Patients d`hématologie et réanimation: Les 10 erreurs à ne pas faire
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erreurs à ne pas commettre quant à la prise en charge réanimatoire d’un malade d’hématologie AIH, Réanimation et Hématologie, 17/04/2015, Paris D Mokart Réanimation Institut Paoli-Calmettes, Marseille, www.grrroh.com Nos erreurs.. Il est pas trop mal, on le prendra s’il se dégrade… Il est pas trop mal, on le prendra s’il se dégrade… Azoulay, JCO, 2013 Mokart, leukemia & lymphoma, 2013 Retarder l’admission d’un patient d’hématologie en réanimation peut gravement nuire à la santé Je ne le prends pas, son cancer est trop grave… JCO, 2013 Je ne le prends pas, son cancer est trop grave… Ne pas admettre pour cause de Kc grave de nuit gravement à la santé ♂, 23 ans, ATCD =0, induction de LA en réanimation Syndrome hémorragique diffus épistaxis, hématomes diffus Hémodynamique = respiratoire = neuro = 0 Biologie: K+<1,5; Phosphore= 0,29; uricémie= 510, Ca++ = créatininémie =urée = Nle Cytolyse hépatique 10N,Bilirubine 3N GB: 280 G/L; Pq : 60G/L; Hb: 11g/dl CIVD: TP 28%, Fib<0,6, CS+++ Comment faut-il traiter les hypoK et les hypophopshorémies sévères chez les LA hyperleucocytaires ? Hyperactivité métabolique blastique in vitro Fausse hypokaliémie Fausse hypophosphatémie Fausse hypoxie Corriger une hypokaliémie chez une LA hyperleucocytaire peut gravement nuire à la santé Choc septique/Myélome Femme, 73 ans, soins de suite, TT aspirine Myélome, depuis 3 mois TT: Chirurgie, MPT,RxT Choc septique urinaire Pyo => Tazo Noradrénaline 1,5mg/h, sevrage rapide Hypoxie majeure contrastant avec le tableau Détresse respiratoire/ Myélome Pneumocoque Hemophilius influenzae Embolie pulmonaire Myélome Thalidomide Pas de thromboprophylaxie Ne pas évoquer une EP lors d’une DRA chez un patient porteur de myélome Chez les patients traités par thalilomide ou lenalidomide, le risque de thrombose est majeur ds les 6 premiers mois du TT La prophylaxie par aspirine n’est pas efficace et est un FDR Prophylaxie = HBPM, AVK Indications et FDR ? Ne pas retirer le cathéther lorsqu’il n’y a pas de point d’appel clinique Admission d’un choc septique en réanimation Quelles sont les 5 premières mesures à initier? (6 internes) Admission d’un choc septique en réanimation Quelles sont les 5 premières mesures à initier? (6 internes) 1. 2. 3. 4. 5. Remplissage vasculaire Antibiothérapie Noradrénaline Scanner Equipement 1. 2. 3. 4. 5. Noradrénaline Remplissage vasculaire Echographie Prélèvements Antibiothérapie 1. 2. 3. 4. 5. VVP Remplissage vasculaire Antibiothérapie O2 Equipement 1. 2. 3. 4. 5. Echographie Remplissage vasculaire Antibiothérapie Equipement Prélèvements 1. 2. 3. 4. 5. Remplissage vasculaire Noradrénaline Equipement Antibiothérapie O2 1. 2. 3. 4. 5. Antibiothérapie Remplissage vasculaire Equipement O2 Gazo Délai de l’antibiothérapie… Retarder l’ATB plus d’1H, nuit gravement à la santé Admission d’un choc septique en réanimation Quelles sont les 5 premières mesures à initier? (6 internes) 1. 2. 3. 4. 5. Remplissage vasculaire Antibiothérapie Noradrénaline Scanner Equipement 1. 2. 3. 4. 5. Noradrénaline Remplissage vasculaire Echographie Prélèvements Antibiothérapie 1. 2. 3. 4. 5. VVP Remplissage vasculaire Antibiothérapie O2 Equipement 1. 2. 3. 4. 5. Echographie Remplissage vasculaire Antibiothérapie Equipement Prélèvements 1. 2. 3. 4. 5. Remplissage vasculaire Noradrénaline Equipement Antibiothérapie O2 1. 2. 3. 4. 5. Antibiothérapie Remplissage vasculaire Equipement O2 Gazo Ca sert à rien de documenter, il a des ATB depuis 5j et ils n’ont rien trouvé en service… Ne pas documenter un sepsis avant la première ATB, nuit gravement à la santé Stratégie diagnostique L’approche D.I.R.E.C.T : Délai(s) d’apparition des symptômes respiratoires Immunodépression Aspects Radiologiques Expérience clinique et littérature Tableau Clinique Tomodensitométrie (scanner coupes fines) Déficit immunitaire et infections Pathologies Traitement immunosuppresseur Types d’infections Déficit immunitaire prédominant LAM Chimiothérapies Phagocytose, neutropénie Bactériennes, aspergillose invasive, fongiques LAL Chimiothérapies Corticoïdes Phagocytose, neutropénie Immunité cellulaire Bactériennes, fongiques, virus (herpes), P. jiroveci Leucémie à tricholeucocytes Cladribine, interféron alpha Déficit monocyte/macrophages Germes intracellulaires : légionellose, tuberculose, histoplasmose Lymphomes Neutropénie Immunité cellulaire Bactéries, fongiques, CMV, P. jiroveci Myélome Chimiothérapies, corticoïdes, antiCD20 (rituximab), anti-CD52 (mabCampath), fludarabine Avant traitement Immunité humorale (déficit en Ig) Bactéries encapsulés (Haemophilus influenzae, pneumocoque) LLC Avant traitement Immunité humorale (déficit en Ig) Phagocytose, Immunité cellulaire Bactéries encapsulées, bactéries, germes intra cellulaires, légionelloses, nocardioses, P. Jiroveci, aspergillose invasive, cryptococcose, VZV, CMV Fludarabine, corticoïdes, campath, rituximab ® LMC Imatinib (Glivec ) Phagocytose Bactéries Tumeurs solides Chimiothérapies Bactéries Greffe de moelle (Fig.1) Chimiothérapies, corticoïdes, ciclosporine, mycophénolate, radiothérapie, greffe Radiothérapie Splénectomie Neutropénie, atteintes pulmonaires mécaniques (compression, obstruction, ulcérations) Neutropénie, phagocytose Immunité cellulaire Immunité humorale Asplénie, immunité humorale essentiellement Autres situations Bactéries, fongiques, P.jiroveci, virus Bactéries encapsulées Bactéries encapsulées Continue la VNI, si on le ventile il meurt… Continue la VNI, si on le ventile il meurt… La VNI au cours du SDRA sévère peut gravement nuire à la santé On ne ventile jamais un allogreffé aprés J30 1996 2006 On ne ventile jamais un allogreffé aprés J30 Ne pas ventiler un patient allogréffé peut nuire gravement à la santé Ne le transfuse pas en plaquettes, il est asymptomatique Endpoint 1: Nb CP Endpoint 2: Saignement Seuil plaquettes 10G/L Endpoint 1: Saignement Endpoint 2 : Transfusion Étude de non infériorité Ne le transfuse pas en plaquettes, il est assymptomatique • En l’absence de prophylaxie • - 30% de patients transfusés en CP • - de CP transfusés • + de saignements • + d’hématomes intra-cérébraux • LA en induction est une population à risque Pas de CP à moins de 10G/L chez un patient asymptomatique, nuit gravement à la santé
