
– score > 8: alcoolodépendance probable.
– score < 4: risque faible ou nul ;
– score de 4 à 8: consommation d’alcool
excessive probable ;
– score > 8: alcoolodépendance probable.
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Consommation d’alcool : les recommandations
de l’O.M.S
Les seuils proposés sont les suivants :
• jamais plus de 4 verres par occasion pour l’usage ponctuel ;
• pas plus de 21 verres par semaine pour l’usage régulier chez l’homme
(3 verres / jour) ;
• pas plus de 14 verres par semaine pour l’usage régulier chez la femme
(2 verres /jour) ;
• s’abstenir au moins 1 jour / semaine de toute consommation d’alcool .
Ces seuils de prudence n’assurent pas avec certitude l’absence de tout risque
et n’ont donc pas de valeur absolue car chacun réagit différemment selon
sa corpulence, son sexe, sa santé physique et son état psychologique, ainsi
que selon le moment de la consommation. Ils constituent donc de simples
repères et ils doivent être abaissés dans diverses situations, notamment :
1) en cas de situation à risque :
– conduite de véhicule, travail sur machine dangereuse,
– poste de sécurité, situation qui requiert vigilance et attention, etc. ;
2) en cas de risque individuel :
– consommation rapide et(ou) associée à d’autres produits, notamment
psychoactifs (psychotropes) qui potentialisent, souvent rapidement, les
effets psychotropes de l’alcool ;
– pathologies organiques et(ou) psychiatriques associées, notamment
celles qui impliquent la prise d’un traitement médicamenteux ;
– modification de la tolérance du consommateur en raison de l’âge, du
faible poids, du sexe, des médications associées (psychotropes), de l’état
psychologique, etc. ;
– situations physiologiques particulières :la grossesse, états de fatigue
(dette de sommeil, etc) ;
– l’enfance.
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ESTIMATION
DES MODES DE CONSOMMATIONS
AU TRAVERS DE DIFFÉRENTES ÉTUDES :
– Huas D,Allemand H,Loiseau D,
Pessione F,Rueff B.Prévalence du risque
et des maladies liées à l’alcool
dans la clientèle adulte du généraliste :
presque 1 patient sur 5.Rev Prat Med Gen
1993 ;203 :39-44.
Il s’agit de la première étude nationale,
sur 7 régions dont Bordeaux. L’objectif
était de préciser la prévalence du risque
et des maladies liées à l’alcool dans la
clientèle des généralistes.
À l’époque,les buveurs qui
consommaient trop d’alcool étaient
différenciés en :
– consommateurs à risque (usage
à risque) :plus de 28 verres par semaine
pour les hommes et plus de 14 verres
par semaine pour les femmes ;
– consommateurs excessifs
(usage nocif ou abusif) :
consommateurs à risque présentant
une alcoolopathie (dommages
somatiques ou sociaux liés à l’alcool),
mais sans alcoolo-dépendance ;
– les alcoolo-dépendants :perte de la
liberté de s’abstenir de consommer.
Les résultats suivant ont été observés :
– consommateurs à risque :hommes
(6,7 %) et femmes (4,8 %) ;
– consommateurs excessifs
(à problèmes) :hommes (5,9 %)
et femmes (2,7 %) ;
– alcoolo-dépendants :hommes (12,8 %)
et femmes (2,2 %).
Au total :hommes (25,4 %) et femmes
(9,7 %).La consommation déclarée
d’alcool (CDA) est positive pour 20,3 %
des hommes et 9 % des femmes.
par les praticiens.L’importance du rôle tenu par l’alcool peut être
évidente ou –plus souvent– cachée derrière des motifs de consultations banals (tableau1) et les mésusages d’alcool en dehors de la
dépendance sont plus fréquents que les médecins ne le pensent.
En médecine générale, c’est principalement à l’occasion d’un
problème de comorbidités somatiques, psychiques ou sociales
que l’existence d’un mésusage de l’alcool est envisagée.
