Taux de sous estimation de la biopsie pré chirurgicale

Troisième Colloque
Francophone sur les
Cancers In Situ et pT1a
(Reims – 13/06/2014)
Sous estimation après micro et macro biopsies
mammaires réalisée dans le cadre du dépistage organisé
du cancer du sein. Y a-t-il des facteurs prédictifs?
(ACORDE)
ACORDE juin 2014
n 
Je remercie l’organisateur de ce colloque, le Dr CUTULI, pour
l’invitation mais également de m’avoir proposé spontanément
d’intégrer la RCP de son établissement lors de sa création.
n 
Je déclare n’avoir aucune affiliation ou lien financier avec une
organisation commerciale qui constitue un lien d’intérêt avec ma
présentation.
n 
ACORDE est une association loi de 1901, née en juillet 2000 et
regroupant actuellement plus de 85% des coordonnateurs français des
structures de gestion des campagnes de dépistage organisé des
cancers en France.
Je représente, ce matin, notre association par cette intervention.
ACORDE juin 2014
Un travail de groupe réalisé grâce au réseau de l’association ACORDE
n 
39 départements français ont répondu à l’appel initial
n 
7 ont signalé d’emblée leur impossibilité technique de remplir le
questionnaire de l’enquête (ADICAP non renseigné dans leur base ou
car ils font le choix de saisie dans le logiciel métier du résultat le plus
péjoratif entre biopsie pré chirurgicale et post chirurgicale notamment).
n 
32 départements ont répondu au questionnaire.
(départements : 01 / 05 / 08 / 10 / 25 / 30 / 31 / 32/ 39 / 44 / 46 / 48 /
51 / 52 / 62 / 66 / 69 / 70 / 72 / 73 / 74 / 79 / 81 / 82 / 83 / 84 / 86 / 90 /
91 / 93 / 94 / 95).
Que tous en soient remerciés
n 
Remerciements particuliers au Dr Michel THIRION pour tout le travail réalisé,
tant en ce qui concerne la conception de l’étude que l’analyse des données
reçues, ainsi qu’à Caroline Saint-Martin, actuellement interne de santé publique
à l’ADPS Dépistage 51.
ACORDE juin 2014
De nombreuses études sur le sujet de la sous estimation dans la
littérature médicale
n 
Les taux de sous estimation de l’hyperplasie canalaire atypique dans différentes
séries de biopsies sous vide 11G varie de 7% (Sneige- 2003) à 35% (Pfarl – 2002).
n 
La sous estimation du CCIS/CCI varie de 16 à 44% pour les microbiopsies 14G
(Mendez, Jackman) et de 0 à 35% pour les macrobiopsies 11G (Chérel, Séror,
Philpotts).
n 
Plantade et Hammou dans une analyse rétrospective de 2130 macrobiopsies
stéréotaxiques ont montré que divers facteurs influençaient le taux de sous
estimation de la biopsie (nombre de prélèvements, qualité de l’exérèse de
l’anomalie radiologique, etc….) (J Radiol 2004)
Notre propos dans cette présentation est de focaliser spécifiquement sur le
problème de la sous estimation lésionnelle dans l’activité de dépistage
organisé du cancer du sein.
ACORDE juin 2014
Présentation de l’étude portant sur les mammographies de
dépistage organisé (DO) réalisés du 01/01/2012 au 30/06/2013
1 898 822 DO
5% de dépistages positifs
soit 94 950 suivis
95% de
mammographies
normales suite L1 + L2
Biopsie dans 26 353 cas (1,4% des DO)
Chirurgie suite à la biopsie pré
chirurgicale dans 7234 cas (27,5%)
Evaluation de la
sous estimation
ACORDE juin 2014
Résultats généraux concernant l’activité et le dépistage des
cancers sur la période de 18 mois étudiée
Moyenne
Mini / Maxi
(parmi les 32 départements)
Taux de dépistages positifs
5%
2,6% / 7,4%
Taux de biopsie (% aux DO)
1,4%
0,4% / 2%
Délai moyen toutes biopsies
50 j
///
Délai moyen microbiopsie
38 j
19 j / 77 j
Délai moyen macrobiopsie
68 j
43 j / 100 j
Taux de cancers dépistés
6,7 ‰
3,6 ‰ / 8,7 ‰
% In Situ parmi les K dépistés
15,3%
9,2% / 18,9%
49%
35% / 82%
Ratio Cancer / Biopsie
ACORDE juin 2014
Sous estimation de la biopsie pré chirurgicale (% à la chirurgie
finale) sur la période étudiée
n 
Le taux global de sous estimation sur l’ensemble des biopsies
conduisant à une exérèse chirurgicale secondaire, condition
nécessaire à l’évaluation de cette sous estimation, est de 7,7%.
