M. Almamy Ibrahim DOUMBOUYA - Portail malien d`information de

Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT
RÉPUBLIQUE
UBLIQUE DU MALI
SUPÉRIEUR
RIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
***********************
**************
UNIVERSITÉ DE BAMAKO
UN PEUPLE - UN BUT - UNE FOI
***********************
FACULTÉ DE MÉDECINE
MÉDE
DE PHARMACIE
ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
STOMATOLOGIE
******************************************************************************
****************************************************************************
***
Année Universitaire
niversitaire 2010-2011
2010
Thèse Nº/___/
TITRE :
Évaluation des besoins transfusionnels dans
le Service d’Accueil des Urgences du CHU
Gabriel TOURE
THÈSE
Présentée et soutenue publiquement le 16/07 /2011 devant la
Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie
d’Odonto Stomatologie
de l’Université de Bamako
Par M. Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’État)
d’É
JURY
Président : Pr Adama DIARRA
Membre : Dr CISSE Mamadou A Chiad
Co-Directeur
Directeur : Dr Nouhoum DIANI
Directeur de thèse : Pr Tieman COULIBALY
1
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
2
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
3
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Dédicaces:
A mon père Faciqui DOUMBOUYA
Jamais je ne saurais te rendre Hommage à la hauteur des efforts
consentis pour mon éducation. Durant toute ta vie, tu as toujours œuvré
pour m’assurer un confort matériel et moral allant même jusqu’à tout
sacrifier pour faire de moi une personne à ton image. Ton amour, ta
générosité, ton sens de l’honneur, de la dignité et le respect des valeurs
morales font que tu resteras toujours le meilleur exemple.
Puisse le bon Dieu t’accorder encore longévité, santé, et bonheur afin
que nous puissions profiter des bons moments que nous offre la vie.
A ma mère Tenimba TRAORE
Avec toi je comprends aisément la portée de la pensée qui dit :<< Dieu
n’aurait pu être partout, par conséquent il créa les mères >>
Tu demeures cette mère inlassable courageuse, cette force, ce réconfort
pour moi. Ce modeste travail ne suffit certes pas à récompenser tant
d’années de sacrifice. Puisse t-il cependant adoucir tes peines ? Dieu
seul pourra te récompenser, te garder encore longtemps avec nous. Merci
ce travail est le tien.
A la famille Almamy Ibrahim NAFO
Des exemples à mes yeux, je garde le bon souvenir de mon homonyme et
de sa femme Fatoumata Santara pour leur rigueur, leur courage,
leur ponctualité, leur soutien et leur esprit de bienfaisance. Je ne saurais
les remercier des conseils qu’ils m’ont donnés.
A mes frères et sœurs
:
Aminata, Fatoumata, Ibrahim, Boubacar, Sékou et Aissata.
Vous m’avez toujours accompagné dans mes parcours scolaires.
Je n’oublierai jamais votre soutien inlassable, fraternel dont j’ai toujours
bénéficié. Merci ce travail est le vôtre.
4
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
A mes oncles et tantes :
Je suis le résultat d’un combat collectif .Vos conseils et soutiens
indéfectibles ont largement contribué à la réalisation de mon être.
Trouvez ici l’expression de ma profonde reconnaissance.
A mes cousins et cousines :
Certains d’entre vous sont des amis et d’autres des complices merci pour
tout le bonheur et le plaisir que nous avons vécus ensemble ces années
durant ; ce travail est aussi le vôtre.
A mes beaux-frères
:
Oumar DIANKA, Dr Boubacar TOURE : Vous avez été pour moi, des
personnes à qui je pouvais me confier. Merci pour votre soutien moral et
encouragement que vous m’avez apporté tout au long de ma formation ;
trouvez ici le reflet de votre contribution et l’expression de ma profonde
gratitude.
A mes amis : Feu Camara Kalifa, Mamadou Camara, Youba Tandia,
Seydou Keita, Mamadou daba Coulibaly, Alassane et Alfousseni Traoré,
Famakan Sangaré, mes amis du GMS et tous les membres de la grande
famille RASERE.
Nos chemins se sont croisés par le hasard de la vie ; votre amitié a été
pour moi un soutien moral et encourageant durant mon parcours
scolaire.
Au chef de Services du SAU ; Dr Django Mahamadou Djibo
Je vous remercie sincèrement par la qualité de l’enseignement, votre
simplicité, votre disponibité, et votre ponctualité font de vous un maître
exemplaire.
Vous nous avez enseigné le savoir-faire, et le savoir-être .trouvez ici
l’expression de votre profonde gratitude.
Aux Médecins, Internes, Infirmiers et Manœuvres du Service : je vous
remercie tous pour la bonne collaboration que nous avons eu ensemble
pendant mon séjour aux SAU.
5
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
6
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
A Notre maître et Président du Jury
Pr. DIARRA Adama
• Physiologiste à la Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’ Odonto-Stomatologie.
• Conseiller au près du PRODESS (Programme décennal pour le
Développement Socio-Sanitaire) ;
• Vice président de L’ASACOBaco-djicoroni ;
Cher Maître,
Permettez-nous de vous remercier pour l’honneur que vous nous
avez fait en acceptant de présider ce jury, malgré vos multiples
occupations.
Votre simplicité, votre rigueur scientifique, votre souci de
transmettre vos immenses connaissances aux autres font de vous
un exemple à suivre.
Veuillez trouver ici, cher Maitre, l’expression de notre profond
respect et notre grande estime.
7
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
A Notre Maître et Juge
Dr. Cissé Mamadou Abdoulaye Chiad
Médecin urgentiste et catastrophe
Chef de service des urgences de l’hôpital du Mali
Cher maître ;
Nous sommes très honorés de vous compter dans ce jury.
Votre esprit d’équipe, votre sociabilité, votre rigueur scientifique
et grande disponibilité ont forcé l’admiration de tous.
Recevez ici, l’expression de notre profond respect et notre
profonde reconnaissance
8
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
A Notre maître et co-directeur de thèse:
Dr. DIANI Nouhoum
Chef de service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital du Mali
Maître assistant en anesthésie et réanimation à la Faculté de
Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie.
Cher maître ;
Ce travail est le fruit de vos efforts
Nous avons été émerveillés par votre courage, votre amour pour le
travail bien fait joint à votre sens élevé du respect des autres, votre
rigueur dans le travail vous valent toute notre admiration.
Nous sommes fiers d’avoir appris à vos cotés.
Soyez assuré cher Maitre de notre profond attachement et notre
sincère reconnaissance.
9
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
A Notre Maître et Directeur de thèse
Pr. COULIBALY Tiéman
Chef de service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU
Gabriel Touré ;
Maitre de conférences en traumatologie et orthopédie à la
FMPOS.
Membre de la société internationale de chirurgie orthopédique et
traumatologique.
Vice président du Collège Malien de la Médecine de Sport.
Cher maître,
Vous nous avez fait un grand honneur de nous confier ce travail et
d’accepter de le diriger. Ce travail est le votre.
Nous sommes fiers de nous compter parmi vos élèves.
Votre abord facile, votre esprit d’ouverture, votre rigueur
scientifique et surtout votre abnégation, associés à vos qualités
de maitre formateur font de vous un modèle à suivre.
10
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
11
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Sommaire
I. INTRODUCTION…………………………………………………15
II. OBJECTIFS……………………………………………………….18
III. GENERALITES………………………………………………....20
IV. METHODOLOGIE ………………………………………….....66
V. RESULTATS……………………………………………………..71
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION……………………….81
VII. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS……………….85
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES…………………….73
IX. ANNEXES………………………………………..………………91
12
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
13
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
ACD : Adénine Citrate Dextrose
Ac: Anticorps
Ag: Antigène
ATP: Adénosine triphosphate
AVP : Accident de la voie publique
CaO2 : Concentration Artérielle en Oxygène
CG : Culot Globulaire
CGR : Concentré de Globules Rouges
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CIVD : Coagulation intra vasculaire disséminée
CMV : Cytomégalovirus
CNTS : Centre National de Transfusion Sanguine
CPS : Concentré de Plaquettes Standard
CPD :Concentré de Plaquettes D’aphérèse
CUG : Concentré Unitaire de Granulocyte
CUP : Concentré Unitaire de Plaquettes
EPO : Erythropoïétine
ExO2 : Extraction d’Oxygène
GB : Globule Blanc
GR : Globule Rouge
Hb : Hémoglobine
HVC : Hépatite Virale C
HDNI : Hémodilution normovolémique intentionnelle
Hg : Mercure
HLA : Human Leucocytes Antigen
HTLV1 : Humain T-cell-Lymphotrophic Virus
Ht : Hématocrite
14
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Hti : Hématocrite Initiale
Htf : Hématocrite Finale
Ig : Immunoglobuline
IRC : Insuffisance Rénale Chronique
Nég : Négatif
O2 : Oxygène
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PaO2 : Pression Partielle d’Oxygène
PFC : Plasma Frais Congelé
Pos : Positif
% : Pourcentage
RAI : Recherche d’Agglutinines Irrégulières
RDC : République Démocratique du Congo
Rh : Rhésus
SAGM : Solution Adénine Glucose Mannitol
SaO2 : Saturation en Oxygène du Sang Artériel en %
SUC : Service des Urgences Chirurgicales
SAU : Service D’Accueil des Urgences
SvO2 : Saturation en Oxygène du Sang Veineux en %
TAP : Transfusion Autologue Programmée
TaO2 : Transport Artériel en Oxygène
Vo2 : Volume d’Oxygène
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
15
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
16
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
I-Introduction:
La transfusion sanguine homologue consiste à transfuser le sang ou l’un
des ses composants d’un ou de plusieurs sujets appelés « donneurs » à un
malade appelé « receveur » [3]
Ce composant peut être du sang total, du plasma frais congelé, du
concentré de globules rouges, des facteurs de coagulation, des
immunoglobulines etc. . . . .
On distingue deux types de produits sanguins : les produits sanguins
labiles obtenus par séparation physique du sang et les produits sanguins
stables par fractionnement secondaire du plasma. [3,4]
En plus de la transfusion sanguine homologue il existe d’autres
techniques, à savoir la transfusion autologue programmée, l’
hémodilution préopératoire intentionnelle secondaire ; la récupération
pré ou postopératoire du sang.
La logique de la transfusion sélective est de proposer chaque produit
sanguin sous la forme la plus adaptée en pureté et en concentration sur la
base d’un principe que le malade ne doit recevoir que le composant dont
il a besoin.
L’évolution spectaculaire qu’a connue la transfusion sanguine de la
découverte des groupes sanguins par Karl Landsteiner et le facteur
Rhésus toujours par l’autrichien et son compatriote Wiener
respectivement en 1900 et 1940 sont aux premières loges des
préoccupations de la médecine à nos jours.
La grande utilité de ce moyen thérapeutique tient aux fonctions
oxyphorique hémodynamique, et immunitaire du sang.
La transfusion sanguine est un processus composé de plusieurs étapes.
Chacune de ces étapes présente des risques, qu’il s’agit de connaître et de
réduire à un minimum.
Au cours de ces vingt dernières années la chaîne de ce processus a été
l’objet d’une très grande attention au niveau de la partie donneur par
produit sanguin, et à chaque étape la sécurité à été optimisée [4].
La transfusion sanguine homologue est également un geste généreux
nécessaire pour les hémorragies massives suite à l’accident de la voie
publique (AVP), des maladies du sang, au cours d’interventions
chirurgicales, des agressions, des chutes et même parfois au cours des
grossesses [4].
En urgence la prescription du produit sanguin doit permettre la délivrance
du produit sanguin le plus adapté dans le meilleur délai.
Au CHU de Brazzaville (Congo) en 1989,25% des admis avaient été
transfusés [20].
17
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
A Bamako, 908 prescriptions de produits sanguins ont été faites dans le
service d’Hémato Oncologie médicale du CHU du point G entre 1998 et
2003[17].
Dans la pratique nous constatons que l’approvisionnement en sang ou
produits sanguins est aléatoire en urgence ou même en temps normal.
Le caractère aléatoire de l’approvisionnement en urgence est souvent la
cause de retard des interventions chirurgicales, de la prise en charge des
syndromes hémorragiques et surtout du taux élevé de mortalité dans le
Service d’ Accueil des Urgences (SAU).
Au moment où les établissements chargés de la collecte et de la
distribution du sang sont confrontés à des difficultés pour diversifier la
qualité des produits sanguins au MALI, il est important de connaître les
besoins transfusionnels du service à cause surtout des AVP qui font de ce
service un grand consommateur de produits sanguins.
Les besoins en produits sanguins au SAU sont encore très importants.
Hypothèse de travail
Le besoin transfusionnel dans le Service d’Accueil des Urgences est
important
18
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
19
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
II- OBJECTIFS
1 Objectif général :
Evaluer les besoins transfusionnels au Service d’Accueil des Urgences du
CHU Gabriel Touré
2 Objectifs spécifiques :
1-Déterminer la fréquence des prescriptions de produits sanguins dans le
Service d’Accueil des Urgences du CHU Gabriel Touré
2- Déterminer les pathologies pourvoyeuses en urgence de la transfusion
sanguine.
3-Déterminer la qualité et la quantité des produits sanguins administrés.
4-Déterminer le nombre de patients transfusés.
5-Décrire les résultats des bilans biologiques pré et post transfusionnels.