Quand repérer ?
Les médecins généralistes sont en première ligne pour le repérage des conduites d’alcoolisation en dehors de la dépendance.
Ils ont un rôle dans la réduction des risques et dans la prévention des complications induites par le mésusage et des passages d’une catégorie de mésusage à une autre, et notamment de
l’évolution vers la dépendance.
Il faut savoir amener les questions sans être moralisateur ni se
placer en confrontation avec le patient :
– par l’entretien clinique : quelques questions simples sur le
mode de vie ;
– lors de l’examen physique : au moment de la palpation abdominale et de l’aire hépatique.
De manière systématique :
– lors d’un premier contact ;
– lors d’une demande de certificat médical d’aptitude ;
– périodiquement auprès de patients régulièrement surveillés.
De manière opportuniste, en cas :
– de situations somatiques : hypertension artérielle, asthénie,
prise de poids, troubles digestifs, diabète, troubles du sommeil;
–de situations psycho-comportementales: anxiété, dépression,
agressivité, troubles du sommeil, troubles sexuels ;
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– Huas D,Darne B,Lombrail P,Leblanc B,
Rueff B.Malades alcooliques et
consultations en médecine générale :
prévalence et détection.Rev Prat Med
Gen 1990 ;81 :45-9.Cette étude,limitée
géographiquement,et ne concernant
que les hommes,avait mis en évidence
que 18 % des hommes avaient une CDA
supérieure à 28 verres par semaine.
– Trugeon A.Observatoire régional
de la santé et DRASS de Picardie.
Patients,alcool et tabac en médecine
générale :enquête régionale de
morbidité ;1991.Cette étude,également
limitée géographiquement,a observé
que 18,3 % des hommes avaient une
CDA > 28 verres/semaine,et 6,6 % des
femmes avaient une CDA >
14 verres/semaine.
– DREES.Les risques d’alcoolisation
excessive chez les patients ayant recours
aux soins un jour donné.Études et
résultats 2002 ;192 :1-12. 18 % des
patients consultant en médecine de
ville un jour donné ont un problème
avec l’alcool (3/4 d’hommes pour 1/4
de femmes).
Deux hommes âgés de 35 à 64 ans
sur 5 étaient concernés par ce
problème en médecine générale.
–Une étude de l’ORS de ChampagneArdenne (Enquête alcool en médecine
libérale –2000)a montré que 16 %
de la clientèle des médecins généralistes
avaient un mésusage d’alcool
(6% étaient alcoolo-dépendants).
– de situations environnementales : problèmes conjugaux, difficultés familiales, lorsqu’un membre de la famille pose une
question au sujet d’un mésusage d’alcool de la part d’une autre
personne, difficultés au travail ;
–d’association à une autre conduite addictive :tabac,cannabis…
– de survenue d’accidents et de traumatismes, en particulier
s’ils ont un caractère répétitif ;
– de résultats biologiques perturbés : augmentation de la γGT,
du VGM, des triglycérides.
Dans les situations où toute consommation d’alcool représente
un danger :
– femme enceinte ;
– conducteurs de véhicules, de machines ;
– prescription de médicaments psycho-actifs.
Comment repérer ?
Le repérage est toujours plus facile lorsqu’il est réalisé de façon
systématique.
Par des questions simples pour évaluer la consommation déclarée d’alcool (CDA).
« Vous est-il arrivé de boire de l’alcool ces derniers mois ? »
Non = non-usage ou déni d’un alcoolo-dépendant.
Oui = poursuite du questionnaire.
« Combien de verres par occasion ? »
« Combien d’occasions par mois, semaine ou jour ? »
Les questionnaires standardisés ont surtout un intérêt pour
préciser le type de mésusage : AUDIT (explore les 12 derniers
mois), CAGE (explore la vie entière) et FACE.
