anatomie du grand nerf occipital

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ANATOMIE DU GRAND NERF OCCIPITAL
(NERF D’ARNOLD)
GREAT OCCIPITAL NERVE : ANATOMY
P. Antonietti*/** , Ch Mazel**
*Clinique Jouvenet, 6 square Jouvenet 75016 Paris.
**Institut Montsouris, 42 Bd Jourdan, 75014 Paris.
● la crête occipitale externe, sagittale, s’étend du trou
occipital à la protubérance occipitale externe ;
● la crête occipitale supérieure, ou ligne nuchale supérieure, part de la protubérance occipitale externe, et
dessine un arc concentrique au bord postérieur de trou
occipital, concave en avant ;
● du milieu de la crête occipitale externe part, parallèle à la précédente, la crête occipitale inférieure, ou
ligne nuchale inférieure ;
est en 1834 qu’ARNOLD propose la première description anatomique du grand nerf
occipital, mais sans faire allusion aux pathologies que le concernent. La névralgie a été décrite au
milieu du 19ème siècle par des anatomistes français et
allemands (Valleix, 1841).
C’
La connaissance de l’anatomie permet de comprendre
le mécanisme des névralgies d’Arnold, les bases des
traitements chirurgicaux qui ont pu être proposés, et
les implications pour la chirurgie de la région cervicooccipitale par voie postérieure.
Muscles
De la superficie à la profondeur, les muscles de la
région se superposent en quatre plans :
● le trapèze, qui s’insère en haut sur la protubérance
occipitale externe et la partie interne de la ligne occipitale supérieure ; il s’attache également sur le bord postérieur du ligament surépineux (cervical postérieur) ;
● le splénius, qui s’insère sur le bord inférieur de la
ligne occipitale supérieure ;
● le grand complexus, qui se termine entre les deux
crêtes occipitales ;
Rappels anatomiques
Structures osseuses
Nous ne rappellerons que les reliefs de la partie postéro-inférieure de l’occipital, correspondant à des insertions musculaires et ligamentaires :
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DOSSIER
Article original
P. Antonietti, Ch Mazel
● le plan profond est formé de quatre muscles :
- le petit droit postérieur, presque vertical, tendu entre
le tubercule postérieur de l’atlas et la partie interne de
la crête occipitale inférieure, au voisinage de la crête
occipitale externe ;
- le grand droit postérieur, oblique en haut et en
dehors, entre la face latérale de l’épineuse de l’axis et
la crête occipitale inférieure ;
- le grand oblique, dirigé en haut en dehors et un peu
en avant ; il est inséré en bas sur la face latérale de l’épineuse de C2 et en haut sur l’apophyse transverse de
l’atlas, à sa partie postérieure ;
- le petit oblique est le plus externe des quatre muscles
courts : il s’insère en bas sur le sommet de l’apophyse
transverse de C1 et en haut sur le tiers externe de la
crête occipitale inférieure ; sa direction est verticale
● les muscles grand droit, petit oblique en dehors,
grand oblique en bas, délimitent le triangle de Tillaux,
dans lequel se projette le trajet de l’artère vertébrale.
Description
Le nerf d’Arnold est la branche postérieure du 2ème nerf
rachidien. Il s’agit d’un nerf mixte, comme toutes les
branches postérieures des nerfs rachidiens (à l’exception de C1, qui est, classiquement, uniquement
moteur). Cependant, la branche postérieure du 2ème nerf
rachidien se distingue des autres branches postérieures
par certaines caractéristiques :
- elle est beaucoup plus volumineuse que la branche
antérieure du nerf rachidien correspondant : son diamètre habituel est d’environ 3 à 4 mm ;
- sa direction est ascendante - comme celle des autres
nerfs occipitaux, C1 et C3 - alors que les branches postérieures des autres nerfs sont horizontales pour les 4ème
et 5ème nerfs, et plutôt descendantes à partir du 6ème nerf
rachidien.
Figure 1 : Le triangle de Tillaux : le nerf d’Arnold sous-croise le muscle
grand oblique ; l’artère vertébrale a été sectionnée. On admet que les
contractures du muscle grand oblique, de différentes origines, sont susceptibles d’entraîner des névralgies d’Arnold.
GO = grand oblique
PO = petit oblique
GD = grand droit
PD = petit droit
rieure, ou grand nerf occipital d’Arnold, est plus volumineuse ; d’aspect aplati, elle semble prolonger la
direction du nerf rachidien. Elle contourne le bord
inférieur du muscle grand oblique, puis se dirige en
haut et en dedans, contourne en arrière les muscles
grand oblique et grand droit, croisant le triangle de
Tillaux (figure 1). Le nerf d’Arnold traverse ensuite le
muscle grand complexus, près du grand ligament cervical postérieur, puis le trapèze près de son insertion
occipitale (figure 3). En émergeant du trapèze, il
devient sous-cutané. Il est parfois accompagné de la
branche interne de l’artère occipitale.
Origine et trajet du 2ème nerf rachidien
Le nerf quitte le canal rachidien en traversant la membrane atloïdo-axoïdienne - qui ferme l’espace interlamaire C1-C2 - en dedans du massif articulaire C1-C2
(figure 2). Il se divise ensuite en deux branches, antérieure et postérieure. La division est parfois plus haute,
et les deux branches traversent séparément la membrane occipito-atloïdienne, la branche antérieure en
dehors de la branche postérieure. La branche postéRACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003.
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Anatomie du grand nerf occipital (nerf d’Arnold)
Figure 2 :
Emergence rachidienne.
La membrane atloïdo-axoïdienne a
été réséquée ; le nerf, sectionné à sa
partie haute, a été récliné vers le bas.
Noter le massif articulaire C1-C2 et
l’artère vertébrale.
Pour ROUVIERE, l’émergence sous-cutanée du nerf
d’Arnold est située 2 cm au dessous et au dehors de la
protubérance externe de l’occipital. Pour d’autres
auteurs (DREYFUS), il émerge 5 cm en dehors de la
protubérance occipitale externe.
Anastomoses
Le nerf d’Arnold se termine dans le cuir chevelu en se
ramifiant (figure 3) et s’anastomosant avec divers nerfs :
- branches postérieures des 1er et 3ème nerfs rachidiens ;
- nerf auriculaire postérieur, issu du nerf facial ;
- branches auriculaire et mastoïdienne du plexus cervical superficiel ;
- système sympathique par le ganglion cervical supérieur ;
- selon certaines descriptions, il existerait des anastomoses avec le noyau du nerf trijumeau et les neurones
sensitifs intramédullaires du 2ème nerf rachidien.
Territoire sensitif
Il est variable selon les dispositions anatomiques :
- territoire exocrânien : région occipitale jusqu’au
vertex, face postérieure du pavillon de l’oreille ;
région frontale ; région sus-orbitaire et pariétale inférieure ;
- territoire endocrânien : méninges de la région occipitale.
Figure 3 : Emergence sous-cutanée. Le nerf d’Arnold émerge du trapèze,
puis se ramifie avant de s’anastomoser. Un syndrome canalaire peut se
produire à ce niveau, responsable de névralgies.
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laire. On comprend alors qu’il ait pu être porposé des
neurolyses, voire des sections du muscle grand
oblique.
Territoire moteur
Le grand nerf d’Arnold donne des rameaux moteurs
aux muscles suivants : grand oblique postérieur, splénius, petit et grand complexus, trapèze.
Conséquences chirurgicales
En chirurgie de la charnière cervico-occipitale, on ne
peut habituellement pas léser 1er nerf lors des abords
postérieurs médians ; en effet, au cours de ces abords,
on désinsère les muscles attachés sur l’épineuse de C2,
et le muscle grand oblique se réctracte, emportant avec
lui le nerf d’Arnold. Par contre, l’intimité des rapports
entre le massif articulaire postérieur C1-C2 et l’émergence du nerf, rend certainement celui-ci vulnérable
lors de gestes très latéraux. C’est le cas pour l’ostéosynhtèse C1-C2 telle que Harms l’a proposée. Harms
réalise une ostéosynthèse C1-C2 par plaque vissée en
bas dans le pédicule de C2, en haut dans le massifs
articulaire de C1. La proximité du nerf permet de
concevoir la possiblité de lésion à ce niveau.
■
De l’anatomie résulte la pathogénie des syndromes
douloureux du nerf d’Arnold, qui seront détaillés dans
d’autres exposés.
Implications pratiques
Pathogénie des névralgies d’Arnold
Le nerf d’Arnold peut être lésé en plusieurs parties de
son trajet, principalement en deux zones : au niveau de
sa boucle au bord inférieur du muscle grand oblique,
lorsqu’il existe une contracture de ce muscle, généralement causée par une arthrose sous-jacente ; au
niveau de son émergence du trapèze, lorsqu’il devient
sous-cutané. Il s’agit là d’un véritable syndrome cana-
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