Télécharger

1 /
1
08
/ 2016
Demande initiale de prise en charge de PROCORALAN
Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : [phone] | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | [e-mail]
Matricule du patient
Nom et prénom
Nom du médecin prescripteur
Code médecin DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL
Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie, certie que l’indication est posée
pour un traitement par PROCORALAN du patient ci-dessus nommé, conformément au résumé des
caractéristiques ofciellement approuvé (prière de cocher la case correspondante) :
 Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal.
L’ivabradine est indiquée :
– chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêta-bloquants;
– ou en association aux bêta-bloquants chez des patients insufsamment contrôlés par une
dose optimale de bêta-bloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm.
 Traitement de l’insufsance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systo-
lique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale
à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêta-bloquants, ou en cas de
contre-indication ou d’intolérance aux bêta-bloquants.
Je m’engage à tenir à disposition du médecin-conseil les pièces médicales objectivant la pathologie
attestée.
Je certie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies :
Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient
prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit
tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.
Note aux prescripteurs :
La présente demande est à remplir uniquement lors de l’instauration du traitement.
Le titre de prise en charge initial est prolongé sur base d’une simple ordonnance médicale.
La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et
Médecine Préventive de la CNS, Fax : [phone] – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg
Cachet, signature et date