Les marqueurs biologiques (CDT, VGM et γGT) n’ont pas
d’intérêt pour le repérage précoce.
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Un verre standard représente une de ces boissons
7 cl d’apéritif à 18°
2,5 cl de digestif à 45° 10 cl de champagne à 12° 25 cl de cidre « sec » à 5°
– les périodes de non-usage ;
– les antécédents de prise en charge ;
– la consommation d’autres substances psychoactives et notamment de tabac ;
– le repérage des facteurs de risque d’une évolution défavorable vers la dépendance.
Agenda de consommation
2,5 cl de whisky à 45°
2,5 cl de pastis à 45°
25 cl de bière à 5°
10 cl de vin rouge
ou blanc à 12°
Recommandations du groupe de travail
Le carnet de bord agenda de consommation permet d’évaluer sa consommation quotidienne
d’alcool sur une période donnée. Il est demandé
au patient de noter chaque jour, pendant par
exemple une semaine, cette consommation en
nombre de verres absorbés.
L’AUDIT (voir page 420 )
1. Le repérage d’un mésusage d’alcool est toujours utile.
2. Le repérage de l’usage à risque/nocif d’alcool devrait être
effectué chez tous les patients, régulièrement, par une
anamnèse portant sur la quantité hebdomadaire moyenne
et la fréquence de la consommation d’alcool : la consommation déclarée d’alcool (CDA : nombre d’occasions par
semaine et nombre de verres par occasion).
3. Lorsque la consommation suggère l’existence d’un usage
à risque/nocif d’alcool, l’entretien devrait être approfondi,
et pourrait être éventuellement complété par l’utilisation
d’un questionnaire standardisé tel que l’AUDIT ou le
CAGE.
4. Les marqueurs biologiques (γGT, CDT) n’ont pas d’utilité en repérage de routine chez des personnes asymptomatiques ; ils sont en revanche utiles pour suivre l’évolution de
la consommation du patient déjà connu pour son mésusage ;
la CDT permet de repérer un usage supérieur à plus de 6
verres d’alcool par jour.
5. Il est recommandé que tout intervenant documente précisément dans le dossier médical les différents éléments du
repérage effectué.
Marqueurs biologiques en cas de mésusage
Les marqueurs biologiques peuvent être utiles lorsqu’il existe
un mésusage :
– la CDT permet de repérer une consommation de plus de
6 verres d’alcool par jour ;
– les γGT se positivent aux alentours de 10verres d’alcool par jour;
– l’association des γGT et de la CDT permet d’objectiver un
usage nocif dans plus de 85 % des cas (avec une spécificité de
74 % et une valeur prédictive globale de 79 %) ;
– le VGM augmente plus tardivement lors des usages nocifs.
S’il n’existe pas d’anémie, il ajoute un argument diagnostic.
Si ces marqueurs biologiques de consommation (γGT et CDT),
ne permettent pas d’établir un diagnostic différentiel entre les
différentes formes du mésusage d’alcool, ils ont en revanche
tout leur intérêt dans l’évaluation de l’évolution du patient, en
permettant de suivre de façon objective les modifications de
cette consommation au cours du temps. La CDT répond à un
changement de consommation après une à deux semaines, la
γGT après un mois et le VGM après plusieurs mois. Les dosages des γGT et de la CDT sont remboursés par la Sécurité
sociale (CDT en technique RIA).
Quelle évaluation clinique ?
Si, à la suite du repérage, le généraliste a identifié un mésusage
d’alcool, il doit faire le diagnostic du type de mésusage en différenciant l’usage à risque et l’usage nocif de l’alcoolo-dépendance,
car les attitudes thérapeutiques sont fondamentalement différentes (les recommandations concernant le sevrage et l’accompagnement des patients alcoolo-dépendants sont disponibles
sur le site web de l’Anaés : www.anaes.fr). Cette évaluation clinique à la suite du repérage doit être périodiquement révisée.