20
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
21
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
III- GENERALITES
1- historique : de la transfusion sanguine [2]
La transfusion sanguine est très ancienne : l'histoire des anciens
Égyptiens et le Traité d’Anatomie d'Hérophile en font mention. Au
XVe siècle, le Pape Innocent VIII aurait été soumis à ce traitement. Dans
la plupart de ces tentatives, le sang employé était d’origine animale.
En 1492 : Le pape Innocent VIII subit le premier « traitement » de
cellules vivantes en buvant le sang de trois garçons de dix ans trois fois
par jour. Les enfants meurent, suivis de peu par le pape.
En 1616 : William Harvey, un médecin Anglais commence à parler dans
ses cours de la circulation du sang. En 1628, il fait publier les résultats de
ses travaux. Cela prouve que le sang sert à transporter quelque chose
mais à l’époque on ne sait pas encore quoi.
Le 15 juin 1667,Jean Baptiste Denis, un médecin français très réputé à
l’époque, médecin personnel de Louis XIV, est le premier à faire injecter,
de manière bien documenté, le sang d’un animal à un homme. Il injecte le
sang d’un jeune agneau à un garçon d'une quinzaine d'années atteint d'une
fièvre qui avait résisté à une vingtaine de saignées. Dans l'idée qu'il
pouvait avoir été affaibli par ce traitement, il lui injecta neuf onces
(environ 300 grammes) de sang artériel d'agneau. Le patient, suivant le
récit, guérit aussitôt de façon définitive.
En 1668 : Antoine Mauroy, un malade qui présentait des accès de folie
furieuse répétés, est transfusé par Jean Baptiste Denis avec du sang de
veau à deux reprises. Il présente par la suite, des symptômes aujourd'hui
22
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
interprétables comme résultant d'une allergie : malaise, hématurie. Il
décède suite à une tentative de troisième transfusion.
En 1788 : On peut maintenant démontrer qu’un chien affaibli par une
perte de sang a uniquement besoin d’une injection de sang pour être
réanimé. Donc la même chose est envisageable pour les hommes. On sait
aussi maintenant que le sang sert à transporter de l’oxygène indispensable
à la vie.
En 1818 : Pendant cette année, les premières transfusions de sang
d’humain à humain ont lieu.
En 1900 : l’Autrichien, Karl Landsteiner découvre la notion de
différents groupes sanguins (A-AB-B-O), en comparant le sang de
différents sujets. Il constate que le sang agglutine ou non avec les
globules rouges des autres patients. Désormais la plupart des transfusions
réussissent. Il obtient le prix Nobel de médecine en 1930.
En 1916 : Première réussite par Albert Hustin sur la conservation du
sang humain : en ajoutant du citrate de soude, il ne coagule presque plus.
Par ailleurs, Rous et Turner, ont eu l'idée d'ajouter un sucre, le dextrose,
pour augmenter la durée de conservation du sang. Mais cette méthode ne
pourra être appliquée qu'à partir de 1943, avec Loulit qui montre qu'il
faut ajouter un peu d'acide citrique pour éviter l'inconvénient de la
caramélisation du sucre lors de la stérilisation des flacons. La
conservation du sang peut ainsi atteindre trente à quarante jours.
C’est en 1918 que les premières vraies transfusions ont eu lieu en tenant
compte du système ABO.
23
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
En 1940 : Karl Landsteiner et son compatriote Wiener découvrent
ensemble le facteur rhésus du nom du singe de race macaque ayant servi à
l’expérience. Les transfusions deviennent de plus en plus sûres pour les
receveurs.
En 1998 (avril) : Filtration systématique des prélèvements de sang (sang
total, plasmas, plaquettes) afin d'éliminer les globules blancs
(déleucocytation).
En 2001 (juillet) : Un dépistage systématique très sensible (dit
génomique) du virus du SIDA et de l’hépatite C est fait sur chaque don.
Cette recherche directe du virus par biologie moléculaire permet de
dépister une éventuelle contamination du donneur avant la séroconversion
(apparition des anticorps).
2-Le sang et ses composants [1] :
Le sang est un tissu liquide (rouge) formé de populations cellulaires
libres, proche du tissu conjonctif et présent chez la plupart des animaux
évolués (Tableau I).
Ce liquide sert à diffuser l’oxygène et les éléments nutritifs nécessaires
aux processus vitaux de tous les tissus du corps, et à évacuer les déchets
tels que le dioxyde de carbone ou les déchets azotés. Il sert également à
amener aux tissus les cellules et les molécules du système immunitaire, et
à diffuser les hormones dans tout l’organisme [6].
Dans le corps d’un adulte de 65 kilos, circulent 5 à 6 litres de sang et dans
celui d’un enfant, environ 3 litres [8].
Il comprend deux parties :
24
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Tableau I : Composition du sang [6] :
4,4-6,0T/L (homme)
GLOBULES ROUGES
3,8 - 5,2 T/L (femme)
RETICULOCYTES
25 -75 G/L
GLOBULES BLANCS
4 - 10 G/L
THROMBOCYTES
150 - 350 G/L
(T/L=Téra/litre=106)
(G/L = giga/litre=103)
2-1Le plasma [5]:
Le plasma est un liquide composé d'environ 90% d'eau. Il transporte les
hormones et les déchets cellulaires et contient des protéines (albumine,
fibrinogène et globulines), des ions (sodium, bicarbonate, chlore), des
substances alimentaires et des gaz. Les protéines plasmatiques sont
composées de 55% d'albumine, de 38% de globulines, de 7% de
fibrinogène et de quantités infimes d'hormones protéiques et d'enzymes.
Ces différents types de protéines ont chacune un rôle majeur tel que : le
rôle de transport, et de protection.
2-2 Les éléments figurés du sang [5]:
2-2-1Les érythrocytes (globules rouges) :
Ce sont des petits disques circulaires, biconcaves et sans noyau
transportant l'oxygène et le dioxyde de carbone.
La proportion du sang occupée par les hématies constitue l'hématocrite
(en % du volume occupé par les hématies) [6] :
25
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Femme:37-47%
47%
homme:40-52%
52%
nouveau-né
né : 44 - 64%
La couleur du sang est due à l'hémoglobine contenue dans les globules
rouges (en g/dl) [6]:
Femme:12-16g/dl
homme:14-18g/dl
nouveau-né : 14,5 - 24,5g/dl
L'hémoglobine est un constituant des érythrocytes pouvant s'unir à
l'oxygène et au dioxyde de carbone. L'hémoglobine est composée d'une
protéine, appelée globine,
globine, et de quatre groupements non protéiques,
appelés hèmes,, contenant chacun un atome de fer (fig1).. L'oxygène s'unit
de façon réversible au fer des groupements hèmes. Le dioxyde de carbone
s'unit de façon réversible à la globine de l'hémoglobine
l'hémoglobine qui est composée
de quatre chaînes polypeptidiques.
Figure1 : la molécule d’hémoglobine [5]
Le fer est un constituant de l'hémoglobine. Il est véhiculé dans le plasma
sous forme de combinaison lâche avec une bêta globuline appelée
transferrine (fig2).
g2). Il peut être stocké dans le foie, la rate et ailleurs sous
forme de complexes intracellulaires
intr
fer-protéine appelé ferritine et
26
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
hémosidérine. Le corps absorbe le fer par la partie supérieure du petit
intestin. L'ensemble du fer contenu dans le corps est contrôlé dans une
grande proportion, par des changements dans le taux d'absorption
intestinale.
Figure2 : la molécule de fer [5]
La production d'érythrocytes : Fig3 se fait à partir de cellules situées dans
la moelle rouge des os. Des cellules souches,
souches, appelées hémocytoblastes
(1), engendrent des proérythroblastes (2) qui deviennent les érythroblastes
basophiles (3) synthétisant l'hémoglobine. Les érythroblastes basophiles
se différencient en érythroblastes polychromatophiles (4) qui deviennent
des normo blastes (5). Quand le contenu d'hémoglobine dans le
cytoplasme des normoblastes atteint environ 34%, le noyau est éliminé.
Les réticulocytes (6) qui en résultent se transforment en érythrocytes (7),
(fig3). Le processus de formation d'érythrocytes est
est appelé érythropoïèse.
De la vitamine B12 et de l'acide folique sont requis pour la production
d'érythrocytes. Le contrôle de la production d'érythrocytes se fait par une
substance appelée érythropoïétine, qui stimule la production
d'érythrocytes. Elle est produite dans les reins par l'action d'un facteur
érythropoïétique rénal sur un précurseur de protéine plasmatique.
27
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
La production d'érythrocytes est contrôlée par un mécanisme de
rétroaction négative sensible à la quantité d'oxygène reçue par les tissus.
tis
Un approvisionnement insuffisant d'oxygène conduit à une érythropoïèse
accrue.
Figure3 : La production d'érythrocytes [5]
2-2-2Les
2Les leucocytes (globules blancs) : agissent d'abord dans les
tissus et sont principalement transportés dans le système circulatoire
(fig4). Le global est de 4000 à 10.000 par mm3 (anciennes unités) ou 4–
4
10 G/L [6].
Les granulocytes sont des leucocytes ayant des granules évidents dans
leur
ur cytoplasme et un noyau généralement déformé en deux lobes ou plus.
Les granulocytes sont formés dans la moelle rouge des os. Ce sont les
neutrophiles, cellules phagocytaires douées du mouvement amiboïde qui
peuvent se détacher du sang et pénétrer dans les
les tissus où ils ingèrent des
bactéries et d'autres substances étrangères.
Ce sont aussi les éosinophiles, cellules amiboïdes et phagocytaires qui
ingèrent et détruisent les complexes antigènes anticorps. Et, enfin les
basophiles, cellules pouvant être fonctionnellement
fonctionnellement apparentées aux
mastocytes du tissu cellulaire contenant l'histamine et l'héparine.
Les leucocytes non granuleux sont des monocytes, cellules amiboïdes
formées dans la moelle rouge des os qui peuvent se détacher du sang et
pénétrer dans les tissus où elles se développent en grosses cellules
phagocytaires appelées macrophages.
28
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Ils sont aussi des lymphocytes, cellules importantes dans les réactions
immunitaires spécifiques, concernant la production d’anticorps ils
comprennent deux groupes (les lymphocytes T, et B) et de nombreuses
sous populations caractérisées par les marqueurs de différenciations.
Elles sont présentes en grandes quantités dans les tissus lymphoïdes.
Figure4 : Globule blanc [5]
Les plaquettes aussi appelées thrombocytes, sont de petits fragments de
mégacaryocytes jouant un rôle dans la coagulation du sang et dans
d'autres processus hémostatiques.
3 Définitions:
3-1 transfusion sanguine :
Une transfusion sanguine est une opération consistant à injecter, par
perfusion intraveineuse, du sang ou des dérivés sanguins [8].
3-2Qualifications et transformations des produits sanguins
labiles:
3-2-1 Phénotypage :
Les produits phénotypes tiennent compte en plus de la compatibilité ABO
et Rhésus D, les antigènes C, c; E, e du système rhésus et l’antigène Kell
(au moins 5Ag érythrocytaires).
Le Phénotypage peut être étendu aux autres systèmes : Duffy, Kidd,
MNSs en cas de poly-allo immunisation [8].
29
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Au Mali, sa réalisation se fait sur demande du médecin, chez quelques
catégories de malades dont les drépanocytaires Majeurs et les insuffisants
rénaux [24].
3-2-2- Déleucocytation :
Elle se fait par filtration du sang, permet de réduire l’allo immunisation
anti-HLA et ses conséquences : état réfractaire aux transfusions de
plaquettes [8].
Cette technique n’est pas encore disponible au Mali.
3-2-3 Déplasmatisation:
Permet d’éliminer les protéines plasmatiques résiduelles car certains
malades (par exemple ayant des Ac anti IgA ou des hémophiles ayant des
Ac anti facteur VIII), ne tolèrent pas même de faibles quantités de
plasma.
Cette technique est disponible au Mali [25]
3-2-4 Irradiation:
A pour but de bloquer la potentialité de mitose des lymphocytes T,
empêchant ainsi une réaction type greffon contre l’hôte susceptible de
survenir chez les patients immunodéprimés et incapables d’éliminer les
lymphocytes transfusés [25].
Une irradiation Gamma de 25 à 45 grays (2500-4500 rads) va inactiver
les lymphocytes sans altérer la qualité des globules rouges, des
polynucléaires et des plaquettes [25]. Il n’existe pas de possibilités
d’irradiation de produits sanguins au Mali.
3-2-5 Congélation :
Permet une conservation de longue durée voire même illimitée [23].
Elle se fait à – 80ºC (congélateur électrique) ou à –150ºC (Vapeur
d’azote).
30
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
4 Les Dérivés sanguins d’origine humaine à usage
thérapeutique sont [7]:
Sang total,
Concentré de globules rouges, (CGR),
CGR appauvri en leucocytes,
CGR déleucocytés,
CGR congelés,
Concentré standard de plaquettes,
Concentré unitaire de plaquettes,
Concentré unitaire de granulocytes,
Plasma frais congelé,
Plasma dépourvu de cryoproteines,
Albumine humaine,
Immunoglobulines humaines polyvalentes pour injection IM,
Immunoglobulines humaines polyvalentes pour injection IV,
Immunoglobulines humaines G, A et M (Ig G, A, M),
Immunoglobulines humaines spécifiques anti D (Rh),
Immunoglobulines humaines spécifiques anti cytomégalovirus,
Immunoglobulines humaines spécifiques anti microbienne et
antivirale,
Immunoglobulines humaines spécifiques anti allergènes anticorps
bloquants anti allergènes,
Facteur de transfert,
Concentré de protéines humaines coagulables par la trombine à
usage local.
