Dépistage des mésusages de l`alcool

Le repérage précoce
encore insuffisant !
A
u cours des années 2002 et 2003,un groupe de travail
pluridisciplinaire,réuni à l’initiative de la Société fran-
çaise d’alcoologie (SFA),a rédigé des recommanda-
tions * pour la pratique clinique concernant les més-
usages d’alcool,usage à risque et usage nocif,en dehors de la
dépendance.
Ces recommandations(reprises dans les encadrés ci-après)
constituent un socle de culture commune tenant compte des
spécificités de chaque acteur en termes de missions et positions
dans le système de soins.
1,2
Si elles s’adressent à tous les acteurs de santé,elles concernent
en première intention les médecins généralistes.Elles partent
d’un constat démontré et d’une brusque prise de conscience de
la société : les conduites d’alcoolisation représentent un pro-
blème très important de santé publique et leur repérage pré-
coce dans les cabinets médicaux,bien qu’efficace,ne semble pas
encore assez répandu.
Les insuffisances actuelles du repérage ont des raisons multi-
ples: banalisation de l’alcool dans la société pour des raisons
marchandes et culturelles ; position personnelle des soignants
vis-à-vis de l’alcool; polymorphisme des consommations d’al-
cool; trajectoires évolutives des consommateurs; cloisonnement
des interventions,etc.Mais malgré ces obstacles,il est utile d’in-
tervenir auprès des consommateurs non alcoolo-dépendants.
Chaque médecin généraliste est un acteur de santé de première
ligne, très proche du quotidien des personnes qui le consultent.
Cette position de premier recours dans le système de soins le
situe avec l’ensemble de ses confrères comme un «acteur de
santé publique» essentiel.Mais il doit gérer les difficultés d’ar-
ticulation entre deux dimensions de la pratique médicale: celle
de l’individu et de son intimité,et celle de la santé publique et
de ses normes.
Ces recommandations pour la pratique clinique aident le pra-
ticien à se recentrer sur le sens de son travail,sans lui imposer de
tâches supplémentaires,mais en apportant les éléments qui l’ai-
deront à mieux soigner.
* ces recommandations ont été publiées en décembre 2003 dans le tome 25 supplé-
ment au n°4 de La revue alcoologie et addictologie.www.sfalcoologie.asso.fr
> Quels sont les intérêts et les limites
de ces recommandations ? p.555
> Le repérage : pourquoi, quand, comment ? p.555
> Quelle évaluation clinique ? p.558
> Quelles stratégies d’intervention? p.559
> Conclusion p.560
LA REVUE DU PRATICIEN - MÉDECINE GÉNÉRALE. TOME 18. N° 650/651 DU 26 AVRIL 2004 553
QUESTIONS
Taxi/Gettyimages
DOSSIER
Par Dominique Dépinoy,médecin généraliste,enseignant à l’UFR de Reims,vice-président Association GT nationale et Jean-Louis Demeaux,
médecin généraliste,professeur associé,UFR de Bordeaux 2,Unaformec, membres du groupe de travail. [e-mail]
Dépistage des mésusages
de l’alcool
Résumé utile des recommandations pour la pratique clinique
élaborées sous l’égide de la SFA
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Quels sont les intérêts et les limites
de ces recommandations ?
Intérêts
Ces recommandations rappellent la nécessité et l’utilité d’abor-
der la question de l’alcool de manière très ouverte.Elles resi-
tuent et renforcent les points clés de la consultation, en insis-
tant sur l’entretien clinique bien plus efficace que les examens
biologiques. Elles valorisent le travail fait dans les cabinets de
médecine générale en relevant dans plusieurs études l’effica-
cité du dépistage des malades de l’alcool par les généralistes.
Elles informent des réalités et des évolutions sociologiques du
moment et élargissent le champ de réflexion de chacun.Elles
reformulent des définitions qui permettent une évolution des
pratiques, en expliquant que la motivation à changer de com-
portement,déclenchée et accompagnée par le médecin géné-
raliste,est un facteur essentiel qui conditionne l’engagement
dans les soins d’un patient.Elles proposent des outils utilisa-
bles dans de nombreuses situations de soin.Enfin,elles sensi-
bilisent au rôle de prévention dans la dimension du conseil
individuel et familial.
Limites
Ces recommandations ne doivent pas générer un sentiment de
culpabilité sur les échecs éventuels des prises en charge de ces
problèmes qui ne sont pas faciles.Elles s’inscrivent au cœur de
la pratique, et les praticiens doivent s’approprier les outils pro-
posés.Si parler d’alcool reste un sujet tabou,c’est sans doute
parce que les représentations de beaucoup de médecins restent
déterminées par le seul modèle de l’alcoolo-dépendance.Les
questions concernant l’alcool ont leur place dans le dialogue
instauré entre le médecin et son patient,au même titre que cel-
les sur le tabac,la diététique,l’activité physique, la relation au
travail,à la famille.L’outil principal est avant tout relationnel
et peu spécifique d’une pathologie particulière.C’est la prise
en charge globale du patient qui peut faire choisir d’aborder ou
non un problème.Le médecin généraliste a besoin d’intégrer
la démarche intellectuelle promue par les recommandations et
peut être aidé par certains outils comme les questionnaires.
Toutefois,ces recommandations ne sous-estiment pas certaines
difficultés de la pratique du médecin généraliste face à la con-
sommation d’alcool:
– le sentiment d’intrusion dans le domaine privé des patients
quand il faut aborder les questions sur l’alcool rend les prati-
ciens prudents, surtout lorsque les patients consultent pour
un tout autre motif; bien connaître un patient permet de
dépister facilement un problème avec l’alcool mais peut aussi
être un frein pour aborder ces questions.Toutefois,des enquê-
tes ont déjà mis en évidence la confiance des patients envers
leur médecin généraliste ; ils lui accordent la légitimité d’abor-
der la question de l’alcool; certains d’entre eux attendent
même qu’il l’évoque le premier pour en parler;
– le déni qui déstabilise souvent les médecins;
– les difficultés à diagnostiquer des consommations nocives ou
abusives d’alcool ;
– la difficulté de la gestion du temps nécessaire pour aborder la
question lorsqu’elle n’est pas le motif exprimé de consultation.
Le repérage : pourquoi, quand, comment ?
Pourquoi repérer ?
Les données disponibles montrent une forte prévalence des
problèmes d’alcool dans la clientèle des médecins généralistes:
environ 18% des patients adultes d’un cabinet de généraliste
français (en métropole) ont un problème avec l’alcool (29,5%
des hommes et 11% des femmes). De très grandes disparités
régionales existent. Le «risque alcool» reste encore sous-estimé
Dépistage des mésusages de l’alcool
– L’usage à risque : toute conduite d’alcoolisation où la
consommation est supérieure aux seuils proposés par l’OMS et non encore
associée à un quelconque dommage médical,psychique ou social,mais
susceptible d’en induire à court,moyen et (ou) long terme.
– L’usage nocif : toute conduite d’alcoolisation caractérisée par
l’existence d’au moins un dommage d’ordre médical, psychique ou social induit
par l’alcool,et par l’absence de dépendance à l’alcool.
– L’alcoolo-dépendance : toute conduite d’alcoolisation
caractérisée par une perte de la maîtrise de sa consommation par le sujet.
MÉSUSAGES DE L’ALCOOL
TABLEAU I – LES PRINCIPAUX DOMMAGES
D’UN MÉSUSAGE D’ALCOOL 3
Les dommages somatiques
d’une utilisation nocive d’alcool
•traumatismes •pancréatite
•hypertension artérielle •cardiomyopathie
•dysfonctionnement sexuel •cirrhose
•augmentation du risque d’un cancer •polynévrite
Les dommages psychologiques et psychiatriques
de l’utilisation nocive d’alcool
•anxiété•troubles du sommeil
•dépression •suicide et tentative de suicide
•dommages cognitifs
Les dommages relationnels
•problèmes conjugaux •dysfonctionnement familial
•maltraitance
Les dommages sociaux et professionnels
•perte d’emploi,arrêt de travail, •perte du logement
précarisation
•problèmes judiciaires •accident de la voie publique
Ces termes sont issus de la typologie proposée par des recommandations précédentes
de la Société française d’alcoologie : Recommandations pour la pratique clinique
(président-coordonnateur : A. Rigaud ; chargé de recherche : B.Nalpas).
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DOSSIER
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Questionnaire AUDIT
Le questionnaire AUDIT est un autoquestionnaire qui s’intéresse aux 12 derniers mois écoulés et concerne les problèmes d’alcool actuels. Il comprend 10 items, cotés de 0 à 4.
Un score 8 chez l’homme et 7 chez la femme est évocateur d’un mésusage d’alcool. Un score > 12 chez l’homme et > 11 chez la femme est en faveur d’une dépendance à l’alcool. Le
questionnaire AUDIT peut être téléchargé sur le site web :http://www.who.int/substance_abuse/pubs_alcohol.htm
01 2 3 4
Score
de la ligne
1.Quelle est la fréquence de votre consommation d’alcool ? jamais 1 fois par mois 2 à 4 fois 2 à 3 fois au moins 4 fois
ou moins par mois par semaine par semaine
2.Combien de verres contenant de l’alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez ? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 ou 8 10 ou plus
3.Avec quelle fréquence buvez-vous 6 verres ou davantage lors d’une occasion particulière ? jamais moins d’1 fois 1 fois 1 fois tous les jours
par mois par mois par semaine ou presque
4. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n’étiez jamais moins d’1 fois 1 fois 1 fois tous les jours
plus capablede vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ? par mois par mois par semaine ou presque
5. Au cours de l’année écoulée,combien de fois votre consommation d’alcool vous jamais moins d’1 fois 1 fois 1 fois tous les jours
a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ? par mois par mois par semaine ou presque
6.Au cours de l’année écoulée,combien de fois avez-vous eu besoin d’un premier verre jamais moins d’1 fois 1 fois 1 fois tous les jours
pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ? par mois par mois par semaine ou presque
7. Au cours de l’année écoulée,combien de fois avez-vous eu un sentiment jamais moins de 1 fois 1 fois 1 fois tous les jours
de culpabilitéou des remords après avoir bu ? par mois par mois par semaine ou presque
8.Au cours de l’année écoulée,combien de fois avez-vous été incapable de vous jamais moins de 1 fois 1 fois 1 fois tous les jours
rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ? par mois par mois par semaine ou presque
9.Avez-vous été blessé ou quelqu’un d’autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ? non oui,mais pas au cours oui,au cours
de l’année écoulée de l’année
10.Un parent,un ami,un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété non oui mais pas au cours oui,au cours
de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ? de l’année écoulée de l’année
Total
TABLEAU II – FACE ET SA COTATION
À quelle fréquence consommez-vous des boissons
contenant de l’alcool ? Score :
Jamais = 0; 1 fois par mois ou moins = 1; 2 à 4 fois par mois = 2;
2 à 3 fois par semaine = 3; 4 fois par semaine ou plus = 4
Combien de verres standard buvez-vous,les jours où vous
buvez de l’alcool ? Score :
« 1 ou 2 » = 0 ; « 3 ou 4 » = 1 ; « 5 ou 6 »= 2 ; «7 à 9» = 3 ; «10 ou plus»= 4
Votre entourage vous a-t-il fait des remarques concernant
votre consommation d’alcool ? Score :
Non = 0; Oui = 4
Vous est-il arrivé de consommer de l’alcool le matin pour
vous sentir en forme ? Score :
Non = 0; Oui = 4
Vous est-il arrivé de boire et de ne plus vous souvenir le matin
de ce que vous avez pu dire ou faire ? Score :
Non = 0; Oui = 4 Score total :
•Hommes: •Femmes:
– score < 5: risque faible ou nul ; – score < 4: risque faible ou nul ;
– score de 5 à 8: consommation excessive d’alcool – score de 4 à 8: consommation d’alcool
probable ; excessive probable ;
– score > 8: alcoolodépendance probable. – score > 8: alcoolodépendance probable.
Questionnaire DETA/CAGE
1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation
de boissons alcoolisées ?
2. Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre
consommation ?
3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez Trop ?
4. Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?
Deux réponses positives à ces questions ou plus sont évocatrices d’un mésusage
d’alcool.
Consommation d’alcool : les recommandations
de l’O.M.S
Les seuils proposés sont les suivants :
• jamais plus de 4 verres par occasion pour l’usage ponctuel ;
• pas plus de 21 verres par semaine pour l’usage régulier chez l’homme
(3 verres / jour) ;
• pas plus de 14 verres par semaine pour l’usage régulier chez la femme
(2 verres /jour) ;
• s’abstenir au moins 1 jour / semaine de toute consommation d’alcool .
Ces seuils de prudence n’assurent pas avec certitude l’absence de tout risque
et n’ont donc pas de valeur absolue car chacun réagit différemment selon
sa corpulence,son sexe,sa santé physique et son état psychologique,ainsi
que selon le moment de la consommation.Ils constituent donc de simples
repères et ils doivent être abaissés dans diverses situations,notamment :
1) en cas de situation à risque :
– conduite de véhicule,travail sur machine dangereuse,
– poste de sécurité, situation qui requiert vigilance et attention,etc.;
2) en cas de risque individuel :
– consommation rapide et(ou) associée à d’autres produits,notamment
psychoactifs (psychotropes) qui potentialisent,souvent rapidement,les
effets psychotropes de l’alcool ;
– pathologies organiques et(ou) psychiatriques associées,notamment
celles qui impliquent la prise d’un traitement médicamenteux ;
– modification de la tolérance du consommateur en raison de l’âge,du
faible poids,du sexe,des médications associées (psychotropes),de l’état
psychologique,etc. ;
– situations physiologiques particulières :la grossesse,états de fatigue
(dette de sommeil,etc) ;
– l’enfance.
LES QUESTIONNAIRES STANDARDISÉS
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par les praticiens. L’importance du rôle tenu par l’alcool peut être
évidente ou –plus souvent– cachée derrière des motifs de consul-
tations banals (tableau1) et les mésusages d’alcool en dehors de la
dépendance sont plus fréquents que les médecins ne le pensent.
En médecine générale,c’est principalement à l’occasion d’un
problème de comorbidités somatiques,psychiques ou sociales
que l’existence d’un mésusage de l’alcool est envisagée.
Quand repérer ?
Les médecins généralistes sont en première ligne pour le repé-
rage des conduites d’alcoolisation en dehors de la dépendance.
Ils ont un rôle dans la réduction des risques et dans la préven-
tion des complications induites par le mésusage et des passa-
ges d’une catégorie de mésusage à une autre,et notamment de
l’évolution vers la dépendance.
Il faut savoir amener les questions sans être moralisateur ni se
placer en confrontation avec le patient:
–par l’entretien clinique: quelques questions simples sur le
mode de vie;
–lors de l’examen physique: au moment de la palpation abdo-
minale et de l’aire hépatique.
De manière systématique :
– lors d’un premier contact;
– lors d’une demande de certificat médical d’aptitude;
– périodiquement auprès de patients régulièrement surveillés.
De manière opportuniste,en cas :
– de situations somatiques: hypertension artérielle,asthénie,
prise de poids, troubles digestifs,diabète,troubles du sommeil;
–de situations psycho-comportementales: anxiété,dépression,
agressivité,troubles du sommeil,troubles sexuels;
–de situations environnementales: problèmes conjugaux, dif-
ficultés familiales,lorsqu’un membre de la famille pose une
question au sujet d’un mésusage d’alcool de la part d’une autre
personne,difficultés au travail;
–d’association à une autre conduite addictive : tabac,cannabis…
–de survenue d’accidents et de traumatismes, en particulier
s’ils ont un caractère répétitif;
–de résultats biologiques perturbés : augmentation de la γGT,
du VGM, des triglycérides.
Dans les situations où toute consommation d’alcool représente
un danger :
– femme enceinte ;
– conducteurs de véhicules, de machines ;
– prescription de médicaments psycho-actifs.
Comment repérer ?
Le repérage est toujours plus facile lorsqu’il est réalisé de façon
systématique.
Par des questions simples pour évaluer la consommation décla-
rée d’alcool (CDA).
«Vous est-il arrivé de boire de l’alcool ces derniers mois?»
Non=non-usage ou déni d’un alcoolo-dépendant.
Oui=poursuite du questionnaire.
«Combien de verres par occasion?»
«Combien d’occasions par mois,semaine ou jour?»
Les questionnaires standardisés ont surtout un intérêt pour
préciser le type de mésusage : AUDIT (explore les 12 derniers
mois),CAGE (explore la vie entière) et FACE.
Les marqueurs biologiques (CDT,VGM et γGT) n’ont pas
d’intérêt pour le repérage précoce.
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Dépistage des mésusages de l’alcool
– Huas D,Allemand H,Loiseau D,
Pessione F,Rueff B.Prévalence du risque
et des maladies liées à l’alcool
dans la clientèle adulte du généraliste:
presque 1 patient sur 5.Rev Prat Med Gen
1993 ;203 :39-44.
Il s’agit de la première étude nationale,
sur 7 régions dont Bordeaux. L’objectif
était de préciser la prévalence du risque
et des maladies liées à l’alcool dans la
clientèle des généralistes.
À l’époque,les buveurs qui
consommaient trop d’alcool étaient
différenciés en :
– consommateurs à risque (usage
à risque) :plus de 28 verres par semaine
pour les hommes et plus de 14 verres
par semaine pour les femmes;
– consommateurs excessifs
(usage nocif ou abusif) :
consommateurs à risque présentant
une alcoolopathie (dommages
somatiques ou sociaux liés à l’alcool),
mais sans alcoolo-dépendance ;
– les alcoolo-dépendants :perte de la
liberté de s’abstenir de consommer.
Les résultats suivant ont été observés:
– consommateurs à risque :hommes
(6,7%) et femmes (4,8 %) ;
– consommateurs excessifs
(à problèmes) : hommes (5,9 %)
et femmes (2,7 %) ;
– alcoolo-dépendants :hommes (12,8 %)
et femmes (2,2 %).
Au total :hommes (25,4 %) et femmes
(9,7 %). La consommation déclarée
d’alcool (CDA) est positive pour 20,3 %
des hommes et 9 % des femmes.
– Huas D,Darne B,Lombrail P,Leblanc B,
Rueff B.Malades alcooliques et
consultations en médecine générale :
prévalence et détection.Rev Prat Med
Gen 1990 ;81 :45-9.Cette étude,limitée
géographiquement,et ne concernant
que les hommes,avait mis en évidence
que 18 % des hommes avaient une CDA
supérieure à 28 verres par semaine.
– Trugeon A.Observatoire régional
de la santé et DRASS de Picardie.
Patients,alcool et tabac en médecine
générale :enquête régionale de
morbidité ;1991.Cette étude,également
limitée géographiquement,a observé
que 18,3 % des hommes avaient une
CDA > 28 verres/semaine,et 6,6 % des
femmes avaient une CDA >
14 verres/semaine.
– DREES.Les risques d’alcoolisation
excessive chez les patients ayant recours
aux soins un jour donné.Études et
résultats 2002 ;192 :1-12. 18 % des
patients consultant en médecine de
ville un jour donné ont un problème
avec l’alcool (3/4 d’hommes pour 1/4
de femmes).
Deux hommes âgés de 35 à 64 ans
sur 5 étaient concernés par ce
problème en médecine générale.
–Une étude de l’ORS de Champagne-
Ardenne (Enquête alcool en médecine
libérale – 2000)a montré que 16 %
de la clientèle des médecins généralistes
avaient un mésusage d’alcool
(6% étaientalcoolo-dépendants).
ESTIMATION DES MODES DE CONSOMMATIONS
AU TRAVERS DE DIFFÉRENTES ÉTUDES :
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