leçons à tirer des organisations à haute fiabilité

Micheline Ste-Marie
DSP associée
L’Hôpital de Montréal pour enfants du CUSM
Hôpital général juif, Montréal, 18 novembre 2010
La sécurité des patients: leçons à tirer
des organisations à haute fiabilité

• Définir les caractéristiques d’une organisation à haute
fiabilité
• Identifier les meilleures pratiques mises en application
dans le dossier sécurité d’organisations à haute fiabilité
• Dégager les leçons qui peuvent s’appliquer dans une
organisation de santé
• Comprendre les liens entre ces meilleures pratiques et
les interventions de la campagne québécoise pour
améliorer la prestation sécuritaire des soins de santé
Objectifs

• Quelles sont-elles?
• Quelles sont leurs caractéristiques?
• Quelles sont leurs meilleures pratiques en
matière de sécurité?
Les organisations à haute
fiabilité

Industries à haute fiabilité
• Industrie nucléaire
• Aviation
• Guerre
• Pétrole et gas
• Mines
• Industrie pétrochimique
• Incendies en forêt

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Une organisation à haute fiabilité
• Préoccupation au sujet des défaillances: quand quelqu’un
soulève une problématique, le problème existe jusqu’à
preuve du contraire
• Réticence à simplifier à outrance: les erreurs et les
échappées belles reflètent la présence de failles profondes
du système
• Engagement à la résilience: malgré les problèmes et les
failles, la tâche sera accomplie
• Déférence à l’expertise: la personne la mieux qualifiée fait
l’ouvrage
• Sensibilité aux tâches à accomplir: ressources flexibles et
allouées selon la demande ou la charge de travail