Ces dérivés sanguins se divisent en dérivés ou produits sanguins
labiles et en produits sanguins stables.
31
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
4-1 Le concentré de globules rouges (CGR) :
Le CGR humain est une suspension de GR obtenue après soustraction de
plasma et éventuelle adjonction d’une solution de préservation à partir
d’une unité de sang total [7].
Dans un volume minimal de 175 ml, le contenu minimal en Hb doit être
de 45g, l’Ht est entre 60 et 80% ; la conservation s’effectue entre +2C et
+8°C. La durée de conservation est de 21 jours en absence d’adénine, et
de 42 jours après adjonction d’une solution de préservation salineadénine-glucose-mannitol (SAGM, 60 à 100 ml) [8].
Il est surtout indiqué dans les anémies avec hypoxie tissulaire :
anémies aigues par hémorragie après correction de l’hypovolémie,
anémies subaiguës ou chroniques.
Le traitement de l’anémie en dehors de l’urgence vitale exige d’abord de
connaître son étiologie, car la transfusion ne doit pas se substituer au
traitement spécifique de l’anémie.
Les critères de la transfusion sanguine [11 ; 12 ; 13]:
o le taux d’Hb (7g /dl est admis comme le seuil à partir du quel
la situation peut devenir rapidement préoccupante).
o si l’Hb ≥ 10g/dl la transfusion est exceptionnelle sauf chez
les patients atteints de pathologie cardio-pulmonaire
manifestant des signes d’intolérance ou chez le nouveau né
ayant un taux d’Hb<13g/dl.
o si l’Hb<8g/dl ou l’Ht <30% : la transfusion est rare sauf chez
les patients devant être actifs et limités dans leurs activités ;
ainsi qu’aux personnes ayant des antécédents cardiopulmonaires ou âgés de 60 ans.
o si l’Hb<6g/dl ou l’Ht<20% : les signes cliniques
d’intolérance sont fréquents et conduisent à transfuser sauf
dans les cas particuliers où une anémie très profonde peut
32
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
être tolérée (anémie carentielle ou inflammatoire, anémie de
IRC).
La vitesse d’installation de l’anémie.
La tolérance clinique à l’anémie.
Le terrain (âge, l’état cardio-vasculaire et pulmonaire).
L’étiologie et l’efficacité prévisible de son traitement.
Le risque du traitement transfusionnel comparé à son efficacité
attendue.
La quantité à transfuser sera fonction de l’augmentation souhaitée du taux
d’Hb ou d’Ht, en sachant que chez l’adulte un CGR augmente le taux
d’Hb de 1à 2g/dl et le taux d’Ht de 2 à 4%.
Chez l’enfant il est souvent nécessaire de calculer la quantité à transfuser
selon la formule ci- dessous :
HbxMSxP
V=
Q
V=volume à transfuser en ml
Hb=augmentation souhaitée du chiffre de l’ Hb en g/dl.
MS=masse sanguine en ml/kg (70 à 85 selon l’âge).
P=poids de l’enfant en kg.
Q=quantité d’Hb apportée par le CGR (22g en CPD).
La transfusion d’un CGR chez un adulte de 70kg serait dite sans bénéfice
si elle n’élève pas le taux d’Hb de 1g/dl dans les 24 heures.
L’indication pour l’emploi :
- CGR congelés :
transfusions itératives (cancer, hémopathies,
hémoglobinopathies majeures, VIH),
enfants,
femme en âge de procréer,
33
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
patients possédant les Ac anti-HLA : ce sont souvent les
premiers Ac à apparaître, ils peuvent annoncer le début d’une
immunisation plus complexe.
- CGR deplasmatisée :
patient immunisé contre les protéines notamment les IgA,
antécédent de purpura post transfusionnel,
hémophilie A majeure ayant développé un anti facteur VIII,
maladie
de
Marchiafava
Micheli
ou
hémoglobinurie
paroxystique nocturne.
- CGR CMV négatif :
nouveau né de mère séronégative,
immunodéprimés et les greffes de moelle séronégatifs.
-CGR irradiés :
maladie de Hodgkin,
greffes ou futurs greffés de moelle osseuse,
transfusion intra familiale,
transfusion in utero et chez les prématurés [3],
Déficits immunitaires congénitaux,
- CGR déleucocytés :
éviter les réactions frissons, hyperthermie chez les malades
possédant des Ac anti leuco plaquettaires, prévention de la
transmission du Cytomégalovirus,
prévention de l’immunisation anti HLA.
4-2 Les concentrés plaquettaires [14] :
Durée de vie des plaquettes 7jours.
Commandé par le médecin à l’établissement de transfusion sanguine.
Transfusion immédiate, dés la réception des poches (ne se conserve
pas !). On distingue :
34
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
- Concentré plaquettaire standard (CPS) [7] :
C’est une suspension de plaquettes humaines obtenue à partir d’une unité
de sang total. Son volume est compris entre 40 à 60ml, la quantité
minimale de plaquettes par concentré doit être de 5.1010, le nombre de
leucocytes résiduels ne doit pas excéder 2.108 son pH doit être inferieur à
6,0.Le concentré de plaquettes doit être conservé a 22+-2°C. S’il a été
préparé en système clos, le délai doit être au maximum de 3 jours.
- le concentré d’unités plaquettaires (CUP) [8] :
Il est préparé à partir d’un seul donneur au cours d’un don par aphérèse à
l’aide d’un appareil séparateur de cellules. Le volume est au maximum de
650 ml et il contient au moins 2.1011 plaquettes soit l’équivalent de 4
Concentré Unitaire de Plaquettes .Le nombre de leucocytes résiduels ne
doit pas dépasser 0,6.109.
- Mini CUP [16]
Il est obtenu par aphérèse d’un donneur unique.
Ils correspondent à l’équivalent de 4 à 6 unités de Concentré de
Plaquettes Standards de volume : 200 à 300 ml.
Indications pour l’emploi :
- Les Plaquettes CMV :
les Femmes enceintes,
l’aplasie médullaire,
les immunodéprimés,
- Plaquettes irradiées :5
maladie de Hodgkin,
greffés ou futurs greffés de moelle osseuse,
transfusion intra familiale,
35
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Posologie :
Adulte : 1 à 2 CPS/10 kg/jour [8]
Enfant : 0,5.1011/5 kg de poids/jour [15]
Rendement post-transfusionnel(R) [8]:
NP après transfusion – NP avant transfusion x VST
R = --------------------------------------------------------------- x 100
NP transfusées
NP= nombre de plaquettes
VST=volume sanguin total
Le rendement doit être de :
50% chez le sujet normal,
80% à 90% chez le sujet splénectomisé,
10% à 20% en cas de splénomégalie.
En cas de rendement inférieur à 20%, le patient est considéré comme
réfractaire. Chez un patient réfractaire, il faut toujours discuter
l’abstention thérapeutique.
En cas de transfusion, la dose totale de plaquettes à transfuser peut être
fractionnée en doses reparties toutes les 6 ou 8 heures et éventuellement
augmentée [8].
NB : Il est conseillé de respecter les règles de compatibilité ABO, Rh.
Prévenir l’allo immunisation anti-HLA, en préférant les produits
déleucocytés et les concentrés plaquettaires d’aphérèse.
4-3Concentré unitaire de granulocytes :
Il est préparé à partir d’un seul donneur par leucophérese, le Concentré
Unitaire de Granulocyte contient 2.5 à 5.1010 granulocytes dans un
volume de 300 ml de plasma, le CUG contient également des GR (1 à
5%) et des plaquettes (2.1011).
36
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Il doit être transfusé dans les 24 heures suivant le prélèvement (sa
conservation est limitée à 12 heures à 22°C.
NB : le produit peut être irradié ou sélectionné : Cytomégalovirus négatif.
Le CUG n’est pas disponible au Mali.
INDICATIONS [8]:
infections sévères et documentées chez les patients neutropeniques,
neutropénies prolongée inférieures à 200 polynucléaires/mm3.
NB : il est conseillé de respecter les règles de compatibilité ABO.
4- 4 Plasma frais congelé (PFC) [8;15]:
Il peut provenir soit :
de plasmas unitaires obtenus à partir d’une unité de sang total par
centrifugation dans les 6 heures qui suivent le prélèvement.
Volume : 200 à 250 ml moins de 30 à 50 ml de solution
anticoagulante
.
Il contient :
• du facteur VIII>0.7UI/ml ; soit 150 à 200 UI de facteur II, V, VII,
VIII, IX, XI, XII, XIII,
• du fibrinogène : environ 2,5g/l,
• des protéines > 50g/l.
Il est disponible au Mali
De plasma d’aphérèse
Equivaut à 3 PFC, son volume est d’environ 600ml. Ses propriétés sont
les même que les précédentes. Ces produits sont congelés immédiatement
à -70°C puis conservés à une température inférieure à -30°C pendant 1
an.
37
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
On distingue :
le PFC dit sécurisé : afin d’éviter les pièges dus à la phase pré
sérologique, il suffit d’avoir un contrôle du donneur 4 mois après le
prélèvement. Si les réactions sont négatives, le prélèvement fait
avant est sûrement négatif.
les PFC<<vitro-inactivé>>par traitement au solvant- détergent.
Indications [8]:
coagulopathies graves de consommation avec effondrement de tous
les facteurs de coagulation : 1 à 4 unités de PFC/24 heures chez un
adulte,
hémorragies aigues avec déficit global en facteurs de coagulation,
déficits rares en facteurs de coagulation lorsque les fractions
spécifiques ne sont pas disponibles : 10 à 20ml/kg à répéter en
fonctions de la durée de vie des facteurs de coagulation,
échanges plasmatiques dans les micros angiopathies thrombotiques
[14].
Contre-indications [12] :
ne doit jamais être utilisé comme produit de remplissage,
pas de prescriptions prophylactiques avant la survenue des
saignements dans les Coagulopathies,
insuffisance hépatocellulaire en dehors du saignement ou lorsqu’un
geste effractif est envisagé,
brûlures étendues en dehors de la coagulopathie de consommation
à l’origine du syndrome hémorragique,
chez le nouveau né et l’enfant :
- le syndrome hémolytique et urémique du nouveau né,
- les infections néonatales en absence de Coagulation Intra
38
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Vasculaire Disséminée, l’hypovolémie sans syndrome hémorragique et
sans trouble de l’hémostase.
Les règles transfusionnelles du PFC sont inverses de celle des concentrés
globulaires [15]
On peut transfuser du :
AB à des receveurs de tous les groupes,
A à des receveurs de groupe A ou O,
B à des receveurs de groupe B ou O,
Rh- à des receveurs Rh+,
Rh+ à des receveurs Rh-(chez les femmes jeunes, il est
recommandé de faire 100 µg d’Ig anti D, tous les 3 à 5 PFC de
groupe Rh+).Par contre ce plasma contient les Ac naturels : ne pas
transfuser plus d’un litre de plasma A ou B à des receveurs AB.
5 LES NORMES DES PRODUITS SANGUINS LABILES
ET LEUR CONSERVATION :
La transfusion sanguine, pour être efficace et moins dangereuse doit
respecter des normes à chaque étape depuis la sélection du donneur de
sang jusqu’au produit sanguin transfusé.
5-1 Le prélèvement de sang [7] :
-Il est effectué chez les sujets âgés de 18 à 65 ans ne présentant pas de
contre- indications médicales au don de sang. Néanmoins il ne sera pas
prélevé de sang chez des personnes ayant atteint 60 ans et n’ayant jamais
donné de sang auparavant.
- La fréquence des prélèvements de sang total ne doit pas être supérieure
à 4 fois par an. Le volume sanguin maximum prélevé doit tenir compte du
poids du donneur, et ne doit dépasser 7 ml par kilogramme de poids sans
que la quantité totale soit jamais supérieure à 450 ml non compris les
échantillons nécessaires aux analyses.
39
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
- Chaque prélèvement doit être précédé de l’examen médical du donneur
de sang comportant :
.un interrogatoire orienté plus spécialement sur le dépistage des
affections contre-indiquant le don de sang et des maladies transmissibles
par le sang,
.un examen clinique comprenant notamment l’appréciation de
l’état général et la mesure de la tension artérielle.
- Sur chaque prélèvement des analyses biologiques suivantes doivent être
pratiquées :
. la détermination du groupe sanguin dans le système ABO ;
. la détermination du groupe Rhésus,
. la détection des allo anticorps irréguliers anti érythrocytaires,
pouvant avoir une incidence clinique transfusionnelle,
. la mesure du taux d’hémoglobine ou d’hématocrite,
. le dépistage sérologique de la syphilis,
. la détection de l’antigène HBs,
.la détection des anticorps anti HCV,
. la détection des anticorps anti VIH,
. la détection des anticorps anti HTLV1,
. la détection des anticorps anti paludisme, anti Trypanosoma
crusi selon les pays (voir recommandation de l’OMS).
