anatomie du grand nerf occipital
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ANATOMIE DU GRAND NERF OCCIPITAL (NERF D’ARNOLD) GREAT OCCIPITAL NERVE : ANATOMY P. Antonietti*/** , Ch Mazel** *Clinique Jouvenet, 6 square Jouvenet 75016 Paris. **Institut Montsouris, 42 Bd Jourdan, 75014 Paris. ● la crête occipitale externe, sagittale, s’étend du trou occipital à la protubérance occipitale externe ; ● la crête occipitale supérieure, ou ligne nuchale supérieure, part de la protubérance occipitale externe, et dessine un arc concentrique au bord postérieur de trou occipital, concave en avant ; ● du milieu de la crête occipitale externe part, parallèle à la précédente, la crête occipitale inférieure, ou ligne nuchale inférieure ; est en 1834 qu’ARNOLD propose la première description anatomique du grand nerf occipital, mais sans faire allusion aux pathologies que le concernent. La névralgie a été décrite au milieu du 19ème siècle par des anatomistes français et allemands (Valleix, 1841). C’ La connaissance de l’anatomie permet de comprendre le mécanisme des névralgies d’Arnold, les bases des traitements chirurgicaux qui ont pu être proposés, et les implications pour la chirurgie de la région cervicooccipitale par voie postérieure. Muscles De la superficie à la profondeur, les muscles de la région se superposent en quatre plans : ● le trapèze, qui s’insère en haut sur la protubérance occipitale externe et la partie interne de la ligne occipitale supérieure ; il s’attache également sur le bord postérieur du ligament surépineux (cervical postérieur) ; ● le splénius, qui s’insère sur le bord inférieur de la ligne occipitale supérieure ; ● le grand complexus, qui se termine entre les deux crêtes occipitales ; Rappels anatomiques Structures osseuses Nous ne rappellerons que les reliefs de la partie postéro-inférieure de l’occipital, correspondant à des insertions musculaires et ligamentaires : RACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003. 69 DOSSIER Article original P. Antonietti, Ch Mazel ● le plan profond est formé de quatre muscles : - le petit droit postérieur, presque vertical, tendu entre le tubercule postérieur de l’atlas et la partie interne de la crête occipitale inférieure, au voisinage de la crête occipitale externe ; - le grand droit postérieur, oblique en haut et en dehors, entre la face latérale de l’épineuse de l’axis et la crête occipitale inférieure ; - le grand oblique, dirigé en haut en dehors et un peu en avant ; il est inséré en bas sur la face latérale de l’épineuse de C2 et en haut sur l’apophyse transverse de l’atlas, à sa partie postérieure ; - le petit oblique est le plus externe des quatre muscles courts : il s’insère en bas sur le sommet de l’apophyse transverse de C1 et en haut sur le tiers externe de la crête occipitale inférieure ; sa direction est verticale ● les muscles grand droit, petit oblique en dehors, grand oblique en bas, délimitent le triangle de Tillaux, dans lequel se projette le trajet de l’artère vertébrale. Description Le nerf d’Arnold est la branche postérieure du 2ème nerf rachidien. Il s’agit d’un nerf mixte, comme toutes les branches postérieures des nerfs rachidiens (à l’exception de C1, qui est, classiquement, uniquement moteur). Cependant, la branche postérieure du 2ème nerf rachidien se distingue des autres branches postérieures par certaines caractéristiques : - elle est beaucoup plus volumineuse que la branche antérieure du nerf rachidien correspondant : son diamètre habituel est d’environ 3 à 4 mm ; - sa direction est ascendante - comme celle des autres nerfs occipitaux, C1 et C3 - alors que les branches postérieures des autres nerfs sont horizontales pour les 4ème et 5ème nerfs, et plutôt descendantes à partir du 6ème nerf rachidien. Figure 1 : Le triangle de Tillaux : le nerf d’Arnold sous-croise le muscle grand oblique ; l’artère vertébrale a été sectionnée. On admet que les contractures du muscle grand oblique, de différentes origines, sont susceptibles d’entraîner des névralgies d’Arnold. GO = grand oblique PO = petit oblique GD = grand droit PD = petit droit rieure, ou grand nerf occipital d’Arnold, est plus volumineuse ; d’aspect aplati, elle semble prolonger la direction du nerf rachidien. Elle contourne le bord inférieur du muscle grand oblique, puis se dirige en haut et en dedans, contourne en arrière les muscles grand oblique et grand droit, croisant le triangle de Tillaux (figure 1). Le nerf d’Arnold traverse ensuite le muscle grand complexus, près du grand ligament cervical postérieur, puis le trapèze près de son insertion occipitale (figure 3). En émergeant du trapèze, il devient sous-cutané. Il est parfois accompagné de la branche interne de l’artère occipitale. Origine et trajet du 2ème nerf rachidien Le nerf quitte le canal rachidien en traversant la membrane atloïdo-axoïdienne - qui ferme l’espace interlamaire C1-C2 - en dedans du massif articulaire C1-C2 (figure 2). Il se divise ensuite en deux branches, antérieure et postérieure. La division est parfois plus haute, et les deux branches traversent séparément la membrane occipito-atloïdienne, la branche antérieure en dehors de la branche postérieure. La branche postéRACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003. 70 Anatomie du grand nerf occipital (nerf d’Arnold) Figure 2 : Emergence rachidienne. La membrane atloïdo-axoïdienne a été réséquée ; le nerf, sectionné à sa partie haute, a été récliné vers le bas. Noter le massif articulaire C1-C2 et l’artère vertébrale. Pour ROUVIERE, l’émergence sous-cutanée du nerf d’Arnold est située 2 cm au dessous et au dehors de la protubérance externe de l’occipital. Pour d’autres auteurs (DREYFUS), il émerge 5 cm en dehors de la protubérance occipitale externe. Anastomoses Le nerf d’Arnold se termine dans le cuir chevelu en se ramifiant (figure 3) et s’anastomosant avec divers nerfs : - branches postérieures des 1er et 3ème nerfs rachidiens ; - nerf auriculaire postérieur, issu du nerf facial ; - branches auriculaire et mastoïdienne du plexus cervical superficiel ; - système sympathique par le ganglion cervical supérieur ; - selon certaines descriptions, il existerait des anastomoses avec le noyau du nerf trijumeau et les neurones sensitifs intramédullaires du 2ème nerf rachidien. Territoire sensitif Il est variable selon les dispositions anatomiques : - territoire exocrânien : région occipitale jusqu’au vertex, face postérieure du pavillon de l’oreille ; région frontale ; région sus-orbitaire et pariétale inférieure ; - territoire endocrânien : méninges de la région occipitale. Figure 3 : Emergence sous-cutanée. Le nerf d’Arnold émerge du trapèze, puis se ramifie avant de s’anastomoser. Un syndrome canalaire peut se produire à ce niveau, responsable de névralgies. RACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003. 71 P. Antonietti, Ch Mazel laire. On comprend alors qu’il ait pu être porposé des neurolyses, voire des sections du muscle grand oblique. Territoire moteur Le grand nerf d’Arnold donne des rameaux moteurs aux muscles suivants : grand oblique postérieur, splénius, petit et grand complexus, trapèze. Conséquences chirurgicales En chirurgie de la charnière cervico-occipitale, on ne peut habituellement pas léser 1er nerf lors des abords postérieurs médians ; en effet, au cours de ces abords, on désinsère les muscles attachés sur l’épineuse de C2, et le muscle grand oblique se réctracte, emportant avec lui le nerf d’Arnold. Par contre, l’intimité des rapports entre le massif articulaire postérieur C1-C2 et l’émergence du nerf, rend certainement celui-ci vulnérable lors de gestes très latéraux. C’est le cas pour l’ostéosynhtèse C1-C2 telle que Harms l’a proposée. Harms réalise une ostéosynthèse C1-C2 par plaque vissée en bas dans le pédicule de C2, en haut dans le massifs articulaire de C1. La proximité du nerf permet de concevoir la possiblité de lésion à ce niveau. ■ De l’anatomie résulte la pathogénie des syndromes douloureux du nerf d’Arnold, qui seront détaillés dans d’autres exposés. Implications pratiques Pathogénie des névralgies d’Arnold Le nerf d’Arnold peut être lésé en plusieurs parties de son trajet, principalement en deux zones : au niveau de sa boucle au bord inférieur du muscle grand oblique, lorsqu’il existe une contracture de ce muscle, généralement causée par une arthrose sous-jacente ; au niveau de son émergence du trapèze, lorsqu’il devient sous-cutané. Il s’agit là d’un véritable syndrome cana- RACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003. 72