Entretien clinique
FACTEURS DE RISQUE D’UNE ÉVOLUTION
DÉFAVORABLE VERS LA DÉPENDANCE
– Antécédents familiaux d’alcoolo-dépendance.
– Début précoce de la consommation.
– Polyconsommations de substances psycho-actives.
– Recherche d’ivresses répétées.
– Pathologies psychiatriques associées, troubles de la personnalité.
– Antécédents de tentative de suicide, antécédents de sévices.
– Instabilité ou rupture scolaire, désocialisation, délinquance associée
Cette liste est non exhaustive.
L’entretien clinique semi-structuré doit porter sur :
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Dépistage des mésusages de l’alcool
Évaluer le degré de motivation
Schéma de Proschaska
Il faut évaluer le degré de motivation du patient pour l’aider à
changer ses habitudes de consommation. Dans l’accompagnement d’une personne ayant un usage nocif d’alcool, il est
impératif de tenir compte du degré de prise de conscience de
son problème, de la nécessité de changer ses habitudes de
consommation, et de sa motivation pour le faire. Il existe différents stades de motivation décrits par Prochaska et Di Clemente (v. encadré). À chaque étape correspondent des modes
d’intervention adaptés. Tout passage d’une étape à la suivante
doit être considéré comme une réussite, aussi bien par le médecin que par le patient. Ce processus n’est pas linéaire : il peut y
avoir des retours à un stade précédent. Une étape peut durer
plus ou moins longtemps.
De façon simplifiée, pour évaluer le niveau de motivation, il est
possible de poser 2 questions basées sur une échelle analogique :
« Sur une échelle de 0 à 10, à quel point considérez-vous qu’il est
important de changer votre consommation ? »
« Sur une échelle de 0 à 10, à quel point vous sentez-vous prêt à
changer votre consommation ? »
Recommandations du groupe de travail
– Le diagnostic différentiel entre l’usage à risque, l’usage
nocif et l’usage avec dépendance est indispensable pour
déterminer les objectifs d’intervention et orienter le cas
échéant le traitement à proposer.
– L’entretien clinique doit :
. procurer des informations complètes sur la
consommation et ses modalités ;
.diagnostiquer la catégorie de conduite de consommation;
. évaluer les facteurs de risques et notamment
les facteurs de risque de dépendance ;
. évaluer la situation sociale ;
. rechercher des pathologies associées, notamment
psychiatriques et somatiques ;
. rechercher toute autre conduite addictive ;
. évaluer la qualité de vie de façon pragmatique.
– Les autres éléments d’évaluation sont :
. l’agenda de consommation ;
. les marqueurs biologiques (γGT et CDT)
pour l’évaluation de l’évolution (grade B) ;
. la motivation du patient pour changer ses habitudes
de consommation (grade B) selon le schéma
de Proschaska.
Quelles stratégies d’intervention ?
L’enjeu est de réduire les risques, la morbidité et les autres dom-
mages liés au mésusage d’alcool.
Le principe est d’induire un changement durable de compor-
tement vis-à-vis de l’alcool.
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MÉDECINE
La pré-intention : la personne n’envisage pas de changer son
comportement.
L’intention : le sujet envisage de modifier ses habitudes dans un
avenir relativement proche.
La préparation : décision prise, la personne se prépare au
changement, demande conseil, recherche des informations.
L’action : période au cours de laquelle la personne modifie ses
habitudes. Cela lui demande beaucoup d’attention et d’énergie au quotidien.
Le maintien : il s’agit d’éviter de revenir au comportement antérieur.
La résolution : c’est le moment où la personne n’a plus jamais la
tentation de revenir à un comportement antérieur, même quand elle est
stressée, anxieuse, déprimée ou en colère.
Quand ?
L’intervention doit s’adapter au stade de motivation du patient.
– La personne n’envisage pas de changer son comportement
dans les 6 prochains mois : l’intervention se contente de mettre en évidence et de favoriser l’ambivalence du sujet vis-à-vis
de sa consommation tout en évitant la confrontation.
– Le sujet envisage de modifier ses habitudes dans un avenir
proche : il pèse le pour et le contre ; le but thérapeutique à ce
stade est d’augmenter sa motivation.
– La décision est prise et la personne se prépare au changement
ou est en train de changer. L’intervention brève est utilisée en
première intention.
Interventions brèves
Définition
Les interventions brèves en alcoologie sont des techniques thérapeutiques développées sur un modèle utilisant conjointement
l’évaluation du comportement de consommation, le conseil
structuré et la stratégie comportementale. Le principe de cette
approche est celui d’un soin minimal dispensé individuellement
dans une optique motivationnelle.Leur contenu comprend une
auto-évaluation des dommages liés à la consommation d’alcool, un argumentaire explicite démontrant l’utilité de modifier son comportement vis-à-vis de l’alcool, des conseils simples et clairs pour faciliter ce changement et un renforcement
de la motivation et du sentiment de capacité du patient à s’y
engager et à le réaliser. 4
Les interventions brèves s’adressent à toutes les personnes qui
ont un mésusage d’alcool. Elles s’avèrent particulièrement efficaces pour celles qui ont un usage à risque ou un usage nocif.
Beaucoup de professionnels de santé peuvent réaliser des interventions brèves, mais les médecins généralistes sont des interlocuteurs de choix : par leur nombre important, leur accessibilité facile et leurs contacts fréquents avec les patients,
notamment lorsque l’alcool provoque déjà des symptômes :
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DOSSIER
HTA, prise de poids, nervosité, fatigue, troubles du sommeil…
Les interventions brèves sont plus facilement acceptées que des
prises en charge intensives,par les sujets ayant les problèmes d’alcool les moins importants.Elles se caractérisent aussi par un faible coût et une certaine facilité de mise en place. Elles peuvent
être répétées dans le temps. Elles prennent peu de temps aux
intervenants qui les pratiquent.Elles peuvent représenter la première étape vers un traitement plus lourd. 5
Description
Le point commun de ces interventions est leur brièveté imposée par une triple préoccupation :
– la clarté du message ;
– l’acceptabilité du contenu pour l’intervenant et pour le
consommateur avec mésusage ;
– la faisabilité pratique d’une démarche « systématique » dans
les conditions d’exercice habituelles de soins dits primaires, qui
permet de respecter le choix du patient, d’éviter tout discours
normatif ou de jugement, et d’être empathique.
Schéma général d’une intervention brève : 6
– restituer l’information du test de repérage utilisé ;
– expliquer le risque alcool (normes OMS, effets sur la santé) ;
– expliquer ce qu’est un verre standard ;
– justifier l’intérêt de la réduction de la consommation ;
– expliquer les méthodes qui peuvent être utilisées pour réduire
sa consommation ;
– renforcer la motivation au changement ;
– proposer des objectifs réalisables et laisser le choix ;
– proposer une autre consultation ou rencontre ;
– remettre éventuellement un livret documentaire.
Recommandations du groupe de travail
1. L’intervention auprès de patients ayant un mésusage de
l’alcool en dehors de la dépendance se conçoit : suivant le
stade de motivation du patient (grade A) et selon un modèle
de prise en charge par paliers (grade A).
2. L’entretien motivationnel a pour objectif d’augmenter les
motivations personnelles du patient à accepter un changement de son comportement de consommation, en sachant
qu’il est illusoire d’espérer faire atteindre à un patient un
objectif qui ne lui convient pas (grade A).
3. L’intervention par paliers propose à un patient le traitement
le plus approprié, au moindre coût sans sacrifier à la qualité des
soins et en lui donnant le plus de chances de succès (grade B).
4. L’intervention brève est une action utile et sa généralisation permettrait de remplir des objectifs de santé publique
(grade A).
5. Une formation est nécessaire aux intervenants pour qu’elle
soit efficace.
6.Tout médecin doit apprendre à effectuer une intervention brève.
7. Le travail en réseau formalisé s’impose pour des situations
complexes.
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Éléments d’évaluation
L’évolutivité des différentes formes de mésusage invite à différer l’évaluation finale de l’intervention à au moins 12 mois.
L’évaluation de l’efficacité des interventions, quel que soit le
lieu de leur mise en œuvre (cabinet ou institution), doit pouvoir s’appuyer sur une méthodologie simple comportant un
bilan initial et final.
Le bilan initial inclut :
– la consommation déclarée d’alcool ;
– les signes de gravité des conséquences du mésusage sur le plan
somatique, psychique et social ;
– la consommation d’autres substances psycho-actives ;
– l’existence de pathologies associées, notamment psychiatriques ;
– la qualité de vie appréciée de façon pragmatique ;
– le stade de motivation initiale pour un changement de comportement de consommation ;
– les marqueurs biologiques, CDT, γGT et VGM pour l’usage
nocif ; la demi-vie de la CDT étant de 15 jours, elle constitue le
meilleur marqueur de repérage d’une rechute ou d’une réaugmentation des consommations (la demi-vie de la γGT est de
1 mois, celle du VGM de 3 mois).
Le bilan final à l’échéance fixée inclut les mêmes items.
Recommandations du groupe de travail
– En pratique clinique courante, on raisonne en termes de
bénéfices et réduction de risque (plutôt que de succès).
– On s’appuie sur l’impression clinique globale de l’intervenant, qui est basée sur la consommation déclarée d’alcool ainsi
que sur l’objectif initial de l’intervention (réduction ou arrêt).
– Cet objectif doit être, non seulement clairement exprimé, lors
de sa mise en place, mais aussi rappelé régulièrement au cours
du suivi.
– Cette impression peut être renforcée et contrôlée par le
dosage des marqueurs biologiques (CDT, γGT, VGM).
– L’appréciation de la qualité de vie du patient doit être évaluée
par le patient lui-même et de manière répétée.
Conclusion
Les médecins généralistes sont très bien placés pour mettre en
œuvre avec tact, en fonction de chaque patient, ces recommandations de santé publique. Dépister les mésusages d’alcool
est un rôle de prévention toujours utile et très souvent efficace.
Il ne faut donc pas manquer les occasions de remplir cette fonction, elles sont nombreuses ! C’est en intégrant systématiquement dans sa démarche clinique la recherche d’un mésusage
d’alcool et en réalisant une intervention visant les comportements de consommation, qu’on aidera au mieux nos patients.
■
Ils nous en seront reconnaissants.
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Dépistage des mésusages de l’alcool
Références
3. Expertise collective Alcool : Effets sur la santé. INSERM 2001; 1 vol.
4. Batel P, Michaud P. Consommation d’alcool à risque ou à problèmes et intervention
brève. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : 158-62.
5. Huas D, Pessione F, Bouix JC et al. Efficacité à un an d’une intervention brève auprès
des consommateurs d’alcool à problèmes. Rev Prat Med Gen 2002; 26 : 36-43.
6. Michaud P, Gache P, Batel P, Ardwidson P. Intervention brève auprès des buveurs
excessifs. Rev Prat Med Gen 2003; 604 : 281-9.
1. Schwan R, Reynaud M, Rigaud A. Quelques réflexions sur la validité scientifique et clinique des concepts d’usage à risque et d’usage nocif d’alcool, contribution aux
Recommandations pour la pratique clinique : “ Les conduites d’alcoolisation en dehors
de la dépendance ”, sous l’égide de la Société française d’alcoologie, à paraître, 2003.
2. Les conduites d’alcoolisations : lecture critique des classifications et définitions. Quel
objectif thérapeutique ? Pour quel patient ? Sur quels critères ? Alcool Addictol 2001; 23
(4 Suppl.) : 1S-76S.
Groupe de travail
Président
Pr Michel Reynaud, Psychiatre, hôpital Paul Brousse, Villejuif.
Chargé de projet
Dr Raymund Schwan, Psychiatre, CHU, Clermont-Ferrand.
Membres du groupe
Pr Jean Adès, psychiatre, hôpital Louis Mourier, Colombes ;
Pr Dominique Barrucand, interniste, psychiatre, Paris ;
Dr Jean-Bernard Daeppen, interniste, CHUV, Lausanne, Suisse ;
Dr Jean-Louis Demeaux, généraliste, Bordeaux ;
Dr Dominique Dépinoy, généraliste, Reims ;
Dr Bernard Dor, généraliste, Grivegnée, Belgique ;
Dr Olivier Duhamel, hépato-gastroentérologue, centre hospitalier,
Béziers ;
Dr Damien Duquesne, médecin du travail, Hem ;
Dr Philippe Hericord, urgentiste, hôpital Saint-Antoine, Paris ;
Mme Dominique Marino, infirmière, CHU Caremeau, Nîmes ;
Pr Pierre-André Michaud, médecin de l’adolescence, CHUV, Lausanne,
Suisse ;
Dr Philippe Michaud, généraliste, centre Magellan, Gennevilliers ;
Pr François Paille, interniste, hôpital de Brabois, Nancy ;
Dr Pascal Perney, hépato-gastroentérologue, hôpital Saint-Éloi,
Montpellier ;
Dr Alain Rigaud, psychiatre, centre d’alcoologie, EPSD-Marne, Reims.
DONNÉES DE L’OBSERVATOIRE DE LA MÉDECINE GÉNÉRALE
par la SFMG (Société française de médecine générale)
Pour l’analyse du diagnostic « problèmes avec l’alcool » pour l’année
2002, nous avons utilisé les données de 69 médecins de l’Observatoire
de la médecine générale.
En 2002, 4 médecins sur 10 ont pris en charge moins de
10 patients pour ce problème et moins d’un médecin sur
10 a pris en charge entre 50 et 100 patients par an (fig. 2).
6%
5%
Femme
4%
7%
6%
Homme
40%
16%
Total
3%
2%
1%
31%
0 à 9 patients
0%
0-9
10 -1 9 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 et Global
10 à 19 patients
30 à 49 patients
20 à 29 patients
50 à 100 patients
Tranche d'âge
Fig. 1 : Prévalence du diagnostic alcool par sexe et par tranche d’âge.
Ces médecins ont pris en charge 1 178 patients, au cours de 3 760 séances, pour un problème avec l’alcool au cours de l’année 2002 ;
il s’agissait de 288 femmes et 890 hommes soit un sex ratio H/F de 3,1.
La prévalence globale de la prise en charge des problèmes avec l’alcool
en médecine générale était de 1,21 % ; elle était de 1,97 % chez les
patients de sexe masculin et 0,57 % chez les patients de sexe féminin.
Cette prévalence était plus forte chez les hommes et dans les tranches
d’âge comprises entre 40 et 70 ans (fig. 1).
Fig. 2 : Répartition des généralistes selon le nombre
de patients suivis pour un problème d’alcool.
Un tiers des patients consultant pour un problème d’alcool
déclaraient n’avoir jamais été pris en charge pour cela
auparavant.
Quatre patients sur 10 n’ont abordé ce problème avec le
médecin qu’une seule fois dans l’année, et 4 sur 10 ont
bénéficié de plus de 2 séances dans l’année pour ce problème.
Source : Société française de médecine générale (SFMG)
Méthodologie : sur le site SFMG : www.sfmg.org, rubrique « Observatoire/ Données pour La Revue du Praticien - Médecine Générale»
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