-immédiatement après le prélèvement le donneur doit observer sous
surveillance médicale, un court repos au cours duquel une légère collation
lui est offerte,
- les prélèvements par cytaphérèse ne doivent pas être effectués chez des
personnes de plus de 50 ans,
- l’intervalle entre deux dons de plasma est de 15 jours.
40
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Il existe 3 types de don :
Le don de sang total : qui représente la majorité des dons au
Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS) du Mali,
Le don par cytaphérèse : on prélève une quantité de sang total
et par une machine automatique est prélevée une catégorie de
cellules (GR, GB, etc.…) et on réinjecte le reste au donneur, ce
don est moins pratiqué au CNTS du Mali,
le don par plasmaphérèse : où on ne prélève que le plasma
par simple centrifugation.
5-2 les produits sanguins labiles :
5-2-1 Le sang total :
- Le sang total frais :
Il s’agit du sang provenant de donneur indemne des maladies
transmissibles mentionnées plus haut. Ce sang est recueilli dans une
poche plastique contenant de la solution de conservation anticoagulante
dont le volume ne doit pas dépasser 22% du volume final.
Si l’anticoagulant est le citrate contenant du glucose le délai de
conservation est de 21 jours au maximum, si c’est le citrate + du glucose
+ l’adénine, ce délai est de 35 jours au maximum.
Le sang frais (après 24 heures) apporte au receveur tous les constituants
du sang sauf les plaquettes et les facteurs labiles de coagulation (facteur
V ou pro accélérine, facteur VIII ou facteur anti hémophilique A) [10].
A conserver entre +4°C et +8°C.
- Le sang total conservé :
C’est le sang conservé depuis plus de 48 heures.
On distingue :
- Une unité standard de 500 ml contenant 300 ml de sang pur.
-Une unité enfant : poche de 250 ml contenant 150 ml de sang pur.
41
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
-Une unité nourrisson : poche de 125 ml contenant 75 ml de sang pur.
Certaines modifications peuvent apparaître au cours de la conservation :
• diminution du taux de 2-3DPG entraînant une augmentation de
l’affinité de l’Hb pour l’O2,
• diminution de l’ATP qui rend les GR plus rigides et peu filtrables
au niveau de la rate, modification de la composition chimique du
sang qui est fonction de l’anticoagulant utilisé, de la durée de
conservation :
Le citrate qui complexe le calcium.
• le potassium augmente progressivement pour atteindre 25
mmol /l à la troisième semaine de conservation.
• l’ammonium augmente également pour atteindre 530 umol/l vers la
limite de la péremption du sang.
• le pH chute de façon marquée en CPD qu’en ACD.
• les facteurs de coagulation disparaissent rapidement.
• l’altération de la vitalité des hématies, conséquence du
fractionnement défectueux des pompes à sodium qui rend le GR
sphérique et rigide [11].
5-2-2 REGLES IMMUNOGIQUES DE TRANSFUSION
SANGUINE [7] :
Plus d’une vingtaine de systèmes de groupes sanguins sont aujourd’hui
identifiés.
Les quatre premiers systèmes identifiés sont :
ABO en 1900.
MN en 1927.
P en 1927.
Rhésus 1940.
La connaissance de ces quatre systèmes est due à Karl Landsteiner.
42
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
A la liste des quatre systèmes de groupes sanguins historiques il faut
ajouter maintenant les systèmes suivants :
Lutheran, Kell, Kidd, Duffy, Diego, Carl Wright, etc…
6 Le système ABO :
-Définitions [29] :
ANTIGENES:
Ce sont des substances capables de provoquer une réaction immunitaire,
puis de réagir spécifiquement avec le produit de ces réactions (anticorps).
ANTICORPS :
Protéines (immunoglobulines) dont la production est provoquée par
l’administration d’un antigène et capable de se lier spécifiquement à lui.
PHENOTYPE :
Ensemble des caractères apparents d’un individu.
GENOTYPE :
Ensemble du matériel génétique porté par un individu, y compris les
gènes non exprimés.
SYSTEME ABO :
Le système de groupe ABO peut se définir simplement par des antigènes
(Ag) présents sur les hématies et des Ac réguliers présents dans le plasma
de certaines personnes avec les conséquences logiques que cela implique
sur la thérapeutique transfusionnelle.
Les anti A chez les individus B
Les anti B chez les individus A
Les anti AB chez les individus O
En résumé des transfusions de sang de groupe :
O à un receveur O
A à un receveur A
B à un receveur B
43
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
AB à un receveur AB
Sont dites identiques sur le plan immunologique.
Une transfusion de sang de groupe O à un malade A, B ou AB est dite
compatible, de même une transfusion de sang A ou B à un receveur AB.
Cette notion doit être cependant modulée, l’apport de nombreuses unités
de sang total de groupe O à un receveur A et ou B donc d’une grande
quantité de molécules d’Ac anti A et anti B, chez un malade ayant
beaucoup saigné (le rapport Ac/Ag se modifie en faveur du nombre d’Ac)
peut aboutir à une hémolyse avec des conséquences cliniques redoutables.
A l’inverse ce type d’accident
ne peut pas s’observer lors des
transfusions du CGR à hématocrite élevés, c’est-à-dire deplasmatisée.
Le fait que le sang O puisse être injecté aux personnes de tous les groupes
ABO et que les AB puissent recevoir du sang du donneur O, A, B, ou AB
explique pourquoi le donneur O est historiquement défini comme
« donneur universel » le receveur AB comme « receveur universel ».
Ces notions sont toutefois restrictives dans la mesure où elles ne
concernent que le système ABO et excluent les autres systèmes de
groupes érythrocytaires.
La présence d’Ac immuns à la suite de stimulation antigénique variée
restreint cette notion d’universalité :
soit
lors
d’alloimminusation
(grossesse
principalement : mère O, enfant A ou B
ABO
incompatible
par exemple).
Soit lors d’hétéro immunisation, les substances AB étant très repandues
dans la nature.
Les anti A et ou B, le plus souvent présents chez les personnes de groupe
O (un peu plus de 10% des cas) doivent être connus en transfusion
sanguine, ils définissent le donneur dangereux.
44
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
6-1 SYSTEME RHESUS (Rh) : C’est à l’occasion d’une maladie
hémolytique du nouveau né que Lewin a découvert dans le sang de la
mère des Ac dirigés contre les GR de l’enfant et ceux du père.
La maladie hémolytique du nouveau né était donc due à une allo
immunisation dans un système d’Ag de groupes sanguins différent du
système ABO, ce système fut appelé par K.Landsteiner, système
Rhésus.
Les Ag du système Rhésus :
Ils sont plus de 40 mais en pratique courante, on identifie régulièrement
les cinq premiers découverts qui sont :
- Ag D : le plus immunogène.
- Ag C et c.
- Ag E et e.
Ces Ag définissent uniquement un système de groupe sanguin car présent
seulement sur les hématies.
Les sujets possédant l’Ag D sont dits Rhésus positif, et sont considérés
comme Rhésus négatif en tant que donneur les sujets ne possédant pas
les Ag D, C et E. A noter qu’il existe des hématies avec un Ag D faible
(Du), en général elles sont considérées comme Rhésus positif.
Un sujet Rhésus positif peut recevoir du sang Rh+ ou Rh-.
Un sujet Rh- ne doit recevoir que du sang Rh-(sauf situation d’extrême
urgence transfusionnelle avec pénurie de sang Rh-).
Le non respect de ces règles conduit à une allo immunisation avec
production d’Ac immuns irréguliers [8].
La détection de l’Ag Rh D est systématique au Mali, mais les autres Ag
de ce groupe ne sont dépistées que sur demande du médecin.
45
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Les autres systèmes de groupes sanguins :
Ces Ag sont en règle moins immunogènes mais peuvent parfois susciter
en cas d’incompatibilité transfusionnelle, une allo immunisation avec
risque d’hémolyse.
Système Kell :
L’Ag Kell est le plus immunogène de ce groupe (90% de la population
sont Kell négatifs : dépourvu de l’Ag k et donc susceptible de s’allo
immuniser).
Le dépistage n’est pas systématique au Mali.
Système Duffy :
Deux allèles produisant deux Ag : Fya et Fyb. Fya est le seul antigène
Duffy qui soit véritablement immunogène.
Système Kidd [9] :
Deux allèles produisant deux Ag : Jka et JKb.
L’Ac anti Jka est perfide et dangereux.
Systèmes MNSs et Lewis :
La compatibilité doit être respectée chez les patients ayant acquis un Ac
irrégulier contre un ou plusieurs de ces Ag.
6-2 LES RISQUES DE LA TRANSFUSION SANGUINE
6-2-1 Les réactions post-transfusionnelles immunologiques:
6-2-2 Accidents hémolytiques :
D’abord, il faut savoir que les sangs humains ne sont compatibles que
dans les mêmes groupes sanguins et il est indispensable de respecter les
groupes A, B, AB et O, mais aussi les groupes Rhésus. Il existe bien
d’autres sous-groupes et la détermination du phénotype du sang décrit
groupe et sous-groupes permet de rechercher le meilleur sang compatible
[31].
46
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
6-2-3 Hémolyse aiguë post transfusionnelle :
La majorité de ces complications est due à une erreur au lit du patient, par
une mauvaise identification du produit sanguin ou par la transfusion au
mauvais patient.
La clinique est dominée par les céphalées, frissons, hyperthermie,
inconfort, et aux sites de la transfusion, chute tensionnelle, douleurs
lombaires, hémoglobinurie.
A la biologie, on note une élévation de la bilirubine indirecte et du lactate
Déshydrogénase (LDH) et un effondrement de l’haptoglobine [18].
Cet accident peut conduire à un syndrome hémorragique (CIVD), une
Insuffisance rénale oligo-anurique ou même la mort.
6-2-4 Hémolyse post transfusionnelle retardée :
Elle survient chez des patients sensibilisés auparavant à des alloantigènes. Quand un tel patient est de nouveau transfusé avec du sang
présentant l’antigène, une réponse immunitaire de type secondaire
survient et les allo anticorps se fixent aux globules rouges du donneur.
Ces hématies couvertes d’allo-anticorps sont éliminées par le système
réticulo-endothélial extra vasculaire. On note un ictère retardé (J5), une
inefficacité de la transfusion (taux d’hémoglobine stable.)
Le test de Coombs direct post transfusionnel peut être positif du fait de la
présence de globules rouges du donneur circulants couverts d’anticorps
ou de complément.
NB: La réaction sérologique post transfusionnelle retardée est similaire à
la réaction post transfusionnelle hémolytique retardée; le test de Coombs
est positif mais il n’y a pas de lyse érythrocytaire [27].
47
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
6-2-5 Accidents immunologiques non hémolytiques:
6-2-6 Syndrome frisson-hyperthermie :
Il se caractérise par des frissons et une élévation de la température d’au
moins 1ºC, sans état de choc.
Ces réactions sont dues à la présence des anticorps dirigés contre les
antigènes HLA leucocytaires du donneur (Polytransfusés, femmes
multipares).
La prévention repose sur la détection des anticorps anti-HLA chez le
receveur, la déleucocytation des produits sanguins labiles [27].
6-2-7 Manifestations allergiques :
- Réactions anaphylactiques :
Cette réaction sévère survient après la transfusion de quelques millilitres
seulement de composants sanguins.
Elle résulte de la présence d’anticorps anti-IgA développés chez les
patients ayant un déficit congénital en IgA, entraînant des manifestations
allergiques très graves :
Bronchospasme, dyspnée, toux, nausées, vomissements, pertes de
Connaissance, hypotension, arrêt respiratoire et choc.
La prévention repose sur la prescription de produits sanguins cellulaires
déplasmatisés (par lavage) ou dépourvu d’IgA.
En cas d’accident,
administration d’adrénaline avec parfois des
Glucocorticoïdes [27].
- Autres réactions :
• Les réactions urticariennes sont liées à des protéines
plasmatiques présentes dans les produits transfusés.
•
Œdème de Quinck.
• Crises d’asthme.
48
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
En cas d’accident, administration d’antihistaminiques ou de
Glucocorticoïdes [27].
6-2-8 Purpura post-transfusionnel aigu (rare) :
Il se manifeste par un purpura cutanéo-muqueux associé à une
thrombopénie profonde, 7 à 10 jours après transfusion de produits
sanguins cellulaires contenant des plaquettes. Il survient de façon
prédominante chez les femmes, des anticorps anti-plaquettes spécifiques
sont présents dans le sérum du receveur et l’antigène le plus fréquemment
reconnu est le HPA-1A («Human Platelet Antigen») qui est présent sur le
récepteur glycoprotéique IIIa des plaquettes [27].
6-2-9 Réaction du greffon contre l’hôte :
Il s’agit d’une complication grave de l’allogreffe de moelle; les
lymphocytes issus de la moelle du donneur attaquent le receveur
immunodéficient qui ne peut pas les éliminer.
La maladie du greffon contre l’hôte post transfusionnelle est médiée par
les lymphocytes T du donneur qui reconnaissent les antigènes HLA du
receveur comme étrangers et déclenche une réponse immunitaire se
manifestant vers le 8e-10e jour après par la fièvre, éruption cutanée
caractéristique, diarrhée et des anomalies du bilan hépatique.
La prévention repose sur l’irradiation des produits sanguins labiles
destinés à des patients immunodéprimés, en cas de greffe médullaire et
detransfusion intra-familiale [27].
6-2-10 Pneumopathies aiguës post-transfusionnelles :
Encore appelé TRALI (transfusion-related acute lung injury), ce
syndrome est dû à la transfusion de plasma d’un donneur qui contient un
titre élevé d’anticorps anti-HLA qui se fixent sur les leucocytes du
receveur [16]. Elle s’accompagne d’un Syndrome de détresse respiratoire
et des signes d’oedème pulmonaire non cardiogénique avec fièvre et à la
49
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
radiographie pulmonaire on note des opacités diffuses bilatérales souvent
cotonneuses pouvant évoluer vers un aspect caractéristique de poumon
blanc [29].
Prévention :
• Par la détection des anticorps anti-leucocytes présents chez le
donneur (dans la majorité des cas), ou chez le receveur (plus
rarement) réagissant soit avec les antigènes HLA de classe I ou II,
soit avec les antigènes des neutrophiles HNA (Human Neutrophil
Antigen) [29].
• Elimination des dons de plasma des femmes multipares [14].
6-3 Réactions post-transfusionnelles non immunologiques :
6-3-1 Surcharge circulatoire :
Transfusion trop rapide et massive chez un insuffisant cardiaque
entraînant un oedème pulmonaire: toux, dyspnée, cyanose, crépitants,
expectoration rosée [14] .La prévention repose sur une transfusion lente
(8ml/Kg/Heure), entrecoupée d’injection de furosémide (Lasilix®) [10].
6-3-2 Intoxication au citrate :
Le citrate est utilisé dans les solutions anticoagulantes pour précipiter le
Calcium ionisé plasmatique, inhibant ainsi la cascade de la coagulation.
Entraînant une altération de la fonction hépatique, hyperkaliémies chez
les anuriqes, acidification par l’Adénine Citrate Dextrose chez les
malades en hypovolémie, etc. Il Peut y avoir une hypocalcémie se
manifestant par des crises tétaniques, tremblements, troubles du rythme,
etc. [14] Ce phénomène peut être prévenu par des injections de gluconate
de calcium.
50
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
6-3-3Hémosidérose et Hémochromatose
post-transfusionnelles:
Il s’agit d’une complication tardive liée à une accumulation de fer dans
les tissus entraînant des atteintes hépatiques, cardiaques, et des
endocrinopathies. Elle survient chez les patients polytransfusés
chroniques en concentrés globulaires sans perte sanguine. Un litre de sang
apporte 500mg de fer [24].On note une élévation de la ferritine
plasmatique et du coefficient de saturation. La surveillance de la
ferritinémie permet de décider en connaissance de cause d’un traitement
chélateur du fer par le déféroxamine (desféral®.) [25]
6-3-4. Hyperkaliémie :
La conservation du sang entraîne une fuite du potassium des globules
rouges, augmentant ainsi sa concentration dans le culot globulaire.
La transfusion d’un tel culot à un insuffisant rénal ou un nouveau-né peut
entraîner une hyperkaliémie.
La prévention repose sur l’utilisation de globules rouges frais ou lavés
pour ces patients à risque [14].
6-3-5 Hypothermie :
Les produits sanguins réfrigérés (4ºC) ou congelés (-18ºC ou en dessous)
peuvent induire une hypothermie quand ils sont transfusés rapidement. Le
contact d’un liquide froid avec le noeud sino-auriculaire est parfois
responsable d’arythmie cardiaque.
Le réchauffement des produits permet d’éviter cet accident [27].
51
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
6-3-6 Accidents infectieux:
6-3-7 Choc septique ou choc endotoxinique (Gravissime) :
Les contaminations bactériennes sont en rapport avec l’infection de la
poche sanguine elle-même, conséquence des manipulations lors de la
préparation, de la conservation (chaîne du froid) ou de la technique
transfusionnelle [29].
L’action des toxines bactériennes de certains germes (entérobactéries,
perfringens, etc.) est responsable directement ou par activation du
complément de cette hémolyse exceptionnelle.
On note des signes de choc avec vomissements, diarrhée, mais, la douleur
n’est pas lombaire mais abdominale [8 ; 27].Autre infection bactérienne
La syphilis : sa prophylaxie est basée sur le dépistage systématique chez
les donneurs de sang.
6-3-8 Maladies virales :
6-3-9 Hépatite virale B :
En France, le risque viral n’a cessé de diminuer. Il était de 53/100000
dons en 1991, contre 1/450000 en 2003. [8]
Aux Etats unis, le risque viral est de 1/200000/unité en 1992. [1]
Une étude réalisée au CNTS en 2004 trouvait une séroprévalence 15,72
% [25].La prévention se fait par la sélection des donneurs, le dépistage
systématique de l’antigène HBs (AgHBs), de l’anticorps anti- HBc, du
taux d’alanine amino-transférase (ALAT), la vaccination des
polytransfusées chroniques, procédure d’inactivation virale des produits
stables.
Au Mali, la recherche de l’AgHBs est systématique.
6-3-10 Hépatite virale C :
En France le risque viral était de 230/100000 dons en 1991[8] contre
1/5 000000 en 2003. [17]
52
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Aux Etats unis, l’incidence des infections post transfusionnelles à VHC
est de 1/103000 transfusions. [27]
Une étude réalisée en 2004 toujours au CNTS, note une certaine
stabilisation des chiffres à 4,96%.
La prévention : sélection des donneurs, dépistage systématique de
l’anticorps anti-VHC, des procédures d’inactivation virale pour les
produits stables. Le dépistage est systématique au Mali.
6-4 Infection par le VIH :
En France le risque viral était de 8/100000 dons en 1991 [8] contre
1/2 500000 en 2003. [27]
Aux Etats unis, le risque d’infection au VIH1 est de 1/676000 [1].
Depuis 1992, aucun cas d’infection au VIH2 n’a été rapporte aux Etats
unis et des anticorps anti-VIH2 ont été retrouvés seulement chez 3
donneurs.
Prévention : sélection des donneurs, dépistage systématique des anticorps
Anti-VIH, procédures d’inactivation virale par des procédés chimiques
(Solvant-détergent).Le dépistage est systématique au Mali.
6-4-1 Infection par le virus HTLV-1 :
Premier virus pathogène et oncogène. [8]
Le risque viral résiduel était de 1/8 000000 de dons en 2003. [17]
La séroprévalence des anticorps anti HTLV est égale à 0,16 % chez les
donneurs de sang à Dakar en 2003.
Prévention par la sélection des donneurs, dépistage systématique des
anticorps anti HTLV-1.
6-4-2. Infection par le parvovirus B19 :
Agent étiologique du mégalérythème épidémique ou cinquième maladie
chez l’enfant, le parvovirus B19 inhibe à la fois la production et la
maturation des érythrocytes [8].
53
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Infection grave chez les patients non immunisés ayant une anémie
hémolytique chronique (risque de déglobulisation par érythroblastopénie
transitoire) et chez les malades immunodéprimés. Le fœtus d’une mère
séronégatif
ne peut développer une anasarque s’il est infecté par le
parvovirus B 19 [8].
6-4-3 Infection à cytomégalovirus (CMV) :
Ce virus ubiquitaire infecte au moins 50 % de la population générale.
Infection grave chez les patients à risque (Immunodéprimés, greffés
CMV Négatifs et les nouveau-nés.)
Prévention par identification des donneurs «anticorps anti-CMV négatif»
et sur l’administration de produits déleucocytés (le CMV étant contenu
uniquement dans les leucocytes) ou séronégatifs [27].
7- Autres infections virales :
Les fièvres hémorragiques virales telles que : Ebola, Marburg, Lassa,
Congo, Crimée sont également transmissibles au cours des transfusions.
7-1 Parasitoses :
7-1-1 Paludisme :
Transmission possible par les produits contenant des hématies (sang total
le plus souvent, mais aussi CGR et leucoplaquettaires voire du sang
congelé ).Il s’agit de formes schizogoniques qui parasitent directement les
globules rouges du receveur.
Classiquement, il s’agit d’un accès palustre sans rechute en raison de
l’absence de formes sexuées du parasite; pas de stockage hépatique des
mérozoïtes au stade pré-érythrocytaire [26].
Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant un syndrome
fébrile au décours d’une transfusion sanguine et après un intervalle libre
de quelques jours.
54
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Infection grave et souvent méconnue du fait des formes cliniques non
caractéristiques : peu ou pas de fièvre, forme digestive, ictérique,
neurologique [8].
Au Mali, dans une étude réalisée au CNTS en 2003, sur 255 donneurs
testés, 65 sont porteurs du parasite soit 25,49 % [27].
Prévention par élimination des donneurs ayant séjourné dans une zone à
risque.
7-1-2 Toxoplasmose :
Les toxoplasmes sont fréquents dans nos régions et résistent plusieurs
semaines dans le sang conservé. La toxoplasmose est une infection grave
chez les immunodéprimés.
Au Mali, dans une étude réalisée en 1998 par Kiemtoré, la séropositivité
à la toxoplasmose était de 21% chez les donneurs de sang VIH négatif,
22,25% chez les donneurs VIH positif et 60 % Chez les malades atteints
du SIDA. [26]
7-1-3 Autres parasitoses :
Parmi les autres parasitoses transmissibles par transfusion sanguine, on
peut citer la trypanosomiase et les filarioses.
7-2 Les mycoses :
Concernant les champignons, malgré l’augmentation des cas de
Cryptococcoses disséminées chez les sidéens, le risque de transmission
par voie sanguine reste hypothétique.
En 1995, seule une localisation de
Cryptococcose cutanée après piqûre avait été rapportée à partir d’un
patient atteint de SIDA. Le VIH n’avait pas été transmis simultanément.
55
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
7-3 Le prion :
Cet agent transmissible non conventionnel (ATNC) serait responsable de
l’encéphalopathie spongiforme. Plusieurs cas supposés de transmission
ont été publiés aux Etats Unis, en France, en Australie….. [8]
Il n’existe pas de preuve formelle de cas de contamination par transfusion
néanmoins des mesures d’hémovigilance s’imposent. [26]
EN PRATIQUE :
Règles transfusionnelles d’identité et compatibilité Rhésus.
Elles découlent des notions précédentes, dans la règle, il est interdit de
transfuser du sang dont les hématies possèdent l’Ag D à des receveurs ne
le possédant pas. Le risque d’allo immunisation étant remarquablement
élevé, le respect de cette règle doit être d’autant plus absolu que l’allo
immunisation peut avoir des conséquences non seulement sur le devenir
transfusionnel du malade mais également sur le devenir obstétrical des
patientes.
Une erreur transfusionnelle de ce type doit être le plus rapidement
corrigée au maximum 72 heures après transfusion par l’injection d’Ig anti
D.
Cette règle préventive doit s’appliquer en cas de transfusion non
identique de concentré de plaquettes, ou de granulocytes contaminés par
les hématies. [7]
7-4 La recherche des anticorps irréguliers antiérythrocytaires (RAI) [29]:
. AGGLUTININE IRREGULIERE : Une agglutinine irrégulière
est un anticorps de nature IgG, résultant de la stimulation par un antigène
de groupe sanguin autre que le système ABO = allo immunisation.
56
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
. L’ALLO IMMUNISATION :
L’allo immunisation consiste à la formation d’anticorps par un individu
d’une espèce contre un antigène d’un individu de la même espèce.
. L’ALLO IMMUNISATION ERYTHROCYTAIRE :
Deux circonstances permettent l’apparition des anticorps antiérythrocytaires chez l’homme :
la transfusion
la grossesse.
Les antigènes de groupe sanguin les plus immunogènes sont :
D>Kell>E>c>Fya>Jka>S>s.
. L’ALLO IMMUNISATION TRANSFUSIONNELLE :
L’allo immunisation transfusionnelle se détermine en six points :
1 - L’allo immunisation est globale : elle concerne le système HLA et
les autres systèmes de groupes sanguins.
2 - L’allo immunisation est plus fréquente chez la femme : elle
s’immunise deux fois plus souvent que chez l’homme.
3 - L’allo immunisation est plus fréquente dans certaines maladies.
4 - L’allo immunisation peut exploser et aboutir à un blocage : plus
un sujet possède d’anticorps, plus il a des risques d’en fabriquer d’autres.
5 - Les anticorps apparaissent et disparaissent au rythme des
stimulations (la concentration d’anticorps varie avec le temps).
6 - La RAI et le test de compatibilité ont une durée de validité limitée
dans le temps : 3 jours.
Le principe de la RAI (recherche d’agglutinines irrégulières) repose sur la
détection de l’existence d’anticorps irréguliers chez un patient en faisant
réagir son sérum vis à vis d’une gamme d’hématies tests de groupe O et
de phénotypes connus.
57
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Avant toute transfusion de globules rouges, une recherche d’agglutinines
irrégulières s’impose.
Le délai habituel de validité de la RAI est de trois jours
La prescription par le médecin de cet examen s’effectue aussi en post
transfusionnel, dans les 15 à 21 jours qui suivent la transfusion, car il
s’agit du moment idéal pour détecter l’apparition d’un anticorps. En effet,
le taux plasmatique peut chuter jusqu’à devenir indétectable dans les
semaines qui suivent. La RAI fait partie du bilan de suivi de la femme
enceinte, selon des modalités bien précises.
. INDICATIONS DE LA RAI :
La RAI est indiquée :
avant toute transfusion de PSL,
pour le bilan post transfusionnel
lors du suivi de la grossesse.
7-5 Le phénotypage érythrocytaire :
En dehors de la détermination des phénotypes ABO et Rh D.
Elle est réalisée dans les conditions suivantes :
en cas d’existence d’Ac irréguliers, afin de pouvoir transfuser le
sang phénotypé au patient.
chez les polytransfusés (en sachant que les systèmes impliqués
dans l’allo immunisation sont essentiellement le système Rhésus,
Kell, Duffy, Kidd, MNSs…).
chez les sujets de sexe féminin non ménopausées devant recevoir
des transfusions afin d’éviter une allo immunisation notamment
dans les systèmes Rhésus et Kell.
lorsqu’une transplantation est prévue.
58
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
8 SIGNES CLINIQUES JUSTIFIANT LA TRANSFUSION
DE GLOBULES ROUGES EN CAS D'ANEMIE AIGUË
8-1 Signes de mauvaise tolérance chez l’adulte:
En l’absence de définition, il est entendu que le terme « anémie aiguë »
recouvre les anémies se constituant en moins de 48 heures
(essentiellement les hémorragies post traumatiques), et par extension les
situations postopératoires où l’anémie se constitue en quelques jours à 3
semaines.
L’ [Hb] au laboratoire est un marqueur fiable des capacités de transport
de O2 du sang, mais peut être pris en défaut dans certains cas
d'hémorragie massive.
Il continue de s'abaisser par passage d'eau du secteur interstitiel dans le
secteur vasculaire, dans les heures qui suivent la spoliation sanguine, ce
qui nécessite la répétition de la mesure.
En pratique, c'est dans la fourchette de 10 à 7g/dL d'Hb que se pose
habituellement le problème de la tolérance et de l'indication
transfusionnelle [21].
En cas d'anémie aiguë par saignement, l’hypovolémie s'associe à la
diminution du contenu artériel en O2.Une bradycardie paradoxale peut
cependant être observée dans certaines hémorragies graves. [21]
D’autres auteurs retiennent comme symptômes associés à une déplétion
volémique et/ou en globules rouges : syncope, dyspnée, tachycardie,
angor, hypotension posturale, accident ischémique transitoire [4 ; 21].
Il est difficile de différencier la part respective de l’hypovolémie et de
l’anémie aiguë. Le remplissage vasculaire est la première étape
thérapeutique et permet de faire la part de ce qui revient à l'anémie.
La persistance de signes adrénergiques après correction de l'hypovolémie
témoigne d'une insuffisance des mécanismes adaptatifs [21].
59
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
La pratique est de transfuser lorsque les signes de mauvaise tolérance,
associés à une chute de l'Hb ou à un contexte rendant celle-ci évidente, ne
régressent pas à la correction de la volémie ou lorsque les pertes estimées
permettent de prévoir qu'il en sera ainsi. La majorité des transfusions pour
anémie aiguë ayant lieu en contexte per ou postopératoire immédiat, la
décision de transfusion repose essentiellement sur le taux d’ [Hb].
Il s’agit soit de signes d'adaptation circulatoire générale, soit de signes de
mauvaise tolérance locale (coronaire ou cérébrale).
Une attention particulière doit être portée au risque d’ischémie
myocardique ou cérébrale. Le risque d'ischémie myocardique est majoré
par l'existence d'une pathologie coronarienne, d'une valvuloplastie
(rétrécissement aortique serré) ou d'une insuffisance cardiaque
congestive.
8-2 Signes de mauvaise tolérance chez l’enfant :
La description des chocs hémorragiques en fonction de l’importance de la
perte sanguine, ne permet pas de différencier les signes cliniques de
l’anémie aiguë, de ceux de l’hypovolémie.
60
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Tableau II: Classification de la gravité des chocs
hémorragiques d'après Fackler [21 ; 22]
Classe 1
- perte sanguine < 15% de la masse
sanguine totale
- pression artérielle normale
- fréquence cardiaque augmentée de
10 à 20%
- pas de modification du temps de
recoloration cutanée
Classe 2
- perte sanguine comprise entre 20
et 25% de la masse sanguine totale
- tachycardie > 150 battements/min
- Tachypnée > 35-40 cycles/min
- allongement du temps de
recoloration cutanée
- diminution de la pression artérielle
- diminution de l’amplitude du pouls
- hypotension orthostatique > 10-15
mmHg
- débit urinaire >1 mL/kg/h
Classe 3
- perte sanguine comprise entre 30
et 35% de la masse sanguine totale
- présence de tous les signes
précédents
- débit urinaire < 1 mL/kg/h
- somnolence, vomissements,
sueurs, agitation
- perte sanguine > 50% de la masse
sanguine totale
- pouls non palpables
- obnubilation
Classe 4
61
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
L’élévation de fréquence cardiaque puis les signes respiratoires sont les
premiers signes cliniques de mauvaise tolérance. La baisse de pression
artérielle est un signe plus tardif. [21]
Un syndrome de détresse respiratoire (battement des ailes du nez,
activation des muscles intercostaux, expiration active) aiguë a été décrit
chez des patients comme tableau révélateur d’anémie aigue [21]
En conclusion, du fait du nombre réduit de travaux dans la littérature
permettant de définir précisément les signes de mauvaise tolérance
justifiant la transfusion dans le cadre de l'anémie aiguë, seuls les éléments
d'un accord professionnel peuvent être avancés.
La recherche d'arguments cliniques pour la transfusion au décours d'une
anémie aiguë doit intégrer les capacités d'adaptation du sujet à la baisse
du transport en O2, qui sont importantes chez un sujet jeune en bonne
santé mais limitées chez le sujet âgé, insuffisant cardiaque ou respiratoire.
- Chez un sujet jeune sans co-morbidité et après correction de
l'hypovolémie, une polypnée excessive, une tachycardie supérieure à
130battement/ min ou une hypotension persistante doivent faire envisager
la transfusion de CGR.
De même l'apparition d'un déficit neurologique, y compris transitoire,
chez le sujet âgé ou vasculaire doit être considérée comme un signe de
mauvais tolérance.
- Chez un sujet insuffisant cardiaque ou respiratoire, une altération de la
vigilance, une lipothymie d'effort ou une hypotension persistante incitent
à la transfusion de CGR, de même qu'une baisse significative de la PaO2
permettant d'objectiver le retentissement sur les gaz du sang.
-
Les
médicaments
bêtabloquants
et
les
inhibiteurs
calciques
bradycardisants limitent l'efficacité des mécanismes compensateurs, et
doivent être intégrés dans la décision transfusionnelle.
62
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Que le patient soit transfusé ou surveillé, la recherche des signes de
mauvaise
tolérance, de la persistance ou de la récidive du saignement
sera répété.
8-3 VITESSE DE CORRECTION PAR TRANSFUSION DE
GLOBULES ROUGES D'UNE ANEMIE AIGUË
Le nombre de CGR à transfuser dépend de la quantité d'Hb présente dans
chaque CGR, du volume sanguin total du patient, de son [Hb] initiale et
de l’[Hb] finale désirée.
Il est possible de calculer le nombre de CGR à transfuser au moyen
de la formule suivante :
NCGR = (VST / 100) (Hbd- Hbi) / QHbCG
NCGR = nombre de CGR à transfuser
VST = volume sanguin total en ml
Hbd = concentration en Hb désirée en g/dl
Hbi = concentration en Hb initiale en g/dl
QHbCG = quantité d'Hb du concentré globulaire
Le volume sanguin total peut être calculé soit à l'aide d'abaques prenant
en compte le poids et la taille, soit par la règle des 5 de Gilcher.
63
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Tableau III : Règle des 5 de Gilcher permettant de calculer
le VST:
Femme
obese : 60 mL/kg normal : 70 mL/kg
maigre : 65 mL/kg athlétique : 75 mL/kg
Homme
VST de la femme + 5 mL/kg
Enfant de plus de 1 an
identique à la femme adulte normale (70
mL.kg-1)
Nourrisson de moins de 1 an
70-75 mL.kg-1
Nouveau-né
75-85mL.k-1
Chez l'enfant le volume de culot globulaire à transfuser est calculé
sachant que 3-4 mL.kg-1 de globules rouges augmentent l’[Hb] de 1g.dL1. [21]
Deux situations peuvent être individualisées :
-L'origine de l'anémie a été identifiée et traitée, la déplétion est
interrompue, la volémie est normalisée :
Il n'existe pas dans la littérature d'élément permettant de guider le choix
de l'Ht optimal à atteindre [21].La quantité nécessaire parait
raisonnablement être la quantité suffisante qui permet la disparition des
signes de mauvaise tolérance définis précédemment et/ou faire remonter
le niveau d'Hb à un niveau acceptable.
La transfusion est effectuée sur la base d'un CGR, celle-ci pouvant être
suffisant pour faire disparaître les symptômes de mauvaise tolérance [21].
64
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
La notion selon laquelle il ne convient pas de transfuser un seul CGR est
devenue obsolète.
Aucune étude n'a permis de déterminer quelle était la vitesse optimale de
correction, en particulier chez le coronarien. La vitesse de perfusion
habituellement utilisée chez l'adulte est de 10 à 15 mL/min, soit un CGR
en 20 min.
8-4 L'hémorragie, cause de l'anémie aigue, persiste:
La vitesse maximale est limitée par les effets délétères potentiels d'un
apport massif de globules rouges. Outre les conséquences
hémodynamiques, dominées par l'œdème aigu du poumon,
les effets délétères sont essentiellement métaboliques et liés à
l'hyperkaliémie et l'hypothermie. L’hyperkaliémie secondaire à l'apport
rapide de potassium n'a qu'un effet généralement minime chez l'adulte
normal. Ses conséquences sont davantage redoutées en pédiatrie ou chez
l'insuffisant rénal [21].Le CGR est théoriquement à 4°C à sa sortie du
réfrigérateur. Quand il est transfusé dans les minutes qui suivent, sa
température ne dépasse pas 10°C à l'entrée de la veine.
Les arrêts cardiaques surviennent essentiellement pour des vitesses de
perfusion dépassant 2 500 mL.h-1 ou 100 mL.min-1 pendant plusieurs
minutes [4 ; 21].Le réchauffement du sang transfusé par un matériel
spécifique thermostaté, permet de diminuer la fréquence des arrêts
cardiaques, des troubles du rythme ainsi que des complications
métaboliques et hématologiques.
65
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
8-5 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES
HOMOLOGUES EN URGENCE
Dans le cadre de l'urgence, le conflit entre l'intérêt de transfuser sans délai
préjudiciable et celui de disposer des produits correspondants aux
qualifications jugées utiles en dehors du contexte de l'urgence, oblige à
aborder spécifiquement cette question. Pour optimiser la hiérarchisation
entre ces impératifs contradictoires, il importe de [4] :
- préciser le degré d'urgence en utilisant une dénomination commune
à l'établissement de soin et l'établissement transfusionnel.
-
organiser la distribution de façon à faciliter l'accès aux produits les
plus adaptés.
-
formaliser l'algorithme décisionnel de façon intelligible pour tous.
9- Définitions :
• L’urgence vitale
L'obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes. Les CGR doivent
être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si
l'examen n'est pas disponible. La prescription des PSL mentionnera
l’urgence vitale et sera accompagnée des échantillons pour les analyses
immuno-hématologiques. La RAI sera réalisée dès que possible.
• L'urgence « relative »
Le temps disponible est le plus souvent de 2 à 3 heures, ce qui permet la
réalisation de l’ensemble des examens immuno-hématologiques (dont la
RAI si elle date de plus de 3 jours) ; les PSL distribués seront iso groupes,
au besoin compatibilités. La situation hémorragique pouvant se modifier
à tout moment, il sera possible de requalifier le degré d’urgence. Dans le
cadre de l'urgence, il n’existe pas aujourd’hui de produits disponibles en
alternative à la transfusion de globules rouges.
66
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
67
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
IV- METHODOLOGIE :
1- Cadre d’étude : Notre étude s’est déroulée dans le Service
D’Accueil des Urgences (SAU) du Centre Hospitalier Universitaire
Gabriel Touré.
Le CHU Gabriel Touré est situé en plein centre commercial de la
commune III du district de Bamako. Le CHU-GT se hisse au sommet de
la pyramide sanitaire du mali. Du fait de sa situation géographique il
constitue la structure de santé la plus fréquentée au Mali.
Il abrite de nombreux services dont le SAU.
- Aperçu général du Service d’Accueil des Urgences
Situé aux portes du CHU-GT, plus précisément au Sud-ouest.
Le SAU Constitue la structure la plus fréquentée du fait de sa
disponibilité permanente.
D’abord appelé Service des Urgences Chirurgicales (SUC), c’est depuis
le 26 Mars 2008 que ce dernier s’est vu nommé Service d’Accueil des
Urgences dans un souci d’offrir de meilleures conditions à l’accueil et
dans la prise en charge de toutes les urgences médicales comme
chirurgicales, à l’exception des urgences
gynéco-obstétricales ,et
médicales infantiles.
Il se résume en un seul bâtiment à un niveau comportant :
o un (1) bureau pour le chef du service,
o un (1) bureau pour la secrétaire du chef,
o un (1) bureau pour le major du service,
o un (1) secteur accueil-tri comptant une salle de tri des malades,
une salle de décontamination, une salle abritant le guichet
d’enregistrement et de payement, et un hangars abritant les
accompagnants des patients,
o un (1) secteur de consultation comptant huit box de
consultation et trois box d’attente,
o un (1) secteur soins intensifs comptant deux lits,
68
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
o une (1) unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD)
totalisant huit (8) lits dont quatre dans la salle femme et quatre
dans la salle homme,
o un (1) bloc opératoire comptant une salle de stérilisation, une
salle d’opération, une salle de réveil et un vestiaire,
o un (1) secteur d’examens complémentaires comportant une salle
de radiologie, une salle d’échographie et un laboratoire
d’analyses biomédicales,
o une (1) salle de stockage des consommables,
o un (1) amphithéâtre,
o un (1) secteur abritant les vestiaires pour hommes et pour
femmes,
o une (1) tour de contrôle,
o une (1) salle d’informatique.
Personnel : Le personnel du service se compose d’un (1) chef de
service médecin anesthésiste –réanimateur-urgentiste, de dix huit
(18) médecins généralistes, de trois (3) assistants médicaux dont le
major, de vingt-sept (27) techniciens de santé, d’un (1) assistant de
direction, de neufs (9) brancardiers, de huit (8) techniciens de
surface et enfin de plusieurs étudiants de médecine en thèse et
stagiaires d’autres Ecoles de santé.
Le matériel :
Le service totalise :
o Un réfrigérateur (pour des poches de sang)
o un (1) respirateur mobile,
o un (1) chariot d’urgence
o une armoire d’urgence
o cinq (5) insufflateurs type ambus,
69
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
o un (1) défibrillateur,
o un (1) électrocardiogramme,
o une (1) trousse d’intubation,
o deux (2) scopes mobiles,
o deux (2) seringues auto-pousseuses,
o trois (3) tensiomètres mobiles,
o vingt-neuf (29) aspirateurs fixes,
o vingt-neuf (29) bouches à oxygène,
vingt-neuf (29) boucs
Ce service hospitalier de troisième niveau de référence s’occupe de la
gestion des situations variées et fréquentes imposant une transfusion
sanguine en urgence.
2 -Type et période d’étude :
Il s’agissait d’une étude prospective longitudinale et descriptive des
situations nécessitant une transfusion sanguine sur une période de 13
mois allant de Décembre 2009 à Décembre 2010.
3- Population d’étude :
Notre étude a porté sur tous les malades dont l’état à nécessité une
demande exprimée de produits sanguins en urgence.
4- Critères d’inclusion :
Tous les patients ayant fait l’objet d’une demande de transfusion sanguine
dans le Service d’Accueil des Urgences (SAU) du CHU Gabriel Touré.
5- Critères de non inclusion: N’ont pas été inclus les malades chez qui
la transfusion n’a pas été documentée.
6-Définitions opérationnelles :
L’indication de la transfusion sanguine a pris en compte, l’état général
des patients mais aussi le taux d’hémoglobine et d’hématocrite.
70
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
L’appréciation du gain transfusionnel a tenu compte de l’évaluation du
taux d’hémoglobine et d’hématocrite fait dans le courant de la semaine
suivant l’acte transfusionnel.
7 Paramètres étudiés :
- les prescripteurs (Médecin ou Interne)
- le transfuseur (Médecin ; Interne ou Infirmier)
- les produits sanguins prescrits
- la justification de l’indication de la transfusion
- le nombre d’unités par malade
- les produits sanguins administrés
- les quantités des produits administrés
- le devenir du malade sujet à la prescription des produits sanguins.
8- Considérations éthiques : notre étude a été réalisée avec le
consentement éclairé des patients, la famille dans le cas des patients
inconscients.
9- Saisie et analyse des données :
La saisie des données a été effectuée sur le logiciel fine fox 2010.
Pour la comparaison des variables nous avons utilisé le test de Khi2
corrigé de Yates et le test exact de Fisher avec un risque relatif de 5%
71
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
72
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
V-Résultats ;
Durant notre étude de décembre 2009 à décembre 2010, nous avons
colligés 125 malades dans le service dont l’état à nécessité une demande
de produits sanguins de 272 unités. La quantité de produits sanguins reçus
a été de 197 unités.
Figure V : Répartition des patients selon l’âge
%
6
0
5
0
4
0
3
0
2
0
1
0
0
53,6
%
21,6
%
12,8
%
0-15
ans
7,2
%
16-30
ans
31-45
ans
4,8
%
46-60 61 ans et plus
ans
pplus
L’âge moyen des patients ayant fait l’objet d’une demande de
produits sanguins était de 29,2 ans ± 14,6 avec des extrêmes de
2 ans et 75 ans. La tranche d’âge 16-30 ans était plus représentée
avec 53,6% des cas.
73
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Figure VI : Répartition des patients selon le sexe
%
Féminin
28, 8%
Masculin
71, 2%
Masculin
Féminin
La majorité des patients était des hommes soit 71,2% avec un
sexe ratio de 2,4
74
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Figure VII : Répartition des patients selon la résidence
%
17,6%
Hors Bamako
82,4%
Bamako
Bamako
Hors Bamako
La majorité de nos patients venait de Bamako soit 82,4%
Tableau IV : Répartition des patients selon le motif de
Consultation
Motif
Effectif
Pourcentage
AVP
49
39,2
Douleur abdominale isolée
33
26,4
Agression
15
12
Morsure de serpent
14
11,2
Altération de l’état
8
6,4
6
4,8
125
100
générale
Syndrome infectieux
Total
L’AVP était le principal motif avec 39,2% des cas.
75
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Tableau V:
Répartition des patients selon le diagnostic
Effectif
Diagnostic
Pourcentage
Traumatisme crânien grave
47
37,6
Occlusion intestinale
33
26.4
Syndrome infectieux
6
4,8
Agression
15
12
Envenimation par
14
11,2
Epistaxis
6
4,8
Hémorragie digestive
4
3,2
125
100
morsure de serpent
Total
Le traumatisme crânien grave (37,6%) et l’occlusion intestinale
(26,4%) ont été les principaux motifs de transfusion sanguine.
76
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Tableau VI: Répartition des patients selon les produits
sanguins labiles prescrits.
Prescription
Effectif
des
Pourcentage
produits
Sang total
99
79,2
Plasma-frais congelé
26
20,8
Concentré
0
0
0
0
125
100
érythrocytaire
Plaquette
Total
Le sang total a été prescrit dans 79,2% des cas.
Tableau VII : Répartition des patients selon le devenir des
produits sanguins labiles demandés
Produits sanguins
labiles
Devenir
Transfusé
Non transfusé
Total
Pourcentage
Sang total
73
26
99
79,2
Plasma-frais congelé
19
7
26
20,8
Concentré
érythrocytaire
0
0
0
0
Plaquette
0
0
0
0
Total
92
33
125
100
33 patients n’ont pas été transfusés soit 26,4%
77
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Tableau VIII : Répartition des patients selon le groupe sanguin
Groupe sanguin et
Effectif
Pourcentage
Rhésus
A
B
O
AB
A+
10
A-
14
B+
13
B-
19
O+
22
O-
36
AB +
7
AB -
4
8
24
11.2
10.4
32
15.2
17.6
58
28.8
5.6
11
Total
3.2
125
100
Le groupe sanguin dans le système ABO et rhésus, le plus représenté a
été le groupe O avec 46.4 % suivi de B avec 25.6 %.
Tableau IX : Répartition des patients selon le taux
d’hémoglobine pré transfusionnel (g/dl)
Taux
Effectif
Pourcentage
<3
6
4,8
3-7
46
36,8
7,1-11
61
48,8
>11 et plus
12
9,6
Total
125
100
d’hémoglobine g/dl
La majorité de nos patients avait un taux d’hémoglobine entre 7,1 et 11
g/dl soit 48,8%.
78
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Tableau X : Répartition des patients selon le taux
d’hématocrite pré transfusionnel
Effectif
Pourcentage
<9
1
0,8
9-19
23
18,4
20-29
24
19,2
30-39
39
31,2
40-49
38
30,4
Total
125
100
Taux d’hématocrite
La majorité de nos patients avait un taux d’hématocrite entre 30-39
soit 31,2%
79
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Tableau XI : Répartition des patients selon le nombre d’unités
de sang demandé
Effectif
Pourcentage
1
16
12,8
2
36
28,8
3
48
38,4
4
21
16,8
5 et plus
4
3,2
125
100
Nombre d’unité de
sang (nombre de
poche)
Total
Trois unités de sang ont été prescrites dans 38,4 % des cas.
Tableau XII : Répartition des patients selon le nombre d’unité
de sang total transfusé
Nombre d’unité de sang transfusé
Effectif
1
52
2
17
3
14
4
11
5
1
Total
92
Deux unités de sang ont été transfusées chez 17patients dans la
majorité des cas.
80
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Tableau XIII : l’évolution des patients ayant nécessités une
demande de transfusion sanguine
Evolution
Effectif
Pourcentage
Favorable
90
72
Décédé
35
28
125
100
Total
35 patients sont décédés soit 28 %.
NB : Nous n’avons pas rencontre de complications liées à la transfusion
81
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
82
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
VI-COMMENTAIRES ET DISCUSSION
Cette étude prospective longitudinale et descriptive conduite sur une
période de 13 mois, de Décembre 2009 à Décembre 2010 a concerné
l’activité transfusionnelle du service d’Accueil des Urgences du CHU
Gabriel Touré.
L’analyse des données au cours de cette étude a été recueillie à partir des
dossiers des malades.
Les résultats obtenus au terme de l’approche méthodologique adoptée
nous semblent intéressants pour discuter de la question fondamentale :
l’ampleur des besoins transfusionnels et la multiplicité des situations
d’urgence dans ce service de référence au Mali.
La demande transfusionnelle
125 patients ont fait l’objet d’une demande de produits sanguins sur un
total de 28.000 patients reçus au cours de notre étude.
La quantité de produits sanguins demandée a été de 272 unités ; en tenant
compte de cette demande
on peut conclure que le nombre moyen
d’unités reçues par malade est de 1,25 y compris les unités transfusées au
bloc opératoire.
La demande de produits sanguins a concerné dans 79,2% des cas le sang
total. Cela pourrait s’expliquer par le fait que la majorité de nos
prescriptions se fait en urgence et vu que ce produit reste encore le plus
disponible au CNTS qui est le seul service distributeur de sang à Bamako.
En 1999 au Gabriel Touré, Ouethy Nana Tekam rapportait que 100% du
produit transfusé était du sang total. [21]
Dans l’étude de Timbo en 1996 au CHU Gabriel Touré tous les malades
avaient reçu également du sang total [21].
En 2008 une étude réalisée
par
Coulibaly.S dans les Services d’
Urgences Chirurgicales et de Gynéco-obstétrique du CHU Gabriel Touré
83
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
de Bamako trouvent que 99,03% des demandes de produits sanguins
concernent le sang total. Le concentré érythrocytaire et les plaquettes
n’ont pas été prescrits pendant cette période.
Le bilan pré –transfusionnel.
Dans notre étude tous les patients ont bénéficiés d’un certain nombre de
bilans à savoir le groupage-Rhésus, le taux d’hémoglobine et le taux
d’hématocrite.
Ainsi, tous nos patients qui ont fait une intervention chirurgicale ont en
plus du groupage-Rhésus, la NFS, TP et TCA.
Caractéristiques des malades.
Au total 125 patients ont reçu une prescription de sang.
Il s’agissait d’une population relativement jeune, la tranche d’âge de 1630 ans a représenté 53.6 % des cas.
Le sexe ratio était de 2.4 en faveur des hommes avec 71.2 %.
D’autres études ont trouvé une prédominance féminine au Mali et au
Sénégal [3 ; 4 ; 26].
Cela s’expliquerait par le fait que ces études ont été conduites dans les
services d’urgence et de Gynéco-obstétrique ou la part des hémorragies
gynéco-obstétricales est importante dans les indications.
La majorité de nos patients provenait de Bamako avec 82.4 % .Ce résultat
est important que celui de Coulibaly.S qui a trouvé 75,45% [4].
Cette provenance joue un rôle capital d’autant plus que le don de
compensation est de règle encore de nos jours au CNTS du Mali.
Le groupe sanguin et Rhésus dans le système ABO le plus représenté a
été le O avec 46,4 %, suivi de B avec 25.6 %.
84
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Circonstances transfusionnelles
Dans notre étude nous constatons une multiplicité des situations de
prescriptions d’une transfusion. En général l’hémorragie massive suite à
l’AVP a été la situation la plus fréquente avec 98.4 %.Cette augmentation
pourrait s’expliquer par la multiplication des accidents de la circulation
routière avec son cortège de détresse circulatoire, neurologique, et
respiratoire. La majorité de nos patients avait un taux d’Hb entre 7,111g/dl (48,8 %).
A noter que ces malades ont beaucoup saigné en per-opératoire et les
transfusions ont été effectuées essentiellement sur la base des signes
d’intolérance clinique constatées.
La satisfaction de la demande transfusionnelle
Cette étude montre que 58,2 % des demandes de produits sanguins en
urgence ont été satisfaites, et 41,8 % de demandes qui sont restées non
satisfaites. Les raisons s’expliquent soient par :
une insuffisance de donneurs (dons de compensations)
un problème technique au CNTS
une rupture de stock d’urgence
85
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
86
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
VII-CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
Cette étude porte sur l’évaluation des besoins transfusionnels dans le
service D’Accueil des Urgences du CHU Gabriel Touré sur une période
de 13 mois.
Elle a permis de tirer les enseignements suivants :
l’obtention des produits sanguins en cas d’extrême
urgence est aléatoire au SAU, vu la rupture fréquente
du stock aux urgences,
généralement les produits sanguins transfusés
proviennent des dons de compensations qui sont
satisfaits à 58.2% au terme de notre étude,
le sang total reste le produit sanguin labile le plus
prescrit, et le plus disponible aux urgences.
Il s’agissait d’une population relativement jeune, la tranche d’âge de 1630 ans a représenté 53.6 % des cas.
Le sexe ratio était de 2.4 en faveur des hommes avec 71.2 %.
87
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
RECOMMANDATIONS
Nous recommandons :
Aux autorités administratives et politiques
De doter le CNTS de matériels suffisants pour permettre, la préparation
de toutes les fractions cellulaires et plasmatiques adaptées aux différentes
indications transfusionnelles.
D’encourager les dons volontaires et bénévoles de sang pour palier le
déficit.
Et sensibiliser la population pour une réduction des AVP par le respect
des codes de la route comme attacher la ceinture de sécurité chez les
propriétaires d’auto mobiles , et chez les
propriétaires d’engins a
deux(2) roues ,le port obligatoire du casque.
Au Centre National de Transfusion Sanguine
De créer une antenne transfusionnelle au CHU Gabriel Touré.
D’appuyer les laboratoires dans la réalisation des examens immunohématologiques pré transfusionnels,
D’encourager et appuyer les méthodes de l’autotransfusion.
Au service d’Accueil des Urgences
Respecter les indications transfusionnelles : transfuser juste la quantité qui
permet la disparition des signes d’intolérance clinique.
D’encourager le phénotypage, la RAI chez les patients pour minimiser les
risques d’allo immunisations.
D’encourager le suivi post transfusionnel des malades pour assurer
l’hémovigilance.
88
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
VIII-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1]Fr : Wikipedia.org /Wiki/Sang.
[2]Philipe.Bauduin, L’Or rouge : Transfusion sanguine
hlt://Fr.wikipedia.org/wiki/Transfusion, 227
[3]Garba Mahamane Salissou. Besoins transfusionnels dans les services
d’hématologie-oncologie médicale et de médecine interne du CHU du
Point « G » Mali. Thèse Med, Bamako, 2005; p 1.6.7.30-45.
[4]Sidiki Coulibaly : Evaluation des besoins transfusionnels dans les
services des Urgences Chirurgicales et de Gynéco-obstétrique du CHU
Gabriel Touré Mali. Thèse Med, Bamako, 2008
[5] Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de santé, Août
2002 ; Transfusion de globules rouges homologues : Produits, Indication,
Alternatives. http :www.Srlf.org/Data/ModuleGestion De
contenu/application/619.pdf .
[6] Dr M.J.Stelling, Resp.LCST-Avalisation GRESI le 01-07-97 : Cadre
général : Le sang et ses dérivés
Esctranot.hcuge.ch/dsi/Techsoins.nsf/…/281e06a5849b8b694125679000
4fc5c2….16k cadre général/sang et ses dérivés
[7]Module de Formation en transfusion sanguine du Centre National de
Transfusion Sanguine de Bamako ; 109 :5-8-67.
89
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
[8]Charles Salmon ; Anne-Marie Julien, la transfusion sanguine
homologue In : Albert Najman, Elisabeth Verdy, Gérard Potron,
Françoise Isnard Grivaux.précis des maladies du sang.TomeII.Paris
Ellipses, 1994 ; 626-72
[9]Charles Salmon ; jp Carton ; ph Rouger.les groupes sanguins chez
l’homme.Edition Masson, 1991.
[10]Ibrahim Boubacar.la transfusion du malade pour anémie en médicine
adulte à Bamako:itinéraire, connaissances, aptitudes et comportement du
personnel de santé.Thése, Med, Bamako 1999,72.
[11]Genet B Transfusion sanguine.Edition téchniques-Encycl.Med.Chir
(paris-France), Hématologie, 13-000-m-69,1992.
[12]Mise au point sur la transfusion de globules rouges homologues, mise
au point sur la transfusion de plasma frais congélé. Mise a jour : Février
2003.Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Site
Internet de l’AFSSPS : Rubrique Documentation et publication.
[13]Swisher SN, petz LD. Transfusion therapy for chronic anemic states.
Dans:patz LD, Swisher SN, Kleiman S, Spence RH, Strauss RG. Clinical
practice of transfusion medicine 3rd ed. New York: Churchill Livingstone;
1996p449-67.
[14]Boudon, Lusina, Taibi. Transfusion de plaquettes:
Recommandations; protocoles urgences Médicales Aulnay-sous-bois,
n°6, février 2000. http://www.mediqual.net/puma/hemato/drepa.htm
90
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
[15] WHO/GPA/CNP/93.2C. Organisation mondiale de la santé. Genève,
Suisse 1993. Sécurité du sang et des produits sanguins : produits
sanguins, Module1.
[16] httpwww.le monde.fr
Jean-Yves Nan. Des quantités quasi illimitées de globules rouges
humains produits à partir de cellules souches .journal le monde
27decembre 2004.
[17] http : www.hemovigilance-cncrh.fr
Manuel d’aide à la formation en Transformation sanguine : clé de
l’hemovigilance.
[18] National Institutes of Health. Perioperative red blood cell
transfusion. JAMA 1988; 260 : 2700-3.
[19]- Hershenson MB, O'Rourke PP, Schena JA, Crone RK. Effect of
halothane on critical levels of oxygen transport in the anesthetized
newborn lamb. Anesthesiology 1987; 67 : 174-9.
[20]- Vallet B, Lund N, Curtis SE, KELLy D, Cain SM. Gut and muscle
tissue PO2 in endotoxemic dogs during shock and resuscitation. J Appl
Physiol 1994; 76: 793-800.
[21]wwwafssaps.fr
Transfusion de globules rouges homologues: Produits , Indications,
Alternatives
[22] Welch GH, Meehan KR, Goodnough LT. Prudent strategies for
elective red blood cell transfusion.Ann Intern Med 1992 ; 116 : 393-402.
91
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
[23] Lefrère François. Hématologie et transfusion. Editions Med-Line.
Editions ESTEM, Editions Med-Line.2002-2003. p 209 – 220.
[24] Organisation mondiale de la santé. Sécurité du sang et des produits
sanguins : Produits sanguins. Module 1. WHO/GPA/CNP/93.2C. Genève,
Suisse ;199
[25] - Vallet B, Lund N, Curtis SE, KELLy D, Cain SM. Gut and muscle
tissue PO2 in endotoxemic dogs during shock and resuscitation. J Appl
Physiol 1994; 76: 793-800.
[26] R. Sylvestre, M. Bembunan et coll. Abrégé de transfusion sanguine.
Paris ; Masson ; 1981-2cm ; 251p.
[27] Jeffery S, Dzieczkowkic Anderson. Biologie de la transfusion et
thérapeutique transfusionnelle. In Harrison. Principes de médecine
interne.15è édition. Paris : Flammarion, 2002. p733_739.
[28] Lejeune Michel. Transfusion sanguine et Etablissement de soins.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Clinique de
la Louvière Lille janvier 2005. file://A:\Transfusion%20sanguine.htm
[29] Muller Jean-Yves, Jérôme Parpeix, Patricia Fromont, Nathalie
Valentin. Le TRALI, syndrome de détresse respiratoire aiguë post
transfusionnelle. Dans : Hématologie. Jonh Libbey Eurotext 2004 ; 10(4):
297-304.
92
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Fiche d’enquête
I.
Identité du malade
Q1 : Nom Prénom ……………………………………………….
Q2 : Profession :………………………………………………….
Q3 : Sexe :…………………………………………………………
Q4 : Age : …………………………………………………………
Q5 : Poids :………………………………………………………...
Q6 : Provenance : ………………………………………………….
II. Service, date et motif d’hospitalisation
Q7 : Service…………………………………………………………..
Q8 : Date d’entrée……………………………………………………
Q9 : Date de sortie………………………………………………….
Q10 : Motif ………………………………………………………….
Q11 : Diagnostic……………………………………………………..
III. Circonstances de prescription de la transfusion sanguine
Q12 : Anémie mal tolérée :…………………………………………..
Q13 : Risque d’hémorragie per opératoire :………………………….
Q14 : AVP …………………..……………………………………….
Q15 : Traumatisme Ostéo-articulaire :………………………………
Q16 : Hémopéritoine :……………………………………………….
Q17 : CBV :…………………………………………………………
Q17 : Hémorragie :……………………………………………………
Q19 : Autres :……………………………………………………………
93
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
IV. Produit prescrit : date : prescription
Nature
Q20: CGR:………………………………………………………….
Q21: Sang total (ST):…………………………………………………
Q22 : Plasma frais congelé (PFC) :…………………………………..
Q23 : Concentré plaquettaire :……………………………………….
Q24 : Plasma riche en plaquette :…………………………………….
Quantité
Q25 : CGR :…………………………………………………/.(par unité)
Q26 : ST :……………………………………………………/.(par unité)
Q27 : PFC :…………………………………………………../(par unité)
Q28 : CP :……………………………………………………./(par unité)
V.
Bilan pré transfusionnel
(Oui ou non)
Q29 : Groupage ABO et rhésus :………………………………
Q30 : Hémoglobine :……………………………………….g/dl
Q31 : Hématocrite :…………………………………………. %
Q32 : NFS :………………….
résultat
Q33 : Taux de prothrombine (TP) :…………………………..
Q34 : Phénotype érythrocytaire :………………………………
Q35 : RAI…………………………………………………….
Q36 : TCA……………………………………………………
VI.
Produit transfusé
Q37 : Numéro identification de la poche
N°1…..N°2….N°3…….N°4…….N°5…
Q38 : Date de la transfusion :…………….. Heure…………
Q39 : CGR :……..................................................................
94
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Q40 : Sang total :……………………………………………
Q41 : PFC :………………………………………………….
Q42 : CP :…………………………………………………..
VII. Incidents et accidents
Q42 : Fièvre :……………………………………………….
Q43 : Frissons :…………………………………………….
Q44 : OAP :………………………………………………..
Q45 : Choc :…………………………………………………
Q46 : Dyspnée :……………………………………………...
Q47 : Urticaire :……………………………………………...
Q48 : Prurit :…………………………………………………
Q49 : Douleur lombaire :…………………………………….
Q50 : Insuffisance rénale :……………………………………
Q51 : Ictère:………………………………………………….
Q52 : Autres…………………………………………………
VIII. Médication utilisée pour juguler la crise
Q53 : Corticothérapie :……………… … ………
Q54 : Antibiothérapie :…………………………….
Q55 : Diurétique :………………………………….
Q56 : Dialyse :……………………………………..
Q57 : Antipyrétique :……………………………….
Q58 : Autres :………………………………………
IX. Gain transfusionnel
95
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Q59 : Date du control :………………………………
Paramètre
Avant
Après
transfusion
transfusion
Gain transfusionnel
Hémoglobine
Hématocrite
Q60 : NB : Autres renseignements nécessaires
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………
96
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
FICHE SIGNALETIQUE
Nom : DOUMBOUYA
Prénom : Almamy Ibrahim
Nationalité : Malienne
Année de soutenance : 2011-2012
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et
d’Odonto-Stomatologie
Pays d’origine : Mali
Titre de Thèse : Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service
d’Accueil des Urgences du CHU Gabriel Touré
Résumé :
Le but de notre étude était d’évaluée les besoins transfusionnels dans le
service D’Accueil des Urgences du CHU Gabriel Touré.
Il s’agissait d’une étude prospective longitudinale et descriptive, nous
avons colligés 125 malades dans le service dont l’état a nécessité une
demande de produits sanguins de 272 unités, la quantité de produits
sanguins reçus a été de 197 unités.
Pour une population relativement jeune, la tranche d’âge de 16-30 ans a
représentée 53.6 % des cas.
Le sexe ratio était de 2.4 en faveur des hommes avec 71.2 %.
Les situations les plus fréquentes ont été le traumatisme crânien grave
soit 37,6% et l’Accident de la voie Publique soit 39,2%.
La pratique transfusionnelle dans le service pourrait être améliorée par :
Le respect des indications transfusionnelles : transfuser juste la
quantité qui permet la disparition des signes d’intolérance clinique.
De créer une antenne transfusionnelle au CHU Gabriel Touré.
97
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
Mots clé : bilan pré-transfusionnel, antenne transfusionnelle, Indication
transfusionnelle, Accident de la voie Publique
98
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA
Evaluation des besoins transfusionnels dans le Service d’Accueil des Urgences
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers
Condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate. Je promets et
jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent
Et je n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail,
Je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraire
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verrons pas ce
qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront
confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni
à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de
nation, de race, de parti ou classe sociale viennent
s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dés la
conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de
mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai
à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à
mes promesses !
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque !
Je le jure
99
Thèse de Médecine
Almamy Ibrahim DOUMBOUYA