n 
Les taux de sous estimation par département varient de 1,5% pour
le département ayant le taux le plus bas à 12,7% pour celui ayant le
taux le plus élevé.
ACORDE juin 2014
Sous estimation de la biopsie pré chirurgicale (% à la chirurgie
finale) sur la période étudiée
n 
La sous estimation « du bénin vers le cancer » représente 34%
des cas de l’enquête, avec une répartition micro / macrobiopsie de
50 /50.
n 
La sous estimation « du cancer in situ vers le cancer invasif »
représente 66% des cas avec 46% de microbiopsies et 54% de
macrobiopsies.
ACORDE juin 2014
Sous estimation de la biopsie pré chirurgicale : Facteurs analysés.
n 
Age au dépistage.
n 
Rang de la mammographie.
n 
Type d’appareillage mammographique.
n 
Comparaison ou non au bilan radiographique antérieur.
n 
Densité mammaire (grade).
n 
Délai de réalisation de la biopsie préchirurgicale.
n 
Type de biopsie (micro / macrobiopsie).
ACORDE juin 2014
Taux de sous estimation de la biopsie pré chirurgicale selon l’âge
à la mammographie de dépistage organisé
P = 0,0011
% de sous estim ation
de la biopsie
pré chirurgicale
(n =7234 biopsies)
10,0%
9,0%
8,0%
7,0%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
9,3%
50-55
7,2%
55-60
7,2%
60-65
Tranches d'âge
ACORDE juin 2014
6,6%
56-70
5,8%
70+
Taux de sous estimation de la biopsie pré chirurgicale selon le rang
de mammographie de dépistage organisé
P=
P0,25
= NS
8,6%
8,4%
8,5%
8,2%
Taux de sous
8,0%
estimation de la
biopsie pré
7,8%
chirurgicale
7,6%
(n=7234 biopsies)
7,4%
7,5%
7,7%
7,2%
7,0%
1
≥1
Rang de participation au dépistage organisé
ACORDE juin 2014
Total
Taux de sous estimation de la biopsie
pré chirurgicale (n=7188)
Taux de sous estimation de la biopsie pré chirurgicale selon le
Type d’appareil mammographique utilisé
9,5%
9,0%
P = 0,19 NS
8,5%
8,0%
9,1%
7,5%
7,0%
7,6%
6,5%
Analogique
Numérique
Type de mammographe
% d’appareillage analogique de l’étude =
11%
ACORDE juin 2014
En numérique les taux de sous
estimations sont de 7,4% en
système plaques et 7,8% en plein
champs
Taux de sous estimation de la biopsie pré chirurgicale selon
comparaison ou non aux clichés mammographiques antérieurs
P = 0,17 NS
8,0%
7,0%
6,0%
7,9%
6,6%
Taux de sous
5,0%
estimation de la
4,0%
biopsie pré
chirurgicale (n=7040) 3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
Comparaison
Non comparaison
Aux clichés mammographiques du dépistage antérieur
NB : La comparaison aux clichés antérieurs se fait dans 84% des cas de l’étude
ACORDE juin 2014
Densité mammaire
Taux de sous estimation de la biopsie pré chirurgicale selon la
densité mammaire (grade 1 à 4)
Grade 4
7,7%
Grade 3
7,5%
Grade 2
7,9%
Grade 1
0,0%
P = 0,09 NS
5,7%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
Taux de sous estim ation de la biopsie pré chirurgicale (n =6835)
Répartition des densités mammaires de l'étude
Grade 4
2%
Grade 1
9%
Grade 3
23%
ACORDE juin 2014
Grade 2
66%
8,0%
9,0%
Délai deréalisation de la biopsie
Taux de sous estimation de la biopsie pré chirurgicale selon le
délai de sa réalisation suite au dépistage mammographique positif
19,7%
> 1 an
12,1%
6 à 12 mois
P = 0,0006
11,5%
3 à 6 mois
7,1%
< 3 mois
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
20,0%
Taux de sous estimation de labiopsie pré chirurgicale (n=7222)
NB : 91% des biopsies sont réalisées dans les 3 mois, 8% entre 3 et 1an et 1% au-delà de 1 an.
ACORDE juin 2014
Taux de sous estimation de la biopsie pré chirurgicale selon le
type de biopsie (Micro / Macro)
4,6%
Microbiopsie
P<< 0,05
18,8%
Macrobiopsie
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
Taux de sous estimation de la biopsie pré chirurgicale (n=6893)
NB : Ratio Micro / Macrobiopsie de l‘étude = 3,3
ACORDE juin 2014
18,0%
20,0%
Ratio micro/macrobiopsie et taux de sous
estimation
Ya t il corrélation entre le ratio Microbiopsie / Macrobiopsie et le
taux de sous estimation de la biopsie pré chirurgicale (% à la
chirurgie finale) sur la période étudiée?
18,0
16,0
Taux de sous estimation de la
biopsie pré chirurgicale
14,0
12,0
10,0
8,0
Ratio Micro /
Macrobiopsie
6,0
4,0
2,0
0,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Départements
ACORDE juin 2014
Taux de sous estimation de la biopsie pré chirurgicale suite au
dépistage positif : autres facteurs évalués
Taux de sous estimation
Positif de 1 ère lecture (L1)
7,7%
Echo de L1 anormale
(mais 123 cas seulement)
5,1%
Positif de seconde lecture
(L1 normale)
7%
ACORDE juin 2014
CONCLUSION (1)
n 
n 
n 
La sous estimation existe dans tout domaine où intervient
« l’interprétation humaine ».
La biopsie pré chirurgicale réalisée lors du suivi des
dépistages du cancer du sein positifs n’y échappe pas
avec un taux global de sous estimation de 7,7%.
Il semble que certains facteurs soient associés à un plus
fort taux de sous estimation :
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
Délai réalisation biopsie > 1 an
Type de biopsie (macro/micro)
Tranche d’âge la plus jeune du DO
A un moindre degré la densité
mammaire élevée.
ACORDE juin 2014
CONCLUSION (2)
n 
n 
n 
n 
On note une relative dispersion interdépartementale du
taux de sous estimation.
Il est, concernant notre propos du jour, plus facile d’établir
une corrélation qu’un lien de causalité.
Il faudra, légitimement, s’intéresser
aux surestimations ainsi qu’au suivi
prospectif à 24 mois des biopsie réalisées
sans chirurgie secondaire : sous estimation? Résultat du
DO suivant à 24 mois? Cancer d’intervalle?
Sans nécessairement aller jusqu’à l’enquête de pratique,
il faudra aussi prendre en compte le facteur « interprétation
anatomopathologique ».
ACORDE juin 2014
CONCLUSION (3)
n 
n 
Le potentiel d’étude à partir des bases de données des SG des
campagnes de DO est important. Pour l’augmenter il semble
nécessaire de passer aux études prospective comme nous l’avions
déjà souligné lors du congrès SFSPM de Strasbourg en 2010. Il faudra
par ailleurs pour approcher le facteur causalité s’aider d’une analyse
multi critères qui n’a pas été effectuée ici.
Gageons donc que nous sommes plus au début du commencement
qu’à la fin de la terminaison et que nous n’avons abordé là que la
partie émergée de l’iceberg
ACORDE juin 2014
ET A L’AVENIR?
En faire une
Priorité mais quid
des tutelles car
nous sommes dans
ce type d’exercice
au-delà de notre
cahier des charges
En perspective :
De passionnants moments
de collaboration, de partage
et de réflexion avec nos
confrères cliniciens
Mutation maîtrisée
Saisie des données de suivi
standardisées,
Adaptation des logiciels « métier »…..
ACORDE juin 2014
MERCI DE VOTRE ATTENTION!
ACORDE juin 2014