concept de formation postgraduée fmh - SIWF

CONCEPT DE FORMATION POSTGRADUÉE
Hôpital de Zone de Nyon
Ch. Monastier 10
1260 Nyon
Service de médecine
interne et des soins
intensifs
DR LAURENT CHRISTIN
DR THIERRY FUMEAUX DR MARCOS SCHWAB
AVRIL 2010
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TABLE DES MATIERES
1. Généralités
1.1. Caractéristiques de l’établissement de formation
- Organisme responsable
- Mandat de prestations et activités principales
- Description de l’ensemble des autres prestations
- Hospitalisations par année
- Patients ambulatoires par année
- Nombre de lits et de services
- Particularités de l’infrastructure
1.2. Equipe médicale
- Composition
1.3. Reconnaissance en tant qu’établissement de formation
- Classification actuelle
2. Postes de formation post-graduée
2.1. Types de poste / groupes cibles
2.1.1 Type de poste
2.1.2 Groupe cible
2.1.3 Rotation dans des domaines spécialisés
2.2. Responsable de la formation post-graduée
- Qualifications
- Responsabilités
2.3. Objectifs généraux de la formation post-graduée
2.4. Concept de formation post-graduée
2.4.1. Introduction
2.4.2. Encadrement par des tuteurs
2.4.3. Objectifs convenus
2.4.4. Contenus de la formation
2.4.5. Sessions de formation post-graduée pratiques et théoriques
2.4.6. Mesures de soutien à la formation
2.4.7. Documentation / monitoring par les assistants; recommandé par la SSMI.
3. Evaluation
4. Conclusion
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1. Généralités
1.1. Caractéristiques de l’établissement de formation
Le Groupement Hospitalier de l’Ouest Lémanique (GHOL) SA est une société privée reconnue
d’intérêt public. Elle exploite les hôpitaux de Nyon et de Rolle. Le service de médecine interne et
soins intensifs est situé dans le site de Nyon, qui a statut d’hôpital de zone dans le canton de Vaud.
Le GHOL assure au sein de ses sites des prestations médico-chirurgicales dans les domaines
spécialisés suivants : anesthésie et antalgie, chirurgie, gynécologie-obstétrique, médecine interne et
soins intensifs, néphrologie (dialyse), orthopédie, pédiatrie, pneumologie et oncologie, radiologie.
Le service de médecine interne bénéficie de l’expertise de plusieurs agrées et consultants de
spécialités pratiquant au sein du GHOL (cardiologie, urologie) ou dans la communauté
environnante (neurologie, dermatologie, rhumatologie, immuno-allergologie). Le GHOL entretient
une collaboration étroite avec les centres universitaires avoisinants (CHUV Lausanne et HUG
Genève).
Le service de médecine interne accueille plus de 1700 patients par année (1602 patients en 2008 ;
1717 patients en 2009), totalisant près de 10300 journées d'hospitalisation en soins aigus par année.
La durée moyenne de séjour est d’environ 6 jours. Près de 20'000 patients sont accueillis
annuellement au service des urgences, dont près de 700 amenés par le service médicalisé d’urgence
et réanimation (SMUR). Environ 35% du total des admissions aux urgences relèvent de la
médecine interne (5328 patients traités en 2009, dont 3774 de manière ambulatoire).
Le service de médecine dénombre 27 lits « A » et le service des soins intensifs en compte 6 dans
son unité dédiée reconnue par la Société Suisse de Médecine Intensive. Le service de médecine
interne assume aussi la responsabilité d’un grand nombre de traitements ambulatoires. Une grande
partie de ces traitements consistent en des chimiothérapies, le reste se répartissant entre des
perfusions spéciales (dérivés du sang, immuno-modulateurs, traitements de substitution, etc.) des
gestes diagnostiques et thérapeutiques (ponctions lombaires, articulaires, pleurales, ponction de
moelle et biopsies osseuses, de foie etc., mises en place de voie veineuse centrale pour traitements
ambulatoires, cardioversions électriques etc.).
Chaque médecin en formation possède un poste de travail avec équipement informatique (dossier
patient informatisé, prescription des médicaments informatisée, accès au résultats de laboratoire et
radiologie informatisée) avec possibilité d’utilisation d’un service de télé-radiologie à la demande
avec le centre universitaire (CHUV). Notre service a développé aussi une collaboration étroite avec
centres universitaires (CHUV Lausanne et HUG Genève) pour la prise en charge de situations
cliniques particulières comme, par exemple:
• PCI pour patients avec STEMI et NSTEMI
• Thrombolyse pour patients avec AVC (Filière AVC vaudoise)
• Patients avec pathologie neurochirurgicale aigue
• Patients avec pathologie chirurgicale ou traumatique lourde
• Patients avec pathologie médicale nécessitant un plateau technique universitaire
1.2. Equipe médicale
L'équipe médicale comprend 3 médecins chefs spécialistes FMH en Médecine Interne et détenteurs
d’un titre de chargé de cours à la faculté de Biologie et Médecine de l’Université de Lausanne.
L’équipe est complété par 3 médecins avancés dans leur formation, exerçant une fonction de chef
de clinique (-adjoint); et 13 médecins assistants / internes en formation.
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1.3. Reconnaissance en tant qu’établissement de formation
La formation médicale dans notre service est actuellement reconnue en catégorie « B » par la FMH,
pour une durée de deux ans. Une demande pour reconnaissance en catégorie « A » pour une durée
de trois ans sera déposée en 2010.
2. Postes de formation post-graduée
2.1. Types de poste / groupes cibles
2.1.1 Types de poste
Notre service propose une formation structurée en médecine hospitalière, médecine ambulatoire,
soins intensifs et urgences extrahospitalières. Les places de formation sont au nombre de 16.
Treize postes, d’une durée de 2 ans, sont mis à disposition pour la formation de base (médecinsassistants) de médecin ayant moins de trois ans de formation post-graduée, le plus souvent dans
l’année qui suit l’obtention du diplôme fédéral de médecin ou un équivalent. Trois postes sont
occupés par des médecins en formation post-graduée avancée, dès la 3è année après l’obtention du
diplôme fédéral de médecin ou un équivalent. Certains, plus avancés, passent l’examen FMH de
spécialiste de médecine interne lors de leur passage au GHOL.
2.1.2 Groupes cibles
Nous proposons de formation post-graduée pour les médecins aspirant à un titre de spécialiste en
médecine interne générale, selon le programme de formation 2010, ou comme formation de base
pour les médecins en formation dans les autres spécialités médicales.
2.1.3 Rotation dans des domaines spécialisés:
Le service d’hospitalisation en soins généraux du service de médecine constitue l’axe principal et
prioritaire de la formation de base. Tous les médecins assistants engagés pour une durée de 24 mois
répartissent ensuite leur activité entre ces différents services:
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Pneumologie : 3 mois
Soins intensifs : 4 mois/an
Urgences / SMUR et soins ambulatoires: 4 mois/an
2.2. Responsable de la formation post-graduée
Le responsable de la formation post-graduée face à la FMH est le Dr Marcos Schwab, médecinchef co-responsable du service de médecine interne et soins intensifs du GHOL, site de Nyon. Les
deux autres médecins chefs co-responsables du service (Dr Laurent Christin et Dr Thierry
Fumeaux) sont aussi co-responsables de la formation post-graduée. Les trois médecins chefs sont
spécialistes FMH en Médecine Interne et détenteurs d’un titre de chargé de cours à la faculté de
Biologie et Médecine de l’Université de Lausanne. Ils participent activement dans des activités
académiques et d’enseignement pre- et post-gradué dans les Universités de Lausanne et Genève.
Les trois médecins chefs sont employés par le GHOL avec un taux d’activité de 100%.
Le Dr Laurent Christin est spécialiste FMH en médecine interne, et également détenteur du double
titre de spécialiste en médecine interne (American Board of Internal Medicine, 1991, 2001) et en
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maladies infectieuses (American Board of Infectious Diseases 1997, 2001) obtenus suite à une
formation prolongée aux Etats-Unis. Le Dr Thierry Fumeaux est spécialiste FMH en Médecine
Interne et en Médecine Intensive. Le Dr Marcos Schwab est spécialiste FMH en Médecine Interne
et détenteur d’un titre universitaire de spécialiste en bioéthique.
Toute l’activité médicale réalisée par les médecins en formation dans le service des urgences, la
division de soins généraux et les soins intensifs est effectuée sous la responsabilité directe ou
déléguée des médecins chefs.
2.3. Objectifs généraux de la formation post-graduée
Le but général de la formation est d’acquérir les connaissances et l’expérience nécessaires à la prise
en charge des patients de médecine interne ambulatoires et hospitaliers, dans une optique biopsycho-sociale globale.
La structure et l’organisation de notre service sont en accord avec les objectifs et exigences
précisées à l’article 3 du Règlement pour la formation post-graduée du 21 juin 2000 (révisé en
Octobre 2009), qui stipule que la formation post-graduée doit permettre au médecin:
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d’approfondir et d’élargir les connaissances et aptitudes acquises au cours des études;
d’acquérir de l’expérience et de l’assurance en matière de diagnostic et de thérapeutique, en
particulier dans la discipline choisie;
de développer son sens du respect et de l'éthique à l'égard de la vie humaine et du patient
ainsi que de son entourage;
d’apprendre à faire face de manière autonome à des situations d'urgence;
de connaître les dispositions à prendre dans le domaine de la prévention des troubles de la
santé;
d’apprendre, sur le plan économique, à faire un usage rationnel des moyens diagnostiques et
thérapeutiques;
de se familiariser avec les règles déontologiques qui régissent la collaboration avec ses
confrères en Suisse et à l'étranger, et avec les autorités compétentes en matière de santé
publique;
de comprendre l’importance de se soumettre à une formation médicale continue pendant
toute la durée de l'activité professionnelle médicale.
2.4. Concept de formation post-graduée
2.4.1. Introduction dans les établissements:
Tous les médecins commençant une activité dans notre institution bénéficient d’une journée
d’accueil, ainsi que des journées de formation spécifique.
Le but de la journée d’accueil est de faciliter l’intégration des nouveaux médecins dans
l’établissement à travers d’une formation général sur divers aspects liés à leur future activité.
Pendant cette journée, ils sont formés à l’utilisation des divers outils informatiques et ils reçoivent
information sur les rapports d’incidents, sur le fonctionnement du/des service/s, sur les mesures
d’hygiène hospitalière, et sur les bases de la réanimation cardio-pulmonaire.
Les médecins en formation reçoivent un cahier des charges et sont informés sur les dates et les
objectifs des évaluations durant le premier semestre de travail. Pendant les deux premières
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semaines de travail, les assistants suivent des cours donnés par les chefs de clinique et les médecins
chefs où les aspects susnommés sont révisés en détail. D’autres aspects liés à la pratique
quotidienne comme l’organisation du service et les responsabilités médico-légales et éthiques sont
aussi abordés au cours des premières semaines.
Pendant le premier mois d’activité, tous les médecins assistants bénéficient des quatre (4) journées
de formation spécifique en médecine d'urgence et réanimation (SMUR) au centre hospitalier
universitaire vaudois (CHUV). Pour des raisons organisationnelles, ces journées de formation ont
lieu après l’entrée en fonction des nouveaux médecins, et de ce fait toutes les interventions
extrahospitalières (SMUR) nécessaires dans l’intervalle sont effectuées avec un médecin spécialiste
FMH en anesthésiologie.
Enfin, toute l’activité clinique des nouveaux médecins pendant la période initiale de travail est
supervisée en permanence par les médecins cadres, jusqu’au développement d’une autonomie jugée
suffisante et adéquate.
2.4.2. Encadrement par des tuteurs
Dès 2010, nous avons mis sur pied un principe mentorat / tutorat dans notre service. Le tutorat est
exercé par les 3 médecins chefs. Il se concrétise à travers des réunions semestrielles du tuteur avec
ses « pupilles ». Les réunions sont privées et confidentielles et ont comme but de conseiller et
orienter aux médecins en formation dans les divers aspects liés à son développement professionnel.
En tout temps un entretien peut être sollicité par les deux parties.
2.4.3. Objectifs convenus
L’acquisition de l’expérience est guidée par les médecins cadres et doit contribuer à la maîtrise de
la technique d’anamnèse, à une connaissance étendue de la sémiologie médicale et la fiabilité de
l’examen complet et détaillé du patient (Savoir Faire). En plus, elle doit s’accompagner de
l’adoption progressive d’une attitude professionnelle envers les patients, en tout temps et sans
exception respectueuse de leur personne dans son entier (Savoir Etre, ou « bonnes manières »).
Cette expérience au lit du malade est complétée par l’apprentissage du raisonnement diagnostique,
en se basant sur une approche par problèmes et fondée de façon critique sur la médecine basée sur
des preuves (« evidence based medicine ») pour la sélection et l’interprétation des examens
paracliniques. Un but fondamental de la formation, concernant en particulier les chefs de clinique,
est d’acquérir une aisance suffisante pour assumer de façon progressivement autonome (exactitude
de jugement clinique et adéquation du processus décisionnel diagnostique et thérapeutique) la très
grande majorité des situations cliniques, ambulatoires, urgentes, et hospitalières.
La formation structurée des médecins assistants s’articule autour des impératifs de l’activité
clinique et se distingue par deux formats principaux. L’un est « ouvert », c'est-à-dire une formation
non préparée, guidée par les physiopathologies rencontrées chez les patients et faisant appel aux
connaissances des médecins cadres (faite principalement lors des remises de service et des visites
au lit du malade avec les médecins chefs et les chefs de clinique). L’autre est « fermé », c'est-à-dire
une formation structurée, préparée et bénéficiant de supports de communication, en général
concernant un aspect spécifique d’un chapitre de médecine.
La présence des médecins en formation à tous les colloques est obligatoire, sous réserve des soins
urgents aux patients. La participation est confirmée par la signature d’une liste de présence. Une
évaluation des colloques est demandée aux participants.
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2.4.4. Contenu de la formation
L’organisation et la teneur de l’enseignement médical dans notre service répondent à toutes les
exigences précisées sous le chiffre 3 du programme de formation du 1er janvier 2002 (révisé en
novembre 2009), et comprends les aspects suivants :
- Connaissances théoriques
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Connaître les applications cliniques des sciences suivantes: anatomie, pathologie,
physiopathologie, biochimie, microbiologie, génétique, immunologie, pharmacologie,
épidémiologie, psychologie, médecine préventive et médecine sociale.
Comprendre les méthodes d’investigation techniques, d’analyse de laboratoire,
d’analyse fonctionnelle et d'imagerie médicale utilisées en médecine interne, par rapport
à leur pertinence, leurs limites, leurs risques et les coûts qu’elles entraînent.
Connaître les principes relatifs à la prévention, au diagnostic, au diagnostic différentiel
et au traitement des maladies aiguës, chroniques et asymptomatiques; connaître de
manière approfondie la pharmacothérapie et les rémissions spontanées.
Connaître les médicaments courants et les substances utilisées à des fins diagnostiques
en médecine interne (p. ex. produits de contraste), notamment en ce qui concerne la
pharmacocynétique, les effets secondaires et les interactions sur les patients
polymorbides de tous les groupes d’âge en tenant compte de la relation coûts-utilité.
Connaître les bases juridiques de la prescription de médicaments (lois sur les produits
thérapeutiques, sur les stupéfiantes, sur l’assurance-maladie, Liste des spécialités et
autres ordonnances importantes) ainsi que le contrôle des médicaments en Suisse en
tenant compte des aspects éthiques et économiques.
Reconnaître les liens et les relations de cause à effet entre les différents problèmes, tenir
compte de leurs interactions réciproques; savoir distinguer leur degré de gravité (établir
une hiérarchie des priorités).
Connaître et appliquer de manière critique les principales méthodes de l'épidémiologie
clinique.
Savoir juger les travaux scientifiques de manière critique et en tirer les conclusions
essentielles pour l’application clinique.
Avoir des connaissances sur les différents types de cabinets ambulatoires et hospitaliers,
les diverses formes d’assurances, l'organisation rationnelle d’un cabinet médical, les
aspects relatifs au droit du travail et l’application de programmes de contrôle qualité au
cabinet médical.
- Compétences
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Etablir un plan thérapeutique personnalisé sur le court ou le long terme pour des pathologies
aiguës ou chroniques en sachant recourir de manière judicieuse à une collaboration
interdisciplinaire, à l’hospitalisation et aux ressources matérielles disponibles. Savoir
effectuer dans d’autres disciplines que la médecine interne des examens cliniques simples
essentiels pour la médecine de premier recours.
Etablir avec les patients et leurs proches une relation de confiance basée sur le partenariat;
leur offrir une écoute et un soutien lors de situations sociales pénibles et dans les moments
difficiles de leur vie.
Procéder à une anamnèse détaillée et effectuer des examens cliniques appropriés.
Etablir un diagnostic différentiel pour les problèmes cliniques en évaluant leur degré de
probabilité.
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Informer les patients de manière accessible sur leur état de santé, ainsi que sur les bénéfices
et les risques des mesures préventives, diagnostiques et thérapeutiques.
Prendre en charge les adultes de tous âges (de l’adolescence à la vieillesse) pour tous les
besoins de la médecine de premier recours, dans les cas d’urgence aussi bien que dans le
long terme et l’accompagnement en fin de vie, dans le cadre ambulatoire, à domicile, dans
un établissement public ou dans un home, en tenant compte des aspects psychiques,
somatiques et socioculturels.
Administrer des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques, incluant des conseils
pour changer de comportement, des mesures diététiques, la kinésithérapie et la réhabilitation.
Rédiger des rapports médicaux tels qu'anamnèses, ordonnances, certificats et comptes
rendus à l’intention des collègues.
Coordonner les mesures diagnostiques et thérapeutiques.
Savoir interpréter les résultats des examens sanguins, des urines, selles, crachats, du test de
la tuberculine, ainsi que les résultats obtenus par imagerie, les endoscopies, les ECG,
l’ergométrie, la fonction pulmonaire, le profil ambulatoire de la tension artérielle, les
biopsies et les ponctions.
Interpréter les examens radiologiques du thorax, de l’abdomen, des membres, de la colonne
vertébrale et du crâne.
Reconnaître les situations d’urgence dans tous les domaines médicaux et mettre en œuvre
les mesures appropriées.
Organiser des consiliums de médecine interne.
Savoir reconnaître ou dépister des maladies asymptomatiques.
Reconnaître les comportements de dépendance et d’autres maladies psychiques, y compris
les troubles du comportement alimentaire et de somatisation et leur prise en charge.
Encourager les comportements favorables à la santé lors d’activité corporelle, dans le
domaine des pratiques sexuelles et de contraception ainsi que de la médecine des voyages.
Appliquer des mesures préventives chez les patients à risques.
Appliquer des méthodes visant à éduquer les patients, et contrôler les résultats obtenus.
Collaborer avec d’autres institutions du domaine de la santé.
- Aptitudes techniques
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Réaliser un examen clinique complet.
Effectuer des prélèvements à but diagnostique et thérapeutique: ponction veineuse, ponction
capillaire, ponction de la moelle, ponction du liquide céphalo-rachidien, ponction d'ascite;
ponction articulaire, ponction pleurale, ponction vésicale sus-pubienne, cytoponction à
l'aiguille fine; frottis microbiologiques.
Effectuer des examens de laboratoire (laboratoire de présence en chimie, hématologie et
microbiologie; examens des urines et des crachats).
Effectuer des examens fonctionnels pour le dépistage des affections cardio-vasculaires:
ECG, ergométrie, fonction pulmonaire simple, Doppler, profil ambulatoire de la tension
artérielle, mesure de la tension artérielle sur 24h.
Exécuter des gestes thérapeutiques: injections intraveineuses, intramusculaires et souscutanées, injections intra- et périarticulaires, pose d'une voie veineuse périphérique et d'une
perfusion, ponction pleurale, ponction d’ascite, pose d’une sonde gastrique, pose d'une
sonde urinaire, méthodes simples de physiothérapie (p. ex. application d'enveloppements,
position horizontale en équerre, discipline du dos, etc.).
Effectuer des gestes simples de petite chirurgie et de traumatologie tels que: anesthésie
locale, suture, désinfection et soins des plaies simples, ablation des fils de suture, incision et
drainage des abcès.
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Maîtriser les gestes médicaux d'urgence: réanimation cardiopulmonaire (ABCD),
défibrillation / électroconversion, hémostase d'urgence.
Reconnaître les causes organiques et psychiques de la dénutrition et les mesures de
traitement, y compris établir des plans d’alimentation et de régimes alimentaires.
- Economie de la santé et éthique
•
•
Economie de la santé : Acquisition de compétences permettant une utilisation judicieuse des
moyens diagnostiques, prophylactiques et thérapeutiques lors de la prise en charge de
personnes en bonne santé et de malades. Les objectifs d’apprentissage sont les suivants:
connaissance des notions importantes en matière d’économie de la santé; gestion
indépendante de problèmes économiques; utilisation optimale des moyens mis à disposition
en tenant compte des bases légales.
Ethique : Acquisition de compétences dans la prise de décision médico-éthique en lien avec
la prise en charge de personnes en bonne santé et de malades. Les objectifs d’apprentissage
sont les suivants: connaissance des notions importantes de l’éthique médicale; aptitude à
utiliser de façon autonome des instruments facilitant une prise de décision éthique; gestion
indépendante de problèmes éthiques dans des situations typiques (information au patient
avant une intervention, recherche sur l’être humain, communication du diagnostic,
dépendances, privation de liberté, décisions de fin de vie, soins palliatifs, prélèvement
d’organes).
- Sécurité des patients
Connaissances des principes en matière de gestion de la sécurité lors de l’examen et du
traitement de personnes malades et en bonne santé; compétences en matière de gestion des
risques et des complications. Ces connaissances et compétences comprennent entre autres la
détection et la maîtrise de situations présentant un risque accru d’événements indésirables.
2.4.5. Sessions de formation post-graduée
•
Remises de service. Nous réalisons deux remises de service par jour (matin et soir), les sept
jours de la semaine. Tous les médecins assistants, les chefs de clinique, le personnel
paramédical et les 3 médecins chefs sont présents à la remise du matin. Tous les médecins
assistants, les chefs de clinique et un des médecins chefs sont présents à la remise du soir.
Pendant les remises, les assistants présentent de façon détaillée les patients nouvellement
admis et précisent les consignes de garde pour les patients déjà hospitalisés. S’en suit une
discussion critique de ses appréciations et décisions thérapeutiques. Cette occasion est saisie
par les médecins cadres pour revoir les éléments clés de l’anamnèse, de le sémiologie et des
examens paracliniques, pour replacer la pathologie dans un contexte épidémiologique local
ou global et pour mentionner les évidences de la littérature qui justifient une attitude.
•
Visite au lit du malade en division de soins généraux. Elle a lieu 7 jours par semaine. Le
secteur division de soins généraux est réparti entre trois médecins assistants ; un ou deux
chefs de clinique agissent quotidiennement en tant que superviseur direct et participent à la
visite alternativement avec les médecins assistants. Un médecin chef effectue une visite
trois fois par semaine (mardi, mercredi et jeudi), respectivement avec chacun des trois
médecins assistants. Le chef de clinique de la division des soins généraux et le(s)
stagiaire(s) participent à ces visites. Tous les patients sont vus par les médecins chefs durant
ces visites.
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En plus de répondre à la mission diagnostic et thérapeutique de l’institution, ces visites ont
aussi but formateur au bénéfice des médecins assistants et chefs de clinique. Ces visites
permettent de revoir de façon critique les éléments subjectifs et objectifs qui ont mené au(x)
diagnostic(s) et aux décisions thérapeutiques, de justifier des modifications subséquentes et
les examens complémentaires, d’observer les modifications sémiologiques reflétant
l’évolution de la maladie, de revoir les risques d’interactions médicamenteuses et de les
détecter précocement. Ces visites sont aussi l’occasion de sensibiliser les médecins en
formation aux impactes sociaux, éthiques, et psychiques de la maladie somatique. Un(e)
infirmier/ère participe à toutes les visites au lit du malade. Un pharmacologue clinicien
participe de façon hebdomadaire à ces visites. D’autres partenaires tels que les
diététiciennes, les physiothérapeutes, les infirmières de liaison médico-sociales, un
psychiatre et un éthicien clinique participent de façon ponctuelle à ces visites et sont
disponibles en permanence sur appel. Tous les patients hospitalisés dans le service de
médecine interne sont vus par un médecin cadre le jour même et le lendemain de
l’admission, les 7 jours de la semaine.
•
Visite au lit du malade aux soins intensifs. Il y a deux visites quotidiennes aux soins
intensifs conduites par un médecin cadre. La visite du matin est très détaillée, structurée et
systématique, mettant l’accent sur l’aspect clinique, basée sur une approche par problèmes
et par systèmes. Au cours de cette visite, l’équipe s’enquiert de l’évolution des paramètres
de surveillance clinique, de leur signification physiopathologique, des appréciations
subjectives du personnel paramédical, d’éventuels éléments et compléments de l’anamnèse,
du status et des résultats d’examens. Ces éléments sont revus en détail sous la conduite d’un
chef de clinique, et/ou d’un médecin chef. Les ordres médicaux informatisés sont réécrits
chaque jour par le médecin assistant et validés par le superviseur. Des notes de suites
informatisées sont actualisées tous les jours. Ces notes de suites servent également à la
rédaction d’une synthèse constituant la note de transfert ou de sortie.
Un chef de clinique participe de cette visite les 7 jours de la semaine. Un des médecins
chefs du service participe à ces visites 3 fois par semaine (lundi, mercredi et vendredi).
Un(e) infirmier/ère participe à toutes les visites au lit du malade. Un pharmacologue
clinicien participe de manière hebdomadaire à ces visites. D’autres partenaires tels que les
diététiciennes, les physiothérapeutes, les infirmières de liaison médico-sociales et un
éthicien clinique participent de façon ponctuelle à ces visites et sont disponibles en
permanence sur appel.
La visite de l’après-midi (contre-visite) est effectuée par le médecin cadre de garde ; un
médecin-chef conduit la contre-visite. L’équipe médicale (médecin assistant et chef de
clinique) des soins intensifs participe transmet à l’équipe de garde les consignes de
surveillance et suivi des patients.
•
Médecine d’urgence et consultations ambulatoires. Un médecin assistant assume les
urgences médicales et le SMUR 7 jours sur 7, 24 heures sur 24. Il est en permanence
supervisé par un chef de clinique ou un médecin chef. Une grande partie de son activité est
celle d’une consultation ambulatoire d’urgence pour des problèmes fréquents de médecine
interne, expérience indispensable au futur praticien indépendant.
Il gère de façon autonome les situations d’urgence extrahospitalières (SMUR), alors qu’il
dispose toujours d’une supervision par un médecin cadre, interniste ou anesthésiste
réanimateur lors d’urgences vitales prise en charge à l’hôpital. Quatre médecins assistants
sont alternativement responsables des urgences et de la garde pour le service de médecine
chaque jour. Ils participent aux remises de service et aux colloques de formation en fonction
de la charge du travail de chaque jour.
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•
Colloque hebdomadaire du service de médecine. Durée : une heure (format « lunch
meeting »). Chaque semaine durant l'année académique, a lieu une formation théorique et
pratique, donné par des spécialistes FMH titulaires ou agréés dans les hôpitaux et centres
universitaires de la région. De nombreux thèmes fondamentaux de médecine interne y sont
abordés, ainsi que des sujets choisis de diverses spécialités présentant un intérêt général.
•
Journal Club hebdomadaire. Durée : une heure. C’est le médecin assistant des soins
intensifs qui prépare sous la supervision d’un médecin cadre la présentation d’un article de
la littérature, abordé sous l’angle de la lecture systématique, en accord avec les propositions
et recommandations du groupe CONSORT (Ann Int Med. 2010 ; 152 :1-11).
•
Colloque hebdomadaire de spécialités. Durée : une heure. Ce colloque est animé par des
médecins agrées et / ou consultants des différentes spécialités et permet aux médecins en
formation de se familiariser avec les aspects théoriques et pratiques des différentes
spécialités comprenant la cardiologie, la néphrologie, la pneumologie, la médecine
ambulatoire, l’oncologie et l’éthique clinique, entre autres. Le colloque est organisé sur la
base d’une discussion interactive de cas cliniques.
•
Colloque hebdomadaire des assistant et chefs de clinique. Durée : une heure. Séance de
formation organisée par les médecins assistants ou les chefs de clinique selon un planning
prédéterminé et sous la supervision d’un des médecins chefs. Le choix des sujets abordés
est faite par les médecins en formation et basé sur des situations cliniques vécues dans le
service. Ces colloques ont pour but principale de clarifier les attitudes à prendre lors des
situation cliniques concrètes (p. ex : céphalées aux urgences), et ceci par un approche basé
sur les dernières évidences scientifiques.
•
Colloque de radiologie tous les jours ouvrables. Durée : 30 minutes. Un médecin
radiologue FMH commente tous les examens radio-diagnostiques (conventionnels,
ultrasonographiques, CT-scan, IRM, interventionnels) effectués, en radiologie, aux
urgences et dans les services d’hospitalisation durant les dernières 24 heures. Les points clés
de la lecture des examens sont revus systématiquement et confrontés à la sémiologie et au
diagnostic clinique.
•
Colloque de l’hôpital de Nyon. Durée : une heure. Ce colloque est organisé une fois par
mois par les médecins praticiens de la région. Ils sélectionnent les sujets qui les préoccupent
et invitent un orateur de leur choix. L’un d’entre eux fait office d’animateur en présentant
des cas de sa consultation ambulatoire. Ce colloque permet aux médecins assistants de faire
mieux connaissance de leurs confrères praticiens installés et de se familiariser avec les
préoccupations relatives à la médecine ambulatoire.
•
Formation spécifique. Une formation de médecine d'urgence et réanimation est offerte (2x
2 journées) par les intervenants SMUR au centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV),
avec la possibilité de participer à une mise à jour d'une journée en mai ou décembre par les
médecins répondants SMUR du canton. En début de stage post-gradué, le médecin assistant
a la possibilité de se familiariser avec les gestes de réanimation, en particulier intubation et
pose de voies veineuses, chez des patients en phase immédiatement préopératoire, sous la
supervision des anesthésistes.
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•
Divers. Les médecins assistants sont encouragés à se rendre à la réunion annuelle de la
Société Suisse de Médecine Interne, ainsi qu'aux nombreux colloques des hôpitaux
universitaires avoisinants, ceci en fonction des besoins du service. L’Intranet du GHOL
permet d’accéder à un programme de formation en ligne, « Hôpitothèque », constitué des
cours de formation post-graduée destinés aux médecins assistants du CHUV.
Des ergométries peuvent également être réalisées au sein de l’hôpital par les médecins
assistants et chefs de clinique, sous la supervision directe d’un médecin spécialiste FMH en
cardiologie.
2.4.6. Mesures de soutien à la formation
Un accès à des bases de données médicales (PubMed™), à des sites d’information médicale
actualisée (UptoDate™), ainsi que à des moteurs de recherche de littérature médicale (Ovid SP™)
est possible en permanence via l’informatique hospitalière et accessible à chaque médecin en
formation depuis leur poste de travail.
2.4.7. Documentation / monitoring par les assistants
Divers revues médicales suisses et étrangères telles que New England Journal of Medicine, Annals
of Internal Medicine & Journal Club, American Journal of Medicine, Lancet, BMJ, Annals of
Family Medicine, La Revue Médicale de la Suisse Romande, le bulletin de la FMH sont mises
systématiquement à disposition des médecins assistants via le serveur informatique Ovid SP™. A
l’occasion, les médecins chefs attirent l’attention des médecins en formation sur des articles de
revues plus spécialisées (Circulation, Critical Care Medicine, American Heart Journal, Clinical
Infectious Diseases, Journal of Infectious Diseases, Journal of Clinical Microbiology, AIDS
Clinical Care, Journal of Medical Ethics). L’accès à des périodiques par Internet nos disponibles
dans le serveur Ovid SP™ est possible en tous temps par l'intermédiaire des abonnements des
médecins chefs.
Les recommandations cliniques (« guidelines ») publiées par les hôpitaux universitaires sont
portées à leur connaissance de façon régulière en fonction de leur mise à jour.
Dans la mesure du possible, nous donnons la possibilité de participer à un travail de recherche
clinique dans le but d’une publication à un médecin assistant qui le souhaite.
Les chefs de clinique participent de façon régulière à des réunions de gestion avec les médecins
chefs et les autorités hospitalières. Pendant ces réunions, différents sujets liés à la gestion d’un
service de médicine interne hospitalière sont traités, tels que : développent des projets, control de
qualité et sécurité des patients, control budgétaire, hygiène hospitalière et hémovigilance.
Les médecins en formation et les médecins chefs tiennent régulièrement des réunions
organisationnelles dites « de service ». Les sujets à traiter lors de ses réunions sont ouverts et
permettent aux médecins en formation d’exprimer leur opinion sur l’organisation de leur travail, de
faire des suggestions visant à en améliorer la qualité par exemple. Les médecins chefs rencontrent
avec une fréquence hebdomadaire les chefs de clinique et mensuelle les médecins assistants.
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3. Evaluation
Les médecins en formation dans le service de médecine interne du GHOL sont évalués par les
médecins chefs par des entretiens trimestriels. Le but de ces entretiens est de mettre en évidence les
points faibles et les points forts du médecin en formation. Une revue des buts de la formation
comme précisés précédemment permet d’identifier ceux qui ne sont pas atteints et comment y
remédier.
L’entretien est aussi l’occasion d’entendre le médecin en formation concernant son expérience dans
le service de médecine interne. Les résultats d’enquêtes de satisfaction FMH précédents sont
volontiers utilisés comme support à cet effet, afin de préciser les insatisfactions et d’améliorer les
divers aspects de la formation.
L’entretien a lieu en présence des médecins chefs, dans le respect mutuel et la plus stricte
confidentialité. En tout temps un entretien peut être sollicité par les deux parties. Un dernier
entretien a lieu après 11 mois de travail selon les mêmes modalités. Il servira de base pour
compléter le certificat de reconnaissance FMH du stage. Ces entretiens ne se substituent pas aux
entretiens de tutorat (voir ci-dessus).
A partir de 2011, une évaluation périodique des assistants et chefs de clinique selon les
recommandations de l’ISFM sera mise en œuvre et ajoutée à l’évaluation générale précédemment
décrite. Cette évaluation comporte la réalisation des évaluations cliniques périodiques selon le
concept de Mini Clinical examinations (MiniCex), et le suivi de l’activité de chaque médecin en
formation à travers d’un logbook (ou journal de bord). Les compétences techniques sont également
évaluées selon le format DOPS. Ces évaluations formelles ont lieu au moins 4 fois par année pour
chaque médecin en formation. Chaque candidat doit tenir à jour un logbook qui contient les
objectifs et les contenus de la formation post-graduée et dans lequel il documente le passage de
toutes les étapes de sa formation post-graduée.
4. Conclusion
Le stage de formation post-graduée en médecine interne du GHOL, site de Nyon, offre une très
grande diversité de situations cliniques dont l’expérience garantit une formation très complète en
rapport avec les missions spécifiques de l’hôpital. Notre concept met un accent équilibré sur les
aspects cliniques et théoriques de formation, tous deux indispensables à une maturation
professionnelle harmonieuse du médecin. Ce concept est naturellement dynamique, il évolue au
cours du temps, en fonction de notre expérience toujours grandissante de formateurs, des progrès de
la science médicale et des attentes des médecins en formation post-graduée.
Fait à Nyon le 25 avril 2010.
Dr L. Christin
Médecin chef
Dr T. Fumeaux
Médecin Chef
Dr M. Schwab
Médecin